Aula 11 Aparelho Respiratório II

Abordagem Integrada do Aparelho Respiratório

A aula integra a radiologia torácica, a espirometria e as principais síndromes pleuropulmonares. Na imagem, destaca se a radiografia de tórax nas incidências PA e perfil, a análise pelo método ABCDE e a incidência de Laurell para derrame pleural. A função pulmonar é avaliada pela espirometria, com o índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) separando padrão obstrutivo ( restritivo, e a prova broncodilatadora distinguindo asma de DPOC. Métodos complementares incluem tomografia (vidro fosco), broncoscopia e cintilografia. No quadro clínico, abordam se atelectasia, derrame pleural (critérios de Light), bronquiectasias, asma, DPOC (fenótipos Pink Puffer e Blue Bloater), pneumonia, abscesso, pneumotórax e tuberculose, com tabela de diagnóstico diferencial baseada em traqueia, frêmito, percussão e murmúrio.

Análise Sistemática e Alinhamento Anatômico

Nos exames de imagem radiográficos, os lados do paciente são visualizados de forma invertida em relação ao observador. Na radiografia de tórax em incidência póstero anterior (PA), é possível visualizar a traqueia, o brônquio fonte direito, o brônquio fonte esquerdo, a clavícula direita e a clavícula esquerda. A simetria de distância das clavículas em relação à linha da coluna vertebral permite avaliar se o paciente está centralizado na radiografia.

No raio x de tórax, as vértebras são representadas pela imagem branca. Na radiografia de tórax normal, a parte correspondente ao pulmão apresenta se preta, indicando a presença de ar. No raio x de tórax, a traqueia é representada pela imagem preta correspondente à passagem de ar. As imagens ramificadas e vasculares pulmonares podem ser visualizadas no raio x de tórax.

As estruturas avaliáveis no exame de raio X do tórax incluem a traqueia, o brônquio fonte direito, o brônquio fonte esquerdo, o átrio, a veia cava, o diafragma e a bolha gástrica. A bolha gástrica corresponde à presença normal de um pouco de ar no estômago. A bolha gástrica é visível no abdômen por meio do raio X de tórax.

Anatomia Funcional das Cúpulas Diafragmáticas

O nervo frênico é responsável pela inervação do diafragma. Na radiografia de tórax, é possível identificar os seios costofrênicos direito e esquerdo e os seios cardiofrênicos.

Na avaliação radiológica do tórax, observa se o diafragma, os seios cardiofrênicos, os seios costofrênicos e o abdômen. Em condições fisiológicas, esses seios apresentam se livres e pontiagudos, e a perda dessa conformação sugere acúmulo patológico de líquido ou espessamento pleural.

Parâmetros Técnicos de Penetração do Raio X

Essencialmente, a penetração refere se à passagem dos feixes de radiação através do paciente para gerar a imagem diagnóstica. Um exame adequadamente penetrado permite a visibilização discreta das primeiras três a quatro vértebras torácicas superiores por trás da silhueta cardíaca e do mediastino superior, tornando se progressivamente menos visíveis nos níveis inferiores.

Quando o exame está pouco penetrado (subexposto ou "branco"), a avaliação do parênquima pulmonar posterior ao coração fica comprometida. No extremo oposto, um exame hiperpenetrado (superexposto ou "preto") oblitera detalhes do parênquima pulmonar, podendo mascarar lesões sutis. Em suma, qualquer nível de penetração inadequada do raio x pode impedir a percepção de alterações importantes no parênquima pulmonar.

Roteiro Sistemático de Leitura pelo ABCDE

O método ABCDE organiza a leitura sistemática do raio X de tórax em cinco etapas, cada uma focada em um conjunto de estruturas.

• A (Airways): avalia a permeabilidade e a posição da traqueia e dos brônquios fontes
• B (Breathing): analisa os campos pulmonares e a pleura, buscando áreas de hipotransparência ou hipertransparência
• C (Circulation): foca na silhueta cardíaca e no mediastino, avaliando potenciais alargamentos mediastinais causados por aneurismas ou massas
• D (Disability/Bone): analisa a integridade dos arcos costais, clavículas e escápulas, as quais devem estar idealmente deslocadas para fora do campo pulmonar durante o exame
• E (Everything else/Equipments/Soft tissue): engloba a avaliação de partes moles, região subdiafragmática e presença de dispositivos médicos como drenos e cateteres; a presença e o tamanho de sombra mamária observados nesta etapa falam a favor do paciente ser do sexo feminino

Avaliação do Grau de Inspiração Pulmonar

Na incidência póstero anterior (PA) de tórax, os arcos costais posteriores aparecem como estruturas horizontais nítidas que se originam da coluna vertebral, enquanto os arcos costais anteriores são vistos vindo de trás para frente, dispostos obliquamente de cima para baixo e de fora para dentro em direção ao esterno. Para considerar que a radiografia foi realizada em inspiração adequada, o critério padrão é a visibilização de aproximadamente 6 a 7 arcos costais anteriores acima do nível da cúpula diafragmática direita, o que garante expansão pulmonar suficiente para análise do parênquima.

Identificação de Ar Ectópico no Tórax

O enfisema subcutâneo resulta do acúmulo de ar no tecido subcutâneo, frequentemente secundário a politraumatismo com perfuração da pleura e pneumotórax. À palpação, produz a sensação clássica de crepitação, comparável ao toque em plástico bolha, e à ausculta revelam se crepitantes audíveis pela mobilização gasosa. Não existe tratamento específico para o ar subcutâneo; ele é gradualmente reabsorvido pelo organismo enquanto se trata a causa de base. O pneumoperitônio corresponde a ar livre na cavidade peritoneal, visto como cúpula aérea sob o diafragma, decorrente de perfuração de víscera oca ou trauma abdominal. Vale notar que tanto uma lesão de traqueia quanto uma perfuração intestinal com pneumoperitônio podem permitir que o ar migre e alcance o tecido subcutâneo.

Mecanismos Fisiopatológicos do Colapso Alveolar

A atelectasia é o colapso parcial ou total de um lobo ou segmento pulmonar, com perda de volume alveolar e ausência de ventilação na área afetada. Pode ser ativa (obstrutiva), quando um brônquio é obstruído por corpo estranho — como a aspiração de pequenos objetos em crianças —, rolhas de secreção mucoide ou neoplasias endobrônquicas, impedindo que o pulmão se mantenha aberto; ou passiva (por compressão), causada por compressão extrínseca do parênquima, como em derrame pleural volumoso ou pneumotórax. Radiologicamente, a atelectasia extensa manifesta se por opacificação da área colapsada e desvio ipsilateral da traqueia e do mediastino, que agem como um mecanismo de vácuo atraindo as estruturas adjacentes para o lado da lesão.

Significado Semiológico do Broncograma Aéreo

O broncograma aéreo é caracterizado por um brônquio com ar passando em seu interior em meio a uma área de opacificação. Diferente do que ocorre na atelectasia obstrutiva, esse sinal radiológico indica a patência das vias aéreas dentro de uma consolidação pulmonar.

O fenômeno acontece porque os alvéolos ao redor estão preenchidos por material de densidade líquida, como exsudato ou sangue, enquanto o brônquio permanece pérvio, destacando se como uma estrutura radiotransparente tubular contra o parênquima opaco.

Mensuração do Índice Cardiotorácico no Raio X

O índice cardiotorácico (ICT) é uma estimativa radiológica para avaliar o tamanho cardíaco, calculada pela razão entre o maior diâmetro horizontal da silhueta cardíaca e o maior diâmetro interno do tórax; um valor superior a 0,50 sugere cardiomegalia.

Outra forma de avaliação é comparar a medida da silhueta cardíaca (do seio cardiofrênico direito ao esquerdo) com a do hemitórax (da parede torácica à linha mediana); se a silhueta for maior que a metade do hemitórax, há provável cardiomegalia.

No entanto, o aumento da área cardíaca na radiografia nem sempre reflete hipertrofia ou dilatação real, podendo decorrer de sobreposição técnica por má inspiração, rotação do paciente no exame ou presença de volumoso derrame pericárdico.

Ressalta se que a cardiomegalia não pode ser confirmada apenas pelo raio X, pois condições como o derrame pleural ou líquido pericárdico aumentam a silhueta cardíaca sem aumento real do órgão. Adicionalmente, o 'coração em gota' descreve a verticalização cardíaca, podendo ocorrer fisiologicamente ou por compressão em casos de pneumotórax bilateral.

Introdução à Avaliação Funcional na Asma

Além da avaliação por imagem, a propedêutica do aparelho respiratório envolve testes funcionais. A espirometria é um exame complementar para o diagnóstico de asma.

Na espirometria, um padrão obstrutivo cursa com relação menor do que 0,7.

Caracteristicamente, o padrão obstrutivo na asma é reversível após o uso de broncodilatador inalatório, permitindo a confirmação diagnóstica e o acompanhamento clínico do paciente.

Aspectos Técnicos para Execução da Espirometria

A espirometria é um exame funcional respiratório que mede a quantidade de fluxo de ar que entra e sai dos pulmões, aferindo fluxos e volumes em função do tempo. Esse exame fornece parâmetros dinâmicos essenciais para o diagnóstico e acompanhamento de patologias pulmonares obstrutivas e restritivas.

Durante a execução, utiliza se um clipe nasal para garantir que todo o fluxo de ar ocorra exclusivamente por via oral, podendo ser necessária a compressão manual externa das bochechas do paciente para evitar o escape lateral de ar.

Definições dos Volumes e Capacidades Pulmonares

Principais volumes e capacidades relacionados à espirometria.

• Volume corrente (VC): volume de ar que entra e sai dos pulmões em cada ciclo respiratório normal.
• Volume de reserva expiratório (VRE): A espirometria mede o volume de reserva expiratório.
• Volume de reserva inspiratório (VRI): O volume de reserva inspiratório é atingido quando é realizada uma inspiração máxima.
• Capacidade vital (CV): soma do volume corrente, volume de reserva inspiratório e volume de reserva expiratório.
• Volume residual (VR): O volume residual é o ar que continua nos alvéolos mesmo após uma expiração máxima e não pode ser eliminado mesmo em uma inspiração forçada; o pulmão possui surfactante para manter o alvéolo aberto e evitar o colapso pulmonar. O volume residual é o ar que continua nos alvéolos mesmo após uma expiração máxima.
• Surfactante: O surfactante e o volume residual evitam o colapso pulmonar.
• Pletismografia: A espirometria não mede o volume residual. O exame que mede o volume residual é a pletismografia.

Parâmetros Fisiológicos da Espirometria

Principais parâmetros espirométricos e sua utilidade diagnóstica.

• Capacidade vital forçada (CVF): A capacidade vital forçada é o volume de ar expirado rapidamente após uma inspiração profunda máxima.
• Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1): O VEF1 é o volume expiratório forçado no primeiro segundo.
• Índice de Tiffeneau: O índice de Tiffeneau é calculado pela relação entre o VEF1 e a CVF. O índice de Tiffeneau é utilizado para identificar se o paciente apresenta um padrão obstrutivo.
• Paciente saudável: O paciente saudável com padrão respiratório normal apresenta valores normais de VEF1 e CVF.

Análise dos Padrões Obstrutivo e Restritivo

Na DPOC, a limitação ao fluxo aéreo cria uma obstrução na expiração, gerando dificuldade crônica para expirar e aprisionamento de ar nos pulmões. O paciente apresenta dispneia e uma redução acentuada do VEF1 no primeiro segundo, tornando o muito menor que a CVF, o que derruba o índice de Tiffeneau ( VEF1/CVF ) para valores abaixo de 0,70.

Já no padrão restritivo, o acometimento global do parênquima pulmonar compromete tanto a inspiração quanto a expiração. Ocorre uma redução proporcional e simétrica de VEF1 e CVF, mantendo a relação VEF1/CVF normal ou elevada, maior ou igual a 0,70, apesar da queda nos valores absolutos.

Utilidade do Pico de Fluxo Expiratório

O Pico de Fluxo Expiratório (PFE) mede o fluxo de ar expirado em litros por minuto, funcionando como uma ferramenta complementar no acompanhamento ambulatorial de doenças respiratórias crônicas. Seu resultado deve ser comparado ao valor de referência normal para a idade, sexo e altura do paciente.

Passo a Passo da Prova Broncodilatadora

A prova broncodilatadora diferencia asma de DPOC pela resposta da relação VEF1/CVF ao salbutamol.

1. Etapa: Realizar espirometria basal para obter VEF1 e CVF.
2. Etapa: Administrar beta 2 agonista de curta ação inalatório, como o salbutamol.
3. Etapa: Aguardar alguns minutos e repetir a espirometria.
4. Etapa: Comparar a relação VEF1/CVF antes e depois do broncodilatador.
5. Etapa: Se a relação VEF1/CVF apresentar melhora significativa após o uso do broncodilatador, o diagnóstico é altamente sugestivo de asma, por se tratar de uma condição inflamatória reversível.
6. Etapa: Caso a relação VEF1/CVF não melhore após o teste, o diagnóstico é de DPOC, pois a obstrução é caracteristicamente irreversível, associada à destruição dos septos alveolares e ao remodelamento fixo das vias aéreas.
7. Etapa: Cabe ressaltar que a asma não causa remodelamento da via aérea, diferentemente da DPOC.

Indicações e Técnica da Broncoscopia Flexível

A broncoscopia é um procedimento endoscópico invasivo executado rotineiramente por cirurgiões torácicos ou pneumologistas. Quem realiza a broncoscopia normalmente é o cirurgião torácico. A broncoscopia é habitualmente realizada por um cirurgião torácico.

A broncoscopia consiste na introdução de uma câmera na traqueia e nos brônquios principais para visualização interna da via aérea, permitindo a visualização direta dos anéis traqueais, da carina e dos brônquios fontes direito e esquerdo.

O exame é indicado para identificação de lesões expansivas endobrônquicas, corpos estranhos, pesquisa de infecções oportunistas, realização de biópsias pulmonares e aspiração de secreções purulentas e hialinas; O diagnóstico de pneumonia pode ser confirmado pelo isolamento de bactéria através da coleta de secreção traqueal, obtida por intubação ou broncoscopia.

Monitoramento Funcional na Exacerbação de DPOC

A espirometria é o exame complementar confirmatório para o diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

O pico de fluxo expiratório é útil para demonstrar a exacerbação aguda do paciente asmático. Valores de pico de fluxo expiratório fora do normal sugerem uma exacerbação de asma, auxiliando o manejo clínico imediato.

Fisiopatologia e Semiopatologia da Atelectasia

A atelectasia é caracterizada pelo colapso ou fechamento dos alvéolos pulmonares. A atelectasia ocorre quando há o fechamento dos alvéolos e o ar deixa de passar em seu interior. A atelectasia normalmente diminui o volume do parênquima pulmonar.

Um paciente respirando com apenas um pulmão devido a atelectasia apresenta falta de ar, esforço respiratório e dessaturação no oxímetro de pulso. No exame físico respiratório, a saturação de oxigênio estará baixa e a expansibilidade do tórax estará diminuída.

Na ausculta da área acometida por atelectasia, o murmúrio vesicular estará ausente. Na atelectasia, a vibração sentida na palpação (frêmito toracovocal) estará reduzida. A percussão do espaço intercostal na atelectasia apresenta som submaciço ou maciço devido à ausência de ar. Se houver perda do espaço intercostal, a percussão vai estar submaciça ou maciça.

Classificação, Mecanismos e Diagnóstico por Imagem

A atelectasia pode ser classificada como ativa ou passiva. A forma ativa resulta de obstrução direta do brônquio, como por uma rolha de secreção ou corpo estranho. Outra causa importante é a intubação seletiva: o tubo tende a entrar no brônquio fonte direito, mais verticalizado e grosso, levando ao colapso de todo o pulmão esquerdo.

Estruturalmente, o colapso cria um vácuo que pode desviar a traqueia para o mesmo lado da lesão (desvio ipsilateral), embora nem toda atelectasia cause esse desvio, dependendo da gravidade do quadro. Para confirmar reduções sutis do parênquima ou na dúvida diagnóstica, a tomografia computadorizada é o exame indicado.

Fisiopatologia e Propedêutica do Derrame Pleural

O derrame pleural é definido pelo acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, entre a pleura parietal e a visceral. Essa condição ocorre quando há produção excessiva de líquido pleural que excede a capacidade de reabsorção fisiológica. Ao exame físico, o paciente apresenta redução da expansibilidade torácica, frêmito toracovocal reduzido ou abolido, macicez à percussão na área afetada e murmúrio vesicular diminuído ou ausente. Radiologicamente, o acúmulo de fluido se manifesta pelo sinal do menisco, caracterizado pelo apagamento ou velamento dos seios costofrênicos.

Efeito de Massa e Abordagem Terapêutica

Derrames pleurais volumosos exercem efeito de massa expansivo, podendo promover o desvio contralateral da traqueia, embora nem todo derrame pleural cause esse desvio. O manejo terapêutico pode incluir a toracocentese de alívio ou a drenagem de tórax, utilizando drenos de calibre mais grosso para a saída do líquido. No caso de derrames secundários a pneumonia ou neoplasia, há risco de recidiva, o que demanda a permanência do dreno por tempo superior enquanto se monitora o volume drenado diariamente; na pneumonia, o dreno é mantido até a conclusão do tratamento para evitar recorrências.

Coleta do Líquido e Critérios de Light

A análise do líquido pleural começa com a toracocentese, procedimento de punção e drenagem que retira o líquido da cavidade pleural, habitualmente feito com seringa e agulha ou Abocath 14. O material coletado é então avaliado pelos Critérios de Light para diferenciar transudato de exsudato, exigindo a dosagem de proteínas e lactato desidrogenase (LDH) tanto no líquido pleural quanto no soro.

Os Critérios de Light comparam esses parâmetros e classificam como exsudato se pelo menos um destes limites for atingido: relação proteína pleural/proteína sérica maior que 0,5 (por exemplo, 0,7); relação LDH pleural/LDH sérico maior que 0,6 (por exemplo, 0,7); ou LDH pleural superior a dois terços do limite superior de referência do LDH sérico.

Diferenciação de Transudato e Exsudato

Se o líquido analisado não preenche os critérios para exsudato, ele é classificado como transudato. O exsudato pleural é característico de processos inflamatórios e localizados. Pneumonia, tuberculose, tromboembolismo pulmonar (TEP) e neoplasia são causas de exsudato pleural. O paciente pode desenvolver derrame pleural parapneumônico decorrente de uma pneumonia. A metástase pulmonar de um tumor cerebral pode gerar um derrame pleural neoplásico com características de exsudato. A insuficiência cardíaca congestiva e a insuficiência hepática cursam com transudato decorrente de uma disfunção sistêmica. A tabela abaixo resume as diferenças fundamentais entre exsudato e transudato pleural com base nos Critérios de Light.

Classificação baseada na análise do líquido pleural obtido por toracocentese.

Fisiopatologia e Quadro Clínico das Bronquiectasias

As bronquiectasias são dilatações brônquicas anormais e irreversíveis resultantes da destruição dos componentes elásticos e musculares das paredes das vias aéreas. Podem surgir como sequela de infecções de repetição ou por obstruções brônquicas por neoplasias — situação distinta da metástase pulmonar, na qual o paciente pode apresentar tosse sem expectoração específica.

Também estão associadas a doenças genéticas e autoimunes, como a fibrose cística e a discinesia ciliar primária. Esta última inclui a síndrome de Kartagener, na qual uma dificuldade nos processos móveis do organismo afeta os cílios do trato respiratório e a motilidade dos espermatozoides, podendo causar infertilidade masculina, além de situs inversus e sinusite crônica.

Clinicamente, o paciente apresenta tosse crônica com expectoração purulenta abundante e pode manifestar baqueteamento digital.

Definição Gatilhos e Apresentação Clínica

O diagnóstico da asma é predominantemente clínico, definindo a como uma inflamação crônica e reversível das vias aéreas. Na fisiopatologia, ocorre broncoconstrição, aumento da produção de muco e limitação variável ao fluxo aéreo expiratório; o broncoespasmo tipicamente reverte e melhora com o uso de broncodilatador.

O paciente manifesta dispneia, falta de ar e pressão torácica, podendo adotar a atitude de ortopneia — como ficar em pé — para respirar melhor. A tosse pode ser seca ou produtiva com aspecto esbranquiçado; a presença de escarro amarelado ou esverdeado sugere leucócitos e infecção secundária associada.

As crises ou exacerbações podem ser desencadeadas por alérgenos como poeira doméstica, variações sazonais — como o outono — ou esforço físico, caracterizando a asma do exercício.

Exame Físico Pulmonar e Abordagem Terapêutica

No exame físico pulmonar, a obstrução do fluxo aéreo na expiração manifesta se sob a forma de sibilos, que são escutados durante a respiração. Sinais de esforço respiratório acentuado incluem o batimento de asas do nariz e o uso de musculatura acessória, como o músculo esternocleidomastoideo.

O manejo terapêutico e a classificação da asma dependem diretamente da gravidade de cada paciente: quadros leves podem demandar apenas um beta 2 agonista de curta duração para alívio das crises, enquanto casos em graus um pouco mais avançados exigem a associação de um beta 2 de longa duração com corticoide inalatório.

Fisiopatologia, Causas e Sintomas da DPOC

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença inflamatória crônica que afeta as vias aéreas e o parênquima pulmonar. O tabagismo é a causa mais frequente, mas a exposição prolongada à fumaça de fogão a lenha e a deficiência da enzima alfa 1 antitripsina também podem levar ao seu desenvolvimento.

O paciente apresenta limitação ao fluxo aéreo com dificuldade respiratória predominantemente na expiração. Os sintomas cardinais são a dispneia aos esforços e a tosse produtiva com pigarro matinal.

Achados de Exame Físico na DPOC

Na inspeção, o tórax em tonel, em barril ou enfisematoso reflete o aumento do diâmetro anteroposterior pela insuflação crônica de ar. O paciente frequentemente recorre ao uso de musculatura acessória para vencer o trabalho respiratório aumentado.

A expansibilidade torácica está reduzida bilateralmente, pois o tórax já se encontra muito expandido pelo aprisionamento de ar. À percussão, nota se timpanismo ou hipersonoridade pelo acúmulo patológico de ar, e o murmúrio vesicular apresenta se difusamente reduzido.

Diferenciação entre Pink Puffer e Blue Bloater

A DPOC apresenta dois fenótipos clássicos: o Pink Puffer (soprador rosado), predominantemente enfisematoso, com paciente magro e caquético que usa ativamente a musculatura acessória e expira com lábios semicerrados para manter a pressão alveolar; e o Blue Bloater (azul asmático), associado à bronquite crônica, com paciente pletórico, arrocheado, de padrão corporal mais gordo e acúmulo de secreção, propenso à hipoxemia grave e hipercapnia.

A hipóxia na DPOC decorre da destruição do septo alveolar. Radiologicamente, o raio X de tórax mostra retificação do diafragma, aumento do diâmetro anteroposterior e aumento dos espaços intercostais pela hiperinsuflação.

Fisiopatologia e Manifestações da Pneumonia

A pneumonia é um processo inflamatório e infeccioso do parênquima pulmonar, podendo ser causada por bactérias, vírus, fungos ou parasitas. Nesse quadro, os alvéolos ficam preenchidos por secreção, bactérias, processo inflamatório e leucócitos, o que no raio X de tórax se manifesta como uma opacificação da área pulmonar afetada devido ao preenchimento alveolar por líquido.

Clinicamente, o paciente apresenta taquipneia, hipoxemia, febre e expansibilidade reduzida no local acometido, além de dispneia e tosse produtiva. A pleura parietal, que é a camada mais externa da pleura, é a porção inervada e responsável pela percepção dolorosa; quando o processo infeccioso a acomete, surge dor ventilatório dependente, tipicamente sentida no momento da inspiração.

Exame Físico e Sinais de Consolidação

No exame físico da síndrome de consolidação, a percussão revela submacicez na área afetada, resultado do preenchimento dos alvéolos por líquido. À palpação, observa se aumento do frêmito toracovocal (FTV), pois a consolidação e a presença de um componente pulmonar mais sólido facilitam e aumentam a condução tátil das vibrações sonoras.

Na ausculta, o murmúrio vesicular apresenta se reduzido na região acometida devido à menor passagem de ar, sendo comum a ausculta de ruídos adventícios, caracterizados como estertores finos ou grossos.

Caracterização Clínica do Abscesso Pulmonar

O abscesso pulmonar caracteriza se por uma cavidade preenchida por pus no parênquima pulmonar, decorrente de necrose tecidual secundária a infecções bacterianas graves, frequentemente por microrganismos anaeróbicos. A formação dessa cavidade destrói a parede pulmonar e leva ao acúmulo de ar; além disso, as bactérias anaeróbicas frequentemente envolvidas também podem produzir gás no local.

O paciente apresenta febre de caráter séptico, calafrios, sudorese, perda ponderal, halitose fétida e expectoração purulenta volumosa e fétida, mais abundante que na pneumonia comum, cujo odor fétido decorre da necrose tecidual; pode ocorrer hemoptise por erosão de vasos capilares pulmonares. Radiograficamente, o abscesso pulmonar visualiza se como uma imagem arredondada, caracterizando uma lesão cavitária com presença de nível hidroaéreo em seu interior.

Fisiopatologia e Causas do Pneumotórax

O pneumotórax é caracterizado pela presença de ar dentro do espaço pleural, onde o ar acumula se especificamente entre as pleuras parietal e visceral. No pneumotórax completo, a ausência de visualização do parênquima pulmonar ocorre devido à presença de ar circundando todo o pulmão. Essa presença volumosa de ar pode comprimir o pulmão, retirar o ar deste e gerar uma atelectasia passiva, podendo um pneumotórax volumoso provocar o colapso pulmonar, gerando uma atelectasia passiva.

Esse mesmo fenômeno de compressão pulmonar e atelectasia passiva decorrente da compressão do pulmão pelo líquido acumulado também pode se desenvolver no paciente com derrame pleural. Além disso, o pneumotórax é uma complicação esperada decorrente de procedimentos de punção na região torácica, podendo ocorrer notadamente como complicação da punção de acesso venoso central na veia subclávia, porque a cúpula pulmonar é muito próxima dessa veia.

Semiologia e Achados do Exame Físico

No exame físico do pneumotórax, o paciente pode apresentar taquipneia e ritmo dispneico. À inspeção e palpação, a expansibilidade torácica estará reduzida do lado acometido e o frêmito toracovocal (FTV) vai se apresentar classicamente reduzido.

À percussão, o som obtido será timpânico ou hipertimpânico, caracterizando o acúmulo gasoso na cavidade. Por fim, a ausculta revela que o murmúrio vesicular apresenta se reduzido ou abolido, a depender diretamente do tamanho e da extensão do pneumotórax.

Manejo Clínico e Desvio de Traqueia

O pneumotórax de grande volume tipicamente exerce efeito de massa, desviando a traqueia para o lado contralateral ao acometimento, embora possa ocorrer de não haver o desvio da traqueia mesmo nesses casos.

O tratamento inicial pode ser feito de forma semelhante ao do derrame pleural, utilizando a toracocentese para esvaziamento. Para a resolução definitiva, emprega se a drenagem com um dreno mais fino para facilitar a saída do ar livre. Em pneumotórax traumático, o dreno de tórax pode ser retirado após apenas um ou dois dias de evolução, visto que o paciente não sofrerá nova exposição imediata para refazer o pneumotórax.

Aspectos Clínicos e Radiológicos da Tuberculose

A tuberculose pulmonar, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, não possui um padrão típico de apresentação, manifestando se sob diversas formas clínicas e radiológicas. Há, contudo, uma predisposição característica para acometer os segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores — as zonas 1 de West —, onde a relação ventilação perfusão e a tensão de oxigênio são maiores, favorecendo a proliferação do bacilo aeróbio estrito.

Radiologicamente, observam se infiltrações parenquimatosas, consolidações e derrames pleurais com características exsudativas. A doença pode ainda apresentar cavitação, formação que se localiza tipicamente na região mais apical dos pulmões devido à maior necessidade de oxigênio pelas bactérias.

Tabela Comparativa das Síndromes Pleuropulmonares

A tabela a seguir compara os achados semiológicos das principais síndromes pleuropulmonares para direcionamento diagnóstico.

Comparação baseada no exame físico para direcionamento diagnóstico das síndromes pleuropulmonares.