Aula 6 Urologia

Urologia e Propedêutica Geniturinária Completa

A aula percorre a anatomia e a propedêutica do trato geniturinário, iniciando pela próstata – zona periférica acessível ao toque retal e limitação anterior –, segue a drenagem linfática testicular ao retroperitônio e a classificação dos tumores germinativos. Aborda as dimensões renais (≈12 cm) como critério para diferenciar IRA de IRC e as funções endócrinas ( eritropoetina, sistema renina‑angiotensina ). Discute disfunções sexuais masculinas, ejaculação precoce e priapismo como urgência, além de parafimose e fimose. A semiologia da cólica nefrética mapeia três pontos de obstrução ureteral e o sinal de Giordano. No trato inferior, destaca bacteriúria em homens como prostatite/epididimite, o PSA como marcador de órgão, e o binômio hematúria macroscópica + tabagismo + 60 anos que obriga cistoscopia. Finaliza com exame escrotal (varicocele esquerda, hidrocele, torção), autoexame testicular, hérnias abdominais e lesões penianas, reforçando o risco de câncer de pênis associado ao esmegma.

Limitações do Toque Retal na Próstata

A porção posterior e lateral da próstata, correspondente à zona periférica, é a região mais acessível à palpação pelo toque retal, sendo plenamente passível de exame físico.

Já as porções anteriores da próstata, devido à sua localização anatômica profunda em relação ao reto, apresentam maior dificuldade de acesso direto, o que torna os tumores de localização anterior mais difíceis de serem detectados no exame físico.

Drenagem Linfática e Metástases do Testículo

A maior parte dos tumores testiculares acomete adolescentes e adultos jovens.

O testículo drena diretamente para o retroperitônio, onde se encontra um conglomerado de linfonodos intra abdominais, seguindo o trajeto embriológico da migração gonadal.

Por essa via, neoplasias ou alterações testiculares podem se manifestar inicialmente como adenomegalias retroperitoneais, mediastinais, supraclaviculares ou axilares.

Origem dos Tumores Germinativos Extragonadais

Os tumores germinativos, como os teratomas, podem ser gonadais, quando se originam nos testículos, ou extragonadais.

Os sítios extragonadais localizam se no retroperitônio, reflexo das vias de migração celular e da drenagem linfática da gônada masculina durante o desenvolvimento embrionário.

Dimensões Renais no Diagnóstico de Insuficiência

Os rins localizam se na transição toracolombar do abdômen, abaixo das últimas costelas, apresentando dimensões médias de 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 3 cm de espessura em adultos, com variações fisiológicas como 11 cm x 5 cm x 2 cm.

A mensuração do tamanho renal é de extrema relevância clínica, pois a diminuição do volume renal é um critério propedêutico fundamental para diferenciar a insuficiência renal aguda (na qual o tamanho costuma estar preservado) da insuficiência renal crônica (caracterizada por atrofia e redução parenquimatosa).

Funções Hormonais e Endócrinas do Rim

Além da filtração sanguínea e excreção de escórias metabólicas, os rins exercem funções endócrinas essenciais. Como parte de sua função hormonal, os rins secretam a eritropoetina, hormônio responsável pelo estímulo à produção de hemácias (massa vermelha) na medula óssea.

Adicionalmente, os rins participam ativamente do sistema renina angiotensina aldosterona, o qual está relacionado à fisiopatologia de casos de hipertensão arterial secundária de origem renovascular.

Envelhecimento Testicular versus Ansiedade de Desempenho

Na senescência masculina, a atrofia testicular é um achado fisiológico e esperado, ocorrendo tipicamente a partir da terceira idade sem que isso configure uma alteração patológica. Em contrapartida, em indivíduos jovens, as disfunções sexuais frequentemente possuem etiologia psicogênica, estando fortemente associadas a quadros de ansiedade de desempenho.

Tratamento Farmacológico da Ejaculação Precoce

A ejaculação precoce é uma condição mais comum em homens jovens do que em adultos, embora possa persistir na maturidade. Para o manejo clínico, o uso de medicamentos antidepressivos pode ser empregado para retardar a ejaculação em homens jovens.

Esses fármacos, especialmente os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, aproveitam seu efeito colateral para prolongar o tempo de latência intravaginal e melhorar a satisfação do casal.

No entanto, deve se atentar ao fato de que esses mesmos fármacos podem provocar disfunção erétil ou redução significativa da libido, exigindo manejo clínico cuidadoso.

Origem e Irradiação da Dor Renal

A dor de origem renal clássica localiza se na região lombar e irradia se em direção ao flanco, região sacra e escroto (em homens) ou grandes lábios (em mulheres). A infecção renal é denominada clinicamente como pielonefrite, enquanto a infecção da bexiga é denominada cistite. Na prática clínica, é impossível distinguir apenas pela dor se o quadro decorre de cálculo renal ou de processo infeccioso ou inflamatório, seja na pielonefrite (infecção renal), na cistite (infecção da bexiga) ou na prostatite (infecção de próstata inflamada).

Afecções que acometem estritamente a mucosa, como a cistite, cursam com desconforto suprapúbico sem febre; a dor de cistite na bexiga é tipicamente bem localizada e decorrente de retenção ou inflamação. Da mesma forma, uma inflamação ou infecção que acomete apenas a mucosa renal também não cursa com febre.

Diferenciação entre Cistite e Pielonefrite

Enquanto afecções de mucosa geram apenas desconforto, as infecções que invadem o parênquima renal, como a pielonefrite, provocam febre e dor de forte intensidade, capaz de restringir severamente as atividades diárias do paciente. Em contraste, a cistite caracteriza se por um desconforto suprapúbico tolerável, decorrente de inflamação ou retenção urinária vesical, sem incapacitar o paciente de forma absoluta. Os tumores renais costumam ser silenciosos e indolores no início, manifestando sintomas dolorosos somente em fases clinicamente avançadas.

Propedêutica da Dor na Prostatite

A próstata é um órgão que pode inflamar. A inflamação da próstata é muito dolorosa. Clinicamente, a infecção da próstata é denominada prostatite.

A característica da inflamação da próstata é uma dor perineal muito mal localizada, e a dor perineal da próstata é mal localizada e pode irradiar para o testículo lateral ou para o ânus.

Três Pontos Anatômicos de Obstrução Ureteral

Existem três pontos de estreitamento anatômico entre o rim e a bexiga onde os cálculos podem obstruir o ureter. O estreitamento proximal (posição 1) localiza se na junção ureteropélvica (JUP), na porção superior do ureter e próximo ao hilo renal.

1. Etapa 1: A obstrução ureteral média ocorre no cruzamento do ureter com os grandes vasos ilíacos
2. Etapa 2: Localizado na junção ureterovesical (JUV), a obstrução distal ocorre na entrada da bexiga
3. Etapa 3: Cada um desses pontos de impacto gera um padrão semiológico de dor característico, ressaltando que cálculos de impactação baixa são os mais incomuns de ocorrer
4. Etapa 4: Além desses padrões de dor, a presença de cálculos renais pode atuar como uma causa óbvia para a manifestação de hematúria no paciente

Mecanismo da Punho Percussão Lombar

O principal sinal do exame físico renal é a punho percussão lombar (PPL), realizada com pequenas percussões do punho na região lombar. A energia mecânica do impacto induz contração reflexa da musculatura paravertebral adjacente ao rim, provocando dor se houver inflamação.

Na obstrução ureteral de posição 1 (proximal, na junção ureteropélvica ), o sinal de Giordano ou PPL costuma ser francamente positivo pela proximidade muscular; a dor pode localizar se apenas no flanco, sem seguir o trajeto clássico de irradiação.

Irradiação e Desafios do Impacto Distal

Quando a obstrução migra para a posição 2 (média, no cruzamento com os vasos ilíacos), a resposta à PPL diminui em comparação à posição 1, e a dor passa a irradiar se ao longo do trajeto ureteral.

Na posição 3 (junção ureterovesical, entrada da bexiga), praticamente não há dor à PPL; a queixa é de dor baixa na bexiga e na base dos dentes, simulando cistite. Por isso, cálculos de impactação baixa entram no diagnóstico diferencial de dores suprapúbicas recorrentes, sendo o cálculo distal uma das causas mais difíceis de diagnosticar.

Atitude Inquieta na Cólica Nefrética Aguda

Diferente da dor de afecção aguda, que leva a uma atitude passiva e imóvel, a cólica nefrética provoca uma atitude ativa e de intensa inquietação: o paciente não encontra posição de alívio, movimentando se constantemente na maca à espera de analgesia e propedêutica complementar.

Espasmos Vesicais e Mecanismo da Estrangúria

Em quadros de cistite severa, a bexiga fica tão edemaciada que o músculo detrusor permanece totalmente contraído, gerando espasmos involuntários.

Essa contração intensa provoca estrangúria — micção dolorosa, lenta e em gotas — e pode fazer o paciente perder urina pela incapacidade de relaxamento vesical.

Significado Clínico da Bacteriúria por Gênero

Um dos achados mais frequentes no exame de urina é a bacteriúria, cujo significado muda conforme o gênero: na mulher sugere cistite, enquanto no homem aponta para prostatite ou epididimite, já que a infecção vesical masculina é rara.

A epididimite é a inflamação do epidídimo, estrutura que recobre o testículo, e manifesta se com dor e aumento do volume escrotal.

Interpretação e Uso Clínico do PSA

O PSA (antígeno prostático específico) é uma glicoproteína produzida exclusivamente pelas células epiteliais da próstata, por isso não é marcador exclusivo de câncer: qualquer afecção prostática — como prostatite ou hiperplasia benigna — eleva seus níveis.

Após prostatectomia radical, a elevação do PSA indica persistência, recidiva ou metástase da neoplasia, pois nenhum outro tecido sintetiza essa proteína.

Diante de valores limítrofes com toque retal normal, costuma se indicar antibioticoterapia empírica por 30 dias para excluir prostatite subclínica antes de repetir o exame.

Abordagem da Doença de Peyronie e Priapismo

Diante de um quadro de dor peniana com ereção, deve se pensar em doença de Peyronie ou priapismo como as principais afecções. Embora uma curvatura leve no pênis seja considerada normal, a curvatura peniana não pode ser grande demais.

A doença de Peyronie é caracterizada pela formação de placas fibróticas nos corpos cavernosos, causando tortuosidade peniana extrema durante a ereção; essa acentuada deformidade pode impossibilitar o coito e levar à fratura do pênis durante a relação sexual.

Já o priapismo consiste em uma ereção persistente que não cessa, sendo dolorosa e não relacionada ao estímulo sexual, com duração superior a quatro horas. O sangue estagnado no priapismo pode levar à trombose devido à estase sanguínea e isquemia, exigindo intervenção médica imediata com aspiração de sangue cavernoso para evitar a disfunção erétil permanente.

Diagnóstico Diferencial do Aumento Volumétrico Escrotal

O aumento volumétrico do saco escrotal pode decorrer de patologias locais ou sistêmicas. Estruturas extraescrotais, como as hérnias inguinais, podem descer pelo saco escrotal e se manifestar como um aumento de volume na região, mimetizando massas testiculares. Caso haja uma queixa de caráter primário na região escrotal ou testicular, deve se considerar diagnósticos como a inflamação do epidídimo (epididimite), a torção de testículo (urgência urológica), a hidrocele (acúmulo de fluido na túnica vaginal) ou a varicocele (dilatação varicosa do plexo pampiniforme). Adicionalmente, a ausência dos testículos no saco escrotal (criptorquidia) pode ser um problema, ao passo que o testículo retrátil é aquele que se move pelo canal inguinal. O testículo retrátil é aquele que se move pelo canal inguinal. A ausência dos testículos no saco escrotal (criptorquidia) pode ser um problema. Cistos epidermoides na região escrotal são comuns em homens idosos e representam uma alteração decorrente do envelhecimento da pele. Ressalta se que é normal que o testículo esquerdo seja eventualmente um pouco maior do que o direito.

• Hérnia inguinal: estrutura extraescrotal que pode descer pelo saco escrotal simulando massa testicular
• Epididimite: inflamação do epidídimo, causa de aumento volumétrico escrotal primário
• Torção testicular: urgência urológica caracterizada por torção do testículo, requer intervenção imediata
• Hidrocele: acúmulo de fluido na túnica vaginal, causando aumento de volume indolor
• Varicocele: dilatação varicosa do plexo pampiniforme, frequentemente à esquerda
• Criptorquidia: ausência do testículo no saco escrotal, fator de risco para neoplasia
• Testículo retrátil: testículo que migra pelo canal inguinal, podendo ser palpado na bolsa
• Cistos epidermoides: lesões cutâneas benignas comuns em idosos, decorrentes do envelhecimento da pele
• Assimetria testicular fisiológica: normal que o testículo esquerdo seja ligeiramente maior que o direito

Mecanismos de Dor Testicular Referida

Dores referidas na região testicular podem originar se de afecções renais, retroperitoneais ou hérnias inguinais. O acometimento neoplásico ou inflamatório do retroperitônio pode comprimir os nervos responsáveis pela inervação sensitiva escrotal, gerando dor local sem alteração estrutural primária no testículo.

Outros diagnósticos diferenciais para dor lombar irradiada incluem radiculopatias, compressões medulares e úlceras duodeno renais.

Hematúria Macroscópica e Investigação do Câncer

Hematúria é definida como a presença de sangue na urina. A presença de febre e tremores associada a sintomas urinários sugere uma inflamação invasiva, como a pielonefrite.

A presença de hematúria macroscópica visível e sem causa óbvia em um paciente tabagista com mais de 60 anos deve ser considerada câncer de bexiga até que se prove o contrário, o que estabelece a indicação imediata de cistoscopia para avaliar a bexiga.

No exame físico, cicatrizes periumbilicais ou de laparoscopias podem indicar manipulação renal prévia, ligaduras de veias ou correções neurológicas; lesões cutâneas no pênis manifestam infecções sexualmente transmissíveis; a varicocele se caracteriza por veias distendidas, sendo o testículo esquerdo mais acometido devido à diferença na drenagem venosa; o autoexame testicular é orientado para população mais jovem que a do autoexame mamário, focando em nódulos, alteração de tamanho, dor, desconforto e sangue no conteúdo espermático.

Diferenciação Propedêutica entre Proteinúria e Colúria

A urina com aspecto colúrico (escura) ou a presença de espuma abundante e persistente, semelhante ao colarinho de cerveja, são sinais propedêuticos importantes. A urina espumosa geralmente indica proteinúria, sendo este o sinal clínico característico que sugere perda excessiva de proteína.

A presença de espuma indica proteinúria massiva, típica de doenças glomerulares como a síndrome nefrótica, na qual a barreira de filtração glomerular perde a capacidade de reter macromoléculas. O valor fisiológico normal de albumina na urina é inferior a 30 mg/dia, enquanto a eliminação entre 30 e 300 mg/dia configura microalbuminúria; na síndrome nefrótica ocorre perda acentuada de proteína pela urina.

Criptorquidia e Fatores de Risco Oncológico

O câncer de testículo tem como principais fatores de risco o testículo retrátil e o testículo ausente (criptorquidia), condições em que a gônada permanece fora da bolsa escrotal e favorece a neoplasia testicular (tumor germinativo) na idade adulta.

Além disso, o uso de maconha é apontado como fator de risco para o desenvolvimento desse tumor.

Assimetria de Drenagem Venosa e Varicocele

Durante o exame físico escrotal, é normal palpar uma consistência rugosa na região posterior e superior correspondente ao epidídimo. O testículo esquerdo costuma posicionar se ligeiramente mais baixo que o direito. A varicocele ocorre predominantemente no lado esquerdo porque a veia gonadal esquerda desemboca perpendicularmente (em ângulo reto) na veia renal esquerda, dificultando o retorno venoso, enquanto a veia gonadal direita drena obliquamente de forma direta para a veia cava inferior.

Técnica Correta do Autoexame Testicular

O autoexame testicular é recomendado principalmente para adolescentes e adultos jovens, faixa etária de maior incidência de tumores testiculares. Deve ser feito preferencialmente após banho morno, quando o escroto está relaxado. O paciente deve estar atento a nódulos indolores, alterações de consistência ou volume, dor suprapúbica ou inguinal e hemospermia (presença de sangue no sêmen).

Técnica de Israel para Palpação Renal

O parênquima renal normal geralmente não é acessível à palpação superficial. A técnica de Israel é uma técnica de palpação bimanual para o exame do rim, realizada com o paciente em decúbito lateral.

O rim esquerdo é de difícil palpação. O direito só é palpável em condições de extrema magreza ou hepatomegalia associada. Caso haja aumento de volume desses órgãos, deve se notar que o crescimento do rim ocorre para frente. A dor renal localiza se na transição toracolombar alta. A dor renal localiza se na transição toracolombar alta, correspondendo à projeção posterior dos rins.

Pesquisa dos Sinais de Giordano e Murphy

A dor renal em região alta é evidenciada durante o teste de punho percussão. O teste de punho percussão renal realizado com a mão aberta chama se sinal de Giordano. O teste de punho percussão renal realizado com a mão fechada em punho sobre a mão de apoio chama se punho percussão de Murphy.

Glândulas de Tyson e Câncer de Pênis

As glândulas de Tyson são pequenos crescimentos glandulares normais localizados na região do sulco prepucial masculino que não requerem intervenção, devendo ser diferenciadas das lesões por HPV, as quais possuem aspecto bordado.

O esmegma é uma substância esbranquiçada e de forte odor que se acumula sob o prepúcio devido à falta de higiene, fator que está diretamente relacionado ao desenvolvimento do câncer de pênis. O Brasil ocupa o segundo lugar em incidência mundial desta neoplasia, ficando atrás apenas da Índia e superando as estatísticas de países desenvolvidos. Adicionalmente, em casos de tumor peniano metastático, os linfonodos inguinais são as primeiras estruturas a aumentarem de tamanho.

Fisiopatologia das Hérnias e Redução

A hérnia abdominal define se pela protrusão de um conteúdo ou órgão da cavidade abdominal através de um defeito ou fraqueza na parede muscular; o orifício por onde o conteúdo herniário se insinua chama se anel herniário. O retorno desse conteúdo para sua cavidade habitual denomina se redução herniária. Anéis herniários largos facilitam tanto a formação quanto a redução da hérnia; já anéis estreitos dificultam a redução, predispondo ao encarceramento, momento em que o conteúdo não pode mais ser reduzido, e ao estrangulamento, processo isquêmico decorrente do encarceramento prolongado que leva à necrose tecidual — frequentemente de alças intestinais.

No exame físico, a manobra de Valsalva é frequentemente utilizada para excluir a presença de hérnias, sendo especialmente útil na avaliação da hérnia inguinal.

Integridade do Conduto Peritônio Vaginal

Além da avaliação do conteúdo herniário e da integridade do anel, o exame urológico deve verificar a correta posição das gônadas na bolsa escrotal. Quando o testículo não está dentro do saco escrotal, ele geralmente localiza se acima da região escrotal, o que pode indicar criptorquidia ou ectopia frequentemente associada a defeitos no conduto peritônio vaginal. Identificar essas variações anatômicas é um passo importante antes de avaliar as complicações agudas de uma hérnia, que podem culminar em danos isquêmicos permanentes.

Toque Retal e Avaliação da Consistência

O toque retal é o método para realizar o exame físico da próstata, permitindo avaliar o lobo posterior e, além dele, palpar os lobos prostáticos, o sulco interlobar e o limite superior da glândula. Como a próstata se situa em direção anterior à parede retal, o examinador deve inserir o dedo indicador lubrificado e fletido anteriormente; o paciente pode ser posicionado em decúbito dorsal ou lateral esquerdo.

A consistência normal da próstata é fibroelástica, assemelhando se a uma borracha macia e flexível. Na hiperplasia prostática benigna, observa se aumento volumétrico mantendo consistência fibroelástica homogênea, ou seja, a glândula está aumentada, porém de consistência macia.

Em contrapartida, a presença de nódulos endurecidos, pétreos ou áreas de irregularidade — que se apresentam como áreas induradas e distintas do restante da glândula, com consistência semelhante a estrutura óssea — é altamente sugestiva de adenocarcinoma prostático, exigindo investigação histopatológica.