Aula 3 Parte 1 Vasculites

Vasculites: mecanismos, calibre e manifestações

As vasculites correspondem a processos inflamatórios que podem resultar de mecanismos imunomediados, infecção direta ou combinação de ambos, e cuja distinção orienta o tratamento. A classificação pelo calibre dos vasos ajuda a organizar o raciocínio clínico, separando doenças de grandes, médias e pequenas artérias. Entre os exemplos, destacam se arterite temporal de células gigantes, arterite de Takayasu, poliarterite nodosa, doença de Kawasaki e vasculites necrosantes de pequenos vasos. A inflamação pode ser aguda, crônica, granulomatosa ou necrosante, comprometendo a perfusão e a função dos órgãos. Em longo prazo, suas principais consequências são hemorragia e infarto, com manifestações que variam conforme os vasos e tecidos afetados.

Como ocorre a lesão vascular

A lesão vascular nas vasculites pode surgir por inflamação imunomediada, invasão direta do vaso por um patógeno infeccioso ou pela combinação desses dois mecanismos. Na inflamação imunomediada, o organismo reconhece estruturas próprias da parede vascular como elementos estranhos e o sistema imunológico ataca o próprio vaso, produzindo vasculite.

Diferenciar esses mecanismos é essencial, porque o tratamento depende da causa predominante.

Terapia guiada pelo mecanismo

Nos processos imunomediados, o tratamento utiliza imunomoduladores, especialmente corticoides, para reduzir a inflamação. A vasculite por inflamação imunomediada pode ser tratada com imunomoduladores, incluindo corticoides.

Quando há invasão por um patógeno infeccioso específico, a resposta imunológica também pode atingir a parede vascular; nesse cenário, o tratamento deve considerar o agente infeccioso envolvido. Também pode ocorrer a combinação entre invasão infecciosa direta e resposta imunomediada.

Biópsia orienta a etiologia

A análise de uma biópsia vascular permite diferenciar os mecanismos de lesão e iniciar o tratamento mais adequado. Entre as possibilidades estão infecções diretas por bactérias, fungos ou vírus, além de infecções que desencadeiam uma resposta imunológica contra o próprio vaso.

A vasculite pode estar associada à infecção direta por bactérias, fungos ou vírus. Essa resposta também pode ocorrer após pneumonia, sinusite ou outras infecções bacterianas, fúngicas ou virais.

Categorias dos mecanismos imunológicos

As vasculites podem envolver diferentes mecanismos imunológicos. A forma mediada por complexos imunes pode ser induzida por infecções, algumas doenças ou proteínas, embora parte dos exemplos esteja descrita de forma ambígua. Essa forma imunológica é descrita como a causa mais comum de vasculite.

Outra categoria é a vasculite mediada por ANCA, incluindo a granulomatose com poliangiite, a poliangiite microscópica e a granulomatose eosinofílica com poliangiite. O ataque direto por anticorpos pode ocorrer na síndrome de Goodpasture. Há também mecanismos mediados por células, como a rejeição de órgãos transplantados, em que o organismo pode atacar simultaneamente o órgão recebido e os próprios vasos.

Condições associadas e formas citadas

As vasculites podem estar associadas a doenças inflamatórias intestinais, especialmente a doença de Crohn. Também são citadas as síndromes paraneoplásicas e os casos de etiologia desconhecida.

Entre os tipos de vasculite mencionados estão a arterite temporal de células gigantes, a arterite de Takayasu e a poliarterite nodosa.

Vasculites nas grandes artérias

As vasculites podem ser classificadas de acordo com o calibre predominante dos vasos acometidos. A arterite temporal de células gigantes e a arterite de Takayasu atingem principalmente artérias de grande calibre.

Embora possam comprometer vasos de diferentes tamanhos, nessas grandes artérias o processo inflamatório tende a ser mais intenso, destrutivo e facilmente reconhecido.

Associações nas artérias médias

As associações clínicas ajudam a reconhecer as principais vasculites de artérias médias.

• Vasculites de artérias médias: incluem poliarterite nodosa, doença de Kawasaki e tromboangeíte obliterante.
• Poliarterite nodosa: cerca de 30% dos casos estão associados à hepatite B.
• Hepatite B com vasculite: considerar especialmente a poliarterite nodosa.
• Doença de Kawasaki: mais associada à infância.
• Tromboangeíte obliterante: ocorre principalmente em indivíduos tabagistas.

Doenças dos pequenos vasos

O reconhecimento do calibre predominante organiza as doenças e facilita suas associações clínicas e morfológicas.

• Pequenas artérias ou pequenos vasos: granulomatose com poliangiite, granulomatose eosinofílica com poliangiite e poliangiite microscópica.
• Outras vasculites de pequenos vasos: púrpura, vasculite por crioglobulinemia, vasculite cutânea e vasculite leucocitoclástica.
• Púrpura: denominação ambígua citada entre as vasculites de pequenos vasos.
• Calibre vascular predominante: facilita associar cada doença às suas características clínicas e morfológicas.

Inflamação e desfechos vasculares

A lesão fundamental das vasculites é um processo inflamatório. O processo inflamatório pode ser agudo, crônico, crônico granulomatoso, necrosante ou não necrosante. Independentemente desse padrão, as principais consequências da vasculite são hemorragia e infarto, que podem ocorrer em artérias grandes, médias ou pequenas.

Quando a perfusão é comprometida

A hemorragia e o infarto comprometem a oxigenação e a nutrição do órgão irrigado pelo vaso afetado, podendo causar necrose e morte tecidual conforme a localização. Por isso, o paciente com vasculite necessita de acompanhamento prolongado, muitas vezes durante toda a vida, conforme o tipo de doença e o risco de complicações.

Perfil granulomatoso em idosos

A arterite temporal de células gigantes acomete principalmente indivíduos idosos e apresenta inflamação crônica granulomatosa. A caracterização desse padrão inflamatório é importante para a diferenciação diagnóstica realizada por meio da biópsia. O paciente pode apresentar dor, dificuldade para movimentar os membros e outros sintomas relacionados ao vaso comprometido.

Territórios arteriais e risco visual

A arterite temporal de células gigantes pode atingir artérias grandes e pequenas, mas acomete principalmente as artérias temporais da cabeça. Também podem ser acometidas as artérias vertebrais e oftálmicas; quando estas últimas são envolvidas, pode ocorrer cegueira. Isso acontece porque a inflamação pode produzir hemorragia ou ocluir o lúmen vascular, interrompendo o fornecimento de nutrientes e oxigênio.

Imunidade celular e apresentação temporal

A patogênese da arterite temporal de células gigantes envolve uma resposta imune celular mediada por células T e citocinas pró inflamatórias. A doença é rara antes dos 50 anos e pode causar dor facial, cefaleia ao longo do trajeto da artéria temporal e sintomas oculares. Para identificar o tipo de vasculite, consideram se a idade, a epidemiologia, o tipo de vaso acometido e os dados da anamnese.

Biópsia e tratamento da arterite

O tratamento geralmente é realizado com corticoides. Na artéria temporal, observa se inflamação intensa, com o lúmen praticamente totalmente ocluído. A biópsia pode demonstrar espessamento nodular da íntima, redução do diâmetro da luz vascular e inflamação envolvendo todas as camadas; a membrana limitante elástica interna pode ser identificada na área inflamatória. O estreitamento progressivo do lúmen explica a dor e a diminuição da acuidade visual.

Doença sem pulso e parede espessada

A arterite de Takayasu é uma vasculite granulomatosa de artérias médias e grandes. Essa vasculite granulomatosa acomete artérias médias e grandes. Caracteriza se por distúrbios oculares e enfraquecimento dos pulsos nas extremidades superiores, sendo conhecida como doença sem pulso.

O processo produz espessamento fibroso transmural, com comprometimento de todas as camadas da parede vascular. Esse processo causa espessamento fibroso transmural da aorta, do arco aórtico e de grandes vasos.

Takayasu versus arterite temporal

Morfologia e artéria pulmonar

A arterite de Takayasu pode envolver o arco aórtico e seus ramos, além da artéria pulmonar em aproximadamente 50% dos casos. Na parede vascular, observa se espessamento irregular, com hiperplasia da túnica íntima e estreitamento do lúmen dos grandes vasos, alteração associada à fraqueza dos pulsos periféricos superiores.

O processo inflamatório inclui infiltrados mononucleares na adventícia, inflamação granulomatosa com células gigantes e necrose focal da média.

Sintomas do acometimento pulmonar

O acometimento da artéria pulmonar diferencia a arterite de Takayasu da arterite de células gigantes. Na arterite de Takayasu, esse acometimento pode causar dispneia e tosse.

Embora o início das duas doenças possa parecer semelhante pelo envolvimento de grandes vasos, o processo inflamatório, a distribuição vascular e os sinais e sintomas são distintos.

Parede vascular visível na imagem

Em exames radiográficos e em outros exames de imagem, normalmente, não se visualizam a parede dos vasos nem suas túnicas. Quando a parede vascular se torna visível, isso indica que o processo inflamatório é muito intenso, produzindo espessamento significativo.

Assim, o desenho da parede observado no exame representa uma alteração inflamatória pronunciada.

Vasos típicos da poliarterite nodosa

A poliarterite nodosa é uma vasculite sistêmica de artérias musculares de pequeno ou médio calibre. Embora possa atingir vasos de menor calibre, não acomete arteríolas, capilares ou vênulas. Os vasos renais e viscerais são frequentemente comprometidos, enquanto o acometimento pulmonar é menos comum.

Hepatite B como associação

• Associação com hepatite B: Em aproximadamente 30% dos pacientes com poliarterite nodosa há associação com hepatite B; diante de alterações vasculares em um paciente com hepatite B, essa associação deve ser considerada.
• Etiologia: A poliarterite nodosa tem etiologia mediada por imunocomplexos.

Isquemia conforme o órgão atingido

A isquemia e o infarto dos tecidos e órgãos afetados constituem manifestações importantes. Quando os vasos renais são acometidos, ocorre alteração da função renal; se os vasos hepáticos forem comprometidos, pode haver alteração da função hepática. Assim, a apresentação clínica varia conforme os vasos mais atingidos e os órgãos que deles dependem.

Necrose transmural segmentar característica

A poliarterite nodosa apresenta inflamação necrosante, transmural e segmentar, em todas as camadas de artérias de pequeno e médio calibre. Podem ser comprometidos os rins, o coração, o fígado e o trato gastrointestinal, incluindo o intestino. O acometimento cardíaco pode causar infarto quando um vaso responsável pela perfusão do coração é atingido.

Coexistência de fases na biópsia

O comprometimento da perfusão pode ser o sinal primário da doença. Na poliarterite nodosa, todos os estágios de atividade podem coexistir em diferentes fases, de modo que a biópsia pode demonstrar lesões em fases distintas.

Vasculite não exclui aterosclerose

A presença de vasculite não exclui a possibilidade de coexistência de aterosclerose. Um paciente com vasculite também pode apresentar importante acometimento da túnica íntima por deposição de gordura, e essa associação pode tornar o quadro mais grave.

Remissão e exacerbação ao longo do tempo

A poliarterite nodosa pode ocorrer em adultos jovens, pacientes pediátricos e indivíduos geriátricos. Sua evolução pode ser aguda ou crônica, com períodos de remissão e episódios de piora.

Durante a doença, o paciente pode passar por uma fase de maior atividade, necessitar de doses mais elevadas de medicamentos e depois entrar em remissão com necessidade mínima de tratamento. Posteriormente, pode ocorrer uma nova exacerbação.

Manifestações sistêmicas e imunossupressão

Na poliarterite nodosa, podem ocorrer mal estar, febre e perda de peso. A hipertensão pode ocorrer devido ao comprometimento renal, enquanto a melena pode estar relacionada a lesões do trato gastrointestinal.

Quando há comprometimento importante da função renal, a doença pode ser fatal. O tratamento pode incluir corticoides e ciclofosfamida, conforme o estágio da doença e a condição clínica do paciente.

Lesões cutâneas por hipoperfusão

Quando a pele é acometida, podem surgir numerosas máculas e pápulas agrupadas, de coloração avermelhada, relacionadas à inflamação e ao extravasamento de hemácias. O vaso inflamado recebe menos sangue, oxigênio e nutrientes, favorecendo micro hemorragias e microinfartos e o aparecimento das lesões cutâneas.

Principal cardiopatia adquirida infantil

A doença de Kawasaki é a principal causa de cardiopatia adquirida em crianças. Ela não é uma cardiopatia congênita. As cardiopatias congênitas podem ser investigadas ainda na maternidade pelo teste do coraçãozinho, realizado após 48 horas de vida. Quando há alteração, a criança pode ser submetida a eletrocardiograma, avaliação cardiológica e exame por cardiopediatra.

Perfil febril da doença de Kawasaki

• Natureza: A doença de Kawasaki é uma cardiopatia adquirida, que surge após o nascimento.
• Perfil clínico: Trata se de uma doença febril, associada a processos infecciosos e inflamatórios, aguda e autolimitada.
• Faixa etária: Acomete lactentes e crianças, sendo que aproximadamente 80% dos casos ocorrem em crianças menores de quatro anos.
• Diagnóstico em idosos: É incomum considerar esse diagnóstico em um paciente idoso.

Necrose coronária e seguimento prolongado

A etiologia permanece incerta, mas está relacionada a uma reação de hipersensibilidade tardia mediada por células T. A morfologia demonstra inflamação pronunciada envolvendo toda a espessura da parede vascular, com necrose.

A vasculite pode desaparecer, mas posteriormente podem surgir aneurisma e trombose nas artérias coronárias. Por isso, o acompanhamento cardiológico deve continuar por longo período, mesmo após a melhora da vasculite.

Febre persistente e conjuntivite

• Febre persistente: Mais de cinco dias de febre é critério diagnóstico para suspeita de doença de Kawasaki e inclui a doença no diagnóstico diferencial a partir do quinto dia.
• Conjuntivite: A conjuntivite bilateral não supurativa é critério diagnóstico para suspeita, ocorre em até 85% dos casos e causa vermelhidão e irritação intensas, sem pus ou secreção amarelada.

Linfonodo cervical e exantema

• Linfonodomegalia cervical: A linfonodomegalia cervical aguda não purulenta é uma característica da doença de Kawasaki e reforça a importância do exame físico completo.
• Exantema: é polimórfico e não vesicular, produzindo vermelhidão difusa da pele da criança; pode ocorrer junto com febre persistente e conjuntivite bilateral não supurativa.

Alterações mucocutâneas das extremidades

• Lábios e mucosas: alterações ocorrem em até 80% dos casos; os lábios podem apresentar vermelhidão, ressecamento e fissuras, além de alterações na mucosa orofaríngea.
• Extremidades: são acometidas em até 70% dos casos, com eritema e edema endurecido nas palmas das mãos e nas plantas dos pés.
• Descamação: pode ocorrer posteriormente nas extremidades.

Reconhecimento, tratamento e acompanhamento

O reconhecimento rápido organiza a sequência entre encaminhamento, tratamento e acompanhamento.

1. Etapa: Reconheça a suspeita diante de febre por mais de cinco dias, conjuntivite bilateral não supurativa, eritema e edema endurecido das extremidades.
2. Etapa: Encaminhe o paciente a uma referência terciária ou hospital para avaliação e tratamento.
3. Etapa: Inicie precocemente o tratamento, que geralmente inclui imunoglobulina e aspirina, administradas o mais precocemente possível.
4. Etapa: Mantenha acompanhamento cardiológico por toda a vida, pois aproximadamente 20% dos pacientes apresentam sequelas cardiovasculares.
5. Etapa: Considere que, sem manejo precoce, a doença pode ser fatal.

Vasos e órgãos da poliangiite

• Definição: A poliangiite microscópica é uma vasculite necrosante.
• Vasos acometidos: Acomete capilares, arteríolas e vênulas, geralmente menores que os vasos comprometidos na poliarterite nodosa.
• Idade das lesões: Todas as lesões tendem a apresentar a mesma idade evolutiva.
• Distribuição: A doença pode atingir pele, mucosas, pulmões, cérebro, coração, trato gastrointestinal, rins e músculos.

Pulmão, rim e gatilhos imunes

Na poliangiite microscópica, pode ocorrer glomerulonefrite necrosante e capilarite pulmonar em até 90% dos pacientes. A patogênese envolve resposta de anticorpos a antígenos, como drogas e microrganismos, incluindo estreptococos.

Essa resposta imunológica agressiva pode surgir após utilizar penicilina para tratar pneumonia ou após entrar em contato com uma bactéria associada a sinusite, pneumonia, otite e outras infecções, incluindo estreptococos.

Necrose fibrinoide e leucocitoclasia

A poliangiite microscópica apresenta necrose fibrinoide segmentar da túnica média, com lesões necrosantes transmurais envolvendo todas as camadas dos vasos afetados. Nas vênulas pós capilares, o infiltrado de neutrófilos fragmentados é compatível com vasculite leucocitoclástica.

O processo inflamatório também pode ser visualizado na pele de pacientes adultos, especialmente quando associado a medicamentos ou a infecção bacteriana.

Manifestações sistêmicas e tratamento

• Manifestações clínicas: Refletem o acometimento multissistêmico e podem incluir hemoptise, hematúria, proteinúria, dor, sangramento intestinal, dor ou fraqueza muscular e púrpura cutânea palpável.
• Tratamento: O tratamento é imunossupressor e imunomodulador, com utilização de corticoides.
• Infecção associada: Quando a doença está associada a uma infecção, o tratamento da infecção também pode ser necessário.

Alergia, granulomas e eosinofilia

A síndrome de Churg Strauss, também chamada granulomatose eosinofílica com poliangiite, é uma vasculite necrosante de pequenos vasos, fortemente associada a processos pulmonares. Suas manifestações pulmonares incluem asma, rinite alérgica e infiltrados pulmonares.

As lesões vasculares podem ser semelhantes às da poliarterite nodosa e da poliangiite microscópica, mas a presença de granulomas e eosinofilia é um elemento distintivo. A granulomatose eosinofílica com poliangiite caracteriza se pela presença de granulomas e eosinofilia.

Eosinofilia e sinais multissistêmicos

A eosinofilia acompanha manifestações alérgicas e pode coexistir com acometimento de outros órgãos.

• Eosinofilia: A eosinofilia no hemograma é frequente em pacientes com componente alérgico intenso.
• Manifestações cutâneas: Também podem ocorrer púrpura palpável.
• Comprometimento multissistêmico: Também podem ocorrer sangramento do trato intestinal, comprometimento renal e miocardite.

Hiperresponsividade como eixo etiológico

A etiologia da granulomatose eosinofílica com poliangiite envolve hiperresponsividade a estímulos alérgicos. O paciente pode apresentar previamente hiperresponsividade, asma e rinite.

Posteriormente, pode desenvolver vasculite com comprometimento muscular, combinando manifestações alérgicas, pulmonares e vasculares.

Tríade respiratória, vascular e renal

A tríade característica organiza o reconhecimento da doença em três componentes: respiratório, vascular e renal.

• Granulomatose de Wegener: Vasculite necrosante caracterizada por granulomas necrosantes agudos do trato respiratório superior e inferior, vasculite necrosante ou granulomatosa de vasos pequenos e médios e doença renal com glomerulonefrite, combinação que constitui um padrão característico da doença.

Granulomas necrosantes e PR3 ANCA

A patogênese envolve reação de hipersensibilidade mediada por células T e está associada à presença de PR3 ANCA.

Na morfologia, observam se granulomas com padrões geográficos de necrose central e vasculite, cercados por uma zona de proliferação fibroblástica com células gigantes. Também pode existir processo infeccioso associado, incluindo infecções micobacterianas e fúngicas.

Pulmão, vias aéreas e rim

A doença acomete principalmente indivíduos do sexo masculino com mais de 40 anos. O quadro respiratório pode incluir pneumonite persistente, hidrotórax, nódulos e infiltrados pulmonares bilaterais.

Além do pulmão, podem ocorrer sinusite crônica, ulceração da mucosa nasofaríngea e doença renal. A evolução pode ser rapidamente fatal.

Tratamento e evolução comparada

O tratamento da granulomatose com poliangiite inclui corticoides e imunossupressores.

Embora também exista comprometimento pulmonar, a evolução da granulomatose de Wegener é mais rápida que a da síndrome de Churg Strauss. Nesta última, predominam asma, rinite e componente alérgico associado a um quadro pulmonar crônico; na granulomatose de Wegener, observa se evolução extremamente rápida, que também pode estar relacionada a infecção.

Tabagismo e insuficiência vascular

A tromboangeíte obliterante, também chamada doença de Buerger, é uma causa de insuficiência vascular caracterizada por inflamação segmentar trombosante, aguda e crônica, de artérias de médio e pequeno calibre. A doença acomete geralmente as artérias tibial e radial e ocorre principalmente em grandes tabagistas com menos de 35 anos.

Toxicidade do tabaco e autoimunidade

A patogênese pode envolver a toxicidade do tabaco para as células endoteliais ou a indução de uma resposta imune. Além de se relacionarem a asma, bronquite e enfisema, os componentes do tabaco podem ser suficientemente tóxicos para desencadear uma resposta do organismo que, na tentativa de proteção, também atinge os vasos.

Trombo ocupa o lúmen vascular

A morfologia demonstra vasculite segmentar, aguda e crônica, de artérias de médio e pequeno calibre, associada a trombo e pequenos abscessos com neutrófilos, circundados por inflamação granulomatosa. O trombo pode ocupar praticamente todo o lúmen vascular, envolvendo a membrana limitante elástica interna e a túnica média, de modo que o espaço destinado ao fluxo sanguíneo deixa de permanecer livre.

Isquemia periférica e gangrena

As manifestações clínicas refletem o comprometimento vascular periférico e podem incluir lesões pulmonares.

• Manifestações periféricas: Incluem flebite nodular superficial, sensibilidade ao frio nas mãos, fenômeno de Raynaud, dor nos pés e úlceras crônicas nos pés ou nas mãos.
• Isquemia avançada: O paciente tabagista crônico apresenta maior tendência à gangrena e à necrose das extremidades.
• Acometimento pulmonar: Também pode ocorrer vasculite e necrose pulmonar.

Variação da gravidade clínica

A apresentação clínica varia conforme a intensidade da doença e o órgão afetado. Podem ocorrer febre, mialgia, artralgia e mal estar.

A gravidade e o conjunto de manifestações dependem da doença associada, da intensidade do processo inflamatório e da distribuição dos vasos comprometidos.

Dicas Para Provas