Aula 3 Parte 2 Febre Reumática e Fenômeno de Raynaud

Duas doenças, mecanismos e consequências

A febre reumática surge após faringoamigdalite por estreptococo beta hemolítico do grupo A e resulta de uma reação cruzada que pode inflamar o coração, as articulações e outros tecidos. Quando o tratamento é interrompido precocemente ou há novas infecções, a lesão valvar se acumula e pode evoluir para deformidade, insuficiência cardíaca e estenose mitral. O diagnóstico organiza evidências de infecção e manifestações maiores ou menores pelos critérios de Jones. Em contraste, o fenômeno de Raynaud é um vasoespasmo episódico desencadeado principalmente pelo frio, com mudança de cor nas extremidades, podendo ser primário e benigno ou secundário a doenças vasculares.

Importância clínica e impacto valvar

A febre reumática geralmente ocorre de 10 dias a 6 semanas após um episódio de faringite e acomete principalmente crianças de 5 a 15 anos. Em serviços de saúde, há pacientes submetidos a tratamento prolongado por doença reumática e adultos internados para substituição de válvula cardíaca devido às lesões provocadas pela doença.

Antes da cirurgia, a ausculta cardíaca pode estar comprometida. Após a colocação de uma válvula mecânica, a ausculta pode apresentar características diferentes, dificultando a comparação entre os dois momentos.

Evolução inflamatória até deformidade valvar

A doença reumática é uma enfermidade inflamatória aguda e multissistêmica que frequentemente acomete o coração. A doença reumática pode causar cardite aguda recorrente, que progride até produzir deformidade valvar.

Episódios repetidos podem comprometer progressivamente a função cardíaca, até que o paciente necessite de substituição da válvula.

Estreptococo e faringoamigdalite

A doença reumática está associada ao estreptococo beta hemolítico do grupo A, que causa faringite bacteriana, geralmente na forma de faringoamigdalite em crianças.

O exame da orofaringe pode evidenciar placas e presença de pus, conforme observado nas imagens descritas no material.

Reação cruzada contra válvulas

Após a infecção, anticorpos produzidos contra o estreptococo podem realizar reação cruzada com tecidos do hospedeiro. Esses anticorpos passam a reagir contra estruturas cardíacas, especialmente as válvulas.

O acometimento não se limita ao coração: também pode envolver articulações e outros tecidos.

Erradicação do estreptococo

O tratamento da faringoamigdalite deve ser realizado corretamente para erradicar o patógeno. A amoxicilina pode ser utilizada no tratamento da faringite bacteriana. Para a erradicação bacteriana, a amoxicilina deve ser usada por, no mínimo, dez dias; portanto, o tratamento não deve ser reduzido para cinco ou sete dias.

Outra opção é a penicilina benzatina, que pode erradicar o estreptococo com uma dose única.

Melhora não significa erradicação

Após 24, 48 ou 72 horas de tratamento, a criança geralmente apresenta melhora da febre e do apetite. Com três ou quatro dias de antibioticoterapia, pode parecer clinicamente recuperada, levando a pessoa responsável a interromper o medicamento.

A interrupção precoce do antibiótico pode selecionar bactérias que permanecem no organismo. Essas bactérias podem desencadear a reação cruzada responsável pela lesão valvar.

Predisposição e reação cruzada

A febre reumática é uma reação de hipersensibilidade imunologicamente mediada após faringite por estreptococo beta hemolítico do grupo A. Os anticorpos dirigidos contra proteínas do estreptococo apresentam reação cruzada com glicoproteínas do coração, das articulações e de outros tecidos.

Além da predisposição genética observada em alguns pacientes, o desenvolvimento da doença está fortemente associado ao uso inadequado da medicação.

Infecção recorrente, lesão cumulativa

A cada nova infecção bacteriana, o ciclo inflamatório pode ser repetido. A lesão da válvula cardíaca ocorre lentamente e se torna cumulativa. Dessa forma, episódios recorrentes de infecção não tratados adequadamente podem produzir deterioração progressiva da estrutura e da função valvar.

Pancardite em três camadas

A manifestação cardíaca aguda pode assumir a forma de pancardite, com comprometimento do pericárdio, do miocárdio e do endocárdio. A pancardite aguda pode incluir pericardite, miocardite e endocardite. A inflamação pode envolver todo o coração e participar da evolução para lesões valvares permanentes.

Sintomas da deformidade valvar

Com a progressão da deformidade valvar, surgem falta de ar, cansaço e redução da resistência. Quando a lesão avança, a evolução pode exigir cirurgia cardíaca para substituição da válvula.

Complicações cardíacas tardias

A doença reumática pode causar dilatação atrial, trombose atrial, fibrilação atrial, endocardite infecciosa e insuficiência cardíaca. Entre as complicações valvares, a principal é a estenose mitral, que mais frequentemente leva à necessidade de cirurgia cardíaca.

A estenose valvar reumática pode ser mitral isolada ou também aórtica.

Predomínio da estenose mitral

A estenose mitral reumática é descrita como a causa mais comum de estenose mitral, correspondendo a aproximadamente 65% a 70% dos casos. A dilatação arterial e as demais complicações são menos frequentes, reforçando o predomínio dessa consequência cardíaca tardia.

Curso recorrente e dano cumulativo

A doença acomete principalmente crianças entre cinco e quinze anos, e as manifestações geralmente surgem entre dez dias e seis semanas após um episódio de faringite. Na forma grave, a cardite pode evoluir com líquido pericárdico, sons cardíacos fracos, taquicardia e arritmia.

Aproximadamente 1% dos pacientes pode evoluir para óbito na forma grave. Como a doença pode ser reativada, o dano cardíaco torna se cumulativo, tendo a estenose mitral como principal complicação.

Combinações exigidas por Jones

Organize o diagnóstico em uma sequência de verificação: critérios, evidência infecciosa, manifestações e integração dos dados.

1. Etapa: O diagnóstico da febre reumática utiliza os critérios de Jones.
2. Etapa: Confirme a evidência de infecção pelo estreptococo, que pode ser demonstrada por teste positivo para estreptococo.
3. Etapa: Verifique a combinação necessária: pelo menos duas manifestações maiores ou uma manifestação maior e uma manifestação menor.
4. Etapa: Integre os dados da anamnese aos resultados dos exames complementares.

Cinco manifestações maiores

As manifestações maiores dos critérios de Jones são cinco: poliartrite migratória de grandes articulações, cardite, nódulos subcutâneos, eritema marginado e coreia de Sydenham.

• Poliartrite: poliartrite migratória de grandes articulações.
• Cardite: cardite.
• Nódulos: nódulos subcutâneos.
• Eritema: eritema marginado.
• Coreia: coreia de Sydenham.

Febre e inflamação sistêmica

As manifestações menores apresentadas nos critérios de Jones incluem febre e reagentes de fase aguda.

• Febre: febre é uma manifestação menor.
• Reagentes: reagentes de fase aguda estão entre as manifestações menores.
• Combinação diagnóstica: o diagnóstico requer duas manifestações maiores ou uma manifestação maior associada a manifestações menores, incluindo febre e reagentes de fase aguda.

Raynaud isolado ou associado

O fenômeno de Raynaud pode ocorrer de forma isolada. Algumas pessoas apresentam a forma primária, enquanto, em outros casos, o fenômeno aparece associado a vasculites ou a outras doenças estudadas.

Ele se caracteriza por intenso vasoespasmo, com contração dos pequenos vasos, podendo manifestar se como quadro isolado ou concomitantemente a uma doença vascular subjacente.

Vasoespasmo em pequenas artérias

O fenômeno de Raynaud é definido como vasoespasmo intenso de pequenas artérias e arteríolas. Na forma primária, ocorre principalmente em mulheres jovens e previamente saudáveis.

A consequência é uma alteração paroxística da coloração dos dedos das mãos e dos pés e, ocasionalmente, da ponta do nariz e das orelhas, com palidez ou cianose.

Frio, mudança de cor, recuperação

A relação com o frio ajuda a reconhecer a sequência típica das alterações de coloração.

1. Etapa: O fenômeno está frequentemente associado à exposição ao frio.
2. Etapa: Ao entrar em um ambiente frio, a pessoa pode apresentar palidez ou cianose nas extremidades.
3. Etapa: Após sair do ambiente frio, a coloração retorna ao normal.
4. Etapa: O fenômeno pode ocorrer dessa maneira isolada ou estar associado a uma vasculite.

Padrão benigno da forma primária

Na forma primária, ocorre exagero das respostas vasomotoras centrais ou locais, com hiperatividade vasomotora. Ela afeta 3% a 5% da população geral e é mais frequente em mulheres jovens. O quadro típico começa com a exposição ao frio, seguida de palidez ou cianose das extremidades, e termina com o retorno da coloração ao normal após a saída do ambiente gelado.

Estreitamento na forma secundária

Na forma secundária, o fenômeno pode estar relacionado à insuficiência arterial decorrente do estreitamento das artérias e à esclerose progressiva. A aterosclerose é uma doença associada ao fenômeno de Raynaud secundário. O espessamento da íntima, especialmente quando envolve vasos das extremidades, pode provocar o fenômeno mesmo em pacientes que nunca haviam apresentado esse quadro anteriormente.

Aterosclerose como manifestação inicial

Pacientes com grande quantidade de gordura na circulação podem desenvolver fenômeno de Raynaud. Em algumas situações, o fenômeno constitui a primeira manifestação de uma doença subjacente. Assim, após alterações nas extremidades, que se tornam mais claras, pálidas ou escuras, um paciente pode descobrir níveis elevados de colesterol. A investigação pode demonstrar alterações nos exames de rotina relacionados ao perfil lipídico, incluindo LDL, HDL e colesterol total.

Intensidade depende da causa

O fenômeno de Raynaud pode variar em intensidade, desde a forma primária até os casos associados a uma doença de base. Essa intensidade depende da causa subjacente.

Na forma primária, o quadro geralmente tem curso benigno e regride após a retirada do estímulo desencadeante.

Sequência vermelho, branco e azul

A sequência de cores ajuda a acompanhar as alterações vasculares do fenômeno de Raynaud.

1. Etapa: Nos dedos, observa se alteração de cor, com sequência descrita como vermelho, branco e azul, progredindo de áreas mais próximas para áreas mais distantes.
2. Etapa: Essa alteração relaciona se à vasodilatação proximal, à vasoconstrição central e à cianose distal.
3. Etapa: No início, geralmente não há alterações estruturais evidentes; mais tarde, pode ocorrer proliferação fibromuscular da íntima.

Constrição persistente e úlcera

Na evolução crônica, a proliferação fibromuscular da íntima pode aparecer posteriormente em processos associados à aterosclerose ou à vasculite. Embora o curso seja geralmente benigno, os casos associados a essas doenças podem evoluir com atrofia e úlcera quando a constrição persiste por tempo prolongado.

Por isso, o fenômeno de Raynaud deve ser lembrado como possível manifestação inicial de aterosclerose.

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