Aula 2 Parte 1 Farmacocinética II

Excreção Renal e Ajustes Posológicos na Prática Clínico Farmacológica

A eliminação de compostos do organismo ocorre predominantemente pela via renal e biliar. Na prática clínica, a avaliação da função renal por meio do clearance de creatinina e equações estimativas é essencial para guiar o manejo de pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica. Diante do declínio da filtração glomerular, torna se necessário realizar o ajuste posológico de fármacos para evitar toxicidade e acúmulo sistêmico. Contudo, princípios fundamentais como a manutenção da dose de ataque inicial devem ser respeitados para garantir a eficácia terapêutica imediata, mesmo em cenários de comprometimento grave da depuração renal.

Rotas Primárias e Secundárias de Eliminação de Fármacos

A farmacocinética estuda o movimento do fármaco no organismo, e não o efeito do fármaco. Entre todas as vias, as excreções renal e biliar constituem as rotas predominantemente utilizadas, com destaque para a via renal como a principal via de eliminação do organismo. A eliminação ou excreção de fármacos pode ocorrer por vias como fezes, via retal e via biliar.

Os locais de excreção de fármacos incluem a via renal (excreção urinária), o ar expirado, o suor e o leite materno. A eliminação pelo leite materno exige cautela posológica durante a lactação para evitar a exposição inadvertida do lactente aos fármacos administrados à mãe.

Impacto do Clearance Renal na Escolha Antimicrobiana e Anestésica

A determinação da rota de eliminação de um fármaco é fundamental para o manejo de pacientes com limitação na função de órgãos excretores. No tratamento de sinusite em pacientes com insuficiência renal crônica moderada, deve se avaliar a necessidade de ajuste posológico da amoxicilina com clavulanato, sendo necessário avaliar o clearance para determinar a capacidade do organismo de eliminar a amoxicilina com clavulanato.

Caso a capacidade de depuração renal do paciente esteja comprometida a ponto de impedir a excreção adequada do fármaco, deve se optar pela redução da dose. Além disso, a seleção de bloqueadores neuromusculares é guiada pela via de depuração do agente, permitindo escolher opções adequadas às limitações individuais.

Diferenciação Básica Entre Insuficiência Renal Aguda e Crônica

Conceitos essenciais para a compreensão clínica das disfunções renais:

• Classificação Geral: A insuficiência renal classifica se em insuficiência renal aguda e insuficiência renal crônica.
• Prevalência Hospitalar: A insuficiência renal aguda é a forma mais comum de insuficiência renal observada em hospitais.

Fisiopatologia e Apresentação Hospitalar da Insuficiência Renal Aguda

A insuficiência renal aguda é a forma mais comum encontrada em hospitais. É necessário mensurar a capacidade de filtração glomerular na insuficiência renal aguda. Complicações pós operatórias, como deiscência de sutura com contaminação do peritônio, podem levar a sepse fulminante e insuficiência renal. A sepse cursa com hipotensão, o que reduz o volume sanguíneo e a função renal. A insuficiência renal aguda decorrente de complicações hospitalares pode ser revertida com tratamento e uso de antibióticos em poucos dias.

Mecanismo e Manejo da Insuficiência Pré Renal

O hipofluxo renal é um dos mecanismos associados à insuficiência renal pré renal. A desidratação é uma condição que pode levar à insuficiência renal pré renal. Na insuficiência renal pré renal causada por desidratação, a administração de soro promove a recuperação da função renal e a redução da creatinina. A insuficiência cardíaca crônica é uma condição associada à insuficiência renal pré renal. Pacientes com insuficiência cardíaca requerem menor volume de líquido administrado nas prescrições e diluições. A sobrecarga cardíaca no paciente pode ocorrer devido ao uso inadequado ou excesso de fármacos.

Nefrotoxicidade por Aminoglicosídeos e Lesão Parenquimatosa

Os aminoglicosídeos, a exemplo da gentamicina, podem causar lesão renal parenquimatosa. A gentamicina tem a capacidade de lesionar os néfrons em aproximadamente 15% a 25% dos pacientes. O monitoramento da creatinina sérica deve ser feito diariamente quando se utiliza um fármaco nefrotóxico. A lesão renal induzida pela gentamicina é transitória e reversível quando o medicamento é suspenso. Contudo, o uso prolongado de gentamicina por 10 a 15 dias pode causar lesão irreversível nos néfrons, transformando uma lesão renal aguda em crônica.

Aferição da Creatinina e Etiologia Pós Renal

A creatinina sérica é um importante marcador da função renal. A equação para a creatinina requer valores estáveis para o cálculo da função renal. Para o cálculo, considera se a creatinina estável quando ela permanece estável por pelo menos dois dias com variação de 0,1. O clearance de creatinina pode ser calculado utilizando os valores de creatinina, altura e peso.

A insuficiência renal pós renal é causada por obstruções localizadas após os rins. A hiperplasia prostática benigna ou maligna aumenta o volume da próstata, estrangulando a uretra e dificultando a passagem da urina. Se não for tratada por medicamentos ou cirurgias, essa retenção urinária decorrente da obstrução pode levar à insuficiência renal.

Caracterização Clínica da Insuficiência Renal Crônica

A insuficiência renal crônica é definida como a redução ou perda gradativa das atividades renais básicas por um período maior ou igual a três meses. Ela é comumente causada por lesão do parênquima renal, iniciando de forma lenta e sem sinais aparentes. Esta condição é a mais provável de ser encontrada no consultório médico.

No organismo, a dor, a febre e a vasodilatação são causadas por prostaglandinas. As prostaglandinas também exercem funções protetoras, como a proteção da mucosa gástrica e a manutenção do funcionamento renal.

Influência da Ligação Proteica Plasmática na Filtração Glomerular

A taxa de eliminação de um fármaco pelos rins depende de suas características físico químicas. A alfa glicoproteína ácida e a albumina são proteínas séricas às quais os fármacos se ligam, sendo que a maior parte da ligação proteica ocorre na albumina, podendo alcançar mais de 90% da dose circulante em alta afinidade.

Como o glomérulo renal normal não filtra macromoléculas proteicas, apenas a fração livre do fármaco está disponível para a filtração glomerular. Fármacos hidrofílicos com baixa taxa de ligação, como a fosfomicina, são rapidamente eliminados na urina.

Fisiologia da Depuração de Creatinina Endógena como Marcador Renal

O termo clearance refere se ao volume de plasma completamente depurado de uma substância por unidade de tempo. Um clearance de 100 mL por minuto, por exemplo, indica que o rim tem a capacidade de retirar a substância de 100 mL de sangue por minuto. A creatinina é um produto metabólico derivado da degradação da creatina e da fosfocreatina nos músculos esqueléticos, sendo liberada na circulação de forma proporcional à massa muscular e eliminada do organismo pelos rins.

A excreção renal ocorre por filtração glomerular, responsável por cerca de 85%, e secreção tubular, responsável por 15%. Quando a função renal está reduzida, a concentração de creatinina no sangue aumenta, tornando a um marcador útil de função renal. Assim, a depuração de creatinina permanece como o marcador mais adequado e padronizado pela indústria farmacêutica para avaliação de clearance e ajuste posológico de medicamentos. As alterações no equilíbrio corporal de substâncias na disfunção renal podem resultar em quadros de intoxicação ou concentrações subterapêuticas, exigindo uma prescrição racional de fármacos baseada em parâmetros farmacocinéticos.

Estimativa do Clearance pela Equação de Cockcroft Gault

A Equação de Cockcroft Gault foi desenvolvida na década de 1960 para estimar o clearance utilizando o peso corpóreo total e creatinina sérica. Essa equação é aplicável para pacientes com idade maior ou igual a 18 anos e foi concebida para aproximar se dos valores de clearance obtidos por métodos de urina e sangue. Ela emprega a fórmula [(140 idade) x peso] / (72 x creatinina sérica), calculando o clearance utilizando 140 menos a idade multiplicada pelo peso, dividida por 72 vezes a creatinina sérica.

No caso de pacientes do sexo feminino, aplica se um fator de correção para o sexo feminino (multiplicação do resultado por 0,85), pois as mulheres possuem, em média, uma proporção de massa muscular aproximadamente 15% menor em comparação aos homens.

Aplicações das Equações MDRD e CKD EPI

As equações MDRD e CKD EPI estimam a taxa de filtração glomerular de forma prática e precisa. A medida é padronizada e expressa em mL/min/1,73m² de área de superfície corpórea.

A equação MDRD, introduzida em 2010, constitui uma ferramenta padrão para a avaliação da função renal e do clearance de creatinina. Em contrapartida, a CKD EPI mede a filtração sem envolver a secreção glomerular.

Equações Especiais e Calculadoras de Função Renal

Existem sites e calculadoras online que fornecem informações sobre cálculos, diluições e orientações de prescrição de medicamentos.

• Salazar Corcoran: A equação de Salazar e Corcoran é outra ferramenta para avaliação renal. Ela é utilizada especificamente em pacientes obesos com IMC maior que 40.
• Outras Equações: Outras ferramentas incluem a equação de Jelliffe, embora não seja muito utilizada atualmente, e o MDRD simplificado, que já foi utilizado para estimar a função renal.

Diferenças Práticas entre Clearance Medido de 24 Horas e Estimado

O clearance verdadeiro (ou de laboratório) depende de uma coleta de urina de 24 horas combinada à dosagem de creatinina sérica. Esse teste demanda um tempo prolongado de execução (aproximadamente 36 horas entre a coleta e o resultado final), sendo inadequado para urgências médicas.

Por outro lado, a estimativa baseia se em creatinina sérica obtida em amostra de sangue rápida, em vez da urinária, garantindo um resultado pronto em cerca de 20 minutos no ambiente hospitalar. Isso viabiliza o cálculo imediato da capacidade funcional renal do paciente à beira do leito.

Conceito de Peso Ideal e Equação Devine

O Peso Total (de balança) não diferencia a massa magra da massa gorda, motivo pelo qual o cálculo posológico pode empregar o Peso Ideal (PI) para refletir adequadamente a composição corporal. O peso ideal é calculado com base exclusivamente na altura do paciente por meio da equação de Devine.

Para o sexo masculino, A fórmula masculina estabelece 50 kg acrescidos de 0,905 kg por centcentímetro acima de 152,4 cm. Já A fórmula feminina parte de uma base fixa de 45,5 kg.

Indicação do Peso Ajustado na Obesidade

Como o tamanho e a função renal não aumentam proporcionalmente ao peso corporal, o Peso Total (de balança) não deve ser usado isoladamente em indivíduos com sobrepeso. Isso ocorre porque o excesso de tecido adiposo não produz creatinina, fazendo com que A utilização do peso total em obesos superestima falsamente a capacidade de depuração renal.

Nesses casos, recorre se ao Peso Ideal (PI) ou ao Peso Ajustado, sendo este último indicado quando o peso total excede o ideal em mais de 20%, pois O peso ajustado pondera a fração magra para inserção no cálculo. Para pessoas com relação entre altura e peso próximas, como 75 kg para 1,70 m, não é necessário calcular o peso ajustado.

Fisiologia do Clearance Renal e Alterações Agudas

A disfunção renal abrange tanto o aumento quanto a diminuição da função renal. A taxa normal de filtração glomerular situa se tipicamente na faixa entre 90 e 130 mL por minuto. O rim tem capacidade de filtrar a creatinina sérica em um volume de 130 ml de sangue por minuto. Quanto maior a filtração e o valor do clearance, maior é a capacidade de depuração de creatinina no sangue.

Médicos intensivistas lidam frequentemente com casos de insuficiência renal aguda em pacientes graves. Pacientes em sepse ou em outros quadros graves de UTI apresentam inicialmente um aumento da função renal, seguido por uma diminuição. O monitoramento rigoroso é essencial para o manejo clínico.

Estágios da Insuficiência Renal e Manejo Dialítico

Ajuste do Intervalo Posológico da Piperacilina/Tazobactam em Caso Clínico

1. Avaliação inicial: Em um paciente do sexo masculino, de 86 anos de idade, com peso de 72 kg, altura de 1,69 m e concentração sérica de creatinina de 2,9 mg/dL, a aplicação da equação de Cockcroft Gault resulta em um clearance de creatinina estimado de 17,5 mL/min.
2. Classificação funcional: O valor enquadra o paciente na faixa de insuficiência renal grave.
3. Verificação da dose inicial: Destaca se que o clearance de creatinina do paciente apresentado no caso clínico é de 17,5 mL/min. Logo, para um clearance de 17,5 mL/min, que é menor que 20 mL/min, a dose administrada no caso é de 4,5 g.
4. Realização do ajuste: A faixa de clearance inferior a 20 mL/min exige o ajuste compulsório do intervalo posológico para 4,5 g a cada 12 horas.

Janela Temporal e Riscos da Redução Posológica Precoce na IRA

Na insuficiência renal aguda instalada durante o internamento hospitalar, a redução posológica imediata frente à primeira elevação sérica da creatinina não é recomendada para fármacos de baixa toxicidade intrínseca, o que significa que na primeira situação de insuficiência renal, não se deve diminuir a dose do fármaco imediatamente, havendo para betalactâmicos menos tóxicos, como a piperacilina com tazobactam, um prazo de até 72 horas para pensar em reduzir a dose. Essa conduta baseia se na possibilidade de a agressão renal aguda ser revertida em 48 a 72 horas após o controle do foco infeccioso e a otimização hemodinâmica.

Se a dose for reduzida precocemente, o restabelecimento repentino da filtração glomerular pode submeter o paciente a concentrações subterapêuticas da medicação. Na fase de recuperação, o paciente pode apresentar hiperdiurese transitória, alcançando volumes urinários de até 15 litros em 24 horas. Além disso, pacientes com insuficiência renal que estão superidratados podem apresentar quadros de sobrecarga quando ocorre o retorno da função renal associada ao tratamento com antibiótico, momento em que o excesso de fármaco é eliminado rapidamente em cerca de 24 horas.

Fontes de Consulta e Calculadoras Digitais de Dose Renal

Bancos de dados e sites de fármacos contêm informações sobre ajustes de medicamentos para insuficiência renal, auxiliando o médico na tomada de decisão clínica segura para o paciente com disfunção renal.