Aula 4 Parte 2 BNMs e Intoxicações

Mapa dos bloqueios e intoxicações

Esta aula apresenta um mapa dos bloqueios neuromusculares e das principais intoxicações relacionadas à transmissão colinérgica. Os bloqueadores atuam nos receptores nicotínicos N2 e se dividem em não despolarizantes, que funcionam como antagonistas competitivos da acetilcolina, e despolarizantes, como a succinilcolina. O mecanismo explica seu uso para relaxamento cirúrgico, intubação e ventilação mecânica, além da necessidade de reversão antes do despertar. A escolha do fármaco depende da duração do procedimento, da função renal e hepática e do contexto clínico. A aula também aborda efeitos adversos graves, como hipertermia maligna, e intoxicações por organofosforados e carbamatos, com foco no reconhecimento e no suporte terapêutico.

Tipos de bloqueio neuromuscular

Os bloqueadores neuromusculares impedem a transmissão colinérgica entre o terminal nervoso motor e os receptores nicotínicos N2 do músculo esquelético. Eles se dividem em dois grupos: os bloqueadores não despolarizantes atuam como antagonistas competitivos da acetilcolina, enquanto os bloqueadores despolarizantes atuam como agonistas da acetilcolina nos receptores da placa motora da junção neuromuscular.

Usos clínicos dos bloqueadores

Os bloqueadores neuromusculares são usados em cirurgias e em unidades de terapia intensiva para facilitar a intubação endotraqueal. Eles promovem o relaxamento da musculatura, permitem o uso de menores doses de anestésicos, favorecem recuperação anestésica mais rápida e podem reduzir o risco de depressão respiratória relacionada à cirurgia.

Antes desses fármacos, o relaxamento muscular dependia principalmente de doses elevadas de anestésicos. Essa estratégia prolongava a recuperação e podia aumentar o risco de depressão respiratória e cardiovascular, conforme as características e deficiências do paciente.

Relaxamento da parede abdominal

Durante uma cirurgia abdominal, é difícil realizar uma incisão em uma parede abdominal contraída. A sedação e a analgesia isoladamente não são suficientes para produzir esse relaxamento, exceto quando se utilizam doses muito elevadas de analgésicos.

O bloqueador neuromuscular relaxa a parede abdominal, facilitando a incisão, a manutenção do procedimento e o fechamento cirúrgico. Sem esse relaxamento, também seria difícil realizar o fechamento dos pontos.

Bloqueio para intubação e ventilação

A facilitação da intubação depende de preparar o paciente e garantir suporte à respiração.

1. Etapa: Antes da administração do bloqueador, devem ser utilizados sedativo e analgésico; alguns fármacos apresentam simultaneamente propriedades analgésicas e sedativas.
2. Etapa: Os bloqueadores neuromusculares facilitam a identificação da traqueia e das pregas vocais para a passagem do tubo endotraqueal.
3. Etapa: Como esses fármacos também bloqueiam o diafragma, o paciente deixa de responder adequadamente e pode interromper a respiração espontânea.
4. Etapa: O relaxamento permite a passagem do tubo pelas pregas vocais até a traqueia, sua fixação e a ventilação mecânica, que assume a respiração do paciente.

Competição com a acetilcolina

Entre os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes estão pancurônio, rocurônio, vecurônio, mivacúrio e cisatracúrio. Esses fármacos competem com a acetilcolina pelos receptores nicotínicos N2. A ocupação do receptor depende da quantidade relativa de cada substância: prevalece aquela que estiver presente em maior quantidade.

Curare como origem histórica

A origem histórica dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes relaciona se ao curare, utilizado por povos indígenas da Amazônia para impregnar flechas e dardos de zarabatanas. Quando os dardos atingiam a caça, além da lesão causada pelo impacto, produziam imobilização. Esse fenômeno foi considerado o início dos bloqueadores neuromusculares, embora os fármacos atualmente utilizados sejam substâncias farmacológicas distintas.

Neostigmina na reversão

Na anestesiologia, a neostigmina é utilizada para reverter o bloqueio neuromuscular. A neostigmina inibe a acetilcolinesterase, aumentando a quantidade de acetilcolina na junção neuromuscular. O excesso de acetilcolina desloca fármacos como pancurônio e cisatracúrio dos receptores, permitindo o retorno da função neuromuscular normal no pós operatório imediato.

A reversão dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes pode ser realizada com inibidores da acetilcolinesterase. Com neostigmina, essa reversão pode ser utilizada inclusive após o uso de cisatracúrio.

Sugamadex e bloqueadores específicos

O sugamadex é um reversor do bloqueio neuromuscular, utilizado principalmente para reverter os efeitos do rocurônio e do vecurônio. Após a administração de rocurônio, pode ser necessário utilizar um fármaco específico para reverter seu bloqueio neuromuscular.

Seu mecanismo não depende da inibição da acetilcolinesterase. O sugamadex pertence às ciclodextrinas e possui uma estrutura em forma de gaiola, formada por um anel que se liga diretamente às moléculas livres do bloqueador neuromuscular, encapsulando as em um complexo inativo.

Progressão do bloqueio muscular

A progressão do bloqueio segue uma sequência corporal previsível, dos músculos menores ao diafragma.

1. Etapa: O relaxamento produzido pelos bloqueadores neuromusculares inicia se pelos músculos pequenos, com contração rápida da face e dos olhos. Em seguida, envolve os dedos, as pernas, os músculos do pescoço e do tronco, os músculos intercostais e, finalmente, o diafragma.
2. Etapa: Prepare o paciente para a intubação e o suporte ventilatório, pois o bloqueio do diafragma poderá interromper a respiração espontânea.

Administração e absorção dos fármacos

Os bloqueadores neuromusculares são administrados exclusivamente por via intravenosa e apresentam ação rápida por essa via. Não são absorvidos adequadamente por via oral porque são altamente polares e apresentam estrutura de amônio quaternário; substâncias muito polares não são absorvidas pelo intestino.

A escolha do bloqueador neuromuscular depende da via de eliminação e das condições renal e hepática do paciente.

Distribuição sem entrada cerebral

A elevada polaridade determina baixa penetração através das membranas celulares. Por isso, os fármacos permanecem predominantemente no interstício e não entram nas células.

Os bloqueadores neuromusculares também não atravessam a barreira hematoencefálica. Essa característica não é considerada um problema para procedimentos neurocirúrgicos, pois a neurocirurgia não envolve diretamente a musculatura e, portanto, não exige necessariamente o uso de um bloqueador neuromuscular.

Pancurônio na insuficiência renal

• Pancurônio: Excretado inalterado na urina; portanto, seu uso é difícil em pacientes com insuficiência renal.

Cisatracúrio sem dependência orgânica

O cisatracúrio é metabolizado por hidrólise no plasma, e sua eliminação não depende da função renal nem hepática. Por isso, constitui fármaco de escolha para pacientes com insuficiência renal ou hepática.

Cisatracúrio na terapia intensiva

Na unidade de terapia intensiva, pacientes sob ventilação mecânica podem ficar agitados nos primeiros dias, lutar contra o respirador e aumentar o próprio desgaste energético. Para favorecer a adaptação ao equipamento, realiza se sedação, analgesia com fentanil e administração de um bloqueador neuromuscular.

O cisatracúrio é considerado adequado para essa situação. Ele não depende dos rins e também pode ser utilizado em pacientes com comprometimento hepático, sendo descrito como um dos fármacos mais usados na unidade de terapia intensiva.

Vecurônio e rocurônio: eliminação

A excreção mais demorada na doença hepática desfavorece esses fármacos em pacientes hepatopatas.

Critérios para escolher o bloqueador

A escolha do bloqueador neuromuscular deve integrar características de eliminação e condições clínicas do paciente.

• Via de eliminação: A escolha do bloqueador neuromuscular depende da qualidade da via de eliminação, da função renal e da função hepática.
• Doença renal crônica: Em pacientes renais crônicos, a escolha do bloqueador neuromuscular deve considerar o risco de prolongamento indesejado do bloqueio.
• Liberação de histamina: Alguns fármacos promovem liberação de histamina e, por isso, não são considerados adequados para pacientes asmáticos, que podem apresentar crise durante o período perioperatório.
• Diabetes: A escolha também deve considerar possíveis interferências sobre o pâncreas em pacientes diabéticos.

Duração cirúrgica e cobertura

Critérios de duração para selecionar o bloqueador neuromuscular.

Ações curta, intermediária e longa

• Classificação: Os bloqueadores neuromusculares podem ter ação curta, intermediária ou longa.
• Succinilcolina: Apresenta início de ação rápido e duração bastante curta; no Brasil, é denominada suxametônio.
• Utilidade na intubação: É especialmente útil quando a intubação é realizada rapidamente e não exige manutenção prolongada do bloqueio.

Ação curta na intubação difícil

A succinilcolina, por apresentar duração curta, é útil quando há risco de intubação difícil, como em pacientes obesos, com pescoço curto ou com outras características anatômicas que dificultem o procedimento.

Essa situação também pode ocorrer em vítimas de acidentes automobilísticos encontradas dentro do veículo, com traumatismos extensos e sangue na região da boca, dificultando a visualização das pregas vocais. Em uma emergência, administra se o bloqueador neuromuscular de ação rápida e tenta se realizar a intubação imediatamente.

Ação curta contra aspiração

Em cirurgias programadas, o paciente permanece em jejum absoluto por 12 horas, inclusive sem água nas últimas 4 horas. Nessa situação, o estômago não deveria conter conteúdo para regurgitação ou aspiração, permitindo o uso de fármacos com ação rápida e duração suficiente. Em pacientes que sofreram infarto do miocárdio após uma refeição, é preferível utilizar um fármaco de ação rápida e curta, para reduzir o tempo disponível para regurgitação e aspiração.

Succinilcolina e despolarização contínua

A succinilcolina causa bloqueio ao manter a fibra muscular em despolarização contínua.

1. Etapa: Reconheça a succinilcolina como um bloqueador neuromuscular despolarizante e agonista da acetilcolina.
2. Etapa: Observe que a succinilcolina produz despolarização contínua da membrana plasmática da fibra muscular, de modo semelhante à acetilcolina, porém com maior intensidade.
3. Etapa: Entenda que a ligação persistente forma um estado incapaz de transmitir impulsos adicionais, resultando em bloqueio.
4. Etapa: Relacione a duração extremamente curta da ação à rápida hidrólise pela pseudocolinesterase.

Succinilcolina na intubação rápida

A succinilcolina é utilizada para intubação endotraqueal rápida, especialmente em pacientes com conteúdo gástrico ou risco de aspiração. A intubação endotraqueal rápida com succinilcolina reduz o risco de aspiração do conteúdo gastrointestinal.

No cenário “não consigo intubar, não consigo ventilar”, ela é considerada o fármaco adequado por combinar início rápido e curta duração da ação.

Tratamento emergencial com dantrolene

A resposta deve seguir uma sequência rápida: controlar a temperatura, obter o medicamento e priorizar a estabilização clínica.

1. Etapa: Reconheça a hipertermia maligna como uma condição que pode exigir tratamento emergencial.
2. Etapa: Resfrie o paciente quando a temperatura ultrapassa 40 °C, inclusive com gelo ao redor do corpo.
3. Etapa: Providencie o dantroleno, que deve estar disponível nos hospitais de referência.
4. Etapa: O dantroleno é utilizado para combater a hipertermia maligna; priorize o controle clínico, podendo interromper a cirurgia e retirar o paciente do local do procedimento.

Disponibilidade do dantrolene

A disponibilidade do dantrolene depende da apresentação do kit, da necessidade de infusão e da logística regional de estoque.

• Apresentação: O dantrolene vem em frascos de pó amarelo, que produzem uma solução amarelada.
• Kit mencionado: O kit mencionado contém três caixas com 12 frascos cada, totalizando 36 frascos.
• Infusão: O uso do medicamento requer infusão contínua no paciente.
• Compartilhamento regional: O dantrolene pode ser compartilhado entre hospitais de uma região devido ao prazo de validade limitado e ao custo de manutenção do estoque.
• Hipertermia maligna: Essa condição está associada à liberação intensa de potássio.
• Dantrolene: É o medicamento específico citado para combater essa reação.

Inibição da acetilcolinesterase

A aula aborda intoxicações por organofosforados e carbamatos, presentes em muitos inseticidas. Essas substâncias podem inibir a acetilcolinesterase e a pseudocolinesterase. Quando a acetilcolinesterase é inibida, ocorre acúmulo de acetilcolina; parte da enzima pode ser perdida e parte pode ser revertida, mas o mecanismo exato não está claro.

A intoxicação envolve principalmente o sistema parassimpático e produz efeitos muscarínicos e nicotínicos. A intoxicação colinérgica causa efeitos muscarínicos agudos, incluindo salivação e um fenômeno não identificado com segurança na transcrição. Diante do risco de aspiração pulmonar, a intubação com indução em sequência rápida é realizada para evitar a aspiração pulmonar.

Manifestações muscarínicas e nicotínicas

A intoxicação colinérgica produz manifestações muscarínicas e nicotínicas, podendo comprometer a respiração.

• Efeitos muscarínicos: Incluem salivação, lacrimejamento, liberação de urina, diarreia, vômitos, broncorreia, broncoespasmo, bradicardia e miose.
• Efeitos nicotínicos: Nos receptores nicotínicos, podem ocorrer fasciculações e fraqueza muscular.
• Comprometimento respiratório: O excesso de acetilcolina pode comprometer a musculatura respiratória, contribuindo para insuficiência respiratória.

Carbamatos versus organofosforados

Comparação entre as ligações dos carbamatos e dos organofosforados à acetilcolinesterase.

Monitoramento da atropinização

A atropinização consiste na administração de grande quantidade de atropina para antagonizar os efeitos do excesso de acetilcolina. À medida que os sinais da intoxicação começam a ser revertidos, o paciente pode passar a respirar um pouco melhor e a sudorese pode ser revertida. O acompanhamento contínuo permite avaliar a resposta à atropina e ajustar o suporte.

Duração da intoxicação colinérgica

Quando grande quantidade do produto permanece sem se ligar à acetilcolinesterase, o organismo começa a produzir nova enzima. Alguns pacientes podem permanecer afetados por até 30 dias, embora parte da enzima possa ser perdida e outra parte possa ser revertida. A evolução depende do suporte oferecido, do acompanhamento da resposta clínica e do tempo transcorrido até a chegada ao hospital.

Oximas e reativação enzimática

A pralidoxima reativa a enzima e ajuda a controlar manifestações nicotínicas da intoxicação por organofosforados.

1. Etapa: Identifique a pralidoxima como uma oxima reativadora.
2. Etapa: Quebre a ligação covalente produzida pelo inseticida para liberar a enzima e reverter a intoxicação por organofosforados.
3. Etapa: Estimule os receptores nicotínicos, revertendo fraqueza muscular, alterações da circulação, cãibras e paralisia do diafragma.
4. Etapa: Reconheça que a paralisia do diafragma pode causar insuficiência respiratória.
5. Etapa: Considere que a eficácia é mencionada principalmente nas primeiras 24 horas; após esse período, não se deve esperar a mesma capacidade de reversão.

Escolha no paciente renal crônico

Considere o caso de um paciente com doença renal crônica, em diálise, submetido a transplante renal. Durante a cirurgia, é necessário manter o relaxamento neuromuscular sem prolongar indesejadamente o bloqueio.

Nesse contexto, a escolha indicada é o cisatracúrio, por não depender da função renal nem hepática para sua eliminação.

Dicas Para Provas