Aula 2 Parte 2 Distúrbios da Suprarrenal

Mapa dos hormônios suprarrenais

A glândula suprarrenal organiza sua produção hormonal em camadas: a zona glomerulosa produz aldosterona, a zona fasciculada produz cortisol e a zona reticular produz andrógenos; a medula libera catecolaminas. A partir desse mapa anatômico, a aula conecta síntese, regulação e manifestações clínicas. Você verá como reconhecer alterações de aldosterona, cortisol, andrógenos e catecolaminas, além de interpretar pistas como hipocalemia, hipercortisolismo, hiperandrogenismo, hipertensão refratária e hiperpigmentação. O eixo diagnóstico central é confirmar a alteração hormonal antes de solicitar imagens ou atribuir causalidade a um nódulo suprarrenal, utilizando testes provocativos quando necessário.

Camadas e hormônios suprarrenais

A glândula suprarrenal é envolvida por uma cápsula de tecido fibroso e organiza se em camadas. No córtex, a zona glomerulosa produz aldosterona, enquanto a segunda camada, a zona fasciculada, produz cortisol. A secreção de cortisol relaciona se ao ritmo circadiano e à resposta ao estresse.

A terceira camada cortical, a zona reticular, produz hormônios androgênicos, também chamados de andrógenos. Na região mais interna, a medula suprarrenal produz adrenalina e noradrenalina, além de outros vasopressores.

Colesterol na síntese hormonal

O colesterol é o precursor da síntese dos hormônios esteroides suprarrenais. Por meio de diversas reações bioquímicas, ele origina testosterona, cortisol e aldosterona, produzidos predominantemente nas diferentes camadas do córtex suprarrenal.

A deficiência ou o excesso de cada hormônio provoca manifestações clínicas específicas. Essas alterações também modificam as respostas do hipotálamo e da hipófise, com aumento ou redução do ACTH.

Ativação da aldosterona

A ativação do sistema renina angiotensina aldosterona segue uma sequência causal.

1. Etapa: A diminuição da perfusão renal estimula a secreção de renina.
2. Etapa: A renina transforma o angiotensinogênio em angiotensina I.
3. Etapa: A angiotensina I é convertida em angiotensina II pela enzima conversora de angiotensina.
4. Etapa: A angiotensina II estimula a produção de aldosterona pela zona glomerulosa da suprarrenal.

Efeitos renais da aldosterona

A aldosterona aumenta a reabsorção de sódio. A água acompanha o sódio, retornando à circulação, enquanto ocorre excreção de potássio para manter o equilíbrio eletrolítico.

Esse mecanismo persiste até que o volume circulante se eleve. Em seguida, o aumento do volume estimula a liberação de um fator natriurético, que elimina o excesso de sódio e contribui para equilibrar os efeitos da aldosterona. O excesso de aldosterona pode causar retenção de água.

Pista clínica no hiperaldosteronismo

Uma paciente com hipertensão refratária utilizava sete anti hipertensivos. A investigação identificou um nódulo suprarrenal, e foi realizada suprarrenalectomia. A principal pista diagnóstica foi a hipocalemia, com concentração de potássio de 2,9. O valor de potássio citado como normal é aproximadamente 3,5, e essa alteração orientou a investigação do hiperaldosteronismo.

Ritmo circadiano do cortisol

A produção de cortisol pela zona fasciculada é estimulada principalmente pelo estresse e pelo ritmo circadiano. O ACTH é produzido pela hipófise; seu pico ocorre entre aproximadamente seis e sete horas da manhã, seguido pela elevação do cortisol. Nesse período, a secreção de cortisol atinge seu pico por volta das 6 a 7 horas da manhã. Ao final do dia e durante a noite, as concentrações de cortisol atingem os níveis mais baixos.

Efeitos metabólicos do cortisol

O cortisol estimula a gliconeogênese às custas da degradação de proteínas e gorduras. A quebra de proteínas contribui para a formação de estrias, enquanto o catabolismo provoca afinamento das extremidades e concentração de gordura, além de edema, em regiões centrais do corpo. Também exerce efeito imunossupressor, reduzindo os linfócitos T e interferindo na atividade de interleucinas e linfocinas. A retenção de sódio também participa da formação do edema.

Origens da síndrome de Cushing

A síndrome de Cushing é diagnosticada diante de excesso de cortisol. Na investigação, deve se determinar se esse excesso está relacionado ao ACTH.

O aumento do ACTH pode resultar de produção hipofisária excessiva ou de alteração na hipófise. Tumores, como o câncer de pulmão, podem secretar ACTH ectopicamente e causar síndrome de Cushing; essa secreção pode fazer parte de uma síndrome paraneoplásica. Também pode ocorrer produção de cortisol pela própria suprarrenal, independentemente do estímulo hipotalâmico e hipofisário.

Sequência do teste da dexametasona

Siga a sequência de preparação, administração e interpretação do teste.

1. Etapa: Inicie o diagnóstico do hipercortisolismo pela avaliação clínica e pela confirmação bioquímica.
2. Etapa: Administre dexametasona à noite; esse teste de supressão é utilizado na avaliação da síndrome de Cushing.
3. Etapa: Em uma pessoa sem doença suprarrenal, o glicocorticoide exógeno inibe o pico de ACTH e, consequentemente, o pico de cortisol da manhã.
4. Etapa: Se o cortisol permanecer elevado pela manhã, sem supressão, o teste será positivo para excesso de cortisol.

Quem manifesta hiperandrogenismo

O excesso de andrógenos suprarrenais geralmente não produz sintomas em homens adultos, pois a testosterona basal exerce influência muito maior sobre as manifestações androgênicas. Por isso, os quadros de hiperandrogenismo de origem suprarrenal apresentam importância clínica principalmente em crianças e mulheres.

Sinais femininos do hiperandrogenismo

• Manifestações femininas: O excesso de andrógenos pode provocar hirsutismo, acne, seborreia, alterações menstruais, alopecia de padrão masculino, engrossamento da voz e outros sinais de virilização.
• Origem adrenal: Quando a origem é adrenal, o hiperandrogenismo pode causar crescimento de pelos em regiões incomuns e acne seborreica.
• Investigação: O diagnóstico é realizado por meio da mensuração hormonal, seguida da avaliação das possíveis causas, incluindo a síndrome dos ovários policísticos.

Andrógenos e puberdade infantil

Nas crianças, o excesso de andrógenos pode causar puberdade precoce. Em meninos, o desenvolvimento precoce de caracteres sexuais costuma estar relacionado a estímulo testicular; se o testículo tem tamanho normal, deve se considerar um estímulo extratesticular.

Nas meninas, durante a puberdade fisiológica, os botões mamários costumam surgir antes dos pelos pubianos. O desenvolvimento dos pelos muito antes das mamas representa uma inversão da sequência esperada e pode sugerir origem adrenal. A confirmação depende de exame bioquímico.

Metabolismo das catecolaminas

As principais aminas vasoativas produzidas pela medula suprarrenal são as catecolaminas. A metabolização envolve principalmente as enzimas COMT e MAO, que participam da formação de metabólitos finais como o ácido homovanílico e o ácido vanilmandélico, conforme a catecolamina envolvida.

Padrão clínico do feocromocitoma

O feocromocitoma é um tumor associado ao excesso de catecolaminas. O quadro inclui hipertensão, taquicardia, arritmias, cefaleia e sudorese. Esses achados também podem ocorrer em hipertireoidismo, estresse, burnout e enxaqueca, portanto não são exclusivos do tumor.

A associação de hipertensão, especialmente quando refratária, com esses sintomas deve estimular a investigação de excesso de catecolaminas. Quando causada pelo feocromocitoma, a hipertensão é refratária aos anti hipertensivos.

Características dos dez por cento

O feocromocitoma é tradicionalmente associado à doença dos 10%: 10% dos tumores são bilaterais, 10% são malignos, 10% pertencem à infância e 10% têm localização extra adrenal.

Esses tumores podem estar localizados ao longo do sistema nervoso simpático paravertebral, desde regiões inferiores até superiores, podendo relacionar se às estruturas envolvidas na síndrome de Horner. A regra dos 10% inclui bilateralidade em cerca de 10% dos casos e malignidade em cerca de 10% dos casos.

Confirmação antes da imagem

A investigação deve seguir uma sequência: confirmar a alteração hormonal antes de buscar sua localização por imagem.

1. Etapa: a primeira etapa é dosar os hormônios relacionados à suspeita.
2. Etapa: No caso do hipocortisolismo e do hipercortisolismo, porém, a confirmação não é feita apenas pela dosagem hormonal.
3. Etapa: Se a alteração hormonal não for confirmada, deve se reconsiderar a hipótese e investigar outras causas para a manifestação clínica.
4. Etapa: Em doenças suprarrenais, o exame de imagem deve ser realizado somente após a confirmação bioquímica.
5. Etapa: um paciente com hipertensão refratária e hipocalemia não deve iniciar a investigação diretamente com tomografia ou ressonância magnética.

Incidentaloma não prova causalidade

Após a confirmação hormonal, realiza se o exame de imagem. Um nódulo suprarrenal descoberto incidentalmente em um exame de imagem é chamado de incidentaloma, uma lesão encontrada por acaso, sem relação obrigatória com a doença clínica que motivou o exame.

A confirmação bioquímica da alteração hormonal antes da investigação por imagem é frequentemente cobrada em provas. A presença simultânea de hipertensão refratária e nódulo suprarrenal não prova que o nódulo seja a causa da hipertensão. A suprarrenalectomia não deve ser realizada antes da confirmação bioquímica de que o nódulo explica o quadro clínico, pois, sem essa confirmação prévia, existe risco de cirurgia desnecessária.

Causas da insuficiência primária

As principais causas da insuficiência suprarrenal primária envolvem destruição autoimune, infecciosa, metastática ou isquêmica da glândula.

• Doença de Addison: A insuficiência suprarrenal primária pode resultar de doença autoimune, denominada doença de Addison. Entre essas etiologias, a autoimune, denominada doença de Addison, é a principal causa.
• Tuberculose: Também pode ocorrer por infecção, especialmente tuberculose.
• Infecção pelo HIV: Infecções associadas ao HIV podem destruir a glândula suprarrenal e provocar insuficiência primária.
• Metástases suprarrenais: Metástases suprarrenais também constituem uma causa possível, particularmente relacionadas a alguns tipos de câncer.
• Choque séptico: Pacientes submetidos a períodos prolongados de hipotensão, como ocorre no choque séptico, podem apresentar infarto e isquemia suprarrenal, comprometendo a função da glândula.

Hidrocortisona no choque refratário

Na unidade de terapia intensiva, pacientes com choque séptico grave e refratário, dependentes de doses elevadas de vasopressores, podem apresentar insuficiência suprarrenal associada. Por isso, ela deve ser considerada quando a hipotensão persiste apesar do tratamento adequado.

No caso descrito, a administração de hidrocortisona, na dose de 50 mg a cada 8 horas, foi seguida de melhora da pressão arterial e melhora clínica rápida.

Manifestações da insuficiência adrenal

A insuficiência adrenal primária pode manifestar se por astenia, fraqueza, anorexia, hipotensão e febre. Quando o paciente chega prostrado, astênico e confuso, esse quadro pode ser confundido com sepse.

O tratamento inicial da sepse inclui antibióticos, corticoides e ressuscitação volêmica. Uma melhora muito rápida após a administração de corticoide pode indicar que a insuficiência suprarrenal era a principal causa do choque, e não uma infecção generalizada.

ACTH elevado e hiperpigmentação

Na insuficiência suprarrenal primária, a redução do cortisol faz a hipófise aumentar acentuadamente a produção de ACTH. O ACTH deriva de uma molécula precursora chamada pró opiomelanocortina, relacionada à produção de melanocortinas.

Na insuficiência glandular, ocorre acúmulo de subprodutos de reações bioquímicas incompletas. Esse processo contribui para o escurecimento da pele e das mucosas, tornando a hiperpigmentação característica da insuficiência suprarrenal primária, na qual o ACTH está elevado.

Quando a pele não escurece

Na insuficiência suprarrenal secundária ou terciária, causada por alterações hipofisárias ou hipotalâmicas, o ACTH permanece baixo. Como não ocorre acúmulo de ACTH, não se espera hiperpigmentação cutaneomucosa. Assim, diante de insuficiência suprarrenal acompanhada de escurecimento da pele, deve se considerar uma causa primária da doença.

Etapas do teste da cosintropina

O teste avalia a reserva suprarrenal pela resposta do cortisol ao ACTH sintético.

1. Etapa: Indicar o teste com ACTH sintético diante da suspeita de hipocortisolismo ou insuficiência suprarrenal. O exame também é denominado cosintropina ou cortrosina.
2. Etapa: Administrar o ACTH sintético, por via intramuscular, e realizar a dosagem do cortisol basal e novamente após aproximadamente uma hora.
3. Etapa: Comparar a resposta hormonal, considerando que o estímulo deveria elevar a produção de cortisol pela suprarrenal.

Interpretação da cosintropina

A interpretação depende da resposta hormonal ao ACTH sintético e da clínica de deficiência de cortisol. Se o cortisol não aumentar após a administração do ACTH sintético, o teste será compatível com insuficiência suprarrenal.

A confirmação de hipocortisolismo e hipercortisolismo é feita por testes provocativos, e não apenas por uma dosagem hormonal isolada.

Dicas Para Provas