Paralisia de Laringe em Pequenos Animais

Visão Geral da Paralisia de Laringe

A paralisia de laringe difere do colapso por ser uma falha de inervação que imobiliza as cartilagens, enquanto o colapso resulta de flacidez por esforço crônico; a forma mais comum é a GOLPP, polineuropatia geriátrica que afeta o Labrador e cursa com megaesôfago. Na emergência o paciente apresenta estridor inspiratório, hipoxemia, hipertermia e risco de morte, exigindo sequência imediata: ambiente calmo, oxigênio, sedação com butorfanol e corticoterapia ( dexametasona ); se falhar, intubação ou traqueostomia de resgate. O diagnóstico definitivo é a laringoscopia sob propofol dose‑efeito, e o tratamento cirúrgico padrão é a lateralização unilateral (tie‑back), evitando a bilateralização que eleva a pneumonia aspirativa a quase 100%; alternativa é a traqueostomia permanente. No pós‑operatório a prevenção de regurgitação e a alimentação em almôndegas são essenciais, e o espirro reverso deve ser diferenciado por ser benigno e autolimitado.

Diferenciando Colapso de Laringe e Paralisia

A laringe é composta por diversas cartilagens interligadas e sustentadas por bandas musculares finas, cuja função principal é abrir a glote durante a inspiração e fechá la durante a deglutição, protegendo as vias aéreas. Distúrbios respiratórios nas vias aéreas superiores podem resultar em dois quadros distintos que geram sinais clínicos semelhantes de obstrução e dispneia: o colapso de laringe e a paralisia de laringe.

O colapso de laringe é uma evolução decorrente de afecções crônicas em vias aéreas anteriores. O esforço inspiratório crônico (devido a tosse severa, por exemplo) sobrecarrega os músculos e as cartilagens, levando à flacidez e consequente desabamento estrutural da laringe. Por outro lado, a paralisia de laringe ocorre quando há uma falha na inervação ou na musculatura, impedindo o movimento de abdução e adução das cartilagens, mantendo as estáticas (abertas, fechadas ou lateralizadas) e obstruindo a passagem de ar.

Principais Causas e Etiologias da Paralisia

A paralisia de laringe pode ser desencadeada por diversas causas. Fatores iatrogênicos ou traumáticos incluem a remoção traumática de corpos estranhos ou lesões cirúrgicas. Além disso, traumas como intubação agressiva ou manipulação do nervo laríngeo recorrente em cirurgias podem levar à paralisia de laringe. Cirurgias torácicas, como a correção da Persistência do Ducto Arterioso (PDA), podem causar lesão direta ao nervo laríngeo recorrente, resultando na paralisia. Além disso, distúrbios sistêmicos como o hipotireoidismo são ocasionalmente associados à afecção. No entanto, a causa mais frequente na rotina clínica de emergência possui origem degenerativa e neurológica progressiva.

Polineuropatia Geriátrica e a Síndrome GOLPP

A apresentação mais clássica é a Polineuropatia Associada à Paralisia de Laringe de Início Geriátrico, conhecida pelo acrônimo GOLPP. Trata se de uma degeneração neurológica progressiva que afeta cães idosos de raças de grande porte. A raça Labrador Retriever, em especial o Labrador Chocolate, apresenta notável predisposição para esta condição. Por ser uma polineuropatia, a paralisia laríngea frequentemente não é o único sinal: os pacientes podem apresentar déficits motores e proprioceptivos nos membros pélvicos, frequentemente confundidos com distúrbios ortopédicos ou de coluna, e dismotilidade esofágica ou megaesôfago, manifestando se clinicamente através de engasgos, pigarro crônico e regurgitação antes mesmo do agravamento do quadro respiratório.

Estabilização Emergencial e Manejo com Oxigênio

Neste contexto, a estabilização emergencial do paciente respiratório inclui o manejo em ambiente calmo e fresco. A prioridade absoluta é interromper o ciclo de esforço respiratório e hipertermia antes de qualquer procedimento diagnóstico.

1. Priorizar estabilização emergencial sobre diagnóstico e histórico detalhado.
2. Alocar paciente em ambiente calmo e fresco para minimizar estresse e auxiliar no controle térmico.
3. A oxigenioterapia deve ser instituída imediatamente (via máscara, flow by ou gaiola de oxigênio).
4. Além disso, o uso de gaiola de oxigênio é uma forma de oferecer suporte de oxigênio ao paciente estabilizado.
5. Complementarmente, o manejo clínico pós crise consiste em manter o animal sem estresse e sem estímulos.

Protocolo de Sedação e Uso do Butorfanol

A sedação é um passo mandatório na emergência para reduzir ansiedade e frequência respiratória. O fármaco de eleição é o butorfanol, devido à sua segurança, efeito teto e ausência de depressão respiratória significativa, sendo ideal para pacientes obstrutivos.

Na indisponibilidade do butorfanol, a acepromazina pode ser utilizada em baixas doses para sedação, embora possa causar efeitos como hipotensão e hipotermia. Em situações de crise respiratória, o protocolo de emergência deve associar essa sedação à oxigenoterapia.

Controle do Edema com Corticosteroides

O turbilhonamento do ar forçado pela fenda laríngea estenosada gera atrito significativo, resultando em inflamação severa e edema da mucosa local, o que estreita ainda mais a via aérea. O uso imediato de um corticosteroide de ação rápida, como a dexametasona em dose anti inflamatória, é imperativo para reduzir o edema de glote na emergência, o que auxilia na melhora clínica ao diminuir significativamente o esforço respiratório.

Caso o paciente faça uso crônico de anti inflamatórios não esteroidais (AINEs) para comorbidades ortopédicas, deve se avaliar o risco benefício, priorizando o uso do corticoide para a sobrevivência respiratória, recomendando a suspensão temporária do AINE e instituindo proteção gástrica.

Intubação e Traqueostomia de Emergência

Se as medidas clínicas conservadoras (oxigênio, sedação e corticoterapia) não resultarem em melhora ou se o paciente apresentar apneia ou colapso iminente, procedimentos de resgate devem ser instituídos imediatamente. Estes incluem a intubação orotraqueal de emergência sob indução anestésica ou, em casos onde a intubação é impossível devido ao edema estrutural massivo, a realização de uma traqueostomia de emergência para garantir a permeabilidade da via aérea e permitir a ventilação.

A traqueostomia é o procedimento de emergência indicado quando as vias aéreas estão totalmente obstruídas. É importante ressaltar que a estabilização temporária do paciente não resolve o problema mecânico da paralisia de laringe.

Fundamentos Clínicos e Diagnóstico Definitivo

A investigação da paralisia de laringe segue uma sequência lógica: da avaliação clínica à confirmação por endoscopia.

• Abordagem Clínica Inicial: baseada em anamnese, histórico, resenha e exame físico do paciente
• Estabilização Prévia: qualquer procedimento cirúrgico só deve ser realizado após a plena estabilização clínica do animal
• Exames Complementares: necessários após a estabilização do quadro clínico inicial para fechar o diagnóstico
• Diagnóstico Definitivo: requer obrigatoriamente a laringoscopia para observação direta das cartilagens laríngeas
• Laringoscopia Diagnóstica: inspeção visual da laringe com o paciente sedado permite identificar a maioria dos problemas obstrutivos
• Equipamento Portátil: dispositivos portáteis de endoscopia acoplados ao celular podem ser usados para realizar a laringoscopia

Protocolo Anestésico e Interpretação Visual

O exame definitivo exige sedação controlada e observação sistemática da motilidade laríngea.

1. Etapa 1: Induzir anestesia leve com propofol titulado, evitando planos profundos que mascarem a motilidade.
2. Etapa 2: Realizar laringoscopia e identificar a epiglote; na laringe saudável, observa se a movimentação rítmica de abertura e fechamento das cartilagens aritenoides.
3. Etapa 3: Comparar com achados da paralisia: cartilagens paradas e, por vezes, bordas edemaciadas.
4. Etapa 4: Usar butorfanol com cautela, pois pode dificultar a avaliação da motilidade laríngea por aprofundar a sedação.
5. Etapa 5: Caso o plano anestésico induza apneia temporária ou a sedação fique profunda, administrar doxapram para estimular a respiração e forçar ciclos inspiratórios.
6. Etapa 6: Avaliar o movimento das cartilagens durante o esforço respiratório provocado, confirmando paralisia bilateral ou unilateral.

Exames Complementares e Investigação de Comorbidades

Antes da cirurgia definitiva, é obrigatório descartar doenças concomitantes: realizam se radiografias torácicas para excluir metástases, pneumonia aspirativa ou alterações cardiopulmonares, além de radiografias cervicais e ultrassonografia para investigar massas tireoidianas, e exames de sangue completos (hemograma e bioquímico).

A radiografia torácica não permite diagnosticar a paralisia de laringe, pois é um exame estático.

Por isso, é fundamental incluir a avaliação da função tireoidiana. Existe uma linha de raciocínio que associa a paralisia de laringe ao hipotireoidismo.

Fundamentos e Acesso da Lateralização

O tratamento para paralisia de laringe é a lateralização cirúrgica da cartilagem aritenóide. A cirurgia de lateralização da laringe envolve a cartilagem aritenóide e a cartilagem cricóide.

A cirurgia é realizada por acesso cervical externo com afastamento da musculatura. Durante a cirurgia, a cartilagem aritenóide é descolada e fixada na cartilagem cricóide para manter a via aérea aberta.

A cirurgia de lateralização da laringe é considerada complexa e baseada em grande parte na palpação devido à visibilidade limitada.

Controle de Êmese e Cuidados Perioperatórios

No período perioperatório, a administração de antieméticos e corticoides deve ser feita antes do início da cirurgia. Essa medida é vital para prevenir náuseas, vômitos e regurgitação, pois as vias aéreas do paciente estarão permanentemente abertas após a fixação da cartilagem.

Contudo, deve se estar atento pois, no pós operatório imediato, o animal ainda pode apresentar náuseas e vômitos exacerbados, representando um risco crítico de aspiração.

Traqueostomia Permanente como Alternativa Cirúrgica

Em casos onde não há equipe com expertise cirúrgica para a lateralização da aritenoide, ou em cenários específicos, a traqueostomia permanente pode ser adotada. Esta técnica desvia o fluxo de ar permanentemente, aliviando o sintoma respiratório.

Contudo, ela introduz novos desafios clínicos substanciais, incluindo a necessidade de manutenção diária rigorosa do estoma para evitar obstruções por muco e as limitações na natação e banho do animal. Além disso, embora essa alternativa elimine o risco de pneumonia por aspiração decorrente da ingestão, ela impõe o risco clínico de entrada direta de corpos estranhos na traqueia. Dessa forma, o manejo de um paciente com traqueostomia definitiva deve ser cuidadoso para evitar complicações.

Prevenção da Pneumonia Aspirativa Pós Operatória

Devido à fixação permanente de uma via aérea aberta e ao potencial acometimento neurológico esofágico prévio, como o megaesôfago na GOLPP, o risco de pneumonia por aspiração é extremamente alto no pós operatório, representando o maior desafio do período. É fundamental ressaltar que animais submetidos à cirurgia de laringe podem ter uma sobrevida curta se desenvolverem essa pneumonia.

Para mitigar esse risco, recomenda se a administração de medicação para diminuir a acidez gástrica uma hora antes da cirurgia. O uso de metoclopramida é indicado tanto no pré quanto no pós operatório, sendo útil no manejo desses pacientes para o controle da motilidade gastrointestinal e da náusea. Além disso, é importante notar que pacientes braquicefálicos também podem apresentar náuseas importantes no pós operatório de procedimentos de vias aéreas.

A utilização da cisaprida, um pró cinético que acelera o esvaziamento gástrico para prevenir o refluxo, é descrita na literatura, embora seu uso no pós operatório de laringe seja controverso e não recomendado por alguns pesquisadores atuais.

Manejo Nutricional e Cuidados de Longo Prazo

Após a lateralização da aritenoide, o paciente precisa reaprender a deglutir devido à alteração mecânica da laringe. Água e alimentos possuem potencial para desvio de falsa via, por isso a alimentação deve ser reiniciada através de pequenas porções moldadas (almôndegas), evitando dietas puramente líquidas ou secas esfareladas, que apresentam maior facilidade de penetrar as vias aéreas desprotegidas.

evitar o estresse, a agitação intensa, a exposição a altas temperaturas e o uso de coleiras cervicais, sendo mandatório o uso exclusivo de peitorais.

Diferencial Importante: O Espirro Reverso

O espirro reverso é um reflexo nasofaríngeo benigno e autolimitado, caracterizado pela extensão cervical e intensas inspirações ruidosas. Trata se de uma condição benigna, autolimitante, mais comum em cães de pequeno porte, e que raramente requer intervenção medicamentosa contínua ou cirúrgica, diferentemente da paralisia de laringe, que representa risco iminente de asfixia.

Dicas Para Provas