Aula 05 Métodos de Diagnóstico em Cardiologia

Panorama do Arsenal Diagnóstico Cardiológico

Além da eletrocardiografia, que pode ser prolongada para aumentar a sensibilidade, a cardiologia dispõe de um arsenal complementar: a ecocardiografia, a radiografia torácica, a avaliação da pressão arterial e os biomarcadores cardíacos. Este panorama não aprofunda cada técnica; ele organiza o mapa de indicações, das informações que cada exame fornece e de suas limitações. A ecocardiografia visualiza estrutura, função e hemodinâmica; a radiografia avalia silhueta cardíaca, congestão e efusões; a pressão arterial tem padrão ouro invasivo e métodos indiretos; os biomarcadores detectam lesão ativa ou estresse do cardiomiócito. Cada método será detalhado adiante, mas juntos eles ampliam o diagnóstico além do ECG.

Além do ECG: Métodos Complementares

Além da eletrocardiografia, cujo princípio já foi estudado, existem variações de longa duração, como o eletrocardiograma prolongado. Em outras palavras, o exame de eletrocardiograma prolongado nada mais é do que um eletrocardiograma de longa duração: esse prolongamento aumenta a sensibilidade do método e a probabilidade de reconhecer as atividades elétricas.

Mas o arsenal diagnóstico vai muito além do ECG. Este material aborda os demais métodos complementares, a saber: a ecocardiografia, a radiografia torácica, a avaliação da pressão arterial e os biomarcadores cardíacos. Para cada um deles, o foco é operacional: reconhecer as indicações, as informações que fornecem e as respectivas limitações.

Ecocardiografia: Definição e Impacto Clínico

A ecocardiografia é a ultrassonografia do coração. Trata se de um método de importância capital para a cardiologia, ao ponto de se afirmar que ele dividiu a especialidade em um antes e um depois.

A partir do momento em que o exame ultrassonográfico do coração passou a ser utilizado na prática médica, tornou se possível o diagnóstico de uma série de doenças que, antigamente, só podiam ser identificadas após o óbito do paciente. A possibilidade de visualizar o interior do coração em um paciente vivo permite diagnósticos muito mais precoces e, consequentemente, a melhora do prognóstico das doenças cardíacas, uma vez que estas passam a ser reconhecidas mais precocemente.

Fundamento Físico e o Transdutor

O exame ecocardiográfico é um exame de ultrassonografia, no qual as imagens são formadas a partir da reflexão de ondas sonoras. O equipamento de ultrassonografia possui um periférico que é o transdutor, também chamado de sonda. Esse transdutor produz ondas ultrassonográficas, que são ondas sonoras situadas acima do espectro de audição humana.

Quando as ondas sonoras viajam pelo tecido e encontram estruturas, parte delas é refletida, o que se denomina eco. Os ecos retornam ao equipamento e são processados como sinais elétricos, os quais são transformados em pixels na tela do aparelho.

Imagem em Tempo Real e Não Invasiva

Por que a imagem precisa se renovar sem parar

Como o coração é um órgão em movimento contínuo, a percepção do movimento em tempo real exige atualização constante da imagem. A tela é substituída pelo menos 25 vezes por segundo, o que confere a impressão de um movimento contínuo e em tempo real — sem essa renovação, o que se veria seria apenas um instantâneo estático do coração.

O exame ecocardiográfico é um método não invasivo e não ionizante, assim como todo método ultrassonográfico. Isso permite visualizar o interior do tórax e do coração sem a necessidade de abertura cirúrgica e, ao mesmo tempo, tem a vantagem de não expor o paciente nem o operador ao risco de radiação.

Para perceber a diferença na prática, compare com a radiografia: ela não pode ser utilizada de forma indiscriminada, devido ao risco ocupacional associado à radiação. O exame ultrassonográfico não apresenta esse problema, o que reforça a sua segurança tanto para o paciente quanto para quem realiza o exame.

Três Grupos de Informação do Exame

A ecocardiografia organiza as informações do laudo em três grandes grupos. Cada grupo descreve um aspecto diferente do coração.

• Estudo morfológico: relativo à anatomia do coração; descreve a estrutura, como uma câmara aumentada ou uma válvula espessada.
• Estudo funcional: relativo ao funcionamento mecânico do coração; descreve a função, como a qualidade da contração e o direcionamento do fluxo sanguíneo para o interior das câmaras.
• Estudo hemodinâmico: relativo ao modo como o sangue se move dentro do coração.
• Laudo ecocardiográfico: reúne o conjunto de informações sobre estrutura, função e hemodinâmica.

Modo B, Modo M e Doppler

Todo exame ecocardiográfico apresenta três modalidades. O Doppler ainda se subdivide em formas qualitativa, espectrais e tecidual.

• Exame ecocardiográfico: apresenta três modalidades: o modo B, o modo M e o modo Doppler.
• Modo B: uma das três modalidades do exame ecocardiográfico.
• Modo M: uma das três modalidades do exame ecocardiográfico.
• Modo Doppler: uma das três modalidades; subdivide se em Doppler colorido, modalidades espectrais e Doppler tecidual.
• Doppler colorido: modalidade qualitativa que permite identificar a direção do movimento do sangue.
• Modalidades espectrais: permitem quantificar a velocidade do movimento do sangue.
• Doppler tecidual: quando a técnica Doppler é aplicada para quantificar o movimento do miocárdio, analisa o movimento do tecido.
• Conjunto das três modalidades: é o conjunto das informações obtidas pelas três modalidades que permite reunir dados sobre estrutura, função e hemodinâmica.

Modo B e o Fatiamento Virtual

O modo B consiste em um fatiamento virtual do órgão. O feixe sonoro atravessa o coração conforme a direção em que o transdutor é posicionado na superfície do tórax e, à medida que atravessa o coração, cria uma imagem virtual naquele plano. Ou seja: a imagem não é o coração em si, mas um plano virtual desenhado pelo feixe — e, como a imagem depende da direção pela qual o feixe passa, é possível gerar imagens diversas, conforme o posicionamento do transdutor.

Ainda assim, o exame não é feito de forma aleatória: ele é sistematizado, e é justamente essa sistemática que garante que, a cada exame, produza se um conjunto de imagens reprodutíveis, ou seja, imagens que podem ser repetidas a cada exame, o que fornece um balizador para comparação entre exames. É a combinação dessas duas coisas — liberdade de posicionamento do transdutor e padronização do exame — que torna o modo B útil na prática.

Modo M e o Time Motion

O modo M é uma técnica na qual, a partir da imagem em modo B, seleciona se um feixe sonoro por meio de uma linha, que pode ser deslocada para qualquer ponto da imagem. Ao posicionar essa linha em determinado local, indica se ao equipamento que se deseja observar apenas o que ocorre ao longo dessa linha: em vez de olhar o corte inteiro, você recorta um único trajeto e acompanha só ele.

O modo M passa, então, a registrar o que acontece ao longo do tempo, criando um gráfico denominado Time Motion, que representa o movimento ao longo do tempo. Nesse gráfico, visualiza se, por exemplo, um fragmento do ventrículo direito, o septo interventricular, a cavidade do ventrículo esquerdo e a parede livre do ventrículo esquerdo, com suas variações ao longo do ciclo cardíaco — diástole e sístole.

Medidas Funcionais ao Longo do Ciclo

No modo M, tem se a oportunidade de comparar as estruturas ao longo do ciclo cardíaco. Como a imagem pode ser congelada, é possível medir o diâmetro do ventrículo esquerdo em diástole e em sístole, ou seja, observar a mesma estrutura em dois momentos distintos do ciclo cardíaco.

Na cavidade do ventrículo esquerdo, a diástole é maior e a sístole é menor. Essa diferença é justamente o que permite analisar o comportamento da estrutura ao longo do tempo, trazendo dados de função. O objetivo maior do modo M é comparar a estrutura ao longo do tempo; em princípio, pode se analisar qualquer estrutura, desde que se posicione adequadamente a linha do modo M. De maneira mais usual, compara se o tamanho da câmara, mas a técnica pode ser aplicada a outras estruturas.

Em outras palavras: o modo M deixa de ser apenas uma imagem parada e passa a fornecer medidas funcionais, comparando a mesma estrutura em fases opostas do ciclo.

Doppler Colorido: Qualitativo e Quantitativo

O Doppler é a técnica que pode ser qualitativa — e o Doppler colorido é um exemplo disso — ou quantitativa, quando se analisa a velocidade do fluxo. Assim, sempre que se fala em Doppler, em princípio, deseja se estudar movimento, de maneira qualitativa por meio do colorido ou de maneira quantitativa quando se mede esse movimento.

Um exemplo é o Doppler colorido, também denominado color flow, sobreposto a uma imagem bidimensional. Nesse exemplo, observa se ao fundo uma imagem em quatro câmaras, com o átrio e o ventrículo esquerdos, o átrio e o ventrículo direitos e o lado esquerdo aumentado de tamanho. O lado esquerdo do coração está bem maior do que o lado direito, e o átrio esquerdo está bem aumentado de tamanho.

Área de Interesse e Refluxo Mitral

Exatamente sobre a valva mitral, posiciona se a área de interesse do Doppler colorido, informalmente chamada de caixinha do Doppler, mas cuja denominação correta é área de interesse. É nessa região que o exame fixa o olhar para interrogar o fluxo que passa pela valva.

No exemplo, quando a valva mitral está fechada, há refluxo, e o mosaico de cores demonstra esse refluxo através da valva mitral. A leitura é direta: a valva é insuficiente, ou seja, não é competente, mas sim incompetente. Em outras palavras, insuficiência e incompetência valvar descrevem o mesmo achado, e a cor atravessando uma valva que deveria estar fechada é a prova visual disso — não confunda valva fechada com valva competente.

Radiografia e Ecocardiografia se Completam

A radiografia é uma técnica muito importante na cardiologia. Diferentemente do que eventualmente se ouve, não é uma técnica substituída pela ecocardiografia. Quem raciocina bem entende que os dois exames se somam: a ecocardiografia complementa a radiografia, pois ambas trazem informações diferentes.

A radiografia torácica é realizada, por exemplo, para estudar as anormalidades do coração. Só que ela tem um limite estrutural: como a radiografia não mostra o interior do coração, não é possível avaliar, por exemplo, se há uma válvula insuficiente ou se uma válvula está espessada.

Em compensação, é possível avaliar se o coração está grande ou pequeno, por meio da silhueta cardíaca. Aí está o encaixe dos dois métodos: a radiografia responde sobre o tamanho global do coração, e a ecocardiografia acrescenta o que a sombra radiográfica não pode entregar. A armadilha é achar que um exame aposentou o outro.

Silhueta Cardíaca e Suas Alterações

Na radiografia torácica com foco no coração, é possível identificar a silhueta cardíaca aumentada ou reduzida — esta última na presença de microcardia. Também dá para enxergar dilatação do tronco pulmonar ou dilatação aórtica, alterações que se mostram como proeminências na silhueta.

Essas dilatações se traduzem em imagem bem característica: a dilatação do tronco pulmonar ou aórtica cursa com proeminência na silhueta cardíaca. Além disso, eventualmente se observa o abaulamento da silhueta cardíaca de maneira mais globosa, o que remete à efusão pericárdica — um contorno globoso que muda a leitura do exame.

Todas essas alterações podem ser reconhecidas na radiografia torácica com foco no coração, o que faz dela um ponto de partida útil para levantar hipóteses sobre a morfologia cardíaca.

Congestão Pulmonar e Edema na Radiografia

Uma das grandes consequências da doença cardíaca são as síndromes congestivas, e o paciente pode apresentar quadros de edema pulmonar ou de efusão pleural. A radiografia é um método muito bom para visualizar essas condições, o que a torna uma aliada importante na avaliação de pacientes cardiopatas.

O edema pulmonar, que é talvez a maior consequência das cardiopatias, é diagnosticado como padrão ouro pelo exame radiográfico — e esse é justamente o achado que não é visualizado pela ecocardiografia.

Por fim, a radiografia é um excelente método de triagem para iniciar a investigação de doenças do parênquima pulmonar, ainda que a tomografia seja superior para esse propósito, o que pesa muito pela semelhança entre os quadros respiratórios e os cardiológicos. Em resumo: a tomografia é superior para avaliar doença pulmonar, mas é a radiografia que reconhece a congestão do cardiopata.

Radiografia como Sombra e Projeções

A radiografia é uma sombra, pois projeta uma sombra do coração sobre um filme, reduzindo uma estrutura tridimensional a uma imagem bidimensional. Essa redução tem um preço: características que existem no coração não aparecem nessa sombra.

Por isso, idealmente, as imagens devem ser obtidas de maneira ortoplanal, com pelo menos duas projeções perpendiculares entre si, ou seja, a 90 graus uma da outra. Uma sombra obtida em uma direção não é igual à sombra obtida em outra direção — e o coração é o exemplo clássico dessa diferença.

Idealmente, realizam se quatro projeções: lateral direita, lateral esquerda, ventrodorsal e dorsoventral.

Projeções no Mundo Possível

Nem sempre é possível realizar as quatro projeções ideais. Assim, na prática, no chamado mundo possível, realizam se pelo menos duas projeções: uma lateral e uma projeção ortogonal, que pode ser a ventrodorsal ou a dorsoventral.

Mesmo com apenas essas duas incidências, há muito que se pode observar na silhueta cardíaca. Na silhueta cranial, observa se, na parte superior, o átrio direito e, na parte inferior, tangenciando o esterno, o ventrículo direito.

Já na silhueta caudal, na parte inferior, adjacente ao diafragma e sem se sobrepor a ele, observa se o ventrículo esquerdo e, na parte superior, imediatamente abaixo da região da carina, o átrio esquerdo.

Estruturas na Projeção Ortogonal

Na projeção ortogonal, o que se vê de cada lado da silhueta não é simétrico. Do lado direito observam se átrio e ventrículo, e do lado esquerdo observa se apenas o ventrículo esquerdo.

A razão é que o átrio esquerdo, sobreposto à silhueta cardíaca, não se projeta para os bordos da silhueta, de modo que não é possível visualizar a projeção atrial.

Isso tem valor prático: quando o átrio esquerdo cresce, ele desloca os brônquios principais, especialmente o brônquio principal esquerdo, e esse deslocamento evidente na imagem indica que o átrio esquerdo está aumentado.

Técnica e Qualidade da Radiografia

Antes de interpretar a imagem, é preciso garantir a técnica. O posicionamento influencia muito a radiografia, pois se trata de uma sombra e de um exame estático: se o paciente estiver posicionado de maneira contorcida, o resultado será uma sombra que dificulta a interpretação.

A radiografia pode ser interpretada de maneira qualitativa ou de maneira quantitativa. São dois olhares complementares: um descreve o que se vê, o outro mede. A interpretação quantitativa, no contexto do coração, refere se à mensuração do coração por meio de alguma técnica — ou seja, medir o coração de alguma forma.

VHS: Conceito e Contexto Histórico

Uma das técnicas quantitativas mais conhecidas é o VHS, sigla de Vertebral Heart Size, ou Sistema Cardíaco Vertebral. O VHS é um método histórico, o primeiro dos métodos propostos para quantificação cardíaca, e é um método simples de ser feito.

O VHS foi proposto em 1995, há mais de 30 anos, e ainda é utilizado. Ele serve para quantificar o tamanho do coração em radiografias torácicas e é o método mais conhecido — não necessariamente o melhor — para essa finalidade.

Execução das Duas Medidas do VHS

O VHS é realizado em radiografias laterais do tórax. É nessa imagem que se fazem as duas mensurações que compõem o método.

1. Etapa 1: Medir o eixo longo do coração, da região da carina — onde a traqueia bifurca nos brônquios — até o ápice cardíaco.
2. Etapa 2: Traçar a segunda mensuração, da silhueta cranial até a silhueta caudal, perpendicular à primeira, ou seja, as duas retas devem formar 90 graus entre si.
3. Etapa 3: Localizar o ponto de maior largura transversal do coração — é nele que a segunda medida é tomada.
4. Etapa 4: Fazer as duas medidas diretamente na tela do computador, com régua ou papel, já que a maioria dos equipamentos atuais é digital.

Comparação das Medidas com Vértebras

Depois de obter as duas retas no coração, o próximo passo é traduzir centímetros em vértebras. Para isso, as duas medidas cardíacas são comparadas com o tamanho das vértebras torácicas do paciente, tomando se como referência a quarta vértebra torácica, identificada a partir dos corpos vertebrais e dos espaços entre eles — é esse ponto de partida que padroniza toda a contagem.

A partir da quarta vértebra torácica, conta se quantas vértebras cabem em cada uma das duas retas. O raciocínio é aritmético: se a primeira reta mede 8 centímetros, posicionam se 8 centímetros a partir da quarta vértebra torácica e contam se os corpos vertebrais correspondentes; o mesmo procedimento se repete na segunda reta. Assim, cada medida cardíaca ganha um valor em número de vértebras.

O VHS é o somatório dos corpos vertebrais presentes nas duas retas: soma se o que foi contado em cada medida e chega se ao valor final do índice. Não confunda: o que entra na conta é o número de corpos vertebrais, e não a medida em centímetros de cada reta.

Valores de Referência do VHS

Mesmo método, limites diferentes: os valores de referência do VHS mudam conforme a espécie e, no gato, dependem também da idade.

Os limites são arredondados para facilitar a rotina, e cada valor só vale para a espécie e a idade indicadas.

Outros Métodos Quantitativos Disponíveis

Além do VHS, há o VLS, também bastante utilizado, e outros métodos quantitativos. O ponto central não é qual deles o radiologista escolhe, mas o que todos eles buscam medir.

• VLS: método quantitativo bastante utilizado na rotina, ao lado do VHS, para estimar o tamanho do coração na radiografia.
• RLAV: um dos métodos quantitativos disponíveis para mensurar o coração, além do VHS e do VLS.
• VLAV: método desenvolvido e validado em uma instituição veterinária, tendo sido publicado como tese.
• MHS, sigla de Manubrium Heart Score: no qual, em vez de comparar com a vértebra, compara se com o manúbrio do paciente.
• Proposta comum a todos: todos esses métodos têm como proposta quantificar, em uma radiografia, o tamanho do coração.
• Métodos mais comuns: VHS e VLS.
• Escolha do método: encontrar radiologistas que utilizem métodos diferentes não representa problema; o importante é compreender o objetivo comum de todos eles.

VLS: Medida do Átrio Esquerdo

Onde começa e onde termina a medida

O VLS é o escore vertebral do átrio esquerdo. O VLAS é o tamanho vertebral do átrio esquerdo e é um método simples e relativamente fácil de ser feito. Trata se, portanto, de um método relativamente simples e fácil de realizar, voltado a estimar o tamanho do átrio esquerdo na radiografia torácica.

Para o VLS, parte se da região da carina — o mesmo ponto de início do VHS — até a intersecção do coração com a veia cava caudal. A veia cava caudal apresenta sombra mais radiopaca, e mede se da carina até a intersecção entre a parede cardíaca e a parede da veia cava caudal.

Inicialmente, o método foi analisado em 103 cães com mais de 3 anos, a partir de três radiografias torácicas, e todos esses animais possuíam exame ecocardiográfico, o que permitiu correlacionar o tamanho do átrio esquerdo. Em outras palavras, a medida feita na radiografia foi validada contra o ecocardiograma.

Correlação do VLS com a Ecocardiografia

Depois de traçada a linha do VLS, o passo seguinte é transformar a medida em número: conta se o número de corpos vertebrais a partir da quarta vértebra torácica, que é o mesmo local de comparação utilizado no VHS. Assim, os dois escores falam a mesma língua e podem ser lidos lado a lado. No exemplo apresentado, o VLAS do paciente foi de 3 vértebras.

O que dá sentido ao método é a correlação com a ecocardiografia: quanto maior o tamanho do átrio esquerdo no exame ecocardiográfico, maior o VLS. Em outras palavras, os dois métodos caminham juntos, e o VLS consegue representar, na radiografia, a medida ecocardiográfica do átrio esquerdo.

Essa relação não é apenas teórica. Observando se pacientes com estágios crescentes de doença valvar e comparando os com controles, verifica se que, conforme a doença aumenta, o VLS também cresce — o escore acompanha a progressão do quadro.

VLS nos Estágios da Doença Valvar

Colocando a medida lado a lado em diferentes estágios da doença valvar, a progressão fica clara. Um paciente saudável apresenta VLS mediano de 2,1, que serve como referência do que é normal.

Um paciente classificado como B1 — com doença valvar, mas sem remodelamento — representa a fase em que tem a doença, embora o coração não tenha crescido: a válvula já está comprometida, mas ainda não houve remodelamento cardíaco, e o VLS não se eleva. Já um paciente classificado como B2, que já apresenta remodelamento, com aumento do átrio, tem VLS de 2,6 — o número sobe exatamente quando o átrio começa a crescer.

O paciente com doença valvar em fase sintomática, ou seja, com grande sobrecarga e congestão, classificado como D, apresenta aumento acentuado do VLS. A sequência é didática: sem remodelamento, VLS normal; com remodelamento, VLS maior; com sintomas e congestão, VLS muito aumentado.

Faixa Normal do VLS em Cães

Para interpretar o VLS em qualquer cenário — e não apenas na doença valvar mitral — é preciso primeiro conhecer o valor normal na população saudável. Foi o que fez um estudo que avaliou 80 cães saudáveis a partir da projeção lateral direita, todos com átrio de tamanho normal na ecocardiografia. Ou seja, a normalidade não foi presumida pela aparência do exame: foi confirmada por outro método.

O achado central é que o VLS se correlaciona com o VHS: ao aumentar o VHS, aumenta o VLS. E o valor normal encontrado foi de 1,4 a 2,2, com 1,4 como piso e 2,2 como teto da faixa. Guarde os dois limites: não deve ser menor que 1,4, porque isso indicaria átrio pequeno demais, nem maior que 2,2, o que indicaria átrio muito grande. Fora dessa faixa o achado deixa de ser normal — nenhum dos dois extremos é aceitável.

VLS Independente de Peso e Idade

Como o VLS e o VHS se correlacionam, em princípio não há necessidade de realizar os dois métodos, uma vez que um está correlacionado com o outro — um já carrega a informação do outro. O segundo ponto que faz do VLS um parâmetro tão prático é a independência: o VLS não foi dependente de peso, de idade ou de sexo. Isso acontece porque, embora o átrio seja maior em cães maiores, o tamanho do átrio é indexado pelo tamanho da vértebra, e a vértebra também é maior em cães maiores, o que elimina o fator peso e torna o parâmetro válido para toda a população de cães.

Some a isso a reprodutibilidade: há excelente concordância intra e interobservador, o que faz do VLS um bom método para o uso diário. Ou seja, o índice se ajusta sozinho ao porte do animal e continua confiável quando avaliadores diferentes medem o mesmo exame.

Por Que Quantificar o Coração

A razão pela qual se buscam métodos quantitativos é direta: a avaliação qualitativa tem maior probabilidade de sofrer influência do operador. A percepção qualitativa de um avaliador não é necessariamente igual à de outro e, sempre que o critério analítico é subjetivo, a chance de erro aumenta. Por isso, buscam se métodos numéricos, balizados em critérios objetivos — o número substitui a impressão pessoal.

Um exemplo prático é a comparação entre dois tórax de pacientes da mesma espécie, ambos cães e ambos saudáveis, que, ainda assim, são totalmente diferentes entre si. Ao analisar qualitativamente, é necessário considerar as características individuais, o que traz muita subjetividade a algo que já é subjetivo. Aqui está a armadilha: quanto mais subjetivo o critério, maior o risco de o julgamento variar de avaliador para avaliador.

Por que o posicionamento importa

Em radiografia, o posicionamento e a técnica são fundamentais. Isso acontece porque o exame não entrega uma imagem tridimensional fiel, mas uma sombra — e uma sombra estática, uma fotografia de um único instante. Por isso, uma radiografia mal posicionada gera um viés importante, pois se trata de uma sombra e de um exame estático: a distorção não é um ruído acessório, ela muda aquilo que se vê.

Se a imagem for obtida com o paciente torto, a sombra ficará distorcida e a interpretação será prejudicada. A consequência prática é direta: a análise da silhueta cardíaca pressupõe que o paciente esteja posicionado corretamente. Não confunda um detalhe técnico pequeno com algo irrelevante — se o paciente estiver torto ou girado, o impacto recai justamente sobre a sombra produzida, que é a matéria prima da leitura.

Alinhamento na incidência lateral

Na imagem lateral, deve se procurar manter a coluna vertebral retilínea e alinhada. O mesmo raciocínio vale para os membros: os dois membros torácicos estirados cranialmente e mantidos paralelos entre si, de forma simétrica, para que as estruturas internas não se sobreponham de maneira desalinhada. O objetivo é simples — quanto mais retilínea e alinhada a coluna, mais fiel é a imagem do interior do tórax.

O erro que se deve evitar é deixar um membro para cada lado ou um para frente e outro para trás, pois isso desalinha as estruturas no interior do tórax. Atenção a essa armadilha: uma assimetria de membros não é apenas um detalhe estético, é o que gira o tórax e falseia a sombra. O alinhamento, portanto, é o que permite comparar o que se vê com o que realmente está lá dentro.

Projeções ortogonais e qualidade final

O mesmo princípio de posicionamento vale para as projeções ortogonais. Nas projeções ventrodorsal e dorsoventral, deve se deixar a coluna bem alinhada, os membros torácicos estirados cranialmente e paralelos entre si, e os membros pélvicos estirados caudalmente e paralelos entre si.

Repare na simetria craniocaudal que se busca: os membros torácicos vão para frente, alongados, e os pélvicos vão para trás, também paralelos — os membros pélvicos estirados caudalmente e paralelos entre si. Com o paciente posicionado corretamente, consegue se obter uma radiografia de qualidade. Sem esse alinhamento, a técnica falha e a imagem perde valor para a interpretação.

Analogia do Relógio na Análise

A análise qualitativa pode empregar algumas analogias, sendo uma das mais usuais a analogia com os ponteiros do relógio. Como o relógio é de conhecimento público, fica fácil interpretá lo: projeta se o mostrador sobre a imagem e pergunta se qual região está abaulada.

Na radiografia lateral, a região entre 9 horas e 11 horas corresponde ao átrio direito, à artéria pulmonar e à aorta; por isso, um abaulamento nessa faixa deve ter relação com uma dessas estruturas. Um abaulamento entre 9 horas e 7 horas tem relação com o ventrículo direito aumentado. Não confunda as duas faixas: ambas começam às 9 horas, mas apontam para estruturas diferentes.

Em uma imagem ortogonal, seja ventrodorsal ou dorsoventral, um abaulamento ao meio dia corresponde ao arco aórtico dilatado, um abaulamento em torno de uma hora corresponde ao tronco pulmonar aumentado, e um abaulamento entre 3 e 6 horas corresponde ao ventrículo esquerdo. Ou seja, cada posição do relógio ganha um significado próprio conforme a projeção utilizada.

Aumento Esquerdo e Desvio da Traqueia

Um cenário frequente é o aumento do lado esquerdo do coração, encontrado na doença valvar mitral, a doença mais comum na cardiologia veterinária. Com esse aumento, o átrio esquerdo cresce e empurra a traqueia para cima: a traqueia passa a correr em paralelo com as vértebras torácicas, quando normalmente mergulha no tórax.

Conforme o ventrículo esquerdo cresce, ele se eleva em direção ao diafragma, e inicia se a sobreposição entre a silhueta cardíaca e a cúpula diafragmática. Em casos mais avançados, o coração aparece totalmente empurrado contra o diafragma e a traqueia corre totalmente paralela às vértebras torácicas, o que indica átrio esquerdo extremamente aumentado. Guarde essa sequência: primeiro o desvio dorsal da traqueia, depois a sobreposição com o diafragma.

Lado Esquerdo nas Projeções Ortogonais

O aumento do lado esquerdo também pode ser avaliado em imagens ortogonais, e isso acrescenta informação. Como a radiografia é uma sombra, é interessante dispor de mais de uma perspectiva para obter mais detalhes.

Em uma imagem ortogonal, a silhueta cardíaca do lado esquerdo aparece próxima da parede torácica e deslocada para a direita, comprimindo as estruturas pneumatizadas, identificadas pela coloração escura dos brônquios. A silhueta do ventrículo esquerdo se sobrepõe ao diafragma, de modo que ambos parecem uma coisa só, o que evidencia o aumento do ventrículo esquerdo.

Aumento Direito e Contato Esternal

Quando há aumento do lado direito, o raciocínio segue o mesmo princípio da avaliação do lado esquerdo, agora correlacionado às estruturas direitas. Com o aumento do lado direito, o contato entre o coração e o esterno aumenta, porque o esterno situa se cranialmente e o ventrículo direito, quando aumentado, passa a comprimi lo. É justamente esse contato ampliado com a parede ventral que o exame procura reconhecer.

Na análise da área de contato entre o esterno e o coração, normalmente não se ultrapassam dois espaços intercostais, podendo chegar a dois e meio em algumas raças com coração mais compacto. A leitura, então, fica simples: ao atingir três espaços intercostais, já se considera aumento. Guarde três espaços intercostais como o limiar que separa o normal do aumentado.

O átrio direito, ao se dilatar, desloca regionalmente a traqueia — ela permanece presa na região da base cardíaca esquerda e, por isso, não é deslocada por inteiro, apenas em um ponto —, produzindo um abaulamento regional, além de arqueamento dos vasos pulmonares apicais.

Vasos Pulmonares e Veia Cava Deslocados

Os vasos pulmonares apicais, que se dirigem para o ápice, aparecem arqueados quando o átrio direito os empurra. Nessa imagem arqueada dá para seguir uma sequência de cima para baixo: na parte superior, observa se o campo de artéria; no meio, o brônquio, que se apresenta bem contrastado e escuro; e na parte inferior, o campo de veia. Todos os três componentes aparecem arqueados, e o brônquio escuro serve de referência para não trocar as camadas — artéria em cima, brônquio no meio, veia embaixo.

Eventualmente, também se observa o deslocamento da veia cava caudal. Como a veia cava caudal drena o átrio direito, se o átrio direito cresce e se desloca para cima, ele desloca para cima a veia cava caudal. É uma consequência mecânica direta: o crescimento atrial empurra cranialmente o vaso que nele desemboca.

Em imagens de aumento do lado direito, observa se maior contato esternal e um degrau que indica aumento do átrio direito. O abaulamento com aspecto em degrau na região ventral corresponde ao aumento de átrio e ventrículo direitos. É esse degrau ventral que fecha o raciocínio do aumento direito.

Edema Pulmonar Cardiogênico Perilar

Além das avaliações descritas, é possível analisar as alterações extracardíacas. A consequência mais importante da doença cardíaca é o edema pulmonar cardiogênico, diagnosticado pela radiografia. Na imagem, a região do átrio esquerdo começa a apresentar áreas esbranquiçadas que deixam a silhueta borrada: o local parece tremido, enquanto o restante permanece nítido.

Esse borramento corresponde ao líquido no interstício, caracterizando o padrão interstício alveolar. O padrão intersticial impede a visualização dos vasos nas imagens radiográficas. O edema cardiogênico tipicamente se forma na região perilar, exatamente onde os vasos entram e saem do pulmão.

Padrão Alveolar e Broncograma Aéreo

Em quadros mais graves, surge o padrão alveolar, no qual a única estrutura que se percebe conter ar é a via aérea, que aparece ramificada, semelhante a um galho seco. Todo o entorno, onde se situam os alvéolos, está opacificado, cheio de líquido e esbranquiçado.

A visualização apenas da via aérea, com ausência de ar no restante, é a característica mais importante para definir o padrão alveolar. Dito de outro modo, a visualização isolada da via aérea pneumatizada é denominada broncograma aéreo, pois é a única estrutura que permanece com ar.

Já o edema alveolar corresponde à segunda fase do edema, uma fase mais terminal do edema pulmonar cardiogênico: o paciente já elimina espuma pela boca e apresenta hemoptise, tossindo e eliminando espuma sanguinolenta.

Efusão Pleural: Cardiogênica ou Não

Em síntese, a efusão pleural é uma condição extracardíaca importante para a cardiologia. Vale lembrar que a efusão pleural pode ser cardiogênica ou não cardiogênica, podendo ter origem neoplásica, inflamatória, infecciosa ou traumática, entre outras.

Quando a efusão pleural é cardiogênica, o líquido é um transudato modificado: não pode haver bactéria, não pode haver muita proteína e não pode haver neutrófilo degenerado.

Por isso, o exame de imagem apenas indica a presença de líquido, sem informar sua composição, sendo necessária a correlação com a clínica do paciente e a análise laboratorial do líquido após a retirada. Não confunda a presença de líquido na radiografia com a definição da sua causa: a imagem mostra que há líquido, mas não diz de onde ele vem.

Achados Radiográficos da Efusão Pleural

Um ponto que costuma confundir é este: independentemente da composição do líquido, na radiografia ele aparece igual — seja um transudato de origem cardiogênica, seja um líquido séptico. A imagem, portanto, mostra que há líquido, mas não revela do que ele é feito.

Quando o líquido se acumula no espaço pleural, ele dificulta a expansão do pulmão. Lembre se de que o pulmão normalmente se colapsa na expiração e se enche de ar na inspiração, ocupando todo o espaço pleural; com esse espaço ocupado por fluido que não deveria estar ali, o pulmão torna se atelectásico e é comprimido. Essa atelectasia gera bordos arredondados, um dos sinais que você deve procurar.

Há ainda um achado que ajuda a caracterizar o derrame: como os lóbulos pulmonares são iguais do ponto de vista radiográfico, o líquido que se insinua entre um lóbulo e outro afasta os lóbulos e torna visíveis as fissuras interlobares.

Tríade Radiográfica da Efusão Pleural

Na radiografia de tórax, a efusão pleural se revela por uma tríade de achados. Vale conhecê la bem, porque ela muda a conduta.

• Atelectasia pulmonar com bordos arredondados: sinal radiográfico de efusão pleural — o pulmão comprimido e atelectásico assume contornos arredondados.
• Fissuras interlobares visíveis: sinal radiográfico de efusão pleural — o líquido se insinua entre os lóbulos e os afasta, tornando as fissuras visíveis.
• Obliteração da silhueta cardíaca: sinal radiográfico de efusão pleural — o líquido tem densidade semelhante à do coração e impede distinguir onde termina o líquido e onde começa o coração.
• Tríade completa: atelectasia com bordos arredondados + fissuras interlobares visíveis + obliteração da silhueta cardíaca — a associação dos três na radiografia torácica indica efusão pleural.
• Drenagem da efusão pleural: aspecto favorável — a efusão pode ser drenada, o que permite estabilizar o paciente e o quadro respiratório de maneira mais rápida.
• Edema pulmonar: não há como drenar — é necessário administrar diurético para remover o líquido.

Paciente Instável: Ultrassom do Tórax

Em casos de efusão pleural gravíssima, o pulmão apresenta se totalmente atelectásico e comprimido, com bordos arredondados, flutuando no líquido — ou seja, comprimido em um canto do tórax. Nesse cenário, a silhueta cardíaca aparece totalmente obliterada, e o coração deixa de ser visualizado na radiografia.

Por isso, em paciente instável a radiografia não é necessariamente o método de escolha: ela exige conter e posicionar o paciente, e em quem já tem a respiração comprometida esse esforço pode precipitar a piora do quadro clínico.

Nesse contexto, a ultrassonografia do tórax é o método mais propício, porque permite avaliar o paciente sem a contenção e o posicionamento que a radiografia demanda.

Efusão Pericárdica e Silhueta Globosa

Na radiografia torácica, a efusão pericárdica provoca uma silhueta cardíaca globosa e sem proeminências. O líquido acumulado no pericárdio distende o de maneira uniforme, e as proeminências habitualmente observadas se perdem, resultando em um coração globoso, que realmente parece uma bola.

No passado, a radiografia era muito utilizada com essa finalidade. Atualmente, com maior acesso à ultrassonografia e à ecocardiografia, recorre se à ecocardiografia, na qual é possível visualizar o líquido entre o pericárdio e o coração com clareza.

Na ausência da ecocardiografia, a radiografia demonstra a silhueta cardíaca globosa — um achado que mantém seu valor quando o exame de escolha não está disponível.

Técnica Direta como Padrão Ouro

A avaliação da pressão arterial dispõe de um padrão ouro, que é a técnica direta. Nessa técnica, cateteriza se uma artéria do paciente e conecta se essa linha arterial a um monitor de pressão, obtendo se uma curva de pressão.

Por meio dessa curva, visualizam se a pressão máxima, ou sistólica; a pressão mínima, ou diastólica; e a pressão média, que é a que melhor se correlaciona com a perfusão. Vale destacar que a melhor correlação com a perfusão não é a da pressão sistólica, e sim a da pressão média: em outras palavras, é a média que traduz a perfusão.

O problema desse método é a invasividade, pois tudo o que é invasivo apresenta desvantagens no cenário clínico.

Desvantagens da Cateterização Arterial

Mesmo sendo o padrão ouro, a técnica direta cobra um preço clínico. Estes são os pontos que pesam contra a cateterização arterial.

• Dificuldade de canulação: A cateterização arterial apresenta dificuldades, pois a artéria é mais rígida que a veia e de canulação mais difícil.
• Desconforto para o paciente: a punção e a permanência do cateter arterial causam incômodo durante o procedimento.
• Maior risco de sangramento: há também maior chance de sangramento, porque a artéria tem pressão mais elevada e pulsa, aumentando o risco de hemorragia.
• Risco de contaminação: toda abordagem invasiva aumenta o risco de contaminação, e a cateterização arterial não é exceção.
• Uso rotineiro: apesar de ser o padrão ouro, a técnica direta não é o melhor método para a análise rotineira de parâmetros.
• Validação dos métodos alternativos: é importante que estes tenham sido validados pelo método padrão ouro, sob pena de não se saber se são confiáveis.

Doppler e Oscilométrico na Veterinária

Na medicina veterinária, duas técnicas indiretas são utilizadas com maior frequência: o método Doppler e o método oscilométrico. Existem vários outros métodos, mas esses são os mais comuns no dia a dia da clínica.

O método Doppler baseia se em um sistema de ultrassonografia, mas não o mesmo utilizado para a formação de imagens; trata se de um equipamento de propósito específico. Esse equipamento emite uma onda sonora, que encontra o sangue passando pela artéria. Assim, o primeiro passo é localizar a artéria pelo som do fluxo.

Localizada a artéria, ela é ocluída por meio de um manguito acoplado a um manômetro, de modo que se conhece a pressão de oclusão dessa artéria. É essa sequência — localizar, ocluir e ler a pressão no manômetro — que sustenta a medida indireta pelo Doppler.

Doppler: Oclusão e Desoclusão Arterial

O Doppler mede a pressão arterial acompanhando o instante exato em que o fluxo volta a passar pela artéria. A sequência abaixo reproduz esse ciclo, da oclusão à desoclusão, até o registro da pressão.

1. Etapa 1 — Oclusão da artéria: a partir do momento em que a artéria é ocluída, o fluxo deixa de passar e deixa se de ouvir o sangue circulando.
2. Etapa 2 — Desoclusão gradual: com a artéria ocluída, inicia se o processo inverso, desocluindo a artéria por meio do esvaziamento gradual do manguito.
3. Etapa 3 — Retorno do fluxo: No momento em que a pressão do manguito se iguala à pressão dentro da artéria, o sangue volta a passar e o ruído do movimento volta a ser audível.
4. Etapa 4 — Registro da pressão: Ao se ouvir novamente o ruído, registra se a pressão indicada, que corresponde à pressão sistólica do paciente.
5. Etapa 5 — Confiabilidade do método: Esse método foi validado pelo padrão ouro e, portanto, é confiável, porém é operador dependente.
6. Etapa 6 — Doppler versus oscilometria: No Doppler, o equipamento é sempre dependente do operador, enquanto na oscilometria pode haver sistemas automatizados.

Limitações do Método Doppler

O Doppler carrega uma limitação estrutural: é operador dependente. Por isso, não é confiável atribuí lo a uma pessoa sem experiência, pois provavelmente o resultado não será confiável; em compensação, uma vez que o operador aprende a executar a técnica, passa a obter resultados confiáveis.

Além disso, a maior desvantagem desse método é fornecer apenas a pressão sistólica, ou seja, apenas a pressão máxima. Como a melhor correlação com a perfusão é a pressão média, e não a sistólica, a ausência da pressão média representa uma desvantagem.

O balanço, então, mistura limite e praticidade: o método é fácil e prático, o que o tornou muito popular.

Oscilometria e a Oscilação Arterial

O método oscilométrico funciona de maneira totalmente diferente, pois analisa a oscilação da parede da artéria. Depois de escolhida a artéria, posiciona se o manguito e oclui se a artéria, que deixa de oscilar porque não passa sangue por ela. O passo a passo é o seguinte.

1. Etapa 1 — Escolher a artéria: seleciona se a artéria que será analisada; assim como no método Doppler, o manguito é posicionado no retorno da artéria escolhida.
2. Etapa 2 — Posicionar o manguito e ocluir: posiciona se o manguito e oclui se a artéria, que deixa de oscilar porque não passa sangue por ela.
3. Etapa 3 — Desocluir gradualmente: inicia se o processo inverso, desocluindo a artéria por meio do esvaziamento gradual do manguito.
4. Etapa 4 — Detectar a oscilação: conforme o manguito é esvaziado, a artéria volta a pulsar, e o equipamento percebe a oscilação da parede arterial.
5. Etapa 5 — Analisar a curva: ao final do processo, o equipamento analisa a curva de oscilação.

Informações da Curva Oscilométrica

Média medida, sistólica e diastólica calculadas

A curva de oscilação permite que o equipamento determine a pressão média do paciente, além de calcular as pressões sistólica e diastólica. Em outras palavras, a pressão média é obtida diretamente da curva, enquanto a sistólica e a diastólica são calculadas a partir dela — o mesmo traçado, portanto, gera três informações diferentes, e não três medidas independentes.

É importante que o equipamento utilizado tenha sido validado para a espécie em questão, pois o cálculo das pressões sistólica e diastólica pode variar conforme características intrínsecas da espécie. Ou seja, a validação por espécie é o que sustenta a confiabilidade dessas duas pressões calculadas.

No sistema oscilométrico, há equipamentos automatizados, nos quais se posiciona o manguito e se aciona um botão, e o equipamento insufla e desinsufla sozinho; e há equipamentos manuais, nos quais o operador insufla e desinsufla, enquanto o equipamento apenas monitora a curva. A diferença prática está em quem controla a insuflação e a desinsuflação: a máquina ou o operador.

Locais de Aferição da Pressão

A aferição pode ser realizada tanto pelo método Doppler quanto pelo método oscilométrico. De maneira mais usual, realiza se na artéria metacarpiana, na extremidade dos membros torácicos; na artéria metatarsiana, na extremidade dos membros pélvicos; ou na artéria coccígea. Vale fixar o par anatômico: membros torácicos → artéria metacarpiana e membros pélvicos → artéria metatarsiana.

A artéria coccígea é utilizada para o método Doppler, embora seja mais difícil; nessa localização, costuma se empregar mais o método oscilométrico. Trate, então, a coccígea como um sítio possível nos dois métodos, mas com preferência prática pelo oscilométrico.

A posição do transdutor do Doppler não difere entre membro torácico e membro pélvico, pois ele é posicionado conforme a melhor acomodação. O critério é acomodar bem o transdutor, e não o tipo de membro em que se está medindo.

Manguito Proximal ao Transdutor

O transdutor do Doppler tem aspecto de uma pequena pastilha, que geralmente é fixada com o dedo contra a pata do animal. O ponto crítico é o sentido do fluxo: o manguito deve ser posicionado proximalmente em relação ao coração, ou seja, antes da pastilha sensora.

Se o transdutor for colocado distalmente ao manguito, o fluxo não cessa nesse ponto, o que compromete a oclusão. Assim, considerando que o sangue sai do coração e percorre esse caminho, o manguito deve estar antes do transdutor.

Para o método oscilométrico, há ainda um detalhe a considerar nesse posicionamento.

Marcação do Manguito Oscilométrico

No método oscilométrico, o manguito frequentemente possui um ponto de marcação alinhado com a artéria, porque, como o método analisa a oscilação, esse ponto está mais próximo do sensor do equipamento. Na prática, procura se posicionar essa marcação — em geral indicada por uma pequena seta — exatamente sobre o trajeto da artéria.

Um detalhe que costuma gerar confusão: essa marcação é específica para o manguito oscilométrico, e não para o Doppler. Não transporte a marcação de um método para o outro.

Movimento Interfere na Oscilometria

O método oscilométrico é bom, mas, como se baseia na movimentação da parede da artéria, apresenta o inconveniente de ser muito influenciado pelos movimentos do paciente. Assim, um paciente tremendo ou se movimentando interfere bastante na leitura.

Surge então a dúvida: o número apresentado corresponde realmente à pressão arterial do paciente ou é apenas um artefato de mensuração? Para resolver isso, desenvolveu se a oscilometria de alta definição, que executa exatamente o mesmo princípio, mas transforma a leitura em um gráfico.

Curva em Sino da Alta Definição

Na oscilometria de alta definição, à medida que o manguito é desinsuflado e a artéria é descomprimida, a oscilação vai se tornando maior, até que, ao se descomprimir demasiadamente, o movimento deixa de ser percebido. Assim, gera se uma curva em formato de sino, que cresce e depois decresce.

O ponto de máxima oscilação corresponde à pressão média do paciente, ou seja, ao que foi efetivamente medido. A partir dessa curva, o equipamento calcula, com base na validação para a espécie, a pressão máxima, que é a sistólica, e a pressão mínima, que é a diastólica.

Confiabilidade da Oscilometria

Uma grande vantagem da oscilometria, de modo geral, é fornecer a pressão média, a sistólica e a diastólica. Ou seja, um único exame entrega as três informações que interessam na rotina, sem exigir um método separado para cada valor.

Na oscilometria de alta definição, a grande vantagem é permitir ter certeza de que os números representam realmente a leitura da pressão e não um artefato de movimento. O gráfico funciona, portanto, como um controle de qualidade da própria medida: curva regular, números confiáveis; curva bagunçada, leitura comprometida.

Se, ao realizar a oscilometria de alta definição, for encontrado um gráfico irregular, com leitura bagunçada, não se pode confiar nos números, pois claramente não retratam uma leitura de pressão verídica. Esse traçado costuma denunciar tremor ou artefato de movimento, e o caminho é repetir a aferição em vez de aceitar o valor. Trata se, portanto, de uma melhoria da técnica de oscilometria.

Quantas Medições Realizar

Quanto ao número de medições, não é recomendado realizar uma única medida. A recomendação técnica é realizar de 5 a 7 medições no cenário ideal e, no cenário possível, pelo menos 3 medições.

As medições são usualmente realizadas nas artérias metatarsiana, metacarpiana — nas extremidades dos membros torácico e pélvico — ou na artéria coccígea. O que muda entre pacientes é o sítio de aferição, não a lógica da medida.

Na medicina veterinária, devido à grande diversidade de pacientes e portes, é necessário dispor de um conjunto de manguitos de tamanhos variados, pois o tamanho do manguito é importante para uma medida acurada da pressão. Manguito de tamanho errado compromete o número obtido, por isso ter o conjunto variado é condição para uma leitura acurada, e não um detalhe acessório.

Largura do Manguito: 30% a 40%

Definida a circunferência do local onde o manguito será posicionado, o passo seguinte é transformar essa medida em número: a partir dela, seleciona se um manguito cuja largura corresponda de 30% a 40% dessa circunferência. É esse o parâmetro utilizado para definir o tamanho adequado do manguito para cada paciente.

O critério fica mais claro com números: se a circunferência for de 10 centímetros, deve se escolher um manguito cuja largura tenha de 3 a 4 centímetros. Como a proporção é fixa, o tamanho do manguito acompanha sempre a circunferência medida — e é isso que fecha a escolha do tamanho adequado para cada paciente.

Formulário de Avaliação da Pressão

Existe um formulário de avaliação de pressão da Sociedade Internacional de Medicina Felina. Nele, cada item do registro importa: a posição do paciente e sua influência sobre a leitura, o local de aferição — membro torácico direito ou esquerdo, membro pélvico direito ou esquerdo, ou cauda —, o equipamento utilizado — oscilométrico ou Doppler —, o tamanho do manguito, o local e o executor da medida.

Registrar tudo isso faz diferença porque a aferição é uma técnica operador dependente: ao ser executada por pessoas diferentes podem ocorrer pequenas variações inerentes ao operador, que não representam variação da pressão. Ou seja, um pequeno desencontro entre duas leituras do mesmo paciente não indica, por si só, que a pressão mudou.

Comportamento do Paciente na Leitura

Nem toda pressão alta é hipertensão

Além do equipamento e da técnica, entra na conta o comportamento do paciente. Se, ao avaliar a pressão, esta estiver elevada em um paciente claramente nervoso, pode tratar se de um efeito comportamental, e não de hipertensão de fato. O nervosismo, aqui, é uma explicação plausível para o número alto.

Se a pressão estiver elevada em um paciente totalmente relaxado, é pouco provável que se trate de artefato comportamental ou situacional, sendo provável que a pressão esteja realmente alta. Ao analisar a pressão, deve se considerar que o dado obtido depende de vários fatores que ultrapassam a fronteira do método, incluindo fatores relacionados ao comportamento do paciente.

Marcações de Tamanho nos Manguitos

Em manguitos mais modernos existe uma marcação de tamanho que serve de guia para a escolha do manguito adequado, e o modo de usar é bem simples: ao posicionar o manguito no local e completar a volta, a ponta do manguito deve terminar no meio dessa marcação. Se a ponta ultrapassar a marcação, o manguito está grande demais; se a ponta ficar antes da marcação, está pequeno demais.

Essa marcação é alinhada com o tamanho da circunferência, o que indica que o manguito está dentro da faixa de 30% a 40%. Vale lembrar que manguitos antigos nem sempre dispõem dessa marcação, o que exige atenção redobrada na escolha do tamanho. Em pacientes peludos, o cuidado com a medida é especialmente importante, pois a pelagem faz diferença significativa na avaliação.

Biomarcadores: Definição e Aplicação

Quando se pensa em cardiologia, é comum recordar da eletrocardiografia, da ecocardiografia e da radiografia, mas raramente se lembra dos exames de sangue. Ainda assim, também é possível empregar métodos laboratoriais para o diagnóstico das doenças cardíacas, por meio dos biomarcadores cardíacos.

O conceito é direto: Biomarcador é uma substância que pode ser quantificada em fluido corporal — normalmente no sangue, mas possivelmente em outros fluidos — e que retrata uma determinada condição. Diversos biomarcadores são utilizados na prática clínica; a dosagem de ALT, por exemplo, é um biomarcador de lesão ativa de hepatócito. Ou seja, o mesmo raciocínio laboratorial que se aplica ao fígado pode ser transportado para o coração.

Sensibilidade e Especificidade Exigidas

Para o coração, o que se busca são substâncias que tenham utilidade para reconhecer determinado cenário em curso. E a exigência é dupla: Tais substâncias devem apresentar alta sensibilidade e alta especificidade.

Existem vários tipos de biomarcadores cardíacos, entre eles os que indicam lesão ativa do cardiomiócito e os que indicam estresse do cardiomiócito. Essa separação em categorias é o que permite escolher o marcador certo para a pergunta clínica que se quer responder.

Troponinas e Lesão Ativa do Miocárdio

Da proteína estrutural ao sinal de morte celular

Para o coração, os biomarcadores de lesão ativa indicam que está ocorrendo lesão ativa com morte do cardiomiócito. Nesse caso, busca se uma substância que extravase de dentro do cardiomiócito e que não deveria estar sendo liberada; quando o cardiomiócito morre, essa substância ganha a circulação. As troponinas são o exemplo mais conhecido de biomarcadores de lesão ativa do cardiomiócito e do grupo de biomarcadores de lesão miocárdica.

A troponina é um complexo de proteínas que faz parte do sarcômero, não sendo uma proteína secretada pelo cardiomiócito, mas uma proteína estrutural, que não deveria estar circulando no sangue. Quando essa proteína começa a ser vista em grande quantidade no sangue, interpreta se que está ocorrendo morte de cardiomiócitos, com extravasamento das proteínas para a circulação.

O raciocínio fecha assim: a única forma de a troponina ser liberada para a circulação é com a morte da célula, porque ela não é uma proteína secretada. Ou seja, o que se mede no sangue não é uma secreção do miócito, e sim o sinal de que cardiomiócitos morreram — é isso que caracteriza a lesão ativa do miocárdio.

Peptídeos Natriuréticos e Estresse Mecânico

Sem morte celular: o marcador do esforço

Há outra categoria, que são os biomarcadores que avaliam o estresse do cardiomiócito: nesse caso, a célula não precisa morrer, mas é submetida a uma condição que a retira de sua zona de conforto. O que evidencia esse esforço são os peptídeos natriuréticos.

A célula miocárdica contrai e relaxa continuamente, e o estresse pode decorrer de um estiramento excessivo ou da necessidade de gerar força contra uma resistência muito maior que a fisiológica, de forma continuada.

Essa célula miocárdica que não morreu, mas que trabalha fora de sua zona de conforto, ou seja, que está submetida a estresse mecânico, produz substâncias que evidenciam esse estresse. Essas substâncias produzidas pelo estresse mecânico do miócito são, portanto, denominadas peptídeos natriuréticos.

Complexo da Troponina e Suas Isoformas

Do sarcômero à contração e à especificidade cardíaca

O mais conhecido dos peptídeos natriuréticos é o BNP, que é o peptídeo natriurético tipo B. Essas substâncias podem ser quantificadas.

A troponina, marcador de lesão miocárdica, é uma proteína que faz parte do sarcômero, junto com a actina e a tropomiosina. A tropomiosina e a troponina estão agregadas ao filamento de tropomiosina.

Quando o cálcio é liberado no sarcoplasma, ele se liga à troponina C, e essa interação altera a conformação da estrutura e expõe o sítio de ligação da cabeça da miosina às moléculas de actina, permitindo a contração. A troponina I cardíaca, especificamente, é própria do cardiomiócito, diferindo da troponina I do músculo estriado esquelético, que tem configuração diferente. Não confunda as duas: apesar do mesmo nome, não são a mesma molécula.

Troponina I Cardíaca: Interpretação

Para interpretar a troponina, comece pelo evento que a libera. Quando o cardiomiócito morre, todos os componentes do sarcômero são lançados na circulação. A actina, a tropomiosina, a troponina T e a troponina C são semelhantes entre os músculos, mas a troponina I cardíaca é diferente da troponina I do músculo esquelético — e é justamente essa diferença que dá ao exame o seu valor.

Por isso, a presença de troponina I cardíaca circulante indica que houve morte de cardiomiócito. O ponto que muda a leitura do resultado é a cinética: como a troponina I tem clearance rápido da circulação, ela sobe rapidamente e cai rapidamente. Na prática, ao ser encontrada elevada, interpreta se que a lesão está ativa e acontecendo naquele momento.

Resta a etapa de mensuração. A troponina pode ser quantificada por provas laboratoriais, existindo inclusive testes rápidos. É essa dosagem que transforma o raciocínio sobre a morte do cardiomiócito em um dado objetivo, disponível para interpretação clínica.

BNP e a Função Endócrina do Coração

Os biomarcadores de lesão, como a troponina, dependem da morte do cardiomiócito. O BNP segue uma lógica diferente: os peptídeos natriuréticos são produzidos pelo cardiomiócito em resposta ao estresse celular. O mais conhecido da família é o BNP, que integra um grupo de pequenas proteínas e é produzido pelos miócitos ventriculares.

Sempre que há estresse no miócito ventricular — seja por estiramento excessivo, seja por geração de força supramáxima —, essa substância é produzida e lançada na circulação. Trata se de uma proteína secretora, pois a célula não precisa morrer. É exatamente aí que ele se separa da troponina, que só aparece quando há morte do cardiomiócito.

Do ponto de vista fisiológico, o peptídeo natriurético é lançado no sangue e age à distância, sendo um hormônio produzido pelo coração que preenche todas as características hormonais, evidenciando uma função endócrina do coração.

Ativação do Pró BNP em BNP

A ativação do pró BNP é uma sequência curta: síntese inativa, liberação, quebra e leitura clínica das duas moléculas resultantes.

1. Síntese: dentro do coração, a proteína é produzida sob a forma de uma pró proteína inativa, o pró BNP, que só é ativada quando liberada.
2. Contexto de estresse: quando há estresse no cardiomiócito, essa substância é produzida e lançada na circulação; ao encontrá la elevada no sangue, interpreta se que o coração está sofrendo condição estressante, submetido a sobrecarga de volume ou de pressão.
3. Ativação: o pró BNP permanece inativo enquanto não é liberado — é a liberação que o ativa.
4. Quebra: no processo de liberação, a pró proteína é quebrada; cada pró BNP origina duas moléculas distintas.
5. Primeiro produto — BNP: cada pró BNP origina um BNP, que é a molécula ativa e age no rim.
6. Segundo produto — NT proBNP: cada pró BNP origina também um NT proBNP, que corresponde à porção N terminal do pró BNP.
7. Destino do NT proBNP: não confunda — o NT proBNP não é ativo e não tem função, mas é a molécula que se quantifica.
8. Leitura diagnóstica: do ponto de vista diagnóstico, quantifica se essa substância; encontrar o peptídeo natriurético elevado no sangue indica que o coração está sob condição estressante, com sobrecarga de volume ou de pressão.

Por Que Quantificar o NT proBNP

O NT proBNP é quantificado porque é produzido na proporção de 1 para 1 em relação à molécula ativa — para cada molécula ativa existe uma porção inativa. Essa porção inativa não tem função no organismo, é apenas um resíduo mensurável; e é exatamente por ser inativa que ela demora mais para ser metabolizada e permanece mais tempo circulando.

Aqui está o ponto prático: o hormônio é metabolizado em cerca de 20 minutos, enquanto a forma inativa leva até 2 horas. Como a forma inativa demora mais para sair da circulação, aumenta a chance de ser detectada no teste, o que confere maior sensibilidade diagnóstica.

Por esse motivo, nos testes laboratoriais quantifica se o NT proBNP, e não o BNP: a janela de detecção mais longa é o que faz a diferença. Não confunda: o BNP é a molécula ativa; o que se dosa é a forma inativa.

NT proBNP no Paciente Dispneico

Em um estudo de 2009, foram avaliados cães com dispneia em um hospital veterinário, sem conhecimento prévio da causa da dispneia, e realizou se a dosagem de NT proBNP em todos os animais. Só depois veio a investigação da causa.

O padrão ficou evidente: quando a dispneia era decorrente de insuficiência cardíaca, o NT proBNP estava elevado; quando a causa era doença respiratória, o NT proBNP estava baixo.

Assim, trata se de um marcador preciso, com alta sensibilidade e especificidade para reconhecer o quadro congestivo — a situação em que os cardiomiócitos estão sendo estressados. Na prática, diante de um paciente dispneico, é esse dado que ajuda a separar a causa cardíaca da causa respiratória.

Testes Comerciais no Plantão Noturno

Existem testes comerciais disponíveis no mercado, e para o gato existe um teste específico — um detalhe que muda a rotina do atendimento.

Agora pense no plantão noturno: um gato dispneico e nenhuma ecocardiografia disponível. É possível coletar sangue e realizar o teste, obtendo se em cerca de 10 minutos a informação sobre se a dispneia é de origem cardiogênica, sendo edema pulmonar, ou de origem respiratória, não sendo edema pulmonar.

O ganho é de conduta: com a resposta em mãos em cerca de 10 minutos, decide se o manejo do paciente com edema pulmonar ou o do paciente sem edema pulmonar, sem depender do ecocardiograma. Esse recurso auxilia significativamente na conduta clínica.

Valor Prognóstico do BNP

Além de servir ao diagnóstico, o marcador também se correlaciona com o prognóstico. Em outras palavras, o BNP não responde só se a dispneia é cardiogênica: ele também ajuda a estimar o futuro do paciente, separando quem tende a evoluir bem de quem tende a evoluir mal. É o contraste entre o uso diagnóstico e o uso prognóstico do mesmo exame.

A evidência segue um gradiente. Pacientes com BNP menor sobreviveram mais do que pacientes com BNP maior, e pacientes com BNP acima de 500 morreram muito mais rapidamente. O valor 500 aparece, portanto, como um marco de pior evolução: quanto mais alto o marcador, mais desfavorável é a trajetória esperada.

Transportando isso para a rotina, pacientes cardiopatas com BNP mais alto potencialmente têm maior probabilidade de desfecho ruim e de evolução desfavorável. Ou seja, diante de um cardiopata, o resultado do biomarcador não encerra a avaliação no diagnóstico: ele acrescenta uma camada de leitura sobre o que provavelmente vem pela frente.

Interpretando a Bolinha do Teste

Diante de um gato dispneico, uma forma rápida de avaliar se a dispneia é de origem cardiogênica é realizar o teste. Como todos os testes, ele possui uma validação, devendo aparecer uma bolinha que indica que o teste está funcionando adequadamente.

A interpretação é comparativa: lê se a intensidade da bolinha do teste contra a da bolinha de validação. Se a bolinha do teste ficar mais clara do que a da validação, indica que o nível de BNP é baixo, e o paciente provavelmente não tem dispneia cardiogênica.

Se a bolinha do teste ficar mais escura do que a da validação, indica que o BNP está alto, e o paciente potencialmente tem dispneia de origem cardiogênica. Não confunda as duas leituras: bolinha mais clara aponta para BNP baixo; bolinha mais escura aponta para BNP alto.

Custo e Escolha Entre os Métodos

No mercado brasileiro, esses testes são mais caros. No exterior, o conceito de método de triagem funciona bem, porque o teste é barato em comparação a uma avaliação cardiológica. A lógica de triagem, portanto, depende do custo relativo de cada realidade.

No contexto nacional, caso se disponha da ecocardiografia, esta é preferível, pois permite analisar o coração propriamente dito. Ou seja, quando o eco está disponível, ele entrega mais informação do que o teste rápido.

Os kits são comercializados em conjuntos, sendo que o preço de custo gira em torno de 100 reais por kit, e, ao serem revendidos, o cliente paga um valor maior. Lembre se: o valor final pago pelo cliente não é o mesmo do preço de custo do kit.