Afecções Hepáticas com Indicação Cirúrgica

Mapa das afecções hepáticas cirúrgicas

O fígado é um órgão vital e uma glândula do sistema digestório, cuja atuação envolve desintoxicação, produção de bile, proteínas plasmáticas e participação no metabolismo. Situado predominantemente no hipocôndrio direito, mantém relações anatômicas e vasculares decisivas para a avaliação e o planejamento cirúrgico. A aula percorre as afecções que podem exigir intervenção, incluindo trauma, neoplasias, torções, abscessos, cistos e desvios portossistêmicos. A investigação integra sinais clínicos inespecíficos, coagulograma, enzimas, bilirrubina, albumina e exames de imagem. Em seguida, conecta biópsias, lobectomias, hemostasia e tratamento endovascular aos cuidados perioperatórios, com atenção especial à hemorragia e à preservação da função hepática.

O fígado como órgão glandular

O fígado é uma glândula que compõe o sistema digestório e é um órgão vital para a manutenção do organismo. Entre as glândulas acessórias estão as glândulas salivares, o pâncreas e o fígado; as glândulas anais (adanais) fazem parte do sistema digestório, situando se em sua porção terminal. Essas glândulas auxiliam e acompanham o processo de digestão, mas suas funções podem ser específicas e não se restringir à digestão.

Neste recorte, o foco está nas afecções hepáticas que podem exigir tratamento cirúrgico. Isso as diferencia de doenças predominantemente clínicas, como hepatites virais e insuficiência hepática sem indicação operatória direta.

Funções fisiológicas essenciais

O fígado integra várias funções fisiológicas essenciais: participa da desintoxicação, do metabolismo dos nutrientes e de outras substâncias ingeridas ou necessárias ao organismo, além da produção de proteínas plasmáticas relacionadas à homeostase e à coagulação. Também é responsável pela produção da bile, uma secreção que atua mecanicamente no processo digestório.

Como essas funções estão interligadas, alterações podem comprometer uma ou várias delas, com repercussões sistêmicas relevantes. O comprometimento funcional do fígado afeta diretamente o metabolismo corporal do paciente.

Localização abdominal

Anatomicamente, o fígado situa se na região abdominal cranial, predominantemente no hipocôndrio direito, abaixo dos arcos costais. Como permanece parcialmente recoberto pelo gradil costal, a identificação de um fígado normal à palpação pode ser difícil.

A maior porção permanece à direita, mas uma extensão hepática ultrapassa a linha média e alcança o lado esquerdo. Essa relação espacial é importante para interpretar a localização do órgão no exame físico e orientar sua avaliação anatômica.

Relações anatômicas

O fígado apresenta uma face cranial e uma face caudal. A face cranial do fígado relaciona se anatomicamente com o músculo diafragma.

Caudalmente, o órgão mantém relação com o estômago e com o rim direito. Reconhecer essas relações anatômicas é necessário para a avaliação física, a interpretação dos exames de imagem e o planejamento dos acessos cirúrgicos.

Referências anatômicas na fêmea

Na anatomia cirúrgica da cavidade abdominal fêmea, identificam se o rim direito, o ovário direito, o ligamento suspensor do ovário, o lobo caudado do fígado e o ligamento hepatorrenal.

Vesícula biliar

A vesícula biliar situa se entre o lobo medial direito e o lobo quadrado. Anatomicamente, sua localização é entre o lobo medial direito e o lobo quadrado, constituindo uma referência importante para identificar os lobos hepáticos e avaliar conjuntamente o sistema hepatobiliar.

Irrigação e drenagem

A irrigação hepática provém das artérias hepáticas, relacionadas à artéria celíaca e às artérias gástricas. Além dessa irrigação arterial, o fígado se relaciona com dois grandes vasos de importância clínica e cirúrgica: a veia porta e a veia cava. A veia porta constitui a principal via de entrada do sangue proveniente das vísceras.

Sistema porta hepático

O sangue venoso proveniente do pâncreas, do intestino, do baço, do estômago e de outras vísceras digestórias não retorna diretamente à veia cava. Ele é conduzido pela veia porta ao fígado, onde é distribuído pelos lóbulos e pelos hepatócitos para metabolismo e desintoxicação.

Após atravessar o parênquima hepático, o sangue passa pelas vênulas hepáticas e alcança a veia cava, que o conduz ao coração. Assim, o sangue vindo do pâncreas, intestino e baço passa pelo fígado antes de seguir para a veia cava.

Importância dos grandes vasos

A veia cava recebe diretamente o retorno venoso proveniente dos membros, rins, pele, regiões subcranianas e musculatura. Por isso, afecções relacionadas à veia porta ou à veia cava podem modificar profundamente a circulação hepática e sistêmica, e conhecer esse sistema é indispensável para compreender os desvios portossistêmicos.

Hepatectomia e lobectomia

Hepatectomia corresponde à remoção completa do fígado, procedimento associado ao transplante hepático. Quando apenas parte do fígado é removida, trata se de hepatectomia parcial; essa denominação também pode ser utilizada quando mais de um lobo é removido.

A lobectomia consiste na remoção de um lobo, enquanto a lobectomia parcial corresponde à remoção de parte de um lobo.

Principais indicações

As principais indicações cirúrgicas incluem alterações traumáticas, neoplásicas, torções e processos infecciosos ou císticos.

• Trauma hepático: O tratamento cirúrgico pode ser indicado em casos de trauma hepático com hemorragia.
• Neoplasias: O tratamento cirúrgico pode ser indicado em casos de neoplasias.
• Ruptura tumoral: A ruptura espontânea de tumores pode indicar tratamento cirúrgico.
• Torção de lobo: Pode ocorrer quando uma lesão localizada na extremidade livre altera o peso do lobo e, associada a movimentos do animal, favorece a rotação em torno do eixo vascular.
• Processos infecciosos: Processos inflamatórios infecciosos podem indicar tratamento cirúrgico.
• Abscessos e cistos: Abscessos e cistos podem indicar tratamento cirúrgico.

Cistos e transplante

Cistos hepáticos benignos podem originar se da ruptura de hepatócitos e do acúmulo de transudato no parênquima. Dependendo da situação, o cisto pode exigir remoção ou outro tratamento cirúrgico.

O transplante hepático requer remoção completa do fígado e constitui uma alternativa mais difícil na medicina veterinária devido à compatibilidade, ao tratamento pós operatório e ao custo. Mesmo em indivíduos compatíveis, pode ser necessário utilizar imunossupressores por toda a vida. Na veterinária, há maior experiência com transplante renal em furões; em cães e gatos, o transplante renal em felinos é a modalidade com os melhores resultados documentados e maior corpo de estudos.

Sinais clínicos gerais

Animais com afecções hepáticas podem apresentar icterícia, anorexia ou hiporexia, náusea, diarreia e aumento do volume abdominal. Esses sinais são inespecíficos e não permitem, isoladamente, afirmar que a origem do problema é hepática ou cirúrgica.

Por isso, a investigação deve integrar anamnese, exames complementares e exame físico completo, incluindo palpação abdominal e percussão.

Exames laboratoriais

A investigação laboratorial começa pelo hemograma, que pode revelar anemia. O coagulograma é indispensável porque o fígado participa da produção dos fatores de coagulação e da cascata hemostática; portanto, a avaliação não deve limitar se à contagem de plaquetas.

Entre os marcadores de lesão, a alanina aminotransferase ( ALT ) e a gama glutamiltransferase ( GGT ) são indicadoras de dano e lesão celular hepática. Já a fosfatase alcalina elevada aponta sinais de colestase, caracterizada pelo impedimento do fluxo biliar e comumente associada a alterações na vesícula biliar.

Avaliação hepatobiliar

A investigação de suspeita hepática deve ser realizada em conjunto com a avaliação do sistema biliar ou hepatobiliar, pois fígado e vesícula biliar não podem ser completamente separados na interpretação clínica. Para avaliar a função hepática, podem ser utilizados parâmetros como a albumina. A hipoalbuminemia e a hipoproteinemia também podem relacionar se à alimentação ou à dieta, devendo ser interpretadas em conjunto com os demais achados. Além disso, níveis reduzidos de albumina no sangue (hipoalbuminemia) indicam diminuição da capacidade funcional sintética do fígado.

Bilirrubina

O fígado metaboliza a bilirrubina. Por isso, a avaliação deve considerar o valor total e suas frações direta e indireta. A bilirrubina direta indica a fração conjugada, relacionada ao processamento hepático, enquanto a fração indireta auxilia na investigação de alterações pré hepáticas. Assim, a elevação da bilirrubina não significa necessariamente que a lesão esteja localizada no fígado, podendo ser pré hepática ou pós hepática.

Preparo pré operatório

O preparo pré operatório deve reconhecer que o fígado doente apresenta dificuldade metabólica. Para estabilizar o paciente, podem ser necessárias dieta com restrição proteica, reposição de sangue total ou de seus componentes e ajustes de hidratação e nutrição.

Quando há hipoalbuminemia, pode se considerar a transfusão de albumina em casos de hipoalbuminemia. Se houver comprometimento da coagulação, é necessária a reposição de fatores de coagulação. A avaliação física completa é fundamental para estabilizar os parâmetros do paciente antes da intervenção.

Palpação e profundidade anatômica

O aumento hepático nem sempre pode ser detectado apenas pela palpação, especialmente quando o órgão permanece dentro do arco costal. Por isso, a palpação deve ser realizada cuidadosamente e interpretada em conjunto com exames de imagem.

A diminuição do volume hepático caracteriza o quadro de micro hepatia, diferindo da hepatomegalia.

Alteração metabólica

A encefalopatia hepática ocorre quando o fígado não consegue metabolizar adequadamente substâncias provenientes do trato digestório, que passam a intoxicar o organismo e alcançar o sistema nervoso.

A amônia e outros compostos relacionados ao metabolismo proteico são particularmente relevantes. Dietas ricas em proteína podem contribuir para o quadro, enquanto a restrição proteica pode ser considerada no manejo.

Prevenção de infecção

A prevenção de infecções na cirurgia hepática começa pelo reconhecimento de que o fígado possui uma flora bacteriana normal composta predominantemente por microrganismos anaeróbios. Por isso, a antibioticoterapia deve oferecer cobertura para bactérias microaerófilas e anaeróbias.

Além da cobertura antimicrobiana, o preparo cirúrgico para abordagens abdominais inclui a tricotomia do abdômen e do ventre. Durante o procedimento, o fígado doente é vulnerável ao trauma provocado pela manipulação cirúrgica, caracterizado como trauma iatrogênico; assim, o parênquima deve ser manipulado com cuidado para reduzir lesões adicionais.

Prevenção de hemorragia

A prevenção de hemorragia exige que artérias, veias e demais estruturas vasculares sejam identificadas e manipuladas cuidadosamente. O planejamento anatômico detalhado, com auxílio da tomografia quando necessário, facilita essa etapa; a tomografia computadorizada é o exame de escolha para delimitar as alterações anatômicas e orientar a abordagem cirúrgica hepática.

Essa cautela é necessária porque o parênquima hepático contém numerosos vasos pequenos e capilares, de modo que o sangramento pode originar se de uma área extensa, e não apenas de uma artéria isolada.

Tamponamento

O tamponamento é uma técnica de hemostasia executada mediante compressão digital ou aplicação de compressa no parênquima hepático. Seu objetivo é conter o sangramento proveniente do parênquima e dos múltiplos vasos presentes na região.

A compressão deve ser aplicada com cautela, pois a manipulação excessiva pode lesionar o fígado.

Acesso paracostal e manobras auxiliares

Para aprimorar a exposição do fígado, organize o acesso e as manobras auxiliares conforme seus efeitos e riscos.

1. Etapa: Uma incisão paracostal, paralela à última costela, pode melhorar a exposição do fígado.
2. Etapa: Considere a abertura do diafragma com cautela: A abertura do diafragma não constitui recurso de primeira escolha, pois pode alterar a pressão negativa e interferir na homeostase.
3. Etapa: Reconheça o risco intratorácico: A incisão ou abertura do diafragma altera a pressão negativa intratorácica e gera pneumotórax.
4. Etapa: Mantenha o fígado mais caudal com reparos: A colocação de pontos de reparo nas estruturas periepáticas forçosamente traciona o fígado em direção caudal para expô lo melhor.
5. Etapa: Interponha compressas como manobra auxiliar: A inserção de compressas entre o diafragma e o fígado é empregada como manobra para rebater o órgão caudalmente e melhorar sua visualização cirúrgica.

Finalidade diagnóstica

A cirurgia pode ser utilizada exclusivamente para obter amostras destinadas à definição da doença. Isso significa que a biópsia não implica necessariamente a remoção de um lobo nem o tratamento de uma neoplasia. Em doenças funcionais graves, como a cirrose, a amostra pode ser necessária para caracterizar o processo sem que exista indicação de ressecção completa.

A cirrose hepática é uma doença funcional grave do fígado, caracterizada por alteração funcional grave do parênquima hepático e associada a alterações na regeneração do parênquima.

Biópsia percutânea

A biópsia percutânea é realizada sem celiotomia aberta e pode ser guiada por ultrassonografia. A agulha de biópsia de núcleo, também conhecida como Tru Cut, possui uma parte móvel semelhante a uma gaveta e é introduzida fechada no tecido. Introduzida fechada no tecido, ela abre essa estrutura para que o fragmento ocupe o espaço e, em seguida, fecha a para removê lo.

Comercialmente, ela é conhecida como agulha Tru Cut. Há modelos de agulha Tru Cut com disparo automático para abrir e fechar a gaveta de biópsia. Quando adequadamente guiado, o método pode ser realizado com segurança.

Citologia por agulha fina

A punção aspirativa por agulha fina também pode ser guiada por ultrassonografia e tem como finalidade obter material para citologia. Na punção com agulha fina em tecido hepático, o material aspirado da região alterada é colhido e aplicado sobre lâmina de microscopia para a realização de exame citológico.

Em cistos ou lesões com conteúdo líquido, a agulha fina permite a coleta desse conteúdo, enquanto a agulha de núcleo fornece um fragmento tecidual mais espesso para análise.

Biópsia por cirurgia aberta

Na cirurgia aberta, podem ser utilizadas agulhas de biópsia, pinças próprias ou a própria ressecção de parte do parênquima hepático.

A técnica de guilhotina permite remover parte ou todo um lobo hepático e encaminhar o material para análise histopatológica. A videocirurgia também pode ser empregada, reduzindo o trauma transoperatório.

Técnica de guilhotina

1. Etapa: Na técnica de guilhotina, um fio cirúrgico promove o estrangulamento do parênquima.
2. Etapa: Os hepatócitos são seccionados, enquanto os pequenos vasos e ductos são conduzidos para o centro da ligadura e comprimidos.
3. Etapa: A secção pode ser concluída com bisturi.
4. Etapa: Em lesões laterais, podem ser realizadas ligaduras circulares ou três pontos transfixantes ao redor do tumor, com o objetivo de conter o sangramento durante a remoção do fragmento.

Biópsia videassistida

A biópsia por vídeo utiliza câmera, endoscópio e instrumentos específicos para visualizar indiretamente a cavidade. Trata se de uma abordagem intermediária entre a ultrassonografia e a cirurgia aberta. A pinça apreende um fragmento hepático, que pode ser difícil de remover quando o parênquima não é friável.

Em um caso, uma cadela previamente castrada apresentava hérnia umbilical pós cirúrgica e ALT entre 600 e 700; pela própria hérnia, foram introduzidos câmera e pinça para coleta de material. Em cães, valores séricos preparatórios de ALT (alanina aminotransferase) entre 600 U/L e 700 U/L indicam alteração patológica.

Lesões friáveis

Em outro exemplo, o parênquima era muito friável e apresentava carcinoma. A pinça utilizada tinha cinco milímetros de diâmetro, permitindo compreender o pequeno tamanho da amostra obtida.

Na biópsia com agulha de núcleo, a câmera orienta a entrada da agulha, que perfura o parênquima, abre e fecha a gaveta e remove um fragmento mais profundo. Essa amostra permite avaliar uma extensão maior do parênquima do que o material coletado apenas na margem.

Fratura do parênquima

Na lobectomia hepática parcial, pode se iniciar pela fratura do lobo hepático. O termo descreve a separação ou ruptura do parênquima e também pode ser utilizado em situações traumáticas. Como essa região contém parênquima e vasos, a técnica escolhida depende da largura da área a ser removida.

Na lobectomia hepática, a técnica de guilhotina promove o fechamento dos vasos parenquimatosos e é aplicável quando a área parenquimatosa a ser ligada é pequena.

Dissecção e hemostasia

Quando a região é extensa demais para a aplicação adequada da técnica de guilhotina, realiza se a separação por dissecção. Os vasos são individualmente tratados conforme a necessidade, permitindo o controle individualizado durante a remoção da área hepática.

Podem ser utilizados métodos de hemostasia e dissecção com bisturi, fio cirúrgico, energia elétrica e instrumentos mecânicos destinados à fusão e ao corte. A escolha do método acompanha a extensão da região e a necessidade de controlar os vasos.

Identificação vascular

Siga a sequência de localização, controle vascular e secção, considerando a complexidade do acesso.

1. Etapa: Durante a lobectomia hepática, deve se localizar a região do parênquima que apresenta aspecto macroscópico normal.
2. Etapa: Cada lobo é irrigado por uma artéria e drenado por uma veia.
3. Etapa: Na maioria das lobectomias, é necessário identificar esses vasos, realizar sua oclusão e somente depois proceder à secção.
4. Etapa: Como a região arterial e venosa se localiza na base do lobo, o acesso pode tornar se mais complexo e, eventualmente, envolver mais de um lobo, caracterizando uma hepatectomia parcial mais ampla.

Fios cirúrgicos

Na lobectomia hepática, podem ser utilizados fios cirúrgicos sintéticos absorvíveis, tanto multifilamentares quanto monofilamentares. A escolha deve ser compatível com a necessidade de ligadura e com as condições do procedimento.

Lobectomia por vídeo

A lobectomia hepática videolaparoscópica pode ser realizada por acesso através da própria cicatriz umbilical, em uma técnica chamada NUTS. Durante o procedimento, a ultrassonografia transoperatória auxilia na localização do nódulo.

Dispositivos com grampos podem ocluir o parênquima e os vasos, enquanto uma lâmina integrada realiza o corte. Esse instrumento é denominado grampeador cirúrgico. Embora facilite o procedimento, seu uso na veterinária é limitado principalmente pelo tamanho e pelo custo.

Caracterização anatômica

Os desvios portossistêmicos correspondem a comunicações vasculares anômalas que desviam o sangue da veia porta para a veia cava antes da passagem pelo fígado. Podem ser congênitos, relacionados a falhas de desenvolvimento, ou adquiridos, associados a alterações funcionais.

A distinção morfológica ajuda a caracterizá los: os desvios adquiridos geralmente são pequenos e múltiplos, enquanto os congênitos tendem a ser menos numerosos e mais dilatados.

Consequências metabólicas

Quando o sangue não atravessa adequadamente o fígado, substâncias tóxicas e produtos metabólicos não são processados antes de alcançarem a circulação geral. No shunt portossistêmico, a ausência de metabolização hepática aumenta a concentração circulante de toxinas, principalmente amônia e ureia.

O sangue desviado segue para o coração direito, chega aos pulmões e retorna à circulação sistêmica. A elevação da concentração de amônia e de outros compostos pode produzir sinais neurológicos e falha das funções cerebrais e viscerais.

Sinais clínicos

Os sinais clínicos podem envolver manifestações hepáticas, neurológicas e urinárias, com atenção especial ao período após a alimentação.

• Manifestações clínicas: Os animais podem apresentar manifestações compatíveis com hepatopatia e encefalopatia.
• Padrão pós alimentação: Os sinais podem ocorrer especialmente após a alimentação e após o consumo de dietas ricas em proteína.
• Sinais neurológicos: Podem ocorrer crises convulsivas e outros sinais neurológicos.
• Alterações hepáticas: Também podem ser observadas alterações nas enzimas hepáticas e na vesícula biliar.
• Alterações urinárias: Também podem ser observadas alterações no sistema urinário, incluindo bilirrubinúria e formação de cristais ou cálculos de urato, especialmente em animais jovens.

Exames complementares

A investigação dos desvios portossistêmicos combina exames laboratoriais e urinários. Pode incluir dosagem de amônia, creatinina, bilirrubina urinária e análise de cristais urinários. A avaliação das frações direta e indireta da bilirrubina auxilia na distinção entre alterações hepáticas e extra hepáticas.

Na etapa de planejamento, os exames de imagem são fundamentais: ultrassonografia, angiografia e angiotomografia permitem localizar o vaso anômalo e definir sua posição e conformação, informações essenciais para a avaliação pré operatória.

Classificação dos desvios

Os desvios são classificados conforme a comunicação vascular estabelecida. Entre os tipos estão os desvios portocavais e os esplenocavais, e existem pelo menos 11 tipos diferentes de desvios congênitos.

Definir o tipo e a localização do desvio é necessário para planejar a obstrução e determinar a possibilidade de tratamento cirúrgico.

Anel ameroide

A implantação do anel ameroide segue uma sequência de expansão progressiva até a obstrução.

1. Etapa: Identifique o dispositivo: o anel ameroide é um dispositivo cirúrgico composto por um polímero que absorve água.
2. Etapa: Posicione o dispositivo: coloque o anel ao redor do vaso anômalo durante o procedimento.
3. Etapa: Aguarde a expansão: com a absorção de água, o anel se expande progressivamente; por isso, o animal não sai da cirurgia com o desvio imediatamente tratado.
4. Etapa: Complete a obstrução gradual: A expansão gradual comprime o vaso aos poucos, permitindo que o organismo se estabilize progressivamente até a obstrução.

Colocação do anel

A colocação do anel segue um planejamento baseado no desvio e uma sequência transoperatória de confirmação, posicionamento e fixação.

1. Etapa: Planeje o procedimento considerando o diâmetro e o tamanho do desvio.
2. Etapa: Confirme a localização durante a cirurgia; pode se realizar a canulação de vasos mesentéricos jejunais e administrar contraste venoso sob controle radiográfico para confirmar a localização.
3. Etapa: Disseque o vaso anômalo em 360 graus e coloque o anel ao seu redor.
4. Etapa: Feche e fixe a abertura do dispositivo para impedir sua saída da cavidade abdominal.
5. Etapa: Após o posicionamento do anel ameroide ao redor do vaso anômalo, coloque o pino (pin) de trava para impedir o deslocamento do dispositivo.

Manejo clínico

A cura pode ocorrer após aproximadamente 30 a 45 dias, conforme a expansão progressiva do anel. Nesse período, o manejo clínico inclui dieta com restrição de proteína, cuidado na administração das refeições e manutenção do aporte calórico.

Também são utilizadas medicações destinadas à proteção e à manutenção da função hepática. Além disso, é necessário acompanhar e tratar a formação de cristais urinários.

Tratamento endovascular

Siga o tratamento a partir da localização do desvio e avance até a oclusão guiada por imagem.

1. Etapa: Reconheça que alguns desvios ocorrem dentro do parênquima hepático, comunicando diretamente o fluxo hepático com a veia cava.
2. Etapa: Considere que, nesses casos, não é possível fraturar o parênquima e colocar um anel ao redor do vaso.
3. Etapa: Realize a oclusão endovascular por cateterismo com auxílio de recursos atuais de imagem, como fluoroscopia e arco cirúrgico, utilizando stents e oclusores.
4. Etapa: Utilize um dilatador da veia cava para prevenir o fechamento do vaso durante e após o procedimento cirúrgico.

Oclusão por cateterismo

A oclusão por cateterismo combina exames de imagem e dispositivos mantidos no vaso. Acompanhe a sequência do mapeamento à confirmação da obstrução.

1. Etapa: Tomografia — auxilia na identificação do desvio.
2. Etapa: Angiografia — orienta a aplicação do oclusor e confirma a obstrução.
3. Etapa: Dilatador — pode manter a veia cava aberta durante o procedimento.
4. Etapa: Implante dos dispositivos — O oclusor permanece dentro do vaso, assim como o stent utilizado para impedir o fechamento da veia cava, e esses dispositivos não são removidos posteriormente.

Infecção e analgesia

No pós operatório, é preciso considerar a profilaxia contra infecções e o controle da dor. A cirurgia hepática é intensamente dolorosa, sobretudo pela manipulação do órgão, exigindo analgesia potente.

Para proteger o órgão durante a recuperação, Os fármacos devem apresentar o menor impacto possível sobre o fígado lesionado e em recuperação.

Cuidados farmacológicos

Anti inflamatórios devem ser utilizados com cautela porque muitos são metabolizados no fígado e podem afetar significativamente a coagulação. A escolha farmacológica deve evitar a sobrecarga hepática e considerar simultaneamente o trauma cirúrgico, a função metabólica e o risco hemorrágico.

Suporte hepático

Existem compostos com efeito hepatoprotetor e formulações com múltiplos aditivos que auxiliam na reabilitação da lesão hepática. Alguns fármacos favorecem a liberação da bile e reduzem seu acúmulo.

A glicose e a lactulose também são utilizadas no suporte metabólico, pois disponibilizam açúcar ao organismo e podem reduzir a exigência metabólica do fígado. Por disponibilizarem substratos de açúcar e aliviarem o metabolismo hepático, a glicose e a lactulose possuem efeito hepatoprotetor. A lactulose é igualmente empregada no manejo das alterações relacionadas ao metabolismo nitrogenado.