Aula 05 Introdução à Videocirurgia em Cães e Gatos

Panorama da Videocirurgia Veterinária

A videocirurgia veterinária é uma ferramenta terapêutica e diagnóstica que realiza procedimentos por pequenos acessos, com visualização indireta das estruturas em uma tela. Embora preserve os princípios da cirurgia convencional, exige formação cirúrgica específica, materiais adequados e uma equipe integrada, capaz de coordenar imagem, anestesia e manobras operatórias. Seu sistema combina óptica, câmera, processamento, monitor e iluminação artificial para ampliar a visualização e orientar o procedimento. Quando bem indicada, pode reduzir trauma, dor, tempo de internação e tamanho das cicatrizes, mas sua aplicação depende do porte do paciente, da anatomia, da lesão, do espaço disponível, do equipamento e da capacitação profissional. A técnica abrange avaliações diagnósticas e tratamentos em diversos sistemas.

Pequenos acessos, visão indireta

A videocirurgia é uma ferramenta tanto terapêutica quanto diagnóstica e ainda considerada inovadora em diversos contextos. A videocirurgia é uma técnica relativamente recente na história da cirurgia e da medicina. Embora seja estudada na medicina veterinária há pelo menos 25 ou 30 anos, permanece disponível em um número proporcionalmente pequeno de centros de ensino e atendimento.

No Brasil, os primeiros estudos em videocirurgia veterinária foram desenvolvidos no Rio Grande do Sul. O professor Maurício Veloso Brun e o professor Afonso Beck são considerados os pioneiros da videocirurgia veterinária no Brasil. O Brasil é considerado uma referência internacional no âmbito da pesquisa e da aplicação prática da videocirurgia.

A técnica corresponde a uma forma de realizar procedimentos cirúrgicos por meio de pequenos acessos ou pequenas aberturas na cavidade anatômica, com visualização indireta das estruturas em uma tela.

Princípios cirúrgicos preservados

A videocirurgia não constitui uma especialidade dissociada da cirurgia convencional: é uma modalidade de cirurgia e, portanto, é necessário possuir formação cirúrgica para realizar essa técnica. A videocirurgia é classificada como uma técnica operatória e constitui uma forma de realização cirúrgica considerada minimamente invasiva. Cursos de formação após a graduação vêm oferecendo capacitação para o aprendizado da técnica de videocirurgia.

Os princípios operatórios permanecem os mesmos, incluindo incisões, dissecções, cortes, hemostasia, ligaduras e oclusões. A técnica operatória cirúrgica compreende passos como incisão (celiotomia), uso de instrumentos, divulsão tecidual e ligadura. A principal diferença consiste na substituição da visualização direta pela visualização mediada por um sistema óptico e uma tela.

Papéis da equipe videocirúrgica

A videocirurgia combina materiais específicos, preparo da equipe e divisão coordenada de responsabilidades.

• Materiais: A execução do procedimento exige materiais específicos e uma equipe preparada.
• Equipe: O cirurgião, o auxiliar, o instrumentador e o anestesista devem compreender as particularidades da técnica.
• Anestesia: O manejo anestésico de pacientes submetidos a videocirurgia apresenta diferenças em relação ao de pacientes submetidos a cirurgia aberta convencional.
• Divisão de funções: Em geral, dois cirurgiões participam diretamente do procedimento: um é responsável pela manipulação da câmera e do endoscópio, enquanto o outro realiza a dissecção, a hemostasia e os demais atos operatórios.
• Manobras cirúrgicas: Na videocirurgia, um cirurgião opera o endoscópio e a câmera enquanto outro executa as manobras cirúrgicas de dissecação, hemostasia e corte.
• Capacidade técnica: Ambos devem possuir capacidade técnica para executar o procedimento, embora desempenhem funções diferentes.
• Visualização da equipe: No centro cirúrgico de videocirurgia, o recomendado é disponibilizar múltiplas telas para que cada membro da equipe acompanhe o procedimento a partir de seu ângulo de visão.

Endoscópio rígido e acesso

Na videocirurgia, são utilizados endoscópios rígidos, de comprimento menor que os endoscópios flexíveis empregados em procedimentos gastrointestinais ou colônicos. Os endoscópios flexíveis de fibra óptica são estruturas longas empregadas em procedimentos como gastroscopia e colonoscopia.

Como são manipulados diretamente sobre a cavidade, os endoscópios rígidos não precisam alcançar longas distâncias. Seu objetivo é reduzir o trauma de acesso, mantendo a possibilidade de alcançar estruturas localizadas a distâncias semelhantes às observadas na cirurgia aberta.

Óptica e transmissão da imagem

O endoscópio é composto por um sistema de lentes denominado óptica, por meio do qual a imagem da cavidade é capturada. Inicialmente, o operador observava diretamente através dessa lente; posteriormente, uma câmera passou a ser conectada ao endoscópio para transmitir a imagem a uma televisão ou monitor.

Quando se utiliza uma tela para a transmissão das imagens, o exame de endoscopia pode ser denominado videoendoscopia. Como o uso de telas se tornou habitual, essa denominação deixou de ser necessária na prática cotidiana.

Angulação e campo visual

Existem endoscópios com diferentes tamanhos, formatos e angulações nas pontas. Essas características influenciam diretamente a capacidade de visualização das estruturas durante o procedimento.

A óptica constitui a ferramenta mais importante para obter uma imagem nítida e adequada. A escolha do equipamento interfere no campo visual, na orientação espacial e na precisão da interpretação anatômica.

Monitor cirúrgico e nitidez

A imagem da videocirurgia é observada em um monitor cirúrgico, e não simplesmente em uma televisão doméstica. Trata se de um monitor cirúrgico, diferente de uma televisão comum. Ele apresenta características específicas de tratamento das cores, definição e processamento da imagem. Tecnologias como 4K, 8K, LED e OLED são utilizadas para melhorar a experiência visual.

Essa qualidade não é apenas um recurso de conforto: na videocirurgia, a qualidade da imagem é essencial para reconhecer adequadamente as estruturas. Uma alteração de cor ou de definição pode prejudicar a interpretação de uma estrutura, lesão ou doença.

Componentes da torre cirúrgica

A torre reúne os componentes que permitem entrar na cavidade, capturar, tratar, exibir e registrar a imagem.

• Torre de videocirurgia: armário ou estrutura onde ficam organizados os aparelhos e dispositivos do sistema cirúrgico, incluindo o endoscópio, o cabeçote da câmera, o processador de imagem, o monitor e a fonte de iluminação.
• Endoscópio: instrumento principal da videocirurgia e lente de dimensões reduzidas que permite a entrada e visualização do interior das cavidades anatômicas.
• Cabeçote da câmera: conecta se diretamente ao endoscópio para filmar o interior da cavidade durante a videocirurgia.
• Processador e monitor: o processador trata a imagem; e o monitor exibe o resultado.
• Registro e laudos: o sistema também permite a gravação das imagens para registro e elaboração de laudos.

Iluminação dentro da cavidade

As cavidades corporais não possuem iluminação suficiente para permitir a visualização por meio do endoscópio. Por isso, todo sistema de videocirurgia ou endoscopia utiliza iluminação artificial. Essa iluminação artificial viabiliza a visualização dentro da cavidade corporal. Nos sistemas mais comuns, a conexão da fonte de luz ocorre por uma haste localizada no próprio endoscópio; sem essa iluminação, introduzir o endoscópio não permitiria observar as estruturas internas.

Olhar na tela, mãos divididas

Durante o procedimento, o cirurgião manipula o cabeçote e o endoscópio, mas direciona o olhar para a tela, e não para o paciente. Esse modo de trabalho exige adaptação e treinamento. Como uma das mãos fica ocupada pela câmera, torna se difícil realizar simultaneamente as manobras cirúrgicas. Assim, um profissional controla o endoscópio e outro executa as ações operatórias, como dissecção, corte e hemostasia.

Benefícios do menor trauma

A videocirurgia realiza o procedimento por acessos menores e, quando corretamente indicada e executada, pode alcançar resultados pós operatórios iguais ou superiores aos da cirurgia aberta. O menor trauma cirúrgico reduz a dor, está associado a menor supressão da resposta imunológica e acelera a recuperação.

Como consequência, o paciente pode receber alta hospitalar mais cedo e apresentar cicatrizes menores.

Visão ampliada e acesso direto

A ampliação das imagens melhora a visualização das estruturas anatômicas e do leito vascular, especialmente quando comparada a um campo cirúrgico aberto profundo e confinado. Essa visão favorece a dissecção mais segura. Além disso, os instrumentos endoscópicos alcançam diretamente o sítio da lesão.

Na cirurgia aberta convencional, há necessidade de constante tração e pressão sobre as vísceras para aproximá las do campo de visão do cirurgião. Na cirurgia aberta, o cirurgião traciona e puxa as vísceras em sua direção, trazendo o problema para fora da cavidade. Essa manipulação aumenta o trauma e ocasiona um pós operatório ruim.

Custo total da abordagem

O custo inicial da videocirurgia pode ser superior ao da cirurgia aberta, mas a decisão deve considerar o custo total. Isso inclui o tempo de internação, a morbidade e a recuperação pós operatória, além das condições financeiras do responsável.

Um animal submetido à cirurgia aberta pode necessitar de três dias de internação. O mesmo procedimento realizado por videocirurgia pode exigir apenas um dia de internação, o que integra a avaliação global da abordagem.

Tamanho limita o alcance

O tamanho do paciente influencia a indicação da técnica. Os instrumentais videocirúrgicos geralmente apresentam comprimento médio entre 35 e 45 centímetros e foram originalmente confeccionados para a medicina humana.

Os instrumentais cirúrgicos utilizados em videocirurgia possuem geralmente comprimento médio entre 35 e 45 centímetros. Em um cão de pequeno porte, um instrumento longo pode ser difícil de manipular; em um cão muito grande, o comprimento pode ser insuficiente para alcançar o órgão desejado. Portanto, a dimensão corporal e a distância até a estrutura constituem limitações práticas.

Espaço, massas e aderências

A videocirurgia pode ser limitada pela ausência de espaço adequado na cavidade, pela presença de massas volumosas ou por aderências. As aderências dificultam o trânsito pela cavidade fechada, comprometendo a navegação e a manipulação dos instrumentais.

Um tumor hepático muito grande pode ocupar grande parte da cavidade e dificultar ou impedir a introdução e a manipulação dos instrumentos. Por isso, a indicação depende da anatomia, do tamanho da lesão, do espaço disponível e da possibilidade de realizar o procedimento com segurança.

Modalidades e acessos endoscópicos

Associe cada modalidade ao local examinado e ao objetivo diagnóstico.

• Sufixo scopia: Indica visualização indireta.
• Laparoscopia: Corresponde à visualização indireta da cavidade abdominal por meio de endoscópio.
• Laparoscopia exploratória: A laparoscopia exploratória representa uma versão diagnóstica do procedimento exploratório realizado por cirurgia aberta.
• Toracoscopia: Permite a avaliação da cavidade torácica.
• Aplicação do princípio: O mesmo princípio pode ser aplicado ao tórax, ao esôfago, à traqueia, à bexiga e a outras estruturas.
• Complemento diagnóstico: Além disso, a videocirurgia serve como complemento diagnóstico a exames de imagem, como ultrassom e raio x, permitindo identificar pequenas petéquias hemorrágicas não visíveis nesses exames.
• Localização do testículo retido: Esse uso da videocirurgia para auxiliar na localização do testículo retido permite evitar a realização de uma celiotomia retroumbilical ampla.

Cistoscopia e videootoscopia

Na cistoscopia, o endoscópio é introduzido pela uretra até a bexiga, permitindo investigação e, em determinados casos, tratamento. Assim, o interior da bexiga pode ser acessado pela uretra para diagnóstico e tratamento, evitando a cistotomia aberta. Em comparação com a cistotomia aberta, esse procedimento apresenta menor risco de deiscência ou ruptura.

A otoscopia consiste na inspeção do ouvido. Essa inspeção visual abrange o ouvido e o canal auditivo. Quando uma câmera é acoplada ao endoscópio e a imagem é projetada em uma tela, utiliza se o termo videootoscopia. O mesmo princípio pode ser empregado em outras áreas, incluindo procedimentos de avaliação de cavidades e órgãos.

Coleta endoscópica de biópsias

Além da inspeção visual, a videocirurgia permite a coleta de fragmentos ou células para diagnóstico. A câmera é introduzida juntamente com uma pinça de biópsia, denominada pinça sacabocado ou punch. A pinça de biópsia tecidual também é designada pelos termos pinça saca bocado ou punch.

Essa pinça remove pequenos fragmentos por corte ou arrancamento, e a movimentação do tecido durante a coleta pode auxiliar na avaliação de sua friabilidade. As amostras são encaminhadas para a investigação diagnóstica da alteração observada.

Alteração hepática à biópsia

Em um paciente submetido a procedimento intestinal, a inspeção do fígado pode revelar uma mancha amarelada. Diante de uma alteração, realiza se a biópsia. A pinça saca bocado de biópsia remove fragmentos do parênquima hepático por meio de corte ou de arrancamento.

Em um dos casos apresentados, a alteração correspondia a um tumor benigno denominado adenoma. O adenoma hepático constitui uma alteração tumoral de caráter benigno. Esse exemplo demonstra a importância de examinar estruturas além do órgão inicialmente relacionado ao procedimento e de coletar amostras quando são identificadas alterações visuais.

Magnificação na biópsia torácica

Na videocirurgia, a biópsia torácica também pode ser realizada na pleura mediastínica e na região da junção costocondral. Para essa coleta, utiliza se uma pinça de biópsia com diâmetro de 5 milímetros; ainda assim, a imagem ampliada permite avaliar uma área de aproximadamente dois centímetros.

A magnificação constitui uma vantagem importante da videocirurgia, pois possibilita visualizar estruturas com aumento semelhante ao obtido quando se utiliza uma lupa em relação à observação direta.

Acesso torácico e marcos anatômicos

Na toracoscopia, o acesso inicial e a penetração dos instrumentos na cavidade torácica provocam pneumotórax. Durante a ventilação anestésica, pode ser observada atelectasia, caracterizada pelo colabamento dos alvéolos e pela redução ou ausência de trocas gasosas. Os instrumentos são introduzidos por uma cânula, e não diretamente pela parede corporal.

Para a orientação anatômica, cranialmente ao coração encontram se a veia cava cranial e a traqueia torácica, enquanto o esôfago está dorsalmente. O nervo frênico origina se na região cervical e percorre o tórax sobre a superfície do coração.

Acesso abdominal e espaço operatório

Na laparoscopia exploratória, o acesso inicial pode ser confeccionado através da cicatriz umbilical. Em seguida, a videocirurgia abdominal requer insuflação para criar espaço de trabalho e promover a dilatação intracavitária.

Na margem caudal da cavidade abdominal, identifica se a vesícula urinária associada ao ligamento mediano ventral. Quando está repleta, a vesícula ocupa espaço e prejudica a visualização de outras estruturas. Por isso, pode ser esvaziada e mantida desprovida de urina com uma sonda uretral.

Marcos anatômicos abdominais

Marcos anatômicos para orientar a identificação das estruturas abdominais.

• Alças intestinais: Encontram se recobertas pelo omento.
• Baço: Localiza se no flanco esquerdo.
• Esplenomegalia: Quando há aumento do baço, sua borda ultrapassa a linha média a partir desse flanco.
• Limite cranial: É formado pelo músculo diafragma, que apresenta porções tendínea e muscular.

Insuflação com gás carbônico

Na videocirurgia da cavidade abdominal, é necessário trabalhar com a insuflação da cavidade para criar espaço de visualização e manipulação dos instrumentos. O gás comumente utilizado para insuflação da cavidade abdominal é o gás carbônico (dióxido de carbono). Insuflar significa utilizar gases. Já dilatar pode envolver líquidos, como o soro fisiológico.

A escolha do gás carbônico está relacionada ao fato de que ele é utilizado por causar menor efeito sobre as vísceras durante o procedimento videocirúrgico.

Oclusão precisa na colecistectomia

Na colecistectomia, a sequência crítica começa pela dissecção e oclusão das estruturas que serão seccionadas. Na ausência de obstrução, realiza se a dissecção do ducto cístico e da artéria cística, seguida de oclusão, podendo se utilizar clipes metálicos. O clipe metálico é utilizado como instrumental para promover a oclusão vascular e ductal antes da secção e separação tecidual.

Procedimentos no fígado e no sistema biliar extra hepático, como lobectomia, colecistectomia e hepatectomia, podem ser realizados por videocirurgia. No sistema hematopoiético, a esplenectomia também pode ser realizada pela técnica videocirúrgica. A colecistectomia videolaparoscópica é a primeira escolha na medicina humana e é igualmente preconizada em centros cirúrgicos veterinários. Ela apresenta prognóstico superior à cirurgia aberta devido à maior precisão nas oclusões e ao menor risco de trauma e ruptura da vesícula biliar. Por reduzir o trauma e o tempo de recuperação, tornou se o procedimento padrão ouro na medicina; a cicatriz menor é apenas um aspecto adicional, não o principal benefício.

Apreensão e hemostasia testicular

Na resolução do criptorquidismo, organize o procedimento a partir da apreensão do testículo, da hemostasia e da decisão sobre a conclusão videocirúrgica.

1. Etapa: Introduza a câmera e duas pinças no interior da cavidade abdominal para realizar a técnica videocirúrgica de resolução do criptorquidismo.
2. Etapa: Apreenda o testículo com uma pinça, enquanto a outra promove hemostasia ou aplica energia.
3. Etapa: Utilize um selador vascular, que associa energia à compressão do tecido. O selador vascular promove hemostasia por meio da aplicação de energia associada ao mecanismo de tesoura.
4. Etapa: Reconheça a pinça LigaSure como um instrumental cirúrgico selador vascular.
5. Etapa: Quando não se deseja ou não é possível concluir todo o procedimento no interior da cavidade, o testículo pode ser capturado por laparoscopia, exteriorizado e removido pela técnica convencional.

Quando a técnica é vídeo assistida

Na técnica vídeo assistida, o cirurgião emprega a videocirurgia apenas em etapas selecionadas do ato operatório, sem executar a cirurgia inteiramente no interior da cavidade. Essa modalidade é particularmente aplicável na medicina veterinária, considerando o tamanho variável dos pacientes e o espaço limitado em algumas cavidades.

Por isso, as etapas mais difíceis ou desafiadoras são realizadas por vídeo; posteriormente, a estrutura é exteriorizada e o procedimento é concluído de maneira convencional.

Elevação percutânea do ovário

A elevação percutânea organiza o acesso ao ovário em uma sequência simples.

1. Etapa: Na castração por videocirurgia, pode ser empregada uma técnica de elevação percutânea do ovário.
2. Etapa: Transfixe a pele com fio cirúrgico para tracionar e elevar o ligamento suspensor do ovário e expô lo.
3. Etapa: Não é necessário realizar o rompimento cirúrgico do ligamento suspensor do ovário.

Hemostasia com pinça bipolar

Após expor a estrutura, escolha o método de hemostasia e reconheça o efeito tecidual produzido.

1. Etapa: Após a exposição, a hemostasia pode ser feita com ligaduras convencionais ou com a pinça bipolar, que utiliza energia térmica.
2. Etapa: A aplicação da pinça bipolar promove desidratação tecidual e colabamento dos vasos sanguíneos.
3. Etapa: Como resultado da desidratação e da hemostasia, o tecido tratado adquire coloração esbranquiçada.

Conclusão da técnica vídeo assistida

Na técnica vídeo assistida, a videocirurgia cobre etapas específicas antes da conclusão convencional.

1. Etapa: Realize a secção das estruturas teciduais com tesoura de Metzenbaum laparoscópica.
2. Etapa: Na técnica vídeo assistida, use a via videocirúrgica apenas para realizar a hemostasia e liberar os ovários.
3. Etapa: Exteriorize o corpo uterino pela incisão cirúrgica e conclua o procedimento pelo método convencional aberto.
4. Etapa: Preserve o ligamento suspensor do ovário; essa preservação está associada a uma recuperação pós operatória mais rápida para a paciente.

Hemostasia antes da secção

A hemostasia deve preceder a divisão completa das estruturas para controlar os vasos ovarianos e manter o campo operatório limpo.

1. Etapa: Durante a ruptura do ligamento suspensor, a secção isolada pode deixar vasos sangrantes. Por isso, é necessário realizar hemostasia adequada antes da divisão completa.
2. Etapa: Empregar clipes semelhantes aos utilizados no ducto cístico nos vasos ovarianos. A magnificação da imagem facilita a identificação e o controle de vasos pequenos.
3. Etapa: Na hemostasia vascular com clipes, a secção é realizada entre o segundo e o terceiro clipe. Esses clipes de hemostasia podem substituir ligaduras vasculares.
4. Etapa: No procedimento cirúrgico, a compressa de gaze pode ser seccionada em quatro frações, utilizando se um quarto de gaze por vez para hemostasia e limpeza do campo operatório; a presença de pequena quantidade de sangue nessa gaze não representa hemorragia volumosa.

Energia e ligaduras ovarianas

Na ovariectomia por vídeo, depois da hemostasia do coto ovariano, realiza se a oclusão do lado uterino na região de transição entre o corpo uterino e o ovário, junto às tubas uterinas. As artérias e veias uterinas são ocluídas, completando o controle vascular dessa etapa.

Alguns dispositivos combinam energia e lâmina de corte, otimizando o tempo operatório. Esses recursos também podem ser utilizados na cirurgia aberta, mas na videocirurgia tornam se praticamente essenciais para que a técnica ofereça benefício efetivo. Em contraste, a realização de nós manuais e ligaduras por via intracavitária durante a videocirurgia é tecnicamente de alta complexidade e desafiadora.

Acessos naturais sem novas incisões

A cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais, conhecida pela sigla inglesa NOTES, utiliza acessos naturais, como o canal vaginal. Internacionalmente, essa cirurgia minimamente invasiva, executada por meio de orifícios naturais do corpo, é designada pela sigla em inglês NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery).

Instrumentos de energia podem ser introduzidos pela vagina para realizar a hemostasia dos ovários, permitindo a remoção dos ovários e do útero sem novas incisões abdominais. A única ferida externa pode corresponder à cicatriz umbilical utilizada para a entrada do sistema. Assim, a modalidade NOTES é empregada primordialmente para minimizar o trauma tecidual cirúrgico e a formação de cicatrizes externas.

NOTES híbrida e exteriorização

A NOTES híbrida corresponde a uma modalidade em que parte do procedimento é realizada pelo orifício natural e outra parte é concluída por exteriorização. Essa técnica é semelhante à videocirurgia assistida: o recurso endoscópico auxilia em uma etapa, mas não é utilizado para executar todo o procedimento dentro da cavidade.

Tecidos viscerais e mucosos apresentam cicatrização mais rápida e geram menor resposta dolorosa no período pós operatório quando comparados a incisões em músculo e pele. A modalidade pode oferecer benefício estético e menor trauma, porém sua indicação permanece restrita a casos selecionados. Na técnica descrita, a única incisão ou cicatriz externa resultante na paciente coincide com a cicatriz umbilical pré existente. A recuperação clínica e a resposta tecidual pós operatória na cirurgia por NOTES são superiores às observadas na videocirurgia laparoscópica convencional.

Controle vascular na nefrectomia

Na nefrectomia laparoscópica, organize o procedimento pela identificação dos vasos, pela orientação espacial e pelo controle antes da secção.

1. Etapa: Aborde a remoção do rim e do ureter por uma via que pode permitir a identificação da veia cava caudal e dos vasos renais na região do hilo.
2. Etapa: Reconheça que a videocirurgia possui indicação e aplicação terapêutica em cirurgias do trato digestório e do trato urinário.
3. Etapa: Oriente se pela posição de observação: a veia renal é visualizada ventralmente em relação à artéria.
4. Etapa: Identifique que a artéria renal localiza se mais profundamente em relação à veia renal.
5. Etapa: Aproveite a magnificação para facilitar a dissecção e a identificação dos vasos.
6. Etapa: Utilize clipes de hemostasia como alternativa às ligaduras; empregue dois clipes em uma região e outros clipes na artéria renal antes da secção entre o segundo e o terceiro dispositivo.

Dissecção ureteral até a bexiga

Após o controle dos vasos renais, o ureter é dissecado em direção caudal, aproximando se o máximo possível da bexiga. O ureter deve ser dissecado o mais próximo possível da bexiga, para que permaneça o mínimo de remanescente ureteral.

Na oclusão do ureter remanescente no paciente, utiliza se apenas um clipe, por se tratar de uma estrutura que não apresenta grandes pressões e volumes. O rim pode ser colocado em um saco de coleta para facilitar sua exposição e remoção através de uma abertura adequada na parede abdominal.

Redução da hérnia inguinal

Hérnias inguinais podem ser reduzidas, tratadas e corrigidas por meio de videocirurgia. Em fêmeas inteiras, são relativamente comuns devido à participação de fatores hormonais; o útero pode encontrar se herniado como parte do conteúdo.

Durante a abordagem, o conteúdo é reduzido para a cavidade abdominal, e o saco herniário pode conter líquido transudativo simples. A presença desse líquido pode estar relacionada ao efeito de ocupação de espaço.

Fixação da tela abdominal

A fixação da tela segue uma sequência simples, da escolha do material à associação do procedimento em fêmeas.

1. Etapa: Posicione uma tela de polipropileno na herniorrafia por videocirurgia.
2. Etapa: Fixe a tela à parede abdominal com um aplicador específico e clipes que atravessam e se prendem à parede.
3. Etapa: Parafuse a tela de polipropileno na parede abdominal com o grampeador cirúrgico.
4. Etapa: Evite diversas manobras de sutura com esse método.
5. Etapa: Associe, em fêmeas, a herniografia à castração, considerando o componente hormonal e a possibilidade de ocorrência de hérnia no lado oposto.

Redução e fixação do cólon

A colopexia combina redução do cólon e fixação à parede abdominal, com uma alternativa videocirúrgica que reduz o trauma.

1. Etapa: Indique a colopexia em casos de prolapso retal recidivante ou constante.
2. Etapa: Reduza o cólon para o interior da cavidade abdominal e suture o à parede, impedindo que se desprenda novamente.
3. Etapa: Na abordagem convencional, realize, quando necessário, duas feridas: uma para acessar e apreender o cólon e outra para fixá lo.
4. Etapa: Na técnica videocirúrgica assistida, utilize a própria ferida de acesso para posicionar a pinça, reduzir o cólon e suturá lo à parede, diminuindo o trauma.
5. Etapa: Realize a colopexia quando o prolapso for constante.

Princípio compartilhado de fixação

A gastropexia segue princípio semelhante ao da colopexia: o estômago é apreendido, levado até a ferida de acesso e fixado à parede abdominal por meio de suturas. Assim, as técnicas de apreensão e fixação são semelhantes, e os princípios técnicos cirúrgicos de fixação da gastropexia e da colopexia são iguais.

Após seis meses, o estômago pode ser observado fixado e aderido à parede. O aspecto distendido ou pendular no pós operatório pode estar relacionado ao fato de o estômago estar vazio e à presença de gás.

Prevenção da torção gástrica

A gastropexia profilática tem como objetivo prevenir a síndrome de dilatação e torção gástrica em animais com perfil para essa condição. A técnica atualmente estudada utiliza fio barbado, de aplicação automática, que dispensa a realização de nós na entrada e na saída.

O fio barbado é uma sutura auto estática que dispensa a confecção de nós tanto na entrada quanto na saída. O procedimento costuma ser associado à castração: em fêmeas, durante a castração, e em machos, durante a orquiectomia.

Pericardiectomia e acesso torácico

Pacientes com doença neoplásica grave e múltiplas metástases pulmonares podem desenvolver pericardite, que gera espessamento do pericárdio e comprometimento da função cardíaca. A videocirurgia pode ser utilizada para remover parte do pericárdio e permitir que o coração funcione de maneira mais adequada; por isso, a pericardiectomia por videocirurgia é uma das principais indicações cirúrgicas no tórax.

A toracoscopia reduz significativamente o trauma de acesso, que frequentemente contribui para a permanência do paciente no pós operatório. Na videocirurgia torácica, instrumentos de 5 milímetros e endoscópios de meio centímetro passam entre as costelas para permitir a visualização. A pinça cirúrgica utilizada no procedimento laparoscópico possui 5 milímetros de diâmetro. Para biópsias no parênquima pulmonar, é mais indicado utilizar a técnica com nó pré atado ou Endoloop, uma marca de fio com nó pré atado, pronto para aplicação cirúrgica.

Oclusão e secção pulmonar

Na lobectomia pulmonar, o grampeador linear reúne a oclusão e a secção em um único dispositivo.

1. Etapa: Reconheça que, na lobectomia pulmonar, uma das dificuldades consiste na ligadura dos grandes vasos, incluindo a artéria e a veia pulmonares, além da oclusão do brônquio.
2. Etapa: Substitua ligaduras separadas pelo grampeador linear, que pode realizar essas manobras na videocirurgia.
3. Etapa: Identifique no dispositivo o aplicador acoplado a uma lâmina de corte.
4. Etapa: Acione o grampeador linear: o dispositivo aplica grampos em ambos os lados do tecido e uma lâmina passa entre eles, realizando simultaneamente a oclusão e a secção.

Cargas e grampos adicionais

Em alguns casos, uma única aplicação do grampeador não é suficiente, sendo necessário completar a oclusão com um clipador ou utilizar outra carga de grampos. A pinça pode ser recarregada mediante a substituição da parte que contém os grampos.

Essa técnica permite o controle de várias estruturas em uma única manobra. Na cirurgia aberta seria necessário seccionar e ligar separadamente a artéria, a veia e o brônquio; por isso, a dissecção e a ligadura individual dessas estruturas demandam muito mais tempo e são tecnicamente mais desafiadoras.

Lacre absorvível em sessenta dias

Como alternativa ao grampeador, pode ser utilizado um dispositivo semelhante a uma braçadeira, desenvolvido com materiais cirúrgicos e denominado lacre absorvível. Ele permite a oclusão de estruturas em uma única manobra, embora exija um corte posterior.

Após aproximadamente 60 dias, o dispositivo deixa o corpo por absorção completa. Lacres comuns de lojas de parafusos não são apropriados para cirurgia, pois não foram desenvolvidos para esse uso, não possuem matéria prima adequada, registro ou propriedades comprovadamente seguras para uso em seres vivos.

Quilo ocupando o tórax

O quilotórax corresponde à presença de quilo no interior do tórax. O quilo é uma efusão quilosa relacionada ao conteúdo linfático, resultante do extravasamento de linfa para a cavidade torácica.

Esse acúmulo pode causar inflamação e ocupação de espaço; conforme o volume da efusão, o paciente pode apresentar dispneia e dificuldades respiratórias.

Localização do ducto torácico

No quilotórax, o objetivo cirúrgico é interromper a origem do extravasamento: ocluir o ducto torácico no local por onde o conteúdo linfático sai. Esse ducto é o maior vaso linfático do organismo e, justamente por ser uma estrutura pequena e delicada, sua identificação exige atenção.

A dificuldade aumenta porque o ducto torácico se relaciona diretamente com a aorta e a veia ázigos, em uma região de acesso cirúrgico desafiador.

Fluorescência para guiar a dissecção

Na localização do ducto torácico, os sistemas de imagem com infravermelho próximo utilizam filtros de luz para auxiliar na identificação das estruturas. O método modifica o espectro luminoso e pode ser associado ao corante fluorescente verde de indocianina.

Após a aplicação, o corante promove fluorescência e torna o ducto torácico mais nítido, facilitando as etapas de dissecção e oclusão.

Imagem combinada do ducto

A imagem real e a imagem infravermelha podem ser combinadas para demonstrar a localização do ducto. Ainda assim, a composição destinada à fluorescência é utilizada principalmente para orientar sua identificação.

Até recentemente, esse recurso estava disponível apenas fora do país; atualmente, existem dois aparelhos no Brasil que trabalham com fluorescência. A tecnologia também pode ser empregada na identificação de estruturas linfáticas em oncologia e na colecistectomia.

Destino biliar do corante

O verde de indocianina é eliminado pelo fígado por meio das vias biliares. Após a aplicação, o corante alcança inicialmente os ductos linfáticos e, com a passagem do tempo, deixa os vasos linfáticos e chega à vesícula biliar para ser excretado. Essa dinâmica permite alterar a visualização da vesícula por meio da coloração fluorescente.

Fragmentar ou ampliar o acesso

Ao final de um procedimento, deve se avaliar se é necessário remover a estrutura inteira. Quando são necessários apenas fragmentos, a primeira alternativa consiste em fragmentá la; a segunda possibilidade é ampliar a incisão. O trauma pós operatório não depende apenas do tamanho da incisão, mas também das manobras realizadas sobre os tecidos e vísceras.

Tração aberta versus alcance endoscópico

Na cirurgia aberta, o problema é trazido para fora por meio de tração, pressão e manipulação da víscera. Na videocirurgia, o endoscópio é conduzido até a área problemática. Essa diferença reduz a necessidade de puxar e deslocar estruturas, contribuindo para menor trauma e melhor recuperação pós operatória.

Sistemas e aplicações abrangidos

A videocirurgia amplia suas aplicações conforme o sistema, a espécie e as condições disponíveis.

• Sistemas abrangidos: A videocirurgia pode ser aplicada aos sistemas hepático, gastrointestinal, urinário, reprodutor, endócrino, respiratório, cardiovascular e linfático.
• Afecções reprodutoras e endócrinas: Procedimentos videocirúrgicos podem ser empregados em afecções dos sistemas reprodutor e endócrino.
• Espécies: A videocirurgia também pode ser utilizada em grandes animais, além de cães e gatos.
• Artroscopia em equinos: Em grandes animais, a videocirurgia pode incluir a realização de artroscopia em equinos.
• Versatilidade: A variedade de procedimentos diagnósticos e terapêuticos demonstra que se trata de uma ferramenta versátil, aplicável à rotina clínica e cirúrgica.
• Condições de aplicação: O uso na rotina clínica e cirúrgica ocorre quando há indicação, equipamento e equipe capacitada.