Aula 06 Diagnóstico por Imagem do Trato Gastrointestinal, Baço, Pâncreas, Adrenais e Linfonodos

Raciocínio integrado por imagem

Esta aula desenvolve um raciocínio integrado por imagem, no qual localização, morfologia, mensuração e contexto clínico orientam a interpretação. Ao longo da avaliação, o reconhecimento de padrões anatômicos e ultrassonográficos ajuda a distinguir alterações esperadas de achados relevantes, considerando espécie, idade e apresentação do paciente. Alguns sinais exigem mudança imediata de conduta, como a compartimentalização gástrica na suspeita de torção ou o gás livre, que sugere perfuração. A análise sistemática de órgãos, massas, linfonodos e estruturas vasculares permite formular diferenciais mais consistentes, correlacionar imagem e exames complementares e definir quando estabilizar, acompanhar, investigar por amostragem ou encaminhar para cirurgia.

Rotação gástrica e predisposição

A dilatação volvugástrica é caracterizada por uma dilatação gasosa associada à rotação do estômago em torno de seu próprio eixo. A afecção é mais frequente em cães de grande porte, especialmente naqueles agitados, que comem rapidamente e ingerem grande quantidade de alimento em curto intervalo.

Embora seja muito mais rara em animais pequenos e gatos, existem relatos nessas espécies. Em gatos, a dilatação volvugástrica é muito rara; nessa espécie, é mais frequente apenas a dilatação gástrica sem vólvulo. O termo “volvo” indica a ocorrência de rotação, que pode ser parcial, de aproximadamente 180 graus, ou completa, de 360 graus.

Deslocamento das estruturas gástricas

Para interpretar a rotação, comece pela posição habitual: em condições anatômicas normais, o piloro gástrico localiza se no antímero direito. Na torção gástrica de até 180 graus, o piloro desloca se dorsalmente, cranialmente e para a esquerda.

O corpo do estômago, originalmente situado à esquerda, desloca se para a direita juntamente com o fundo gástrico. Em rotações de 360 graus, as estruturas podem retornar a posições semelhantes às originais, dificultando o diagnóstico radiográfico.

Comprometimento esplênico associado

O baço está anatomicamente fixado ao estômago por meio do ligamento gastroesplênico e pode acompanhar a rotação gástrica. Essa relação explica por que o deslocamento esplênico deve ser avaliado junto com o estômago torcido.

O deslocamento do baço junto ao estômago torcido pode causar isquemia ou compressão vascular esplênica por torção, demandando esplenectomia. O comprometimento esplênico deve ser considerado especialmente nos pacientes com distensão gástrica intensa e sinais de alteração vascular.

Descompressão gástrica inicial

A descompressão gástrica inicial depende da escolha adequada da sonda e de uma passagem segura.

1. Etapa: Reconheça a necessidade: antes ou durante a avaliação por imagem, o paciente pode necessitar de descompressão gástrica.
2. Etapa: Escolha a sonda: Nos casos de dilatação ou suspeita de torção, a descompressão gástrica requer uma sonda rígida e de calibre adequado.
3. Etapa: Priorize a via adequada: a sonda mais apropriada é a orogástrica, suficientemente rígida e calibrosa para atravessar o esôfago e alcançar o estômago.
4. Etapa: Evite a opção inadequada: A sonda nasogástrica geralmente é fina demais para essa finalidade.
5. Etapa: Garanta a passagem segura: O paciente deve ser sedado ou anestesiado para a passagem segura da sonda.

Estabilização antes da cirurgia

A sequência combina fluidoterapia agressiva, descompressão e uma opção de alívio da pressão quando a passagem da sonda não é possível ou a estabilização pré operatória é necessária.

1. Etapa: Inicie a fluidoterapia. No manejo prévio à descompressão gástrica, recomenda se fluidoterapia agressiva, com bolus de aproximadamente 90 mL/kg em 30 minutos, conforme descrito para esse contexto.
2. Etapa: Realize a descompressão. A descompressão pode liberar rapidamente para a circulação substâncias inflamatórias acumuladas no estômago isquêmico.
3. Etapa: Trocanterize quando necessário. A trocanterização gástrica, com introdução de um cateter pelo lado esquerdo para liberar gás, pode ser necessária quando não é possível passar a sonda ou quando é preciso estabilizar o paciente antes da cirurgia.

Correção cirúrgica e gastropexia

A cirurgia é indicada diante de dilatação intensa, suspeita de torção ou dúvida relevante em um cão de grande porte. A correção inclui a destorção e a realização de gastropexia, fixando o estômago à parede abdominal para reduzir o risco de nova rotação.

A gastropexia consiste na fixação cirúrgica do estômago à parede abdominal ventral, com o objetivo de evitar a recidiva da torção gástrica. Mesmo quando o estômago está dilatado, mas não torcido, ela pode ser realizada, pois a dilatação pode recorrer e posteriormente associar se à torção. Há também relatos de gastropexia preventiva em cães de grande porte, embora sua indicação e adequação devam ser ponderadas.

Fecaloma versus megacólon

O fecaloma caracteriza se pelo acúmulo de conteúdo fecal desidratado. Quando a desidratação é intensa, a radiopacidade das fezes pode aproximar se da radiopacidade mineral e óssea.

O megacólon ocorre quando o cólon sofre uma dilatação acentuada em decorrência, por exemplo, de um fecaloma. Pode existir megacólon sem fecaloma e fecaloma sem megacólon, embora as duas alterações frequentemente estejam associadas. A distensão severa e prolongada do cólon por fecaloma pode provocar distúrbios neuromusculares parietais crônicos e irreversíveis.

Referências vertebrais para mensuração

A mensuração radiográfica do cólon usa referências vertebrais para apoiar a identificação de megacólon e a avaliação da normalidade.

As vértebras são utilizadas como referência por apresentarem menor variação proporcional de tamanho que outras estruturas anatômicas.

Distribuição radiográfica do fecaloma

O fecaloma pode produzir radiopacidade muito elevada, principalmente no cólon descendente. No cólon transverso, pode haver menor quantidade de conteúdo, enquanto o cólon ascendente ainda pode apresentar gás. O conteúdo fecal apresenta aspecto mais heterogêneo ao exame de imagem.

A avaliação radiográfica deve incluir a pelve e a coluna lombossacra, além da investigação de possíveis alterações articulares ou neurológicas capazes de reduzir a defecação.

Fatores associados ao fecaloma

Os fatores associados ao fecaloma incluem causas que reduzem a água do conteúdo fecal, dificultam sua passagem ou alteram a função intestinal.

• Desidratação e alimentação seca: A desidratação e a alimentação excessivamente seca podem atuar como causas para a formação de fecaloma.
• Ingestão de ossos: Ossos podem compactar o conteúdo fecal, favorecer a perda de água e formar fecalomas volumosos.
• Obstruções mecânicas: Obstruções mecânicas são fatores associados à formação de fecaloma.
• Alterações congênitas: Alterações congênitas do cólon e comunicações anormais com a uretra podem estar associadas à formação de fecaloma.
• Distúrbios neuromusculares: Distúrbios neuromusculares podem ser causa de formação de fecaloma.
• Distúrbios metabólicos: Distúrbios metabólicos e desidratação também podem estar associados à formação de fecaloma.
• Fraturas pélvicas consolidadas: Fraturas pélvicas consolidadas com redução do canal também podem obstruir a passagem das fezes.

Instabilidade lombossacra e defecação

A instabilidade lombossacra consiste em um processo degenerativo entre L7 e S1, envolvendo a região da cauda equina, e pode associar se à síndrome da cauda equina. Pontas ósseas formadas entre corpos vertebrais, como em L6 L7 e L7 S1, correspondem a espondiloses e podem indicar instabilidade. A dor lombossacra e o comprometimento neuromuscular podem dificultar a defecação e contribuir para a formação de fecaloma. Além disso, a síndrome da cauda equina pode levar à formação de fecaloma.

Alterações locomotoras associadas

Doenças articulares, alterações da pelve, dor crônica e dificuldade de locomoção podem reduzir o estímulo ou a capacidade de defecar. Em gatos, doenças articulares são comuns, mas frequentemente subdiagnosticadas porque os felinos tendem a ocultar manifestações de dor.

Uma vértebra previamente normal que sofre encurtamento agudo indica uma fratura vertebral compressiva; nas fraturas compressivas adquiridas, há redução da altura vertebral. Em cães da raça Bulldog, a ocorrência de hemivértebras é comum. Essas malformações predispõem a alterações nos discos intervertebrais. Alterações vertebrais congênitas afetam o Bulldog inglês e o Bulldog francês, sendo a condição mais grave no Bulldog francês, e as vértebras hemivertebrais podem apresentar aspecto radiográfico em formato de borboleta. Não confunda esse padrão com a osteopenia decorrente do tempo, que causa perda de radiopacidade na vértebra, sem redução de seu tamanho.

Retenção fecal em pacientes jovens

Em pacientes muito jovens com acúmulo fecal, a radiografia pode mostrar linhas fisárias, ossos em crescimento, costelas de menor radiopacidade e abdômen pouco definido. A presença de placas terminais na coluna e ossos com linhas de crescimento fisárias evidenciam que o paciente é jovem. A ausência de mineralização da junção costocondral indica que o paciente é extremamente jovem.

A presença de conteúdo fecal na ampola retal indica que o conteúdo alcançou a porção terminal do intestino. Em neonatos que não defecam, a obstrução distal, incluindo atresia anal, deve ser considerada quando o conteúdo chega à região terminal, mas não é eliminado. A retenção de conteúdo fecal que se estende até a ampola retal sem conseguir ser exteriorizada em paciente jovem é indicativa de atresia anal.

Úlcera e efusão ecogênica

Em um caso de úlcera gastroduodenal, a origem da perfuração estava na região antropilórica, associada a uma úlcera gástrica extensa e grande quantidade de líquido ecogênico na cavidade. Em contraste, o líquido livre padrão à ultrassonografia é tipicamente anecoico. Embora a visualização direta do ponto de ruptura gastrointestinal seja difícil ao ultrassom, o local pode ser sugerido onde a parede se apresenta mais espessada e alterada.

O extravasamento de conteúdo e material gástrico para a cavidade peritoneal confere aspecto marcadamente ecogênico à efusão. Quando o líquido livre é ecogênico denso (branco), não corresponde a transudato, sugerindo sangue, exsudato purulento ou conteúdo fecal ou biliar. O aspecto ecogênico sugeria material com elevada celularidade, como sangue ou pus, mas a análise laboratorial do líquido é indispensável para sua caracterização diagnóstica.

Na suspeita de perfuração, o exame deve descrever a associação entre conteúdo gasoso, líquido de aspecto exsudativo, espessamento gástrico e peritonite adjacente. Essa associação leva à principal suspeita de ruptura de órgão oco.

Causas investigadas na perfuração

Diante da suspeita de perfuração gastrointestinal, a investigação deve considerar diferentes mecanismos. As causas consideradas incluem mordidas capazes de romper o intestino sem lesionar a pele, portanto a ausência de laceração cutânea não exclui uma ruptura intestinal traumática.

Também devem ser investigados o uso ou a sobredosagem de anti inflamatórios, que pode favorecer a formação de úlcera gástrica com potencial de ruptura, além da própria formação de úlceras e da ingestão de corpos estranhos. Um objeto linear, como o cabo de um pirulito, pode perfurar o intestino.

A anamnese deve investigar alimentos ingeridos, traumatismos e medicamentos administrados, pois essas informações ajudam a direcionar a busca pela causa da perfuração.

Conduta diante da perfuração

Diante da suspeita de ruptura, a conduta combina a confirmação da origem, a caracterização da efusão e a priorização da cirurgia conforme a gravidade.

1. Etapa: Confirmar a origem da ruptura e definir a terapêutica: A laparotomia exploratória pode ser necessária para confirmar a origem da ruptura e definir a terapêutica.
2. Etapa: Caracterizar a efusão: A análise do líquido, incluindo avaliação citológica e demais exames laboratoriais, auxilia na caracterização da efusão.
3. Etapa: Evitar uma conduta insuficiente: Quando os achados indicam perfuração, não se deve limitar a conduta ao tratamento de gastrite com omeprazol e sucralfato; é necessário recomendar cirurgia quando houver evidência suficiente.
4. Etapa: Priorizar a estabilização e a cirurgia: Em pacientes críticos com indicação cirúrgica imediata, a prioridade é estabilizar o paciente e encaminhá lo para cirurgia antes de realizar exames complementares, como o raio X.

Linfadenopatia com citopenias

Em um paciente jovem com leucopenia e neutropenia, as principais possibilidades incluem redução da produção medular, consumo ou destruição periférica. Disfunções na medula óssea tipicamente cursam com bicitopenias ou pancitopenias, associando neutropenia a anemia e trombocitopenia.

Linfonodos aumentados favorecem reação do sistema linfático em processos inflamatórios ou infecciosos. Ainda assim, o linfoma figura como diagnóstico diferencial para gatos jovens com linfoadenomegalia e alterações hematológicas. O aumento do linfonodo com manutenção ou leve redução de sua ecogenicidade sugere um processo de origem inflamatória.

Padrão ultrassonográfico sistêmico

Gastrite, espessamento da parede gástrica, linfadenopatia pancreatoduodenal, fígado com ecogenicidade reduzida, duodenite, efusão ecogênica e gás livre podem compor um quadro inflamatório grave. O linfonodo localizado adjacente à região pilórica é denominado linfonodo pancreaticoduodenal.

O fígado reduzido e com vasos mais evidentes produz o aspecto de “céu estrelado”. A redução difusa da ecogenicidade hepática tem como diagnósticos diferenciais quadros de hepatite, intoxicação e resposta inflamatória reativa. O fígado pode apresentar alteração reacional em resposta a um processo inflamatório localizado em outro sítio orgânico. Efusão ecogênica sugere maior celularidade e pode corresponder a sangue ou pus, enquanto o líquido anecoico apresenta aspecto mais compatível com transudato, sem excluir infecção.

Localização e variações do baço

O baço está localizado predominantemente à esquerda e unido ao estômago pelo ligamento gastroesplênico. Na lateral esquerda do abdômen localizam se o baço, o fundo gástrico e o lobo esquerdo do fígado. A extremidade cranial permanece no lado esquerdo.

A margem central e a extremidade caudal podem continuar à esquerda ou curvar se para a direita. Essa disposição constitui variação anatômica normal e não indica, isoladamente, esplenomegalia. Na avaliação ultrassonográfica do baço, avaliam se parâmetros de tamanho, ecogenicidade e textura, de forma semelhante ao fígado.

Padrão básico do baço

Na avaliação ultrassonográfica normal, o baço é um órgão parenquimatoso encapsulado, com parênquima homogêneo e tonalidade geralmente mais clara, isto é, mais ecogênica que a do fígado. No cão, essa hiperecogenicidade é observada em relação tanto ao parênquima hepático quanto ao córtex renal.

À ultrassonografia, a cápsula é vista como uma linha fina e hiperecóica. Assim, o padrão básico combina a homogeneidade do parênquima, a comparação de ecogenicidade e a identificação da cápsula.

Variações felinas e hilos vasculares

Em gatos, o baço costuma ser isoecóico ao rim. Essa comparação deve considerar que o rim felino apresenta maior deposição fisiológica de gordura, o que modifica as relações comparativas de ecogenicidade do baço nessa espécie.

A vascularização esplênica é mais discreta que a malha vascular intra hepática; por isso, devem ser avaliados o hilo e seus vasos. O baço pode apresentar mais de um hilo, podendo conter até três hilos vasculares.

Reconhecimento da esplenomegalia

O reconhecimento da esplenomegalia não depende obrigatoriamente de alteração da ecogenicidade: a esplenomegalia pode ocorrer sem alteração da ecogenicidade. O arredondamento das extremidades é um sinal importante. Além disso, um baço que atinge a região da bexiga e ocupa tanto o lado esquerdo quanto o lado direito do abdômen sugere esplenomegalia.

Em gatos, a espessura transversal normal situa se aproximadamente entre 0,6 e 0,9 cm; valores superiores a 1 cm sugerem aumento. A mensuração acima de 1 centímetro, próxima ao hilo esplênico, sugere aumento do volume esplênico.

Sedação e anestesia podem provocar aumento esplênico, especialmente com determinados fármacos; medicações anestésicas e sedativas podem levar ao aumento de volume do baço por sequestro sanguíneo esplênico. Existe dúvida na literatura sobre a dexmedetomidina causar ou não esplenomegalia; acepromazina, cetamina e diazepam estão entre as principais medicações associadas à esplenomegalia.

Causas sistêmicas de aumento esplênico

O aumento esplênico pode ocorrer por hematopoese extramedular, frequentemente associada à anemia, por hiperplasia linfoide, hemoparasitoses e processos neoplásicos difusos. No baço, a hematopoese extramedular é caracterizada pela produção de hemácias e pode causar aumento esplênico em contextos de anemia. Filhotes e pacientes jovens acometidos por hemoparasitoses, como erliquiose transmitida por carrapatos, podem apresentar esplenomegalia mantendo a ecogenicidade esplênica inalterada.

A interpretação deve ser correlacionada ao hemograma e à condição clínica. Em pacientes com anemia, deve se considerar sequestro esplênico; em pacientes oncológicos, pode ser indicada citologia ou biópsia, conforme a localização e o risco.

Interpretação dos nódulos esplênicos

Na avaliação dos nódulos esplênicos, nódulos únicos e hipoecogênicos podem corresponder a hiperplasia nodular, enquanto nódulos múltiplos ou muito heterogêneos aumentam a suspeita de neoplasia. Quando a lesão é pequena e não há outros achados, pode se recomendar acompanhamento ultrassonográfico em aproximadamente três meses.

Crescimento, maior definição, heterogeneidade ou surgimento de novos nódulos justificam citologia ou biópsia. Em casos de dúvidas no exame do baço, indica se citologia, citopatologia ou acompanhamento evolutivo. Ao ultrassom, áreas anecoicas ou escuras e cavitações em massas esplênicas sugerem necrose, sangramento interno ou processo inflamatório intenso. Lesões esplênicas volumosas e marcadamente heterogêneas podem corresponder a alterações benignas, como a hiperplasia nodular, confirmadas ao exame histopatológico.

Localização segura das lesões

O baço apresenta uma face visceral, em contato com as vísceras, e uma face parietal, em contato com a parede abdominal. A face visceral do baço, por estar em contato com as vísceras e vasos, pode dificultar a punção e aumentar o risco de lesão vascular. Já a face parietal, voltada para a parede abdominal, tende a ser mais acessível.

Assim, a localização da lesão deve orientar a decisão entre punção, acompanhamento e investigação adicional.

Padrão típico do mielolipoma

O mielolipoma esplênico aparece ultrassonograficamente como uma estrutura hiperecogênica, bem delimitada, frequentemente localizada na face visceral e próxima ao hilo esplênico. Embora possam alcançar grandes dimensões, os mielolipomas são mais comumente pequenos, medindo aproximadamente 0,3 a 0,5 cm. São muito comuns em pacientes caninos mais velhos, especialmente a partir dos 5 a 6 anos de idade.

Trata se de um nódulo benigno de composição gordurosa. Quando esse padrão é isolado e característico, pode ser considerado mielolipoma, embora massas neoplásicas também possam ser hiperecogênicas. Não confunda apenas a hiperecogenicidade com mielolipoma: neoplasias esplênicas também podem ser hiperecogênicas, porém tendem a ser mais desorganizadas e multifocais do que os mielolipomas.

Origem das massas abdominais

Na radiografia, o primeiro passo é observar qual estrutura está deslocando ou empurrando outra. Massas abdominais volumosas podem deslocar o cólon dorsalmente e o estômago e as alças intestinais cranialmente. A análise desse sentido de deslocamento ajuda a determinar o lado de origem. Assim, o deslocamento do cólon para o lado direito sugere a presença de uma massa de localização ventral e à esquerda no abdômen, levantando suspeita de origem esplênica. O estômago pode se apresentar distendido e preenchido por gás, podendo ser empurrado por massas abdominais adjacentes.

A ausência aparente de um rim não permite concluir imediatamente que a massa seja renal, pois pode haver sobreposição; por isso, deve se verificar os dois rins em diferentes projeções e observar qual estrutura está empurrando as demais. No ultrassom, é possível observar diferenças ecográficas entre o parênquima renal e o parênquima esplênico. A ausência de continuidade visual entre uma grande massa e o parênquima esplênico saudável dificulta confirmar que a origem da lesão seja o baço. O ideal é identificar o parênquima esplênico e buscar a continuidade anatômica direta entre a massa e o baço normal.

Micronodularidade e linfoma

Na ultrassonografia, a micronodularidade esplênica intensa, com aparência semelhante a uma colmeia, aumenta a suspeita de processo infiltrativo, incluindo linfoma. O linfoma é uma neoplasia frequente, ou câncer muito comum, em cães e gatos, e pode manifestar se com padrão esplênico micronodular acentuado.

Entretanto, esse padrão não é diagnóstico de linfoma. A presença de linfonodos aumentados e outros achados clínicos pode reforçar essa hipótese, mas a interpretação deve permanecer contextualizada e incluir outros diferenciais neoplásicos e inflamatórios.

Inflamação e granulomas esplênicos

O baço pode apresentar alterações de causa inflamatória, denominadas esplenites, que podem produzir nódulos. Como essa origem é difícil de confirmar sem biópsia, granulomas e abscessos esplênicos devem ser valorizados, pois geralmente indicam doença sistêmica importante.

Em gatos com peritonite infecciosa felina, podem ocorrer nódulos piogranulomatosos no baço, pulmões e mesentério. Em pacientes clinicamente estáveis, hiperplasia nodular ou neoplasia podem ser diferenciais mais adequados que esplenite isolada.

Trombose da veia esplênica

Trombos podem ocorrer na veia esplênica, inclusive associados à torção. A presença de trombo intraluminal na veia esplênica pode provocar distensão acentuada desse vaso no hilo esplênico. No ultrassom, aparecem como conteúdo ecogênico intraluminal, podendo apresentar mineralização quando crônicos e produzir sombra acústica.

A presença de trombo vascular intraluminal pode ser um achado incidental associado a endocrinopatias ou a distúrbios da coagulação. As causas incluem distúrbios de coagulação, endocrinopatias, hemoparasitoses, erliquiose e dirofilariose. Com o tempo, o trombo vascular acumula ferro em seu interior e inicia o processo de mineralização, que provoca aumento acentuado de sua ecogenicidade ao exame ultrassonográfico. O acompanhamento pode ser realizado em curto intervalo, como 21 dias a um mês, especialmente quando o paciente está estável e há resistência à esplenectomia.

Referências direitas do pâncreas

No lado direito, o corpo do pâncreas localiza se na região do piloro, enquanto o lobo direito acompanha o duodeno, especialmente sua porção descendente. O piloro e o duodeno são os principais pontos de referência para localizar essa região, e seguir o duodeno ajuda a visualizar o corpo e o lobo direito. O duodeno é um segmento intestinal em contato com o fígado no lado direito do abdômen.

O lobo direito normal localiza se próximo ao piloro, acompanhado pela veia pancreaticoduodenal, sem peritonite adjacente. Na suspeita de afecções pancreáticas, a papila duodenal também deve ser avaliada, pois pode inflamar conjuntamente com o pâncreas.

Trajeto esquerdo e referências ultrassonográficas

À esquerda, as referências anatômicas para localizar o lobo esquerdo do pâncreas são o fundo gástrico e a veia porta. O lobo esquerdo do pâncreas estende se correndo ao longo da curvatura maior gástrica em direção ao lado esquerdo e localiza se ventralmente ao trajeto da veia esplênica em direção à veia porta.

Ao ultrassom, o lobo esquerdo do pâncreas apresenta formato triangular e permanece ventral à veia porta. A veia porta é formada a partir da confluência com a veia esplênica. O lobo esquerdo do pâncreas se estende caudalmente próximo ao polo cranial do rim esquerdo e do fundo gástrico; estômago, baço e rim esquerdo também servem como referências para sua localização ultrassonográfica.

Fundamentos da localização pancreática

A identificação ultrassonográfica do pâncreas pode ser difícil porque seu parênquima tem ecogenicidade muito semelhante à da gordura adjacente e seus contornos são menos definidos que os do fígado e do baço. Por isso, o reconhecimento depende da análise cuidadosa das estruturas vizinhas e dos marcos internos.

Em cães, a estrutura tubular anecoica central observada no pâncreas corresponde à veia pancreaticoduodenal. O linfonodo pancreaticoduodenal saudável costuma ser pequeno; já em determinadas afecções pancreáticas ou biliares, pode ocorrer dilatação do ducto.

Diferenças ultrassonográficas entre espécies

A avaliação ultrassonográfica deve abranger os dois lobos, pois a pancreatite pode acometer isoladamente o lado esquerdo ou o direito. A facilidade de visualização varia entre as espécies: em cães, o lobo direito é mais fácil de identificar por ser maior; em gatos, o lobo esquerdo é proporcionalmente maior e mais acessível.

A diferença entre espécies também aparece na avaliação ductal. Nos gatos, o ducto pancreático é visualizado rotineiramente e com maior evidência que a veia; nos cães, ele é muito fino e normalmente não é visualizado.

Base clínica e inflamatória

A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas e constitui a principal suspeita clínica e indicação ultrassonográfica ao avaliar esse órgão. Em cães, o consumo crônico excessivo de carboidratos ou a ingestão de gordura podem atuar como gatilhos.

O processo inflamatório está associado a infiltrado de neutrófilos, necrose e edema. Na avaliação, líquido livre e peritonite são sinais gerais importantes de inflamação, ajudando a reconhecer a repercussão do processo no exame ultrassonográfico.

Achados ultrassonográficos caninos

Na pancreatite aguda canina, o pâncreas pode aumentar de tamanho e apresentar redução da ecogenicidade, tornando se mais escuro ao ultrassom. Os principais sinais ultrassonográficos incluem aumento do pâncreas, redução da ecogenicidade, mesentério adjacente hiperecogênico e peritonite focal, além de líquido livre abdominal.

Esse padrão reúne aumento do parênquima pancreático, hipoecogenicidade e peritonite adjacente. A peritonite ocorre de forma focal junto ao pâncreas, enquanto o líquido livre abdominal e a peritonite focal adjacente ao pâncreas reforçam a presença de inflamação pancreática aguda.

Variações felinas e duodenais

O pâncreas está anatomicamente adjacente ao duodeno, uma relação essencial para interpretar a extensão dos achados. Em felinos, a pancreatite aguda pode se iniciar ultrassonograficamente com aumento generalizado da ecogenicidade do pâncreas.

A inflamação pancreática pode atingir o duodeno, que pode apresentar espessamento e conteúdo líquido por duodenite associada, além de causar problemas a longo prazo na região da papila duodenal.

Inflamação pancreática periférica

Em casos agudos, o mesentério ao redor do pâncreas pode estar intensamente hiperecogênico, e a própria glândula pode aparecer como uma área hipoecogênica extensa. Ao ultrassom, o pâncreas pode se apresentar como uma área ou mancha hipoecoica em íntimo contato com o fígado, mas diferenciável dele.

Mesmo quando o pâncreas não é claramente visualizado, a presença de duodenite e peritonite adjacente pode indicar sua participação. Na pancreatite grave, a peritonite associada pode envolver tanto o antímero direito quanto o antímero esquerdo da cavidade abdominal. O contexto anatômico é essencial para diferenciar inflamação pancreática de alterações intestinais ou renais.

Mensuração pancreática por espécie

A mensuração pancreática deve ser interpretada de acordo com a espécie e integrada à ecogenicidade, à delimitação do órgão e às alterações periféricas.

A redução da ecogenicidade, a boa delimitação do pâncreas e a peritonite adjacente compõem os principais sinais de pancreatite aguda. A interpretação deve considerar a espécie, a mensuração, a ecogenicidade e as alterações periféricas.

Padrão da pancreatite crônica

Na pancreatite crônica, o pâncreas geralmente mantém tamanho normal, embora possa estar aumentado. Ao ultrassom, apresenta aumento difuso da ecogenicidade, frequentemente heterogêneo e estriado. As estrias hiperecogênicas refletem fibrose e podem ser descritas como infiltrado fibroadiposo, concentrando a alteração no parênquima pancreático.

Diferentemente da pancreatite aguda, não é obrigatória a presença de peritonite adjacente. Em gatos, a alteração pancreática crônica geralmente tem curso subclínico em animais assintomáticos, e o aumento difuso da ecogenicidade também costuma se apresentar de forma subclínica. Nessa espécie, esse padrão ultrassonográfico tende a ser mais homogêneo e difuso em comparação ao padrão estriado dos cães. Gatos têm prevalência duas vezes maior de pancreatite crônica em comparação a cães.

Reagudização e correlação clínica

Um pâncreas cronicamente alterado pode apresentar reagudização. Se houver dor e sinais clínicos compatíveis, mesmo sem alterações inflamatórias evidentes ao ultrassom, deve se considerar pancreatite aguda sobreposta. A ecografia pode atrasar se em relação às alterações sistêmicas; portanto, a ausência de achados ultrassonográficos no pâncreas não exclui o diagnóstico clínico de pancreatite. Na presença de dor abdominal durante a varredura ultrassonográfica, deve se considerar a dosagem de lipase pancreática, mesmo com imagens sem alterações.

A avaliação deve incluir histórico de endocrinopatia, sensibilidade alimentar, enteropatias crônicas e possível tríade felina. A tríade felina ocorre mais comumente em gatos, embora processos inflamatórios pancreáticos também afetem cães. Cães da raça Yorkshire com alergia alimentar, enteropatias crônicas ou linfangiectasia comumente apresentam acometimento pancreático concomitante. O pós operatório de cirurgias intestinais com manipulação excessiva do pâncreas pode predispor à pancreatite secundária. A lipase pancreática específica canina pode apresentar aumento sérico antes do surgimento de alterações anatômicas detectáveis ao exame ultrassonográfico.

Interpretação da lipase pancreática

A interpretação da lipase pancreática específica depende da espécie e da faixa de concentração sérica. Para cães, os valores são organizados em três categorias: normal, suspeito e compatível com alteração importante.

Evolução da pancreatite em resolução

A resolução da pancreatite exige integrar a evolução clínica e laboratorial aos achados ultrassonográficos.

1. Etapa: Os sinais clínicos e laboratoriais podem melhorar antes das alterações ultrassonográficas.
2. Etapa: A peritonite e a inflamação pancreática podem persistir por vários dias ou semanas durante a resolução.
3. Etapa: Use o histórico para interpretar as alterações: um paciente clinicamente recuperado ainda pode apresentar alterações ao ultrassom, compatíveis com pancreatite em resolução, e não necessariamente com doença ativa.
4. Etapa: Reconheça que a persistência de alterações ultrassonográficas residuais após a recuperação clínica e laboratorial caracteriza o processo de resolução da pancreatite.
5. Etapa: Após um quadro inflamatório pancreático, o mesentério adjacente pode levar um tempo para normalizar ou permanecer cronicamente fibrosado.

Hiperplasia nodular pancreática

Em gatos idosos, podem ser observados pequenos nódulos pancreáticos hipoecogênicos ou hiperecogênicos, com o órgão em tamanho normal ou discretamente mais ecogênico. Esses achados correspondem frequentemente à hiperplasia nodular ou a nódulos de regeneração.

Essas hiperplasias nodulares pancreáticas são lesões benignas formadas por nódulos de regeneração. Não há indicação de que, isoladamente, predisponham a pancreatite ou neoplasia; por isso, o acompanhamento é geralmente suficiente.

Cistos e estruturas simuladoras

O pâncreas pode apresentar cistos, inclusive como manifestação extra renal da doença renal policística. A identificação ultrassonográfica de um cisto renal é um conteúdo de imagem que pode cair em prova. Além disso, Cistos duodenais de duplicação podem crescer e simular origem pancreática.

O pâncreas pode desenvolver cistos que, em caso de crescimento excessivo, podem levar à obstrução do duodeno. Como o duodeno, o mesentério e o pâncreas estão muito próximos, pode ser difícil estabelecer a origem. Tomografia ou laparotomia podem ser necessárias para definir a estrutura, enquanto Cistos assintomáticos podem ser acompanhados.

Pistas da insuficiência exócrina

Na insuficiência pancreática exócrina, o pâncreas pode não apresentar alterações expressivas. Quando há redução das dimensões e alterações na ecogenicidade do pâncreas, esses achados podem sugerir suspeita de insuficiência pancreática exócrina.

As pistas mais importantes estão no conjunto clínico e intestinal: emagrecimento progressivo apesar de apetite preservado, distensão de alças intestinais e alterações relevantes da motilidade. A deficiência das enzimas digestivas pode justificar suplementação com pancreatina, e a resposta ao tratamento auxilia na avaliação da hipótese.

Investigação das neoplasias pancreáticas

A investigação das neoplasias pancreáticas começa pela distinção entre apresentações exócrinas e endócrinas, relacionando morfologia, ultrassonografia, sinais clínicos e necessidade de exames avançados.

A ausência de nódulos ao ultrassom não exclui insulinoma; a investigação pode exigir modalidades avançadas.

Achados biliares associados

Na colangite crônica, o ducto biliar pode se apresentar permanentemente distendido ao exame ultrassonográfico. Além disso, a vesícula biliar vazia e contraída impede a exclusão diagnóstica de colecistite associada ao exame ultrassonográfico.

Reconhecimento anatômico normal

Na avaliação ultrassonográfica, as glândulas adrenais normais são hipoecogênicas em relação à gordura adjacente e apresentam contornos bem definidos. Pode haver uma fina borda hiperecogênica paralela à cápsula, correspondente à junção corticomedular.

Para localizá las, identifica se a artéria renal e busca se a glândula cranialmente a ela. A artéria e a veia frênico abdominais cruzam o centro do parênquima. A adrenal direita tende a exigir uma abordagem mais intercostal, pois o rim direito está localizado mais cranialmente.

Morfologia e avaliação prática

A morfologia normal varia entre as espécies: em cães, as adrenais são alongadas, com polos cranial e caudal distinguíveis; em gatos, são geralmente ovoides e mais arredondadas. A espessura normal costuma ser de aproximadamente 0,3 cm; espessura inferior a esse valor ou a não visualização da glândula pode sugerir hipoadrenocorticismo, embora visualizar a adrenal em um exame habitual não signifique, por si só, doença.

Quando o paciente sente dor ou desconforto em decúbito dorsal, pode se recorrer à varredura lombar ou paracostal em plano coronal.

Massas e consequências clínicas

Na presença de hiperplasia adrenal, o principal diagnóstico diferencial clínico associado é o hiperadrenocorticismo. Massas na adrenal esquerda tendem a deslocar estruturas adjacentes em vez de invadi las diretamente. Já grandes formações da adrenal direita apresentam alto risco de invasão da veia cava caudal. Massas e neoplasias adrenais podem metastatizar, mas a invasão de estruturas vizinhas é mais comum.

O aumento da aldosterona causa retenção de sódio e excreção excessiva de potássio. O andar plantígrado em gatos não é específico de hipocalemia ou hiperaldosteronismo, pois também pode ocorrer em diabetes mellitus ou afecções neurológicas.

Em gatos com hiperaldosteronismo e hipertensão sistêmica, podem surgir descolamento de retina e hemorragia intraocular. Em pacientes felinos difíceis de manipular, a sedação ou anestesia pode facilitar a visualização de massas adrenais.

Localização da adrenal esquerda

Para localizar a adrenal esquerda ao ultrassom, use a aorta como referência: a adrenal esquerda localiza se adjacente à aorta. A artéria renal, a artéria mesentérica cranial e a artéria celíaca também orientam a identificação da glândula.

A adrenal encontra se cranial à artéria renal e caudal aos vasos mesentérico e celíaco. A artéria frênico abdominal pode atravessar essa região e auxiliar na identificação da glândula.

Localização da adrenal direita

A adrenal direita é mais difícil de avaliar porque se sobrepõe à veia cava caudal e está mais cranial, acompanhando a posição do rim direito. Para identificar a glândula, é necessário retirar a veia cava do campo de visão.

Se a veia cava desaparece da tela, o transdutor pode ter ultrapassado a adrenal; nesse caso, é necessário retornar. Quando o paciente apresenta dor ou não tolera compressão abdominal, cortes intercostais, paracostais ou dorsais podem auxiliar na avaliação.

Mensuração adrenal contextualizada

A mensuração adrenal deve ser interpretada junto aos demais aspectos ultrassonográficos, respeitando o porte do paciente.

A interpretação deve considerar tamanho, simetria, ecogenicidade, presença de nódulos e variação individual.

Assimetria adrenal e hiperplasia

Mesmo quando as medidas permanecem dentro do intervalo de referência, o abaulamento de um polo ou a assimetria marcada pode indicar alteração. Portanto, a avaliação deve considerar a simetria entre os polos, e não apenas o valor numérico isolado.

Uma adrenal com polo medindo 0,55 cm e outro 0,80 cm, em um paciente pequeno, pode ser considerada hiperplásica quando comparada a uma adrenal simétrica. Quando há aumento sem definição de nódulos e o parênquima é homogêneo, esse padrão é classificado como hiperplasia adrenal. A ausência de nódulos e a homogeneidade favorecem o diagnóstico de hiperplasia difusa.

Nódulos adrenais por tamanho

Uma adrenal pode apresentar tamanho normal e conter nódulo hiperecogênico. O tamanho orienta a classificação, mas o aspecto heterogêneo reforça a suspeita de neoplasia adrenal.

A interpretação depende do tamanho e do aspecto ultrassonográfico do nódulo.

Hiperadrenocorticismo e cortisol

O aumento adrenal ou um nódulo funcional que sintetize cortisol causa hiperadrenocorticismo no paciente. As formas descritas são hipofisária, iatrogênica e adrenal dependente.

A forma iatrogênica resulta do uso crônico de corticosteroides e pode produzir sinais clínicos semelhantes aos do hiperadrenocorticismo, mesmo com adrenais normais ou atróficas. Por isso, a investigação deve incluir medicamentos administrados para alergias e dermatites.

Formas do hiperadrenocorticismo

No hiperadrenocorticismo hipofisário, um tumor hipofisário estimula a produção de ACTH, geralmente levando ao aumento bilateral das adrenais. Já no hiperadrenocorticismo adrenal dependente, há uma massa ou hiperplasia funcional, geralmente unilateral, embora lesões bilaterais também sejam possíveis.

A ultrassonografia auxilia na diferenciação entre essas formas, mas a interpretação deve ser associada aos sinais clínicos e aos exames hormonais.

Hiperaldosteronismo em gatos

Em gatos, as alterações adrenais são menos frequentes. Quando um distúrbio adrenal está presente, a afecção mais comum é o hiperaldosteronismo.

Os sinais podem incluir fraqueza muscular, ventroflexão cervical, andar plantígrado e alterações intraoculares, como cegueira súbita ou hemorragia intraocular. Esses achados não são específicos; porém, a suspeita aumenta quando se associam à hipertensão e à hipocalemia.

Adrenais reduzidas e hipoadrenocorticismo

O hipoadrenocorticismo pode apresentar adrenais reduzidas ou não visualizadas. Medidas inferiores a aproximadamente 0,3 cm podem sugerir a doença, mas não permitem diagnóstico definitivo.

A redução adrenal não é específica: adrenais pequenas também podem representar variação anatômica, atrofia associada ao uso crônico de corticosteroides ou alterações relacionadas ao microadrenocorticismo. A confirmação depende da correlação clínica e de investigação específica.

Aspecto normal e localização linfonodal

Na ultrassonografia, os linfonodos normais costumam ser ovais ou alongados, hipoecogênicos e podem apresentar diferenciação entre córtex e medula. Visualizar um linfonodo em uma região habitual não indica doença isoladamente.

O linfonodo hepático é pequeno em condições fisiológicas e tende a ser identificado na rotina quando está alterado. Já os linfonodos cólicos são frequentemente vistos na junção ileocólica, uma região que inflama com frequência.

Mudanças morfológicas e armadilhas

Em filhotes, linfonodos jejunais normais podem ser alongados e grandes, levando à interpretação equivocada de inflamação. Por isso, o tamanho isolado não basta para definir alteração. O padrão morfológico ajuda na comparação: linfonodos inflamados ou reativos tendem a perder o formato alongado, enquanto os malignos se tornam ainda mais arredondados.

No linfonodo inguinal inflamado, o arredondamento pode ser percebido pela relação entre comprimento e largura. Quando inflamado ou alterado, ele também se apresenta aumentado e associado a gordura adjacente hiperecogênica — uma combinação que merece atenção na avaliação ultrassonográfica.

Drenagem e reação perinodal

Em processos neoplásicos, a alteração dos tecidos adjacentes frequentemente aparece como reação inflamatória perinodal focal, e não difusa. Essa distribuição localizada é uma pista de interpretação regional e deve ser lida junto ao território de drenagem.

O linfonodo ilíaco medial recebe processos como sarcomas de tecidos moles, úlceras cutâneas, afecções prostáticas inflamatórias ou neoplásicas e abscessos das glândulas adanais. O grupo que inclui esse linfonodo é denominado linfocentro sacroilíaco.

Mapa dos linfonodos abdominais

O mapa abdominal começa pela localização: os linfonodos hepáticos ficam próximos à porta hepática. Também devem ser reconhecidos os grupos gástricos, pancreatoduodenais, cólicos, ileocólicos, jejunais mesentéricos e ilíacos mediais.

Os linfonodos jejunais podem ser alongados e volumosos mesmo em condições normais, uma característica que pode gerar confusão na rotina ultrassonográfica. Já os ilíacos mediais situam se próximos aos grandes vasos e dorsalmente à bexiga; sua identificação anatômica se relaciona à passagem desses vasos na região, e sua drenagem inclui pele, próstata e glândulas adanais.

Linfonodo inguinal superficial

O linfonodo inguinal superficial está localizado entre a pele e a gordura, fora da cavidade abdominal. Pode ser palpado e visualizado ao ultrassom, além de ser mensurado nesse exame, embora às vezes se esconda no tecido adiposo.

Normalmente, apresenta hilo hiperecogênico central. Em pacientes oncológicos, recomenda se documentar sua aparência e mensuração mesmo quando normal, permitindo a comparação em exames futuros.

Razão entre os eixos linfonodais

Compare a relação entre os eixos para reconhecer o padrão morfológico do linfonodo: quanto mais a razão se aproxima de 1, mais arredondado ele se torna.

Padrões reativos e neoplásicos

Na avaliação ultrassonográfica, linfonodos reativos ou inflamatórios podem manter o hilo hiperecogênico e apresentar formato alongado. Em contraste, linfonodos neoplásicos tendem a perder a arquitetura normal, tornar se heterogêneos e apresentar aumento mais expressivo da relação entre os eixos. Esses padrões orientam a suspeita, mas não substituem citologia, biópsia ou avaliação clínica completa.

Critérios de linfadenopatia

Linfadenopatia é o termo geral para alterações linfonodais. A definição inclui a avaliação de tamanho, forma, contorno, ecogenicidade e ecotextura, considerando suas modificações. O aumento associado à manutenção do formato alongado favorece um processo inflamatório; já o aumento com arredondamento, heterogeneidade e perda do hilo favorece infiltração neoplásica, embora exista sobreposição entre os padrões.

Linfonodo poplíteo aumentado

O linfonodo poplíteo pode ser palpado e identificado radiograficamente. Quando há aumento de volume de membro, ou perna inchada, associado a linfonodo poplíteo aumentado e histórico cirúrgico, o conjunto sugere um processo inflamatório.

Esse processo pode acompanhar infecção ou inflamação óssea. A interpretação deve integrar o linfonodo, o edema, os procedimentos prévios e as alterações dos tecidos adjacentes.

Dicas Para Provas