Diagnóstico por Imagem do Trato Urinário

Mapa Visual do Trato Urinário

Esta aula apresenta um mapa integrado da avaliação do trato urinário, começando pelos princípios físicos que determinam a aparência no ultrassom e na radiografia. Em seguida, organiza o exame de rins, bexiga, ureteres e uretra com atenção à orientação, aos planos de corte, às radiopacidades e aos padrões ultrassonográficos normais. A interpretação avança para sedimentos, cálculos, inflamações, obstruções e neoplasias, sempre relacionando achados de imagem ao contexto clínico e aos exames complementares. Também são discutidas alterações renais, dilatações, contrastes e artefatos, além de decisões terapêuticas e situações que exigem cautela, especialmente na cistocentese e na abordagem de pacientes obstruídos.

Impedância Acústica Define Tons Ultrassonográficos

Na ultrassonografia, a tonalidade de cinza depende da impedância acústica da estrutura examinada. A imagem ultrassonográfica representa um corte anatômico topográfico em escala de cinza (preto e branco). Estruturas com menor resistência à passagem do som permitem maior transmissão das ondas e, por isso, estruturas com menor impedância acústica aparecem em tons mais escuros ou pretos. O líquido, especialmente a água e a urina, facilita a passagem do som e apresenta se anecoico, isto é, preto.

No sentido oposto, estruturas que dificultam a passagem das ondas refletem maior quantidade de energia e aparecem mais brancas ou hiperecogênicas. A ultrassonografia trabalha com uma maior gradação de tons de cinza em comparação à radiografia, que possui cinco tons fundamentais.

Como a radiação forma os tons

A leitura do raio X começa pela passagem da radiação: tons mais brancos indicam maior dificuldade de atravessar a estrutura, enquanto tons mais escuros indicam passagem mais fácil. O ar permite a passagem da radiação com facilidade e, por isso, estruturas contendo ar aparecem predominantemente pretas.

Estruturas radiolucentes também se apresentam em preto, tendo o gás como principal elemento radiolucente. A gordura ocupa uma posição intermediária de radiopacidade entre o gás e os tecidos moles, formando uma transição entre esses diferentes graus de passagem da radiação.

Categorias de radiopacidade no raio X

• Radiopacidades biológicas: As quatro radiopacidades de origem biológica no raio X são gás, gordura, tecidos moles/fluido e mineral.
• Gás: É uma das radiopacidades biológicas observáveis no raio X.
• Gordura: É uma das radiopacidades biológicas observáveis no raio X.
• Tecidos moles e fluidos: No raio X, tecidos moles e fluidos compartilham a mesma densidade e radiopacidade.
• Mineral: Os ossos constituem estruturas de radiopacidade mineral.
• Metal: O metal é uma radiopacidade de origem não biológica e representa uma quinta radiopacidade observável em exames radiográficos.

Componentes e Calibre Urinário

A avaliação anatômica começa pelos principais componentes e considera as diferenças de calibre entre ureter e uretra.

• Componentes: A avaliação do trato urinário inclui rins, bexiga, ureteres e uretra.
• Ureter: É uma estrutura de calibre muito fino; sua espessura delgada dificulta sua identificação no exame de imagem.
• Uretra: Possui maior capacidade de distensão em comparação ao ureter.

Trajeto Uretral por Sexo

• Trajeto uretral masculino: Nos machos, a uretra deve ser acompanhada em todo o trajeto.
• Uretra prostática: O segmento inicial é a uretra prostática.
• Uretra membranosa: A porção junto à região pélvica é a uretra membranosa.
• Uretra peniana: O segmento distal é a uretra peniana; a uretra peniana é superficial.
• Avaliação da uretra peniana: A uretra peniana é superficial e pode ser avaliada posicionando o transdutor na base do pênis.
• Uretra feminina: Nas fêmeas, a uretra é mais curta que nos machos, mas apresenta maior dificuldade de avaliação em toda a extensão.

Profundidade e Recurso de Imagem

Na ultrassonografia, frequências mais baixas fornecem maior profundidade, mas ocasionam perda de detalhamento da imagem. Transdutores de baixa frequência emitem ondas mais longas e proporcionam maior penetração profunda no exame ultrassonográfico. Portanto, a escolha envolve o contraste entre maior profundidade e menor detalhamento.

Como recurso complementar de diagnóstico por imagem, o IMAIOS é um atlas online voltado à medicina humana e veterinária. No site IMAIOS, a visualização de radiografias e imagens é gratuita, enquanto o acesso às legendas é pago. Essa diferença entre visualização gratuita e legendas pagas deve ser lembrada ao utilizar o atlas.

Planos e Transdutores Orientam o Exame

Siga a avaliação em sequência: percorra os órgãos nos dois planos, reconheça as limitações de acesso e escolha o transdutor conforme a profundidade e a resolução necessárias.

1. Etapa: Examine a bexiga e os rins em planos longitudinal e transversal. A avaliação completa da bexiga exige a varredura de toda a sua extensão nos dois planos.
2. Etapa: Localize o rim direito. O rim direito localiza se mais cranialmente e pode estar parcialmente encoberto pelas costelas.
3. Etapa: Quando o acesso abdominal é limitado, pode ser necessário realizar uma janela intercostal, posicionando o transdutor entre as costelas.
4. Etapa: Avalie a uretra peniana. A avaliação da uretra peniana é preferencialmente realizada com transdutor linear de alta frequência, pois a estrutura é superficial e requer maior resolução, sem necessidade de grande profundidade.

Ordem de Identificação Abdominal

Na radiografia abdominal, comece pelas estruturas de radiopacidade mineral, como costelas, vértebras, pelve e membros. Em seguida, avalie os tecidos moles, os líquidos, a gordura, o gás e possíveis estruturas metálicas. Na radiografia do cão, o conteúdo fecal intestinal apresenta se de forma mais estruturada. Na radiografia abdominal, o contorno fecal exibe radiopacidade de tecidos moles.

O fígado e o estômago estão situados caudalmente em relação ao diafragma. No raio X, o fígado apresenta forma triangular com radiopacidade caracteristicamente de tecidos moles. O estômago pode ser pouco delimitado quando contém simultaneamente gás, líquido e alimento. A bexiga, localizada na porção caudal da cavidade abdominal, também apresenta radiopacidade líquida; além disso, a bexiga é o órgão localizado na posição mais caudal da cavidade abdominal.

Escala Visual das Radiopacidades

As principais radiopacidades observadas na radiografia são gás, gordura, tecidos moles, líquidos e minerais.

Tecidos moles e líquidos possuem radiopacidade semelhante.

Gordura Abdominal Melhora o Contraste

A distribuição da gordura abdominal ajuda a diferenciar cães e gatos na radiografia. Nos gatos, a gordura abdominal abundante, especialmente visceral localizada no mesentério, proporciona contraste radiográfico natural e melhor delimitação das estruturas. Nos cães, a gordura fica mais permeada e entremeada à musculatura e aos órgãos viscerais, resultando em menor contraste visual e menor delimitação anatômica em comparação aos gatos.

Processos Vertebrais Identificam a Espécie

A radiografia abdominal permite diferenciar um cão de um gato por características ósseas. O formato dos processos transversos vertebrais ajuda a identificar a radiografia de um gato, pois estabelece um contraste com o padrão canino: nos cães, esses processos apresentam formato mais retangular e elevado em comparação aos dos gatos.

Órgãos Visíveis e Tamanho Hepático

Na radiografia abdominal do gato, é possível visualizar o fígado, o estômago, os dois rins, a bexiga, o cólon e o restante do intestino. Na comparação entre espécies, o fígado apresenta dimensões maiores em cães do que em gatos; em radiografias abdominais, os gatos apresentam o fígado com proporções menores do que os cães.

Baço e Próstata Fora do Centro

Na radiografia abdominal lateral de gatos, o baço normal geralmente não é visualizado, exceto se estiver aumentado. O baço é mais facilmente visualizado no cão, especialmente na região lateral e ventral. Na projeção ventrodorsal de radiografia abdominal de gatos, o baço é bem visualizado, o que reforça a importância de considerar a projeção ao interpretar essa estrutura.

A próstata pode ser identificada caudalmente à bexiga e dorsalmente ao cólon. A próstata é uma estrutura anatômica presente apenas em animais machos. Em animais não castrados, a próstata costuma ser maior e visível; em animais castrados, apresenta atrofia fisiológica. Sua visualização não indica doença. O aumento, a forma arredondada e o deslocamento do cólon podem sugerir prostatomegalia, mas a ultrassonografia é mais eficiente do que a radiografia para identificar aumentos sutis da próstata.

Periferias Revelam Estruturas Inesperadas

Na leitura da radiografia abdominal, examine também as regiões periféricas para reconhecer estruturas e alterações que poderiam passar despercebidas.

• Avaliação periférica: A análise radiográfica não deve limitar se ao centro da imagem; as periferias podem revelar alterações inesperadas.
• Achados periféricos: A avaliação pode revelar o pênis, o osso peniano, a próstata, fraturas pélvicas, projéteis e mineralizações.
• Identificação de machos: A presença do osso peniano e de estruturas reprodutivas auxilia na identificação de machos.
• Gatos: Em gatos, o osso peniano não é visualizável na radiografia abdominal.
• Cães: Em cães, a ausência da imagem radiopaca do osso peniano na radiografia abdominal indica que se trata de um indivíduo fêmea.
• Conformação óssea: Pode sugerir alterações vertebrais, fraturas ou características raciais.
• Ossos tortos: Achados radiográficos de ossos tortos podem indicar um paciente condrodistrófico, comum em raças como Yorkshire ou Pug.

Conteúdo e Orientação Ultrassonográfica

A urina normal no interior da bexiga é anecoica, aparecendo preta ao ultrassom. Para manter a orientação do exame, o transdutor deve permanecer apontado para a frente ou para o examinador; no corte transversal, o transdutor é direcionado para o lado direito do paciente.

Quando a bexiga é examinada em seu comprimento, utiliza se o plano longitudinal. Com o transdutor apontado para a frente, o lado esquerdo da tela representa a região cranial. Nessa orientação, a porção ventral aparece na parte superior da tela e a dorsal na parte inferior.

Parede Vesical e Repleção Ideal

A parede vesical normal deve ser fina, regular e contínua. Com transdutor linear, a parede vesical apresenta três camadas distintas em sequência hiperecoica, hipoecoica e hiperecoica. A parede intestinal também apresenta estratificação bem definida, alternando tons hiperecoicos e hipoecoicos ou anecoicos.

A avaliação ideal exige repleção moderada: se a bexiga estiver muito cheia, recomenda se o esvaziamento parcial, pois a compressão dificulta a visualização das camadas da parede. A distensão excessiva também pode mascarar espessamentos e alterações inflamatórias da parede vesical. Se estiver muito vazia, recomenda se hidratação; nesse estado, a bexiga pode apresentar dobramentos e espessamento aparente fisiológico, o que exige cautela para evitar a superinterpretação.

Avaliação Completa e Marcos Normais

A avaliação ultrassonográfica minuciosa da bexiga deve incluir a parede vesical, o conteúdo intraluminal, a uretra e o óstio ureteral. Na região caudal, próxima ao trígono vesical, pode ser identificada uma estrutura nodular, em formato de bolinha. A estrutura nodular corresponde ao óstio do ureter, e essa proeminência nodular é um achado fisiológico e normal.

Como referência adicional, a próstata de um paciente macho não castrado (inteiro) apresenta a maior ecogenicidade entre os órgãos normais, sendo hiperecoica, ou branca, ao ultrassom.

Orientação Espacial Durante a Ultrassonografia

Use a orientação do paciente e do transdutor para interpretar cada plano e reconhecer os marcos vesicais normais.

• Posição do paciente: Durante o exame ultrassonográfico, o paciente geralmente permanece em decúbito dorsal.
• Sequência da avaliação: A porção ventral é examinada inicialmente, seguida das estruturas dorsais.
• Plano longitudinal: O lado cranial é identificado pela orientação do transdutor.
• Região caudal: A porção caudal contém o colo vesical e a uretra.
• Óstios ureterais: Próximo ao trígono vesical podem ser observados os óstios ureterais.
• Jatos de urina: Próximo ao trígono vesical podem ser observados os óstios ureterais e, ocasionalmente, jatos de urina entrando na bexiga.
• Armadilha de interpretação: Esses jatos e pequenas estruturas relacionadas aos óstios não devem ser confundidos com lesões.

Relações da Bexiga com Estruturas Vizinhas

Na avaliação ultrassonográfica caudal à bexiga, pode se acompanhar o início da uretra. Em posição dorsal, observam se o cólon, as fezes e os grandes vasos. O conteúdo fecal pode apresentar interface hiperecogênica e sombra acústica posterior, porque o gás e o material fecal dificultam a passagem do som.

Mais caudalmente, a próstata pode ser visualizada em animais inteiros ou como estrutura atrófica em animais castrados.

Identificando Sedimento Vesical

A sedimentação ou celularidade vesical aparece como múltiplos pontos ecogênicos suspensos ou depositados no lúmen. Cristais, bactérias, pus e leucócitos podem produzir esse achado, pois materiais de maior densidade ou impedância acústica são hiperecoicos em relação à urina normal. Em gatos, poucos pontos podem representar lipidúria fisiológica.

Durante o exame com o paciente em estação, a mobilidade ajuda a diferenciar sedimento de material aderido à parede. O tampão mucoso resulta da aglutinação de sedimentação urinária, pus, restos de parede inflamada e proteína.

Sinais Clínicos da Cistite

A inflamação vesical pode manifestar se clinicamente por aumento da frequência urinária, polaciúria, disúria e urgência miccional. Esses sinais são associados aos processos inflamatórios vesicais, como a cistite.

Entretanto, pacientes com cistite crônica fora de uma fase de agudização geralmente não apresentam sinais clínicos.

Referências para Avaliar a Parede

Compare parede, margens e conteúdo para interpretar a bexiga ao ultrassom. A aparência de espessamento deve ser lida em conjunto com o grau de repleção e a regularidade das margens.

A baixa repleção pode alterar a percepção da espessura; a avaliação das margens ajuda na interpretação.

Cautelas na Interpretação Inflamatória

Na ultrassonografia, o achado que mais orienta para cistite inflamatória e infecciosa é o espessamento parietal irregular, mais proeminente ventralmente. Margens mucosas irregulares indicam inflamação.

Durante o exame ultrassonográfico, a baixa repleção pode superestimar o espessamento parietal, inclusive o discreto, mas isso não exclui a presença de cistite nem descarta o diagnóstico de cistite. A bexiga inflamada também pode apresentar baixa reflexão ao ultrassom.

Urinálise Esclarece Sedimento e Função Renal

Na avaliação de pacientes urinários, relacione a urinálise aos achados radiográficos e à forma de coleta.

• Urinálise: A urinálise fornece informações sobre a função renal, a capacidade de filtração, a presença de bactérias, células, cristais e alterações do trato urinário.
• Coleta de urina: A coleta de urina deveria ser utilizada com maior frequência na avaliação de pacientes urinários.
• Sondagem uretral: Para a urina obtida por sondagem uretral, existem valores de referência específicos para a contagem bacteriana.
• Sedimento radiopaco: Sedimentos muito abundantes podem adquirir radiopacidade mineral e ser identificados na radiografia.
• Não confundir com cálculo isolado: A presença de sedimento radiopaco não necessariamente corresponde a um cálculo isolado, pois pode representar agregação intensa de material mineral.

Massa Móvel: Coágulo, Fibrina ou Sedimento

Quando a bexiga está vazia, o sedimento pode formar uma massa hiperecogênica, semelhante a uma geleia. Entre os diagnósticos diferenciais incluem se coágulo, fibrina, descamação acentuada da mucosa e material sedimentado. Esse material organizado deve ser interpretado com atenção, pois pode representar desde sedimento até alterações relacionadas à mucosa.

A massa deve ser acompanhada em diferentes planos e, quando possível, com mudanças de decúbito e de repleção vesical. Um coágulo pode deslocar se, desprender se ou permanecer aderido. A sondagem pode ajudar a verificar se o material se desprende, mas a diferenciação definitiva pode exigir urinálise, citologia ou reavaliação.

Espessamento Parietal Tem Múltiplas Causas

O espessamento da parede vesical tem múltiplas causas: pode ocorrer em processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos, mas também resultar simplesmente de baixa repleção vesical. Por isso, a interpretação ultrassonográfica deve começar pela avaliação do grau de preenchimento da bexiga.

Em bexigas vazias, uma espessura de parede vesical superior a 0,3 cm indica espessamento parietal. Já em bexigas cheias, a parede normalmente é mais fina, com valores próximos de 0,1 a 0,2 cm. Além da medida, observe o padrão: espessamento irregular e assimétrico, associado a alterações da mucosa, é mais sugestivo de inflamação do que um espessamento uniforme.

Suturas Produzem Linhas Hiperecoicas Esperadas

No período pós operatório, o espessamento da parede vesical no local da incisão cirúrgica é uma alteração ultrassonográfica esperada. Esse achado deve ser interpretado em conjunto com o contexto da cirurgia.

No ultrassom de bexiga em corte transversal, os fios de sutura cirúrgica aparecem como linhas hiperecoicas filiformes entremeadas à parede vesical. Reconhecer esse padrão ajuda a não confundir uma alteração pós operatória esperada com outra lesão parietal.

Padrões de Cistite em Cães

Em cães, a cistite frequentemente produz espessamento vesical, especialmente na parede ventral, onde o sedimento se deposita por gravidade. Assim, o padrão de distribuição do espessamento deve ser interpretado junto ao posicionamento do conteúdo vesical.

Quando o espessamento predomina na região cranial e ventral, com o restante da parede relativamente preservado, pode sugerir cistite crônica. Ainda assim, a distinção entre cistite aguda e crônica depende principalmente dos sinais clínicos e do histórico de episódios anteriores; urinálise e cultura podem demonstrar atividade infecciosa no momento do exame.

Cistite Idiopática Felina e Estresse

A cistite idiopática felina é uma forma frequente de cistite desencadeada por estresse em gatos e pode estar relacionada a alterações ambientais, sem infecção bacteriana primária. Mudanças na caixa sanitária, presença de outros gatos ou estímulos externos podem desencadear sinais urinários; por isso, na cistite idiopática felina induzida por estresse, a conduta principal é o manejo ambiental.

Na investigação, a urinálise pode identificar bactérias oportunistas que não constituem necessariamente a causa do quadro. Além disso, gatos podem apresentar sedimentação e sinais clínicos mesmo sem espessamento vesical significativo, evitando que a ausência desse espessamento descarte a condição.

Composição e morfologia dos cálculos

Os cálculos vesicais são conteúdos minerais estruturados, formados pela agregação de sedimentos no lúmen da bexiga. Na ultrassonografia, apresentam alta impedância acústica e aspecto hiperecoico.

O reconhecimento depende também da forma: o cálculo vesical diferencia se de lesões planas por apresentar volume e altura evidentes em relação à parede da bexiga. Podem ser únicos ou múltiplos e variar de tamanho; sua superfície pode ser lisa, regular ou espiculada.

Sombra acústica e efeitos na parede

Na ultrassonografia, cálculos ou estruturas mineralizadas na bexiga aparecem como interfaces hiperecóicas, frequentemente irregulares, acompanhadas de sombra acústica posterior. Essa sombra ocorre porque o cálculo bloqueia a passagem do feixe de som.

Quando são pequenos, os cálculos podem produzir sombra posterior atenuada ou sombra suja. O atrito contra a parede ventral da bexiga pode causar espessamento nessa região, considerando o posicionamento em pé do paciente.

Associações clínicas e avaliação complementar

A investigação complementar pode incluir a ultrassonografia Doppler, empregada para avaliar o fluxo sanguíneo. Ao interpretar os achados, considere que a presença de cálculos no trato urinário se associa a histórico prévio de litíase, processos inflamatórios, deposição de sedimentos e risco de obstrução urinária.

Em gatos, é raro encontrar cálculos vesicais de grande dimensão, sendo mais frequente o achado de cálculos menores. Além da litíase, o cálculo vesical também pode ocorrer concomitantemente com cistite, associação clínica que merece atenção durante a avaliação.

Mobilidade e Cintilação Diferenciam Sedimento

Quando o material hiperecogênico não apresenta altura definida, pode ser difícil distinguir um cálculo pequeno de um agregado de sedimentos ou microcálculos. O sedimento urinário também pode gerar imagem hiperecoica e sombra acústica posterior sem projeção em altura, simulando microcálculos. A mudança de decúbito e o balotamento podem demonstrar mobilidade; a movimentação do paciente durante o exame ajuda a averiguar a mobilidade do cálculo vesical.

A resposta depende do comportamento do material: se o material se desfaz ou se desloca, favorece sedimentação; se permanece organizado e produz sombra, favorece cálculo. O artefato de cintilação ao Doppler acrescenta uma pista, pois o sedimento geralmente não produz o mesmo artefato de cintilação. Esse artefato é gerado quando o feixe atinge a interface densa de um cálculo, produzindo uma mistura de cores.

Distribuição Orienta a Busca por Cálculos

A busca radiográfica deve seguir a distribuição possível: cálculos podem ocorrer nos rins, nos ureteres, na bexiga e na uretra. Ao exame radiográfico, cálculos e mineralizações renais aparecem como conteúdo denso, de densidade mineral, sobreposto à silhueta renal. O acometimento renal pode incluir um cálculo principal maior acompanhado de múltiplos microcálculos e mineralizações; em radiografias felinas, cálculos ureterais podem projetar se fora da silhueta renal.

A projeção ventrodorsal (VD) ajuda a diferenciar nefrolitos localizados na pelve renal de ureterolitos ou mineralizações parenquimatosas. O cálculo renal coraliforme ocupa grande volume e molda a anatomia do rim e de seus divertículos; quando o rim fica extensamente ocupado, perde sua funcionalidade. A radiografia também facilita a identificação e a contagem dos cálculos vesicais presentes, mas é necessário acompanhar todo o trato urinário, pois cálculos uretrais podem ser omitidos quando a avaliação se limita à bexiga. No macho, a região caudal ao osso peniano é particularmente importante, pois a uretra torna se mais estreita e os cálculos podem ficar retidos nesse local.

Dissolução ou Cirurgia nos Cálculos

O manejo dos cálculos vesicais depende de suas características, da inflamação associada e da possibilidade de dissolução.

1. Etapa: Avalie o número, o tamanho, a composição presumida, a inflamação associada e a possibilidade de dissolução.
2. Etapa: Em algumas situações, submeta cálculos pequenos e isolados à tentativa de dissolução por meio de dieta e hidratação adequadas, com acompanhamento rigoroso.
3. Etapa: Considere que cálculos vesicais únicos ou com dimensões inferiores a 1 cm podem ser submetidos à tentativa de dissolução clínica.
4. Etapa: Verifique o suporte do manejo: a dissolução não é eficaz quando a alimentação permanece inadequada ou quando não há controle do pH e da hidratação.
5. Etapa: A cirurgia é o tratamento indicado para a remoção de cálculos vesicais. Cálculos numerosos, grandes ou associados a inflamação intensa podem ser mais bem tratados por remoção cirúrgica.
6. Etapa: Cálculos vesicais múltiplos ou maiores que 1 cm devem ser removidos cirurgicamente em vez de dissolvidos, a fim de evitar o agravamento do processo inflamatório local.

Aderência e Vascularização Sugerem Neoplasia

Com a bexiga repletada, o exame ultrassonográfico auxilia no delineamento e na identificação de tumores com origem na parede vesical. O espessamento inflamatório preserva parcialmente a parede e sua estratificação, enquanto uma formação neoplásica tende a produzir projeções irregulares, efeito de massa e perda da organização normal. Estruturas intraluminais com continuidade ou projeção a partir da mucosa vesical sugerem neoplasia vesical ou pólipo. Lesões aderidas à parede, com origem intramural e crescimento desorganizado, devem levantar suspeita de neoplasia. Neoplasias vesicais com contornos bem definidos e projeção intramural aderida à parede podem ser confundidas com coágulos ao exame ultrassonográfico.

O fluxo vascular ao mapeamento Doppler confirma a natureza neoplásica de uma massa vesical, diferenciando a de coágulos, que não possuem vascularização. Em casos de pólipos vesicais de pequeno tamanho, a cistoscopia pode ser empregada para obtenção de fragmento bióptico. O carcinoma de células transicionais, também denominado carcinoma urotelial, representa a principal neoplasia de bexiga, embora outras formações, como o hemangioma, possam ocorrer; contudo, o hemangioma não constitui a neoplasia vesical principal.

Amostragem Segura diante de Neoplasia

Quando há suspeita de neoplasia, deve se evitar a cistocentese, pois a passagem da agulha pode transportar células neoplásicas para a cavidade abdominal ou para a musculatura. Esse cuidado é especialmente relevante porque o carcinoma vesical apresenta alta capacidade de translocação e implantação de células neoplásicas.

A citologia pode ser obtida por sondagem, removendo se a urina, instilando se solução e coletando se o material após contato cuidadoso com a lesão. A cistoscopia pode permitir a visualização direta e a obtenção de fragmento para histopatologia. Na avaliação por imagem, o Doppler pode demonstrar vascularização tumoral, embora a ausência de fluxo não exclua neoplasia; nos tumores vesicais, a angiogênese resulta em aumento da vascularização detectável ao ultrassom.

Causas e sinais da obstrução

A causa da obstrução urinária varia entre as espécies: em cães, a obstrução urinária está tipicamente relacionada à presença de cálculos; em gatos, pode ser provocada por tampões mucosos ou plugs. O calibre reduzido do pênis e da uretra felina favorece a formação e o encravamento desses tampões. A urolitíase uretral é mais frequente em machos.

Na obstrução uretral, a bexiga costuma estar extremamente redonda e muito distendida, com repleção acentuada, enquanto a uretra pode apresentar distensão.

Ultrassom da uretra peniana

A uretra e os cálculos na região da base do pênis podem ser examinados por ultrassonografia com transdutor linear; a avaliação ultrassonográfica da base peniana utiliza esse transdutor. O osso peniano aparece como estrutura hiperecoica e pode ou não produzir sombra acústica posterior. A formação da sombra depende do janelamento ajustado e do porte ou tamanho do paciente, podendo estar ausente quando a densidade ou a espessura óssea não é suficiente.

Cálculos anteriores à base do pênis aparecem como estruturas hiperecoicas com sombra posterior. A ultrassonografia permite visualizar cálculos uretrais, e o exame perineal identifica cálculos na uretra membranosa.

Sequência de localização e manejo

Siga o fluxo de localização e escolha o exame ou procedimento de acordo com os achados.

1. Etapa: Inicie uma localização sistemática da obstrução uretral, considerando os achados clínicos e ultrassonográficos.
2. Etapa: Em pacientes com bexiga vazia que apresentam disúria ou hematúria, a base do pênis deve ser avaliada para investigar obstrução uretral parcial por cálculos.
3. Etapa: Quando não forem encontrados cálculos na bexiga nem na base do pênis, deve se examinar a uretra membranosa.
4. Etapa: Em pacientes anúricos nos quais não se identificam alterações na bexiga ao ultrassom, deve se realizar a avaliação da base do pênis.
5. Etapa: Lembre se de que uma porção da uretra situa se na cavidade pélvica. A sondagem uretral permite diagnosticar obstruções fixas ou desobstruir o canal uretral, empurrando os cálculos para o interior da bexiga.
6. Etapa: Considere a cistoscopia como opção diagnóstica para a avaliação da uretra, mas observe que ela apresenta maior custo do que a sondagem uretral e a radiografia.
7. Etapa: Use a radiografia para visualizar a uretra e diagnosticar urolitíase sem a sobreposição óssea que limita o ultrassom em certas posições.

Descompressão Antes da Sondagem Difícil

Em uma bexiga muito distendida, priorize a descompressão e organize a sequência até a reavaliação do líquido livre.

1. Etapa: Identifique a indicação: em bexiga muito distendida, a cistocentese de alívio pode ser preferível à sondagem inicial, pois a pressão exercida durante tentativas repetidas de sondagem pode aumentar o risco de ruptura.
2. Etapa: Realize a punção: a cistocentese é a punção da bexiga com uma agulha através da parede abdominal.
3. Etapa: Considere o paciente: em pacientes obstruídos, a cistocentese de alívio é mais comum em gatos, mas também pode ser aplicada a cães e é indicada obrigatoriamente mesmo na presença de acentuada repleção vesical.
4. Etapa: Descomprima e prossiga: após o alívio, realize a sondagem e o tratamento adequado.
5. Etapa: Use uma única punção: acople à agulha um sistema com torneira de três vias para permitir a aspiração e o esvaziamento contínuo de urina.
6. Etapa: Reavalie o líquido livre: se ele aumentar posteriormente e apresentar ureia e creatinina semelhantes às da urina, o achado favorece extravasamento urinário e pode indicar ruptura.

Reavaliação Distingue Cicatrização de Extravasamento

Após a cistocentese, a presença inicial de uma pequena quantidade de líquido não exige desespero cirúrgico imediato. Um pequeno orifício produzido pela agulha geralmente cicatriza e não causa extravasamento contínuo. Esse padrão torna pouco comum a ruptura vesical decorrente exclusivamente da punção por agulha.

A decisão depende da evolução: a reavaliação em uma, duas, quatro, seis ou doze horas, conforme a gravidade, permite verificar se o líquido está aumentando. A ausência de progressão favorece a cicatrização do local de punção, enquanto o aumento do líquido exige nova avaliação.

Mecanismos da Dilatação Vesical

Para interpretar uma dilatação vesical ou uretral, organize os diferenciais pelo mecanismo: ela pode ocorrer por obstrução, causas neurológicas ou retenção urinária. Os principais diferenciais da dilatação vesical incluem retenção voluntária ou urinária, obstrução uretral, alterações neuromusculares e bexiga neurogênica. A bexiga neurogênica representa uma alteração do esvaziamento vesical decorrente de disfunções neuromusculares.

Nas causas neurológicas, podem existir lesões neuromusculares no óstio da uretra, na musculatura ou nos nervos lombares que inervam a bexiga. A inervação vesical origina se dos segmentos da coluna lombar e da região sacral (S1). Assim, lesões na coluna lombar, como discopatias ou instabilidade lumbossacra, podem causar retardo no esvaziamento urinário e dificuldade para defecar. Gatos que permanecem obstruídos por tempo prolongado também podem desenvolver lesão neurológica e dificuldade persistente de micção; por isso, o histórico e a avaliação da uretra são indispensáveis para diferenciar as causas.

Ureter Ectópico em Pacientes Jovens

O ureter ectópico tem uma inserção anormal. Essa inserção ureteral pode localizar se mais caudalmente, como na uretra, ou seguir um trajeto intramural na parede vesical. Em fêmeas jovens com incontinência urinária importante, essa alteração deve ser investigada.

O contexto clínico também varia conforme o sexo: machos podem apresentar sinais mais tardios e cistite recorrente. Na investigação por ultrassom, um exame sem visualização do ureter ectópico não exclui a alteração, pois o ultrassom pode não demonstrá lo. Quando há obstrução e distensão, entretanto, o trajeto se torna dilatado e tortuoso, facilitando sua identificação.

Contraste e Cistoscopia Localizam o Ureter

A tomografia computadorizada com contraste excretado pelos rins permite acompanhar o trajeto dos ureteres e identificar sua desembocadura, oferecendo uma boa noção anatômica do percurso.

A cistoscopia possibilita visualizar diretamente o local de saída e diferenciar alterações intramurais e extramurais. Embora a tomografia forneça boa noção anatômica, pode não distinguir tão precisamente a localização intramural.

Arquitetura Renal Normal

Para reconhecer o padrão renal normal, comece pela arquitetura: anatomicamente, o rim é dividido nas regiões cortical (córtex), medular (medula) e pelve renal. A anatomia renal completa inclui também os cálices renais, enquanto a cortical e a medular mantêm relação aproximada de 1:1.

Na ultrassonografia, o rim apresenta formato e contornos regulares, tom de cinza adequado e boa definição córtico medular. A delimitação entre cortical e medular é clara, com diferenciação nítida entre cortical, medular e pelve renal.

Pelve e Relações Anatômicas

A pelve renal ocupa a região central, por onde fluem a urina e transitam os vasos renais. Em condições normais, permanece colabada e não é bem delimitada no corte longitudinal; sua avaliação evidencia a justaposição de gordura e microvasos.

No corte transversal, as estruturas vasculares aparecem como tubos finos com material anecoico. Nas relações anatômicas, o rim direito está mais cranialmente posicionado e mantém contato com o fígado na impressão renal, onde se localiza o processo caudado do lobo caudado.

Fluxo Vascular e Complementação

Na avaliação ultrassonográfica, a análise do fluxo sanguíneo dos vasos renais é mais sensível para detectar lesões do que a medição do calibre vascular e auxilia na diferenciação entre alteração crônica e alteração aguda no rim.

O fluxo dos vasos sanguíneos pode indicar uma lesão renal aguda, e uma onda de fluxo vascular mais alargada e de amplitude reduzida sugere a existência de lesão. A comparação das ondas é realizada com o modo Power Doppler, mas não elimina a necessidade de realização de urinálise e exames bioquímicos. Se a avaliação pela via abdominal ventral for inconclusiva, deve se realizar a varredura por via dorsal e intercostal.

Corte Transversal Expõe a Pelve

O corte longitudinal demonstra o comprimento e a relação corticomedular, mas pode não delimitar adequadamente a pelve. Já o corte transversal, semelhante ao corte de uma maçã, permite identificar a pelve em formato de “C”; no corte transversal do rim normal, visualizam se a pelve renal e as estruturas dos seios renais, enquanto a imagem renal assume formato mais arredondado.

Esse é o plano ideal para visualizar e mensurar a dilatação da pelve renal, cuja avaliação adequada depende de sua realização. A escolha do plano influencia a aparência do tamanho renal: um corte oblíquo pode fazer uma região parecer mais espessa ou mais fina. Como o ultrassom é um exame dinâmico, a interpretação deve considerar a varredura completa, e não uma única imagem.

Tamanho Renal Depende do Contexto

O tamanho renal não deve ser interpretado por um número isolado: compare a medida com o porte do animal, a simetria entre os rins e a impressão ultrassonográfica global.

A interpretação do tamanho renal deve considerar o contexto do paciente e as limitações das proporções de referência.

Relações Normais de Ecogenicidade

A avaliação ultrassonográfica da ecogenicidade abdominal compara principalmente a cortical renal, o fígado e o baço. Na gradação fisiológica, a cortical renal é a mais hipoecóica, seguida pelo fígado, enquanto o baço é o mais hiperecóico. A cortical renal normal é mais escura ou isoecóica em relação ao parênquima hepático, e o baço deve ser mais hiperecóico que o fígado e a cortical renal. O fígado apresenta formato triangular e ecogenicidade de tecidos moles ao ultrassom.

Como Comparar os Órgãos

A comparação da tonalidade da cortical renal com a gordura adjacente ajuda a avaliar sua ecogenicidade. A gordura mesentérica e o ligamento falciforme podem servir como parâmetros ultrassonográficos para comparar a ecogenicidade tecidual. O contato anatômico entre o rim direito e o fígado permite compará los quanto à ecogenicidade, especialmente no plano de corte ultrassonográfico comparativo do fígado e do rim direito, que é útil para determinar a relação de ecogenicidade entre os dois órgãos.

Durante o exame, o brilho ou ganho excessivo pode deixar a região ao redor do rim muito branca e hiper reflectiva; esse ajuste deve ser reduzido para interpretar adequadamente a imagem.

Processo Crônico e Anatomia Medular

A nefropatia crônica resulta de agressões contínuas e persistentes ao tecido renal ao longo do tempo. Trata se de um processo degenerativo e contínuo que compromete a filtração renal e causa elevação persistente ou recorrente de ureia e creatinina.

A camada medular do rim localiza se na região intermediária do parênquima renal.

Achados Iniciais da Nefropatia

Nas fases iniciais da nefropatia crônica, o primeiro achado ultrassonográfico é o aumento da ecogenicidade da cortical renal, que se torna mais hiperecoica, acompanhado de leve redução da definição córtico medular.

Entre os sinais ultrassonográficos da doença também estão a presença de cisto renal e a perda da definição córtico medular. Em quadros crônicos renais, a cortical renal torna se mais fina.

Progressão e Confirmação Ultrassonográfica

Com a progressão e maior gravidade da doença renal, ocorre perda da definição entre a cortical e a medular. Em quadros mais avançados e severos, pode haver perda acentuada ou completa dessa diferenciação. Na destruição parenquimatosa grave, perde se a definição ultrassonográfica entre as regiões cortical e medular.

A nefropatia crônica também pode manifestar se por assimetria renal acompanhada de atrofia de um dos rins. Quando a diferenciação córtico medular é difícil ao ultrassom, o modo Doppler pode ser necessário para identificar os vasos sanguíneos. Estudos de histopatologia demonstram que a medular renal se torna espessa e mais ecogênica.

Atrofia e Hipoplasia Têm Histórias Diferentes

Para interpretar o achado, é importante separar falha de desenvolvimento de uma alteração adquirida. O rim atrófico é aquele que sofreu redução progressiva de tamanho após uma lesão crônica. O rim hipoplásico não se desenvolveu adequadamente e apresenta tamanho reduzido desde a formação. A distinção pode ser difícil quando não existem exames anteriores, pois um rim hipoplásico ainda pode manter forma renal reconhecível, embora também possa apresentar aspecto muito reduzido e irregular.

Cistos Alteram a Arquitetura Renal

A interpretação combina morfologia, distribuição e preservação da arquitetura renal. Na avaliação ultrassonográfica renal, deve se investigar a presença de estruturas parenquimatosas anormais, como cistos ou cálculos. Os cistos renais aparecem como estruturas bem delimitadas, anecoicas e localizadas na cortical ou em outras regiões do rim. Os cistos renais podem se apresentar de forma única, múltipla, multifocal e com dimensões variáveis. Podem ser únicos, múltiplos, pequenos ou volumosos.

Um cisto incidental pode ocorrer em um rim com ecogenicidade preservada. Já múltiplos cistos associados à perda da arquitetura sugerem processo mais extenso ou degenerativo. A formação de cistos renais pode decorrer de lesões teciduais, necrose parenquimatosa ou etiologia genética.

Mineralização Diferente de Cálculo Volumoso

A distinção entre mineralização e cálculo depende da organização do achado e da sombra acústica. Associadas às degenerações renais, podem ocorrer mineralizações ou cálculos. Mineralizações e cálculos renais são hiperecogênicos e podem produzir sombra acústica posterior. Os principais locais são a pelve renal e os divertículos renais.

Os divertículos renais são espaços localizados nos cálices renais que conduzem a urina para se embocar na pelve renal. Nos divertículos renais é mais comum ocorrerem mineralizações nas paredes sem a formação de um cálculo propriamente dito. A mineralização de divertículos renais manifesta se ao ultrassom como trajetos ou estruturas hiperecogênicas sem forma definida. As mineralizações em divertículos renais geralmente não produzem sombra acústica ou geram apenas sombras tênues, diferente dos cálculos. É necessário diferenciar a mineralização da parede ou do divertículo de um cálculo propriamente dito. Um mesmo rim afetado por nefropatia crônica pode apresentar um cálculo grande concomitante a cálculos menores e mineralizações em divertículos.

Pielectasia Nem Sempre Significa Obstrução

A pielectasia é a dilatação da pelve renal decorrente de uma resposta fisiológica ou de alterações que não necessariamente envolvem obstrução completa. Pode ocorrer durante fluidoterapia intensa, aumento da diurese, uso de diuréticos, doença renal ou retenção urinária. Assim, a resposta fisiológica pode decorrer de uma doença ou da administração de um agente externo ao paciente. A dilatação também pode ser secundária a lesões renais de caráter agudo ou crônico.

A diferenciação entre pielectasia e hidronefrose é determinada pela presença de etiologia obstrutiva, e não apenas pelo grau de dilatação. Em casos de retenção urinária de origem neurológica, a acentuada distensão vesical pode causar dilatação da pelve renal devido à dificuldade de drenagem urinária até a bexiga. Para avaliar esse achado, o corte transversal na altura da pelve renal é o mais adequado para medir a pelve e identificar a presença de dilatação por conteúdo líquido; o plano longitudinal pode ocultá la.

Rastreio Ultrassonográfico do Ureter Obstruído

A obstrução ureteral pode causar distensão: o ureter obstruído pode tornar se dilatado e tortuoso, sendo acompanhado desde o rim em direção à bexiga. No exame ultrassonográfico, o ureter dilatado pode se apresentar como uma estrutura tubular com conteúdo anecoico. Cálculos ureterais de maior dimensão podem provocar distensão acentuada e tortuosidade em todo o trajeto do ureter. Um cálculo ureteral aparece como interface hiperecogênica com sombra, que pode ser menos intensa quando o cálculo é pequeno. O cálculo ureteral pode causar obstrução no trato urinário.

O ureter acompanha os grandes vasos, mas não deve ser confundido com a aorta ou a veia cava. A aorta e a veia cava são estruturas tubulares vasculares dispostas paralelamente no abdômen e são grandes vasos sanguíneos abdominais de conformação tubular visíveis no ultrassom. Estruturas tubulares anecoicas ao ultrassom abdominal incluem vasos, ureter, útero e intestino, diferindo este último por apresentar estratificação de camadas parietal visível. Uma estrutura tubular com conteúdo fluido localizada dorsalmente à bexiga pode corresponder à aorta ou à veia cava; a identificação depende do corte ultrassonográfico.

A varredura ultrassonográfica do ureter deve iniciar se pela identificação do rim em corte transversal, prosseguindo no sentido caudal ao longo dos grandes vasos. O exame deve seguir o ureter no plano longitudinal e confirmar a localização no corte transversal.

Causas Obstrutivas ao Longo do Trato

A obstrução pode decorrer de cálculos localizados na pelve renal, no ureter ou em regiões distais. Cálculos localizados na pelve renal apresentam maior risco de causar obstrução ou de migrar para o ureter, onde também podem causar obstrução. Assim, cálculos ureterais podem ter origem na migração a partir da pelve renal.

Neoplasias abdominais, ovarianas, mesentéricas ou intestinais podem comprimir o ureter, e neoplasias do trígono vesical também podem obstruí lo. Neoplasias localizadas na base do pênis, como o Tumor Venéreo Transmissível (TVT), podem causar obstrução e, secundariamente, levar à dilatação renal acentuada. Em contraste, neoplasias renais geralmente deformam o rim como um todo, em vez de causar hidronefrose isolada.

Parasitos renais são raros, mas podem comprometer o rim ou permanecer no ureter e causar dilatação. O Dioctophyma renale possui tropismo por tecidos moles e tecido muscular e consome o tecido do rim afetado.

Opções e Riscos Após Cistectomia

Após uma cistectomia realizada especialmente por tumor vesical, pode ocorrer reobstrução do fluxo urinário. Uma opção é confeccionar uma neobexiga com segmento intestinal, com reimplante dos ureteres e da uretra.

O sepultamento direto dos ureteres na cavidade abdominal pode evoluir com dermatite, infecção, obstrução local e hidronefrose. Portanto, a escolha da reconstrução deve considerar o risco de novas complicações no fluxo urinário.

Prevenção e Complicações Infecciosas

A assepsia é importante nas cirurgias abdominais. Recomenda se trocar as luvas após manipular a cavidade abdominal e antes de fechar a musculatura.

Em cirurgia renal por Dioctophyma renale, deixar de trocar as luvas pode implantar ovos do parasita no tecido subcutâneo. Além disso, a castração incompleta pode deixar um remanescente do corpo ou coto uterino, que pode infeccionar e formar uma estrutura tubular preenchida por líquido.

Malformações Congênitas Retardam o Esvaziamento

Malformações congênitas podem produzir inserção ureteral anormal, estreitamento ou ausência de comunicação adequada. O ureter ectópico frequentemente não gera obstrução completa, mas retarda o esvaziamento urinário, ocasionando pielectasia.

Essas alterações devem ser consideradas em pacientes jovens com dilatação urinária, sinais recorrentes ou anatomia incomum.

Monitoramento Clínico de Cálculos Ureterais

A terapia clínica exige escolha medicamentosa, monitoramento regular e reavaliação da função renal antes de manter o acompanhamento.

1. Etapa: Considere o manejo inicial. Alguns cálculos ureterais podem ser manejados inicialmente com analgesia e medicamentos que atuam sobre a musculatura lisa.
2. Etapa: Selecione o medicamento principal. A tansulosina é o medicamento mais utilizado atualmente para a terapia clínica do cálculo ureteral.
3. Etapa: Reconheça o uso eventual de outras opções. O uso de glucagon para cálculo no ureter foi descontinuado na medicina humana, mas ainda é eventualmente empregado na medicina veterinária.
4. Etapa: Monitore semanalmente. O paciente deve ser monitorado semanalmente por radiografia ou ultrassonografia para verificar a progressão.
5. Etapa: Reavalie a função renal e a viabilidade do rim. Quando o rim se mantém funcional e viável na ultrassonografia, urinálise e exames bioquímicos, é possível optar pelo acompanhamento clínico do cálculo ureteral. A decisão depende da função renal, da duração provável da obstrução, da dor e da integridade do rim.

Opções e desafios cirúrgicos

Na desobstrução ureteral, as duas principais opções de intervenção cirúrgica são o cateter duplo J e o sub bypass.

Para pacientes felinos, o desvio por bypass é a técnica cirúrgica preferencial, porque o ureter felino possui calibre significativamente mais fino que o canino. Isso torna tecnicamente difícil a colocação do duplo J, cuja espessura é grande em relação ao fino calibre ureteral. A cirurgia ureteral exige técnica microscópica, pois alterações na cicatrização podem causar estenose do ureter.

Funcionamento do cateter duplo J

O cateter duplo J é inserido intraluminalmente no ureter. Ele recebe esse nome porque forma uma curvatura em J na pelve renal e outra dentro da bexiga.

Essas extremidades funcionam como pontos de ancoragem, evitando que o cateter se desloque para fora do rim ou integralmente para a bexiga. Trata se de uma alternativa cirúrgica temporária que mantém o ureter aberto durante a cicatrização após a retirada de um cálculo, reduzindo o risco de estenose.

Acompanhamento e alternativas

O duplo J deve permanecer apenas temporariamente, devido ao risco de formação de biofilme e infecção local, e sua remoção costuma ser feita por cistoscopia.

Como alternativa, o bypass ureteral realiza um shunt completo do fluxo ureteral. No sistema SUB, o ureter é substituído por um sistema subcutâneo com acesso ou port, permitindo lavagens periódicas do dispositivo e exigindo acompanhamento com manipulação estéril.

Massa Renal Exige Planejamento de Extensão

Na ultrassonografia, uma neoplasia renal pode aparecer como formação focal que se projeta a partir da cortical, acompanhada de perda da arquitetura normal. A visualização de uma lesão nodular projetando se a partir da cortical renal gera suspeita diagnóstica de neoplasia. Entretanto, abscessos e granulomas também podem produzir massas; por isso, devem ser correlacionados com sinais clínicos de infecção.

O acúmulo de líquido livre cavitário adjacente a uma neoplasia renal indica reação inflamatória associada. A tomografia computadorizada é indicada no planejamento cirúrgico de neoplasias renais para delimitar a margem e descartar invasão de estruturas adjacentes, contribuindo para o planejamento da extensão da cirurgia.

Massas volumosas podem destruir grande parte do parênquima renal, dificultando a identificação do órgão de origem, e neoplasias renais volumosas podem promover a destruição total do parênquima renal. Além disso, massas abdominais volumosas provocam deslocamento radiográfico do estômago e das alças intestinais por efeito de massa. A invasão de estruturas adjacentes por neoplasias renais é incomum, porém possível.

Localizar a Origem da Massa Esquerda

Diante de uma massa no lado esquerdo e em posição ventral, considere como principais possibilidades a origem no baço ou no rim esquerdo. Se o rim esquerdo parecer ausente no exame abdominal, realize outras janelas ultrassonográficas, incluindo os acessos intercostal e dorsal.

A comunicação entre o tecido normal e a massa pode permitir a identificação da origem. Mesmo quando parte do baço permanece normal, uma neoplasia pode estar restrita à margem ventral ou a outro segmento do órgão; portanto, a preservação de parênquima esplênico não exclui uma neoplasia focal.

Massas abdominais excessivamente volumosas podem dificultar a identificação ultrassonográfica da margem de transição parenquimatosa, tornando mais difícil delimitar onde termina o tecido normal e começa a massa.

Achados Ultrassonográficos Característicos

O linfoma renal felino pode produzir alterações difusas na arquitetura renal. O linfoma renal felino promove o aumento da ecogenicidade da região cortical renal. No linfoma renal felino, a medular renal torna se mais ecogênica, podendo apresentar aspecto de nuvem ou estriado.

Também pode ocorrer efusão subcapsular. A efusão subcapsular renal caracteriza se pela separação entre a cápsula renal e a cortical pelo acúmulo de líquido. A presença de líquido subcapsular no rim de felinos é um achado altamente característico de linfoma renal.

Relevância Clínica do Linfoma Renal

Em gatos, o acometimento renal pelo linfoma é possível e não é incomum, em parte pela presença de vias de drenagem linfática no tecido renal. Em felinos, o linfoma é o tumor renal mais frequentemente diagnosticado e pode manifestar se com renomegalia, inclusive bilateral.

Origem Linfoide e Tamanho Renal

O linfoma tem origem em órgãos linfoides; os linfonodos e o baço são os locais mais comuns de acometimento primário, e o baço é classificado como órgão linfoide. Na avaliação do tamanho renal, o comprimento normal do rim felino varia de 3 a 4,5 cm e pode atingir até 5 cm em gatos de grande porte. Assim, um comprimento próximo de 5 cm ou superior em um gato de porte comum é expressivo, especialmente quando acompanhado de alterações estruturais.

Citologia Guiada Amostra Nódulos Renais

Diante de um nódulo renal focal, as opções de conduta incluem citologia, biópsia ou acompanhamento ultrassonográfico do crescimento lesional. A confirmação pode ser obtida por citologia aspirativa guiada por ultrassom. Após tranquilização ou sedação, uma agulha pode ser introduzida na cortical, evitando estruturas vasculares profundas.

Na punção citológica renal, a agulha deve perfurar a cortical sem avançar para a região hilar vascularizada; após o movimento em leque, a lâmina deve ser confeccionada pela técnica de squash. O linfoma frequentemente apresenta resultado citológico conclusivo. Linfonodos superficiais ou outras lesões acessíveis também podem ser avaliados. Identificando se linfonodos superficiais alterados, deve se realizar a amostragem citológica neles e em outras regiões.

Doença Policística Compromete Múltiplos Órgãos

A doença renal policística é uma síndrome genética caracterizada por múltiplos cistos renais, frequentemente observada em gatos persas e em animais mestiços com essa linhagem. Os cistos podem comprometer extensamente o parênquima e reduzir a função renal.

Além dos rins, podem ocorrer manifestações extrarrenais, com cistos no fígado, no baço e no pâncreas. A presença de manifestações extrarrenais confirma que a doença renal policística é um problema genético, e não apenas uma alteração renal crônica. A distribuição e a quantidade de cistos ajudam a diferenciá la de uma degeneração renal crônica adquirida.

Sonda Urinária no Mapa Ultrassonográfico

Na ultrassonografia, a sonda urinária aparece como uma estrutura tubular com parede hiperecogênica e conteúdo líquido central. Reconhecer esse aspecto é essencial para evitar sua confusão com o ureter, um vaso ou outra estrutura anatômica.

Dispositivos como o duplo J também podem ser visualizados no trato urinário.

Contraste Avalia Uretra e Parede Vesical

Contrastes à base de bário ou iodo aumentam a radiopacidade, apresentando alta atenuação radiológica e aspecto radiopaco (branco) na radiografia. O bário é utilizado no trato gastrointestinal, mas não deve ser empregado quando há suspeita de ruptura, pois sua presença na cavidade pode causar inflamação intensa.

Meios de contraste iodados são indicados para uso intravenoso, exames da bexiga e em suspeitas de ruptura visceral. O contraste pode demonstrar a integridade da parede, estenoses, a passagem pela uretra e possíveis cálculos. Na cistografia contrastada, o exame auxilia no diagnóstico de estenoses e na identificação de cálculos urinários radiolucentes.

Bolhas de Ar Não São Doença

Pequenas bolhas radiolucentes dentro do contraste podem resultar da entrada de ar pela sonda ou pela seringa e não representam necessariamente doença. O gás aparece preto, enquanto o contraste é radiopaco; por isso, a distinção entre ambos depende da diferença de radiopacidade e da distribuição das bolhas.

Gás Periférico Sugere Cistite Enfisematosa

A presença de gás junto à parede vesical pode indicar cistite enfisematosa; tecnicamente, a presença de gás na bexiga recebe esse nome. Trata se de uma complicação caracterizada por infecção bacteriana com produção de gás no trato urinário. Diferentemente de uma bolha isolada de ar, o gás da cistite enfisematosa distribui se perifericamente e pode estar intramural. As bactérias mais comumente envolvidas na produção de gás são Escherichia coli e Proteus, e a confirmação depende da correlação com a urinálise e a cultura.

Na ultrassonografia, o artefato de reverberação por gás caracteriza se por várias linhas hiperecoicas horizontais repetidas, com projeção vertical em cauda de cometa, devido às múltiplas reflexões do feixe de som ao interagir com o gás. Para coletar urina e identificar a elevada carga bacteriana, a sondagem uretral é uma alternativa indicada. Durante a remoção da agulha após cistocentese, existe risco de translocação de gás contaminado para a cavidade abdominal. Caso a cistocentese seja indispensável em um paciente impossibilitado de sondagem, o procedimento deve ser conduzido com cautela mediante alteração no decúbito.

Reverberação Oculta a Parede Vesical

No ultrassom, o gás produz reverberação, com repetição de linhas hiperecogênicas e formação de artefato semelhante a uma cauda de cometa. Esse padrão pode ocultar estruturas profundas, dificultando a visualização da agulha durante a cistocentese.

A reverberação também pode impedir a identificação de cálculos, tumores ou da própria parede vesical, aumentando o risco de transfixação e contaminação da cavidade.

Passos Seguros da Cistocentese

A técnica combina posicionamento, direção da agulha e controle do movimento do paciente.

1. Etapa: Realize a cistocentese introduzindo uma agulha através da parede abdominal até a bexiga.
2. Etapa: Sem ultrassom, a bexiga pode ser palpada e fixada, mantendo se o paciente em decúbito lateral e direcionando se a agulha para a região cranial, com angulação aproximada de 45 graus.
3. Etapa: Com orientação ultrassonográfica, a agulha pode ser acompanhada diretamente, aumentando a segurança. Na cistocentese guiada por ultrassom, a agulha pode ser introduzida no sentido crânio caudal.
4. Etapa: Alguns profissionais preferem a abordagem caudocranial para evitar o contato ou a perfuração do trígono vesical.
5. Etapa: Mantenha o paciente o mais imóvel possível para evitar transfixação.

Alívio Vesical em Obstrução Grave

A conduta depende do objetivo: reduzir a pressão em coletas de rotina ou priorizar a descompressão diante de obstrução grave.

1. Etapa: Reduzir a pressão: Em situações de coleta de rotina, recomenda se, quando possível, que o paciente urine parcialmente antes do procedimento, reduzindo a pressão intravesical.
2. Etapa: Reconhecer a indicação: quando a bexiga está extremamente distendida e o paciente obstruído necessita de descompressão, a cistocentese de alívio pode ser indispensável.
3. Etapa: Descomprimir com segurança: utilizar um sistema com torneira de três vias, permitindo retirar volumes sucessivos sem múltiplas punções; na obstrução grave, o benefício do alívio supera os riscos.

Dicas Para Provas