Abordagem Inicial do Paciente Traumatizado

Mapa para os primeiros minutos

Esta aula apresenta uma visão geral do atendimento ao trauma veterinário, desde a distinção entre urgência e emergência até os momentos em que a deterioração e a mortalidade podem ocorrer. O princípio fundamental é a rapidez e precocidade, pois hemorragias ocultas, hipóxia, choque e lesões não reconhecidas podem tornar se irreversíveis. A abordagem começa pela segurança, pelo reconhecimento de sinais graves e pela triagem, avança para a sequência terapêutica XABCDE e inclui medidas imediatas para preservar vias aéreas, respiração, circulação e função neurológica. Depois, avaliações sucessivas, comunicação clara, consentimento, registro e instrumentos prognósticos orientam o acompanhamento e as decisões clínicas.

Momentos críticos da evolução

A mortalidade relacionada ao trauma concentra se em momentos distintos. Alguns pacientes morrem imediatamente após a lesão, em decorrência de danos extremamente graves e dificilmente reversíveis. A interrupção da irrigação sanguínea ao coração resulta em morte imediata. A ausência de perfusão sanguínea cerebral também acarreta morte imediata.

Outros pacientes evoluem mal nas primeiras horas, especialmente por hemorragias, hipóxia ou lesões graves não reconhecidas. Assim, os momentos críticos em que o paciente traumatizado pode ir a óbito ocorrem na chegada, entre 4 a 6 horas após o trauma e dias depois. Há ainda piora posterior, ao longo de um a quatro dias, por complicações, negligência, atraso diagnóstico ou atraso na instituição do tratamento necessário.

Urgência versus emergência

Urgência corresponde a uma condição de saúde que necessita de atendimento médico, podendo apresentar risco de morte, embora geralmente não em curto prazo. Segundo a definição do Conselho Federal de Medicina, uma urgência é um agravo à saúde, súbito ou não, que pode ou não pôr em risco a vida do paciente.

Emergência envolve risco de morte rápido e iminente e exige intervenção médica imediata, incluindo procedimentos destinados a impedir ou reverter a deterioração do paciente. Também são emergências as situações acompanhadas de dor ou sofrimento intenso ou com risco de lesão incapacitante permanente, como a perda de um olho ou anquilose articular decorrente de fratura interarticular não corrigida nas primeiras horas.

Risco de lesão permanente

Uma lesão articular, como uma fratura intra articular, pode evoluir para anquilose se não for corrigida nas primeiras horas. Da mesma forma, uma lesão extensa e aberta, isquêmica ou muito contaminada pode sofrer agravamento progressivo caso o tratamento seja retardado.

Um membro com ferida aberta, isquemia grave ou contaminação intensa pode evoluir para amputação se o tratamento for postergado. Assim, a emergência não se limita ao risco imediato de morte: também abrange condições nas quais o atraso possa resultar em perda funcional permanente.

Rapidez evita dano irreversível

No trauma, o atraso no atendimento, no diagnóstico ou na reversão da causa do quadro aumenta a possibilidade de complicações, eleva o custo do tratamento e pode resultar na morte do paciente. Além disso, a isquemia, a proliferação bacteriana e a deficiência de oxigênio podem causar perda funcional de um ou mais órgãos.

Por isso, sequências de eventos potencialmente evitáveis podem tornar se irreversíveis quando as medidas adequadas não são adotadas precocemente.

Atendimento precoce aumenta sobrevida

A experiência em conflitos armados mostrou que soldados com lesões atendidos ainda no campo de batalha, com controle da hemorragia, analgesia e fluidoterapia, apresentavam maior sobrevida do que aqueles que recebiam atendimento apenas ao chegar ao hospital. Esse intervalo correspondia aproximadamente ao tempo necessário para o transporte.

O princípio fundamental é a rapidez e a precocidade: quanto mais cedo o paciente receber atenção, maior será a possibilidade de um desfecho favorável.

Hemorragia oculta deteriora rapidamente

Uma das principais causas de mortalidade no trauma é a ausência de diagnóstico de hemorragias ativas. Uma fratura exposta pode estar associada a sangramento arterial, enquanto lesões torácicas podem provocar hemorragia grave.

As hemorragias retroperitoneais, por serem difíceis de identificar, inclusive à ultrassonografia, podem passar despercebidas. O animal pode parecer temporariamente melhor e deteriorar se rapidamente; por isso, a avaliação clínica e os exames de imagem são essenciais.

Cirurgia tardia perde oportunidades

Outra causa importante de mortalidade é a realização tardia da cirurgia. O atraso pode permitir a progressão de uma hemorragia, a ruptura de uma úlcera, a perfuração de um órgão ou a compressão vascular por um tumor. Quando a cirurgia é realizada e nenhuma alteração é encontrada, pode haver falha diagnóstica; contudo, é ainda mais grave deixar de explorar o paciente e identificar posteriormente, na necropsia, uma lesão potencialmente tratável.

Trauma em pacientes veterinários

Os animais podem parecer mais resistentes do que os seres humanos e, em algumas situações, retomam rapidamente a atividade após procedimentos de grande porte. Entretanto, essa aparente resistência não elimina a gravidade do trauma. A massa corporal influencia a energia absorvida no impacto: um animal menor possui menor massa para dissipar a energia e pode sofrer lesões proporcionalmente mais graves.

Volemia menor, metabolismo acelerado

Os animais também apresentam menor volemia absoluta. Um gato de 2 kg possui aproximadamente 120 mL de sangue, considerando uma volemia de 60 mL/kg. A perda de 60 mL representa cerca de metade de sua volemia, embora pareça pequena quando comparada à perda observada em um cão de 20 kg. Além disso, o metabolismo animal pode ser mais acelerado, com maior consumo de oxigênio e energia. Consequentemente, a deficiência de suprimento causa dano mais rapidamente.

Recepção reconhece gravidade

A equipe responsável pelo telefone e pela recepção precisa ser treinada para reconhecer situações potencialmente graves, orientar o responsável e indicar deslocamento imediato. No atendimento de emergência veterinária, a recepção deve emitir um alerta prévio para que a equipe prepare o atendimento antes da chegada do paciente. Para estimar a gravidade, pergunte o motivo da consulta, o nível de consciência, a presença de respiração, sangramento ou exposição de tecidos, além de informações sobre o estado geral. Em seguida, forneça instruções simples sobre transporte e segurança.

Reconhecimento dos sinais críticos

Reconheça como sinais de atendimento imediato a angústia respiratória, a ausência de respiração, o choque, a obstrução das vias aéreas por corpo estranho, a cianose, a palidez intensa e a inconsciência. Já diarreia, vômito isolado, episódio breve de convulsão ou alterações menos específicas podem permitir orientação inicial e deslocamento organizado, desde que não estejam associados a sinais de deterioração.

Reanimação e via aérea obstruída

O atendimento pré hospitalar pode incluir a realização de reanimação cardiopulmonar, o acionamento do serviço de emergência e a manutenção das compressões até a chegada de ajuda. Em caso de obstrução das vias aéreas, pode ser necessária a manobra de Heimlich.

Se o animal estiver inconsciente e não respirar, a boca deve ser examinada para identificar corpo estranho, desde que a condição clínica permita a manipulação segura.

Compressão inicial das hemorragias

A compressão direta é a principal medida inicial para controlar uma hemorragia externa. Deve se utilizar o material mais limpo disponível, como compressas, gaze, fralda nova, absorvente ou toalha limpa. O material deve ser mantido sob pressão e fixado com uma bandagem; não se deve remover continuamente a primeira camada para verificar o sangramento, e novas camadas podem ser acrescentadas sobre o local comprimido.

Em hemorragias de extremidades, o torniquete deve ser posicionado na maior altura do membro afetado. O preenchimento de feridas em áreas juncionais deve ser realizado preferencialmente com atadura de rolo ou gaze de rolo, evitando se o uso de gazes pequenas para que não fiquem perdidas dentro da lesão.

O empacotamento consiste na aplicação de compressão nos membros pélvicos e no abdômen para auxiliar no controle de hemorragias abdominais. Em traumas por queda de grande altura, o gato pode sofrer impacto na cabeça após o impacto torácico.

Transporte seguro do politraumatizado

O paciente atropelado deve ser colocado sobre uma superfície rígida, com estabilização do corpo e redução da movimentação da coluna. Um animal aparentemente dócil pode apresentar dor e reagir à manipulação, por isso a movimentação deve ser reduzida durante o transporte.

Todo paciente traumatizado deve ser considerado potencialmente politraumatizado até que sejam excluídas lesões associadas, como fraturas, contusão pulmonar, pneumotórax, hemotórax, lesões cervicais, trauma cranioencefálico e hemorragia interna. O politrauma é caracterizado pela presença de múltiplas lesões em um mesmo organismo, podendo afetar o mesmo membro ou membros diferentes.

Sistemas classificam a gravidade

A triagem organiza os pacientes por classes e prioriza o atendimento conforme a gravidade. Os sistemas podem usar cores, letras ou graus para classificar o risco, permitindo ordenar o atendimento conforme a avaliação clínica.

Há diversos sistemas de estratificação em emergências, muitos baseados na Escala de Manchester. O START utiliza cores para indicar a gravidade clínica, o ATT é empregado em emergências de trauma e o CRASH PLAN funciona como acrônimo de triagem no atendimento emergencial.

Graus quatro e três exigem vigilância

O grau 4 ou classe 4 corresponde ao paciente sem trauma ou lesões graves aparentes, mas essa condição pode piorar em poucas horas, levando o à classe 3 ou 2. Por isso, a classificação precisa acompanhar a evolução clínica.

O grau 3 tem tempo limite de atendimento de até uma hora e teoricamente apresenta estabilidade respiratória. Mesmo com lesão aparente grave, pressão arterial, frequência cardíaca, pulsos e tempo de preenchimento capilar normais, o paciente é enquadrado no grau 3.

Classe 1 exige ação imediata

Reconheça rapidamente os pacientes de Classe 1: a prioridade é absoluta porque a deterioração pode ser extremamente rápida.

• Classe 1: pacientes com prioridade absoluta, que devem ser atendidos em minutos.
• Identificação: a Classe 1 é identificada pelas cores preta ou vermelha.
• Critérios clínicos: incluem animais em parada cardiorrespiratória, inconscientes, em parada respiratória ou com sinais iminentes de parada.
• Conduta: exige atendimento emergencial imediato em questão de minutos.
• Risco de deterioração: a deterioração pode ocorrer em segundos ou minutos, justificando a intervenção imediata.

Classe 2 ameaça a respiração

Na triagem, pacientes que apresentam instabilidade respiratória pertencem à Classe 2 (ou Grau 2) de prioridade. O paciente de grau 2 apresenta um quadro grave de comprometimento respiratório. A privação de respiração pode levar o paciente a um estado crítico ou ao óbito em questão de segundos a poucos minutos; por isso, o tempo tolerável sem respiração é muito menor do que o tempo tolerável com arritmia ou sangramento, que depende da causa e da intensidade.

Animais respirando mal devem ser avaliados nos primeiros dez a quinze minutos, pois podem evoluir rapidamente para parada respiratória ou cardiorrespiratória. O paciente com tamponamento cardíaco também é enquadrado na classificação de gravidade de grau 2.

Classe 3 indica choque e lesões

Pacientes de Classe 3 apresentam instabilidade hemodinâmica e podem manifestar sinais de choque, como extremidades frias, hipotensão, taquicardia, pulso fraco e arritmias. Pacientes que apresentam arritmias e instabilidade cardiovascular são enquadrados na classe 3 ou grau 3.

A classe também inclui lesões aparentes: feridas abertas, exposição de vísceras e fraturas expostas. Também entram nessa classe lesões por descolamento, nas quais a pele é arrancada e tecidos profundos ficam expostos.

Classe 4 ainda requer avaliação

Pacientes de classe 4 não apresentam parada, hemorragia grave, instabilidade respiratória ou instabilidade cardiovascular evidente e dispõem de maior tempo para avaliação. Ainda assim, essa classificação não significa ausência de risco.

Um animal com vômito e diarreia pode desenvolver desidratação grave, obstrução intestinal, perfuração gastrointestinal ou alterações eletrolíticas. Portanto, deve ser avaliado, ainda que a prioridade seja menor.

Reavalie a prioridade com evolução

A classificação de prioridade deve ser revista conforme novas informações se tornam disponíveis, porque um paciente aparentemente menos grave pode apresentar tamponamento cardíaco, hemorragia oculta ou deterioração súbita. Um gato com angústia respiratória pode piorar rapidamente durante a manipulação, tornando se cianótico e entrando em parada. Por isso, a triagem deve considerar a evolução provável, e não apenas a aparência inicial.

Abordagem terapêutica em sequência

Na consulta convencional, a abordagem é predominantemente diagnóstica; na emergência, ela é inicialmente terapêutica e prioriza a correção rápida das condições graves.

1. Etapa: Diferencie a consulta convencional: Na consulta convencional, a abordagem é predominantemente diagnóstica e pode incluir anamnese detalhada, exame físico completo e investigação progressiva.
2. Etapa: Reconheça a sequência inicial: Em emergências veterinárias, a sequência inicial de atendimento é baseada no protocolo ABC.
3. Etapa: Adote o XABCDE: A sequência padronizada do protocolo de atendimento de emergência evoluiu para a utilização do acrônimo XABCDE.
4. Etapa: Priorize a terapêutica: A abordagem médica no atendimento de emergência é prioritariamente terapêutica.
5. Etapa: Corrija as ameaças imediatas: A equipe deve identificar e corrigir as condições capazes de matar o paciente rapidamente, mesmo que a causa exata ainda não esteja definida.
6. Etapa: Aprofunde a investigação: Posteriormente, a investigação diagnóstica pode ser aprofundada.

Ambiente preparado para emergência

O atendimento emergencial do paciente traumatizado deve ser realizado em um local com infraestrutura adequada, evitando se o uso da sala de medicação pré anestésica (MPA). Essa organização favorece a sequência de atendimento e prepara a equipe para o controle imediato de ameaças à vida.

Controle inicial de hemorragia maciça

Na abordagem inicial do trauma, pelo protocolo XABC, a letra “X” refere se ao controle de hemorragias profusas e graves. Esse conceito foi incorporado a partir da medicina de combate, pois ferimentos em grandes vasos podem causar morte em minutos. Por isso, o controle deve ser imediato.

Torniquetes podem ser utilizados em extremidades e devem ser colocados na maior altura possível do membro. Em áreas juncionais, utiliza se o empacotamento com gaze ou atadura de rolo, preenchendo a ferida até obter compressão adequada. Na avaliação primária, medidas como o controle de hemorragias e a drenagem de pneumotórax devem ser executadas prontamente.

Politrauma exige exame sistemático

Todo paciente traumatizado é potencialmente politraumatizado. Uma fratura de rádio e ulna pode coexistir com fraturas de carpo, úmero, costelas ou coluna, além de contusão pulmonar, pneumotórax, hemotórax, fratura cervical, trauma cranioencefálico e ruptura esplênica. Portanto, a presença de uma lesão visível não exclui lesões em outros locais, e o exame deve ser sistemático.

Além disso, o paciente vítima de trauma pode desenvolver complicações como contusão miocárdica, contusão pulmonar e edema cerebral.

Compressão temporária do abdômen

Hemorragias abdominais podem ser temporariamente controladas com a compressão dos membros pélvicos e do abdômen. Essa medida não interrompe completamente um sangramento grave, mas pode reduzir sua intensidade e ganhar tempo para a conduta terapêutica.

A compressão pode deslocar sangue para a região cranial e para a circulação central, melhorando temporariamente a pressão arterial e a perfusão.

Vias aéreas: avaliar e proteger

Na abordagem inicial do trauma, pelo protocolo ABC/XABC, a letra "A" corresponde à avaliação e ao manejo das vias aéreas (airways). O primeiro passo é verificar sua permeabilidade e identificar obstruções por alimento, vômito, secreções ou material aspirado.

Quando necessário, o conteúdo deve ser removido por aspiração ou limpeza. Em pacientes graves, a intubação pode ser indicada diante de paralisia, obstrução por massa ou incapacidade de manter a via aérea. Em pacientes graves com colapso de traqueia ou paralisia de laringe, pode ser indicada a intubação endotraqueal.

Intubação sem agravar lesão cervical

Durante a intubação, se houver possibilidade de lesão cervical ou trauma, deve se evitar a extensão excessiva da cabeça e do pescoço. Em pacientes com suspeita de lesão cervical ou em choque, não se recomenda elevar ou estender a cabeça em decúbito esternal para a intubação, evitando o agravamento da lesão medular. A posição pode ser esternal, lateral ou dorsal, conforme a condição do paciente.

O laringoscópio permite baixar a base da língua, visualizar a epiglote e identificar as aritenoides. O tubo deve passar entre as estruturas visualizadas e pela glote. A introdução excessiva ou profunda da sonda endotraqueal na traqueia pode resultar em intubação seletiva; por isso, a ponta da sonda endotraqueal não deve ultrapassar a entrada da carina traqueal. A visualização inadequada aumenta expressivamente o risco de intubação incorreta, e o palato mole muito longo ou a falha no rebatimento da epiglote impedem a visualização adequada da glote durante a intubação endotraqueal.

Cricotireoidotomia para acesso rápido

A membrana cricotireóidea situa se entre as cartilagens tireoide e cricoide. Como há poucas estruturas sensíveis entre a pele e a via aérea, esse local permite acesso rápido para oxigenar o paciente quando a intubação não é possível. Trata se de um procedimento emergencial, destinado a evitar hipóxia cerebral e ganhar minutos para a definição da conduta subsequente. Por isso, diante de via aérea difícil ou falha de intubação endotraqueal, a cricotireoidostomia é o acesso emergencial de escolha.

Na realização da punção cricotireóide, fixa se a laringe e realiza se a punção da membrana no sentido cranial para caudal. A resistência encontrada durante o avanço do cateter na punção cricotireóide pode ocorrer quando sua ponta fica encostada na parede da traqueia. A confirmação da posição pode ser feita pela aspiração de ar através da seringa.

Traqueostomia mantém via aérea

A traqueostomia é um procedimento mais demorado, geralmente realizado em aproximadamente três a cinco minutos, após incisão da pele, dissecção dos músculos e isolamento da traqueia. Por exigir dissecção dos músculos e isolamento da traqueia, não é recomendada como acesso de emergência. Um reparo pode ser colocado para permitir a exposição e a eventual troca do tubo.

Diferentemente da cricotireoidotomia, a traqueostomia é indicada quando a via aérea já está controlada, mas precisa ser mantida por período prolongado ou quando há obstrução que exige permanência do acesso. Pacientes submetidos à cricotireoidostomia que necessitarem de via aérea artificial por mais de 5 a 7 dias devem ser submetidos à conversão para traqueostomia.

Respiração: sinais e ausculta

Na etapa B (Breathing) da avaliação inicial, deve se avaliar a frequência respiratória, a qualidade da respiração, a expansibilidade torácica bilateral e realizar a ausculta pulmonar. Os sons vesiculares são esperados nas áreas pulmonares. Silêncio respiratório, crepitações e estertores são alterações. A presença de ruídos adventícios, como crepitações, sibilos e estertores, à ausculta pulmonar indica alterações patológicas.

A percussão pulmonar normalmente produz som intermediário entre o timpânico e o maciço. A percussão sobre o fígado produz som maciço, enquanto a percussão sobre o estômago repleto de ar produz som timpânico. Timpanismo pode indicar ar na cavidade torácica, enquanto macicez pode ocorrer por efusão pleural, hemotórax, massa, tumor ou consolidação pulmonar.

Enfisema após ruptura das vias aéreas

A ruptura extratorácica de vias aéreas é uma causa frequente do desenvolvimento de enfisema subcutâneo. Animais com ruptura intratorácica podem desenvolver enfisema. Portanto, diante de enfisema no paciente traumatizado, considere a possibilidade de lesão das vias aéreas.

Punção orientada por ar ou líquido

O ar tende a acumular se na porção superior da cavidade torácica, enquanto as efusões se acumulam na porção inferior. Na suspeita de pneumotórax, a punção é realizada na região superior; na suspeita de efusão, na região inferior. Essa distribuição orienta a toracocentese de alívio ou diagnóstico. Quando há dúvida, a toracocentese pode ser realizada para auxiliar a avaliação. Uma massa pode produzir sinais semelhantes e não fornecer ar ou líquido à punção.

Oximetria e ultrassonografia integram avaliação

A frequência respiratória isolada não é suficiente: também se deve avaliar o padrão respiratório e a saturação de oxi hemoglobina. Deve se avaliar a saturação de oxi hemoglobina por oximetria de pulso, pois um animal pode estar respirando e, ainda assim, apresentar oxigenação inadequada. A ultrassonografia torácica auxilia na identificação de alterações pleurais, pulmonares e cardíacas, integrando se ao exame físico.

O tamponamento cardíaco é um quadro cardiovascular que se confunde frequentemente com um quadro respiratório. Traumas torácicos decorrentes de atropelamento podem ocasionar ruptura de miocárdio acompanhada de tamponamento cardíaco. O paciente que inicialmente parecia apresentar cardiomegalia, efusão pleural grave e dificuldade respiratória tinha, na verdade, tamponamento cardíaco; trata se de um quadro cardiovascular que pode se confundir com um quadro respiratório e é classificado como grau 2.

Angústia respiratória exige intervenção

A angústia respiratória exige oxigenoterapia, sedação quando indicada e investigação da causa. A conduta pode incluir drenagem pleural ou outros procedimentos, conforme a alteração identificada. No edema cardiogênico acompanhado de angústia respiratória, a conduta terapêutica envolve furosemida e oxigênio.

Em gatos, a respiração com a boca aberta não é normal e deve ser considerada sinal de gravidade. Entretanto, a dor pode causar respiração aparentemente difícil sem hipoxemia importante, razão pela qual a resposta à analgesia também deve ser avaliada. No tamponamento cardíaco, se a drenagem pericárdica não for realizada, o paciente evoluirá para parada cardíaca.

Circulação e sinais de perfusão

No componente C, avalie a perfusão, o estado mental, a coloração das mucosas, o tempo de preenchimento capilar, a frequência cardíaca, o pulso e a presença de arritmias. Durante o atendimento emergencial do paciente, deve se realizar a avaliação dos sinais vitais. A palpação do pulso pode ser avaliada na artéria femoral, nas regiões digitais palmares e plantares, na região sublingual e no plano da veia dorsal pedal.

Taquicardia e bradicardia podem causar hipotensão. Deve se obter acesso vascular para administração de fluidos e medicamentos. A pressão arterial é importante, mas uma pressão aparentemente normal não exclui choque, especialmente durante a fase compensatória.

A pressão de pulso é determinada pela diferença matemática entre a pressão arterial sistólica e a pressão arterial diastólica. A medição do valor absoluto da pressão arterial é clinicamente mais relevante do que a avaliação isolada da pressão de pulso.

Choque preserva órgãos centrais inicialmente

No choque, a resposta simpática provoca vasoconstrição periférica e redistribuição do sangue para os órgãos centrais. Assim, a perfusão cerebral e cardíaca é preservada inicialmente, enquanto a perfusão renal, intestinal e periférica pode ser reduzida.

O rebaixamento da consciência pode indicar baixa perfusão cerebral, embora também possa decorrer de doença metabólica ou trauma cranioencefálico. A melhora do estado mental após uma prova de carga pode indicar melhora da perfusão cerebral.

Estado mental orienta perfusão

• AVDN: O método AVDN classifica o estado mental como alerta; resposta a estímulo visual ou auditivo; resposta apenas a estímulo doloroso ou nocivo; e ausência de resposta.
• AVDM: A escala AVDM é utilizada para avaliar o estado mental e o nível de consciência, classificando o paciente como alerta, responsivo a estímulos visuais ou auditivos, responsivo apenas a estímulos dolorosos ou nocivos, ou não responsivo.
• AVDI: A escala AVDI avalia o estado do paciente classificando o entre alerta, responsivo a estímulo verbal/visual, responsivo apenas a estímulo doloroso/nocivo ou inconsciente (não responsivo).
• Escala de Coma de Glasgow: Também pode ser utilizada a Escala de Coma de Glasgow, com pontuação de 0 a 18, na qual valores mais altos indicam melhor estado neurológico.
• Avaliação cardiovascular: A avaliação deve incluir mucosas, pulso, tempo de preenchimento capilar e sinais de arritmia.
• Finalidade: Essa avaliação do estado mental é fundamental para analisar a função neurológica e a perfusão tecidual.

Tempo de preenchimento não basta

O tempo de preenchimento capilar relaciona se à perfusão. Um valor de aproximadamente um segundo a um segundo e meio pode ser normal, enquanto o preenchimento muito prolongado indica perfusão inadequada.

Atenção: nenhum parâmetro deve ser interpretado isoladamente. Um animal recém falecido pode ainda apresentar mucosas ou preenchimento capilar aparentemente preservados; por isso, a avaliação deve combinar diversos sinais clínicos e medidas objetivas.

Acesso vascular sem atrasos

No acesso vascular, não se deve perder tempo tentando puncionar repetidamente todas as veias do paciente. Deve se escolher, preferencialmente, uma veia cefálica ou safena. Em pacientes hipovolêmicos, o acesso pode ser difícil.

Quando não é possível realizar a punção venosa periférica direta, a dissecção venosa ( cut down ) permite introduzir o cateter. O acesso intraósseo é especialmente útil em animais jovens, embora possa ser tecnicamente difícil sem equipamento apropriado. Dispositivos intraósseos motorizados, como furadeiras específicas, inserem a agulha no osso e estabelecem uma via de acesso vascular direto.

Avaliação neurológica no trauma

No ABCDE, a letra D refere se à avaliação das disfunções neurológicas ( disability ). Mesmo após a correção da instabilidade hemodinâmica, o paciente pode apresentar alteração importante do nível de consciência, trauma cranioencefálico ou trauma medular. Pacientes traumatizados que mantêm pontuação baixa na escala de Glasgow após a estabilização hemodinâmica devem ser investigados para trauma cranioencefálico.

A avaliação deve incluir postura, reflexos cranianos, reflexos periféricos e propriocepção. A rigidez de descerebração está associada a lesão cerebral grave e alteração intensa da consciência. Na postura de Schiff Sherrington, a consciência pode permanecer preservada, apesar da alteração medular; na síndrome de Schiff Sherrington, os membros torácicos apresentam se rígidos.

A rigidez de descerebelação apresenta se com alteração do nível de consciência acompanhada de rigidez nos membros torácicos e flacidez nos membros pélvicos.

Lesões medulares podem estar ocultas

Pacientes com luxações, fraturas ou lesões externas podem apresentar comprometimento medular associado. Por isso, embora alterações respiratórias e cardiovasculares geralmente causem deterioração mais rápida, o exame neurológico é essencial para identificar lesões ocultas e orientar a decisão terapêutica.

Entre as possibilidades, a subluxação toracolombar é uma das lesões neurológicas que podem estar presentes em animais traumatizados. A luxação atlantoaxial pode causar tetraplegia no animal. Sem avaliação neurológica antes da cirurgia, pode se indicar um procedimento sem compreender adequadamente o prognóstico.

Primeiros cinco minutos salvam vidas

A sequência começa com a identificação e a correção imediata das ameaças à vida, mas a estabilização inicial não encerra o atendimento.

1. Etapa: Realize a avaliação primária de forma rápida, geralmente em cinco minutos e, no máximo, dez minutos.
2. Etapa: Identifique e corrija imediatamente as condições que ameaçam a vida, como hemorragias profusas, pneumotórax, angústia respiratória, edema cardiogênico ou choque.
3. Etapa: Após a estabilização inicial, prossiga com a investigação, pois outras lesões podem permanecer ocultas.
4. Etapa: Após a estabilização primária, é indispensável realizar no paciente a avaliação secundária e a avaliação terciária.

Investigação secundária revela lesões ocultas

A avaliação secundária é mais detalhada e inclui exame físico completo, radiografias, ultrassonografia, exames laboratoriais e investigação de lesões ocultas sob o pelo. Na anamnese de emergência, devem se questionar o mecanismo da lesão, o tempo decorrido e a dinâmica dos fatos, pois a ausência de sinais iniciais não exclui evolução posterior.

A análise urinária é um exame laboratorial frequentemente subutilizado, mas que fornece diversas informações clínicas. O atendimento emergencial mínimo exige a verificação dos resultados laboratoriais de lactato e glicemia, e o coagulômetro é um equipamento laboratorial acessível para a realização de exames de coagulação. No trauma, deve se considerar a possibilidade de hemorragia oculta, contusão miocárdica, contusão pulmonar, hipóxia tardia e piora do trauma cerebral.

Reavaliação durante a internação

A avaliação terciária corresponde ao acompanhamento durante a internação, com reavaliações programadas a cada quatro, seis ou doze horas, conforme a condição do paciente. A evolução deve ser comparada aos registros anteriores para acompanhar a resposta ao tratamento.

A frequência cardíaca, a frequência respiratória, a perfusão, o estado mental e os resultados laboratoriais devem ser documentados para permitir a identificação de deterioração ou resposta ao tratamento. Todos os procedimentos e achados das avaliações emergenciais devem ser registrados na ficha médica do paciente para acompanhamento evolutivo.

Consentimento após primeiros socorros

O médico veterinário deve prestar os primeiros socorros ao paciente que chega em parada ou choque. Após a prestação dos primeiros socorros, o médico veterinário não é obrigado a realizar intervenções cirúrgicas ou internações prolongadas sem autorização prévia do responsável.

Entretanto, procedimentos subsequentes, como cirurgia, exames avançados, internação prolongada, transfusão ou ventilação mecânica, exigem comunicação e consentimento do responsável. O responsável deve compreender a gravidade do quadro, as intervenções possíveis e os custos envolvidos.

Boletins evitam conflitos na internação

A ausência de comunicação adequada é uma causa frequente de conflitos durante a internação. Por isso, o responsável deve receber informações no momento da admissão e atualizações regulares ao longo do período hospitalar. A clínica pode organizar contatos internos e estabelecer horários para os boletins, enquanto a equipe comunica alterações importantes, procedimentos realizados e evolução clínica, evitando que diferentes profissionais forneçam informações contraditórias.

Escalas objetivam o prognóstico

Escalas prognósticas podem auxiliar na estimativa de sobrevida e na comunicação com o responsável. Elas apoiam uma avaliação objetiva do risco, sem substituir o julgamento clínico.

As escalas fornecem estimativas objetivas, mas não oferecem certeza absoluta.

Gravidade aparente pode enganar

Uma medida objetiva pode reduzir avaliações baseadas apenas na impressão inicial. Um quadro visualmente grave pode ter tratamento possível e evolução favorável, enquanto uma situação aparentemente simples pode ocultar lesão fatal. Por isso, a utilização de uma sequência sistemática e de critérios de gravidade auxilia a tomada de decisão e melhora a explicação do prognóstico ao responsável.

Considere o contraste: um paciente canino com traumatismo craniano grave pode se apresentar consciente, com padrão respiratório adequado e estabilidade hemodinâmica. Ainda assim, após procedimento cirúrgico por trauma grave na cabeça, pode apresentar recuperação total uma semana após a intervenção. A aparência inicial, portanto, não substitui a avaliação técnica e sistemática.

Treinamento sustenta decisões seguras

O atendimento de emergência exige treinamento, preparo, estudo, estágios e contato repetido com pacientes. A identificação dos parâmetros normais é necessária para reconhecer alterações e tomar decisões com segurança. Nesse contexto, a hesitação e os erros podem resultar em morte e gerar frustração profissional.

A preparação não impede todos os desfechos desfavoráveis, mas aumenta a capacidade de intervir adequadamente e salvar pacientes com causas reversíveis.

Dicas Para Provas