Aula 06 Fluidoterapia em Pacientes Críticos

Panorama da Fluidoterapia em Críticos

Esta aula apresenta a fluidoterapia no paciente crítico como decisão entre repor e sobrecarregar, partindo de que cerca de 60% do peso é água distribuída entre os espaços intracelular, intersticial e intravascular sob equilíbrio de forças osmótica, oncótica e hidrostática. Você verá como o glicocálix redefine o modelo de Starling e determina se o fluido infundido expande a volemia ou vira edema, por que o excesso é tão prejudicial quanto a falta e como diferenciar reidratação, reanimação volêmica e manutenção na escolha de cristaloides, no uso restrito de coloides e na prova de carga guiada por fluidorresponsividade até a fase de ROSE.

Proporção de Água Corporal Total

O organismo é constituído primariamente por água: cerca de 60% do peso vivo é água, enquanto apenas 40% corresponde a sólidos. Em animal bem condicionado, o conteúdo hídrico aproxima se de 60% por quilograma de peso corporal, com variações relacionadas à idade, ao sexo e, sobretudo, à condição corporal.

Animais mais jovens apresentam proporção maior de água. O sexo influencia pouco, com teor discretamente menor nas fêmeas. A condição corporal exerce impacto importante, principalmente em pacientes obesos, pois o tecido adiposo contém menos água.

Ajuste de Peso para Fluidos

Considerando porcentagem de gordura corporal normal em torno de 21%, os cálculos devem ser ajustados por fator de correção: utiliza se o peso em quilogramas multiplicado por 0,8 em condição próxima ao normal. Na obesidade mórbida, com cerca de 30% de gordura corporal, utiliza se fator de 0,7. Em animal muito magro e musculoso, como Greyhound, Whippet ou Dogue, com mínimo teor de gordura, utiliza se fator próximo a 1,0.

O mesmo raciocínio aplica se a fármacos de margem terapêutica estreita, como anestésicos gerais e propofol, nos quais a diferença entre dose terapêutica e dose tóxica é pequena. O cuidado com margem terapêutica e superdosagem vale para antibióticos e anti inflamatórios. Por exemplo, se um animal cujo peso normal seria de 30 a 35 kg está com 60 kg, calcular a dose desses medicamentos com base no peso atual provavelmente causa sobredose de pelo menos 40%.

Desidratação Versus Sobrecarga Hídrica

Historicamente houve preocupação predominante com a desidratação causada por vômito, diarreia, hemorragia e outras perdas. Entretanto, o excesso de fluido também é deletério, sendo tão prejudicial quanto a falta de fluidos.

Pacientes criticamente enfermos, com doença cardíaca, hepática ou renal avançada e com quadros que cursam com hipoproteinemia, suportam muito menos os extremos, tanto a desidratação quanto o excesso de fluidos. Na última década, a literatura humana demonstrou associação entre excesso de fluidos e maior mortalidade, e estudos em medicina veterinária também indicam maior mortalidade em pacientes com sobrecarga.

Regra 60 40 20 15 5 Explicada

Use esta sequência para localizar cada fração da água antes de calcular reposição e reidratação.

• Regra 60 40 20 15 5: A distribuição hídrica segue a regra dos 60, 40, 20, 15 e 5.
• Sólidos e líquidos: 40% de sólidos e 60% de líquidos no peso corporal.
• Intracelular 40: Dos 60% de líquidos, 40% encontram se no espaço intracelular, correspondendo a dois terços da água corporal.
• Extracelular 20: 20% encontram se fora das células, no espaço intersticial ou no espaço intravascular.
• Interstício 15 e plasma 5: Desses 20% extracelulares, 15% localizam se no espaço intersticial e 5% no plasma.
• Equilíbrio: Deve existir equilíbrio entre os espaços intracelular, intersticial e intravascular.
• Exemplo cão 10 kg: em cão de 10 kg, 4 kg são sólidos e 6 kg são líquidos, dos quais a maior fração é intracelular e a menor fração distribui se entre interstício e plasma.

Volemia de Cães e Gatos

O sangue, componente intravascular, contém proteínas, enzimas, células e plaquetas, além de água. Apesar de o volume plasmático corresponder a cerca de 5% do líquido, o volume sanguíneo total é de aproximadamente 8% do peso corporal.

Em cães, descrevem se valores em torno de 80 a 90 mL/kg, variando conforme o hematócrito e a espécie, enquanto em gatos o valor máximo situa se em torno de 60 mL/kg, com volemia 25% a 30% menor conforme o autor.

Dessa forma, o gato é mais suscetível aos extremos da fluidoterapia, principalmente à sobrecarga hídrica, exigindo prescrição e monitoração ainda mais cuidadosas.

Fluxo Contínuo e Permeabilidade Seletiva

O líquido corporal não fica restrito a um único compartimento; há fluxo contínuo entre compartimentos com possibilidade de mudança de local.

As membranas celulares são permeáveis de forma seletiva, e a passagem depende do soluto dissolvido, pois partículas com poder osmótico e proteínas com poder oncótico influenciam esse movimento de líquidos.

O endotélio vascular é impermeável a células grandes e a proteínas e apresenta permeabilidade um pouco mais restrita a alguns íons.

Eletroneutralidade e Assimetria Iônica Compartimental

Entenda como os íons se organizam entre os compartimentos mantendo o equilíbrio de cargas.

• Assimetria compartimental: os eletrólitos distribuem se de forma desigual entre os compartimentos corporais, embora distribuídos de forma distinta.
• Eletroneutralidade: há tendência à eletroneutralidade, com quantidades equivalentes de cátions e ânions.
• Predomínio iônico: Potássio, magnésio, fosfatos e proteínas predominam no espaço intracelular, enquanto sódio e cloreto predominam no espaço extracelular.
• Referência comparativa: A composição desses líquidos pode ser representada comparando o plasma, o líquido intersticial e o líquido intracelular, tendo a célula muscular como exemplo.

Cloreto Excessivo e Acidose Renal

O cloreto é considerado um íon capaz de influenciar a letalidade, pois o excesso de cloro associa se à acidose hiperclorêmica, que aumenta a mortalidade e causa distúrbios metabólicos graves. Essa acidose hiperclorêmica está principalmente associada a lesão renal e a pior prognóstico, o que explica os desarranjos metabólicos graves em pacientes críticos.

Os processos metabólicos dependem de temperatura e pH ideais para a atividade enzimática, por isso a hipotermia e a acidemia prejudicam as reações enzimáticas, com particular gravidade em pacientes críticos. Quando a acidemia se agrava, os distúrbios metabólicos tendem a ser mais intensos, pois a mudança de temperatura ou de pH compromete a função enzimática.

Valores de Referência entre Laboratórios

Os valores de referência para cães e gatos estão disponíveis em tabelas de terapia intensiva, mas tais valores não são idênticos em todos os laboratórios. Isso acontece pois os métodos analíticos, os reagentes e as populações estudadas variam, de modo que os valores podem diferir entre laboratórios e referências de livros.

Geralmente cada laboratório estabelece seus intervalos a partir de animais clinicamente saudáveis, segundo seus métodos e sua população. Por isso as tabelas publicadas servem apenas como orientação geral sobre a composição dos líquidos corporais.

Osmolaridade e Tonicidade Plasmática

A molaridade corresponde ao número de partículas de soluto por volume de solução, enquanto a molalidade corresponde ao número de partículas por quilograma de solvente, termos frequentemente utilizados de forma intercambiável. Um mol contém o número de Avogadro de partículas, aproximadamente 6,023 x 10 elevado a 23, com peso em gramas equivalente ao peso atômico, como 23 g para o sódio e 12 g para o carbono.

Isso significa que o número de Avogadro é o número de átomos de carbono presentes em 12 gramas de carbono, e que um mol de qualquer substância, correspondente ao seu peso molecular em gramas, contém esse número de moléculas. O osmole representa o peso molecular em gramas contendo esse número de moléculas.

A osmolaridade, mensurável em osmômetro ou calculada, gira em torno de 300 mOsm/L em cães e gatos.

Solutos que Movem Água

A retenção de água em um compartimento depende das partículas com poder osmótico, pois a partícula com poder osmótico atrai líquido para o compartimento onde está. O sódio e a glicose são exemplos de partículas com poder osmótico que não atravessam livremente as membranas, permanecem mais concentradas em um lado e acabam puxando líquido para esse lado.

Em contraste, algumas partículas difundem se livremente entre compartimentos e não exercem efeito de atração hídrica sustentado. A ureia é um soluto ineficaz como osmole, porque passa muito facilmente de um lado para o outro e sua concentração se iguala rapidamente entre os compartimentos sem deslocar líquidos, o que caracteriza a osmolalidade efetiva ou tonicidade.

Forças Oncótica e Hidrostática

A pressão oncótica é fornecida por coloides, principalmente proteínas plasmáticas, com destaque para a albumina, além de globulinas e fibrinogênio. A presença de proteínas com poder oncótico tende a reter líquido dentro do compartimento, ou seja, quando há proteínas como a albumina em um compartimento, a tendência é que o líquido fique dentro desse compartimento.

Essa pressão oncótica também é determinante para a troca transcapilar de fluido. Em sentido oposto, quando a pressão hidrostática aumenta em um compartimento, o líquido tende a passar para o outro lado, pois a pressão elevada em um compartimento tende a deslocar líquido para o compartimento adjacente.

Por isso, vários fatores determinam se o líquido fica mais em um compartimento ou passa para outro. O equilíbrio dos líquidos corporais é comandado por essas três forças: concentração de eletrólitos com poder osmótico, concentração de proteínas com poder oncótico e pressão hidrostática, que mantêm o equilíbrio dos líquidos nos espaços corporais e comandam a dinâmica de fluido do organismo.

Choque Hemorrágico e Compensação Inicial

Acompanhe a sequência de redistribuição de líquidos que tenta sustentar o volume intravascular após a perda aguda de sangue.

1. Etapa 1: perder cerca de 40% da volemia como sangue total do espaço intravascular no choque hemorrágico
2. Etapa 2: derrubar bastante a pressão hidrostática intravascular pela perda aguda de volume
3. Etapa 3: deslocar líquido do espaço intersticial para o espaço intravascular como compensação quando a hidrostática fica muito baixa
4. Etapa 4: desidratar o espaço intersticial e perder pressão com passagem de líquido intracelular para o interstício, para o extracelular e para o intravascular

Reposição Excessiva Dilui Proteínas Plasmáticas

Em um paciente que perdeu sangue total, a tentativa de repor volume com muito líquido muda rapidamente o equilíbrio de forças. Se for administrado grande volume de fluidos no espaço intravascular, a pressão hidrostática intravascular aumenta.

Esse excesso de líquido não repõe proteína, por isso as proteínas remanescentes sofrem diluição, com redução da pressão oncótica. Essa perda relativa de proteína plasmática reduz a força oncótica que mantém líquido no compartimento intravascular.

Filtração e Reabsorção de Starling

No modelo clássico de Starling, o fluxo sanguíneo arterial alcança as arteríolas teciduais, ocorrendo queda da pressão hidrostática em direção aos tecidos e predomínio relativo da pressão oncótica.

Nas arteríolas haveria filtração para o interstício, enquanto nas vênulas, com menor pressão hidrostática e maior pressão oncótica, haveria reabsorção para o compartimento intravascular. Nem todo o líquido, portanto, retorna ao compartimento luminal, e o que fica retido no tecido é drenado pelo sistema linfático. Esse modelo descrevia um equilíbrio dinâmico contínuo de filtração e reabsorção, com o sistema linfático como via de drenagem do excedente.

Barreira Sobre o Endotélio Vascular

Entre o endotélio vascular e o volume sanguíneo foi descoberta uma barreira chamada de glicocálix. Essa barreira localiza se no espaço intravascular, sobre o endotélio vascular, junto ao fluido intersticial e às células.

Essa camada é composta por glicosaminoglicanos, proteoglicanos, proteínas e ácido hialurônico e tem papel central na manutenção da homeostase. Sua função essencial é ajudar a manter o líquido dentro do espaço intravascular, funcionando como uma barreira seletiva sobre o endotélio.

Sinalização Vascular e Revisão de Starling

Além de conter o líquido no vaso, o glicocálix evita que o líquido extravase e que se formem agregados plaquetários e trombos. Ele atua com efeito anticoagulante ao inibir a agregação de células e plaquetas e é importante na modulação da resposta inflamatória.

O glicocálix é mediador da produção de óxido nítrico, que é um potente vasodilatador, ligando a proteção endotelial ao controle do tônus vascular.

Sua descoberta mudou bastante a questão da fluidoterapia e derrubou o modelo clássico de Starling, que não corresponde exatamente à realidade. No modelo mais recente, não há nada retornando pelas veias e tudo volta pelo sistema linfático; quando o glicocálix está saudável, no compartimento venoso não há líquido voltando e todo o restante volta pelo sistema linfático.

Agressões que Lesam o Glicocálix

A lesão do glicocálix é provocada por quadros de inflamação, edema, sepse, trauma externo, cirurgia, excesso de eletrólitos, especialmente sódio, e excesso de fluidos. Com a lesão, todas as funções reguladas são prejudicadas.

O líquido extravasa mais facilmente, com formação de edema, e surgem distúrbios da coagulação com hipercoagulabilidade, agregação celular e formação de trombos. Ocorre ainda perda da responsividade vascular com vasodilatação inadequada, além de maior inflamação, e experimentos mostram perda da cobertura endotelial após agressão e sua recuperação após tratamento.

Fluido Errado Piora Lesão Endotelial

Em pacientes com sepse ou submetidos a cirurgia, a administração excessiva e equivocada de fluidos agrava a lesão do glicocálix.

Quando o glicocálix está lesado, o líquido infundido no espaço intravascular extravasa e converte se em edema, e fluidos associados à inflamação causam mais inflamação adicional, por isso a integridade do glicocálix determina em grande parte o destino do volume infundido.

Gradiente Exigente e Barreira Líquida

A solubilidade do oxigênio no plasma e nos tecidos é baixa, por isso ele precisa de um gradiente muito grande para sair do sangue e chegar à célula; em condições normais, abaixo de 100 mmHg o oxigênio já começa a ter problemas de difusão.

Quando há edema, os espaços intersticiais aumentam e se preenchem de líquido, e o oxigênio difunde se com dificuldade através desse líquido, o que agrava a oxigenação do tecido.

Capilar Central e Periferia Vulnerável

Em corte muscular observa se um único capilar cercado por numerosas fibras musculares: a imagem mostra um músculo, uma fibra muscular e, na verdade, várias células musculares e um capilar central.

As fibras adjacentes ao capilar podem manter se oxigenadas, talvez sem problemas de oxigenação, enquanto as periféricas sofrem quando há queda da pressão arterial, queda do oxigênio sanguíneo ou edema. Essa vulnerabilidade conduz à isquemia e à morte celular: as células musculares periféricas podem morrer ou entrar em isquemia.

Na prática, hipovolemia, anemia e excesso de fluidos são as condições que afetam justamente essas células periféricas, ao reduzir a oferta ou aumentar a distância de difusão do oxigênio.

Dinâmica Linfática e Mecanismos Edema

Em condições normais, cerca de 3% do volume sanguíneo total deixa os vasos a cada hora e ingressa no sistema linfático, sendo recapturado pela circulação; ou seja, tudo que extravasa é captado pelo sistema linfático.

Quando esse mecanismo falha, instala se o edema, que reflete o comprometimento da drenagem linfática. Os mecanismos incluem diminuição da pressão oncótica capilar por perda de proteínas plasmáticas e aumento da permeabilidade por alteração dos endotélios e degradação do glicocálix.

O edema prejudica o aporte de oxigênio e nutrientes e comprime capilares sanguíneos e vasos linfáticos, dificultando ainda mais a circulação.

Edema Desorganiza Tecido e Microcirculação

No tecido, o edema causa desarranjo da estrutura, pois perturba as interações célula a célula e distorce a arquitetura tecidual, e esse desarranjo estrutural impede o tecido de funcionar direito.

Clinicamente apresenta se como inchaço; nas pernas e nos pés a sobrecarga resulta em pele alterada, espessada e pigmentada, podendo surgir úlceras de pressão, especialmente no calcanhar.

Com fluxo sanguíneo inadequado há prejuízo da cicatrização e as punções na pele podem apresentar exsudato pelo extravasamento de líquido intersticial.

Do Edema Cutâneo à Falência Multiorgânica

O edema deixa de ser local e compromete órgãos vitais em sequência.

1. Expansão sistêmica: o que acontece na pele no edema também acontece em órgãos como rim, fígado, coração e intestino.
2. Disfunção progressiva: instala se disfunção progressiva gastrointestinal, renal, pulmonar e encefálica.
3. Encarceramento renal: o órgão edemaciado contido pela cápsula renal não consegue se perfundir e o fluxo sanguíneo para.
4. Falência múltipla: o paciente criticamente enfermo pode evoluir com falência de múltiplos órgãos.
5. Colapso funcional: surge parada da produção de urina, diarreia e insuficiência respiratória por lesão pulmonar.
6. Desfecho complexo: nesse estágio dificilmente morre de uma única causa.

Hemodiluição que Alimenta o Edema

A reposição necessária, quando excessiva, vira hemodiluição e alimenta o próprio edema.

1. Reposição inicial: Paciente desidratado e hipoperfundido recebe fluidos como tratamento da desidratação.
2. Diluição proteica: os fluidos diluem proteínas e albumina e facilitam o edema.
3. Queda do transporte de oxigênio: os fluidos diluem hemácias transportadoras de oxigênio.
4. Falha hemostática: os fluidos diluem plaquetas e proteínas da coagulação.
5. Edema generalizado: o excesso causa edema em todos os órgãos.
6. Ciclo vicioso: Administrar mais fluido é ruim porque mantém hemodiluição, edema multissistêmico e agravamento funcional.

Composição e Tipos de Cristaloides

Referência rápida para diferenciar cristaloides pelo que têm e pelo que lhes falta:

• Cristaloides: Os cristaloides incluem Ringer com lactato, solução salina fisiológica, Ringer simples, Plasmalyte e Normosol
• Composição: Tratam se basicamente de água com eletrólitos
• Ausências: Assim, não contêm hemácias, plaquetas nem proteínas.
• Poder oncótico: sem proteínas e, portanto, sem poder oncótico
• Poder osmótico: oferecendo apenas poder osmótico dependente sobretudo do sódio
• Regra do sódio: Quanto maior o teor de sódio, maior o poder osmótico

Fuga Vascular e Permanência Curta

Por serem apenas água com eletrólitos, os cristaloides saem rapidamente do espaço intravascular para o intersticial, tendo permanência curta e inadequada no espaço intravascular.

Isso acontece porque os eletrólitos atravessam o endotélio vascular e o líquido vai junto, deslocando se para o intersticial e outros espaços. Assim, após meia hora, 40 minutos ou uma hora, metade do volume já não está no intravascular, restando apenas cerca de um terço ainda intravascular.

Fim da Regra Três para Um

Da curta permanência derivou a regra do 3 para 1: para cada 1 mL de sangue perdido, administravam se 3 mL de cristaloide, porque após meia hora apenas um terço permaneceria intravascular.

Na prática, se houve perda de 100 mL de sangue, administravam se 300 mL de cristaloide, dos quais após meia hora apenas 100 mL permanecem no espaço intravascular.

Essa lógica está superada e é um dos grandes paradigmas quebrados, pois conduz ao excesso de fluidos.

Isotônicos Hipotônicos e Hipertônicos

Conforme a composição, os cristaloides podem ser isotônicos, hipotônicos ou hipertônicos em relação à osmolaridade plasmática. Os isotônicos têm mais ou menos a mesma osmolaridade do plasma, os hipotônicos têm osmolaridade inferior e o hipertônico tem osmolaridade acima do plasma.

Para reposição volêmica e reidratação, procura se um cristaloide parecido com o plasma, e na maioria das situações clínicas e de emergência a escolha é cristaloide balanceado isotônico.

Os hipertônicos e hipotônicos ficam reservados para ocasiões específicas, como quando é necessária reposição volêmica rápida com deslocamento rápido de fluidos, quando há deficiência de sódio e cloro ou quando se busca solução com menor teor de sódio para excesso de sódio.

Repor Perda Aguda ou Crônica

A escolha do cristaloide depende do que se está procurando, pois a chave é saber onde está o déficit de líquido entre os compartimentos intravascular, intersticial e intracelular.

Na hipovolemia aguda, o déficit de líquido está no espaço intravascular e exige reanimação volêmica, enquanto na desidratação há perda do líquido intersticial e provavelmente também do intracelular, o que caracteriza a reidratação como reposição de líquido para o interstício.

O paciente hipovolêmico por desidratação necessita de ambas as reposições e a terapia de manutenção supre necessidades contínuas, de modo que a fluidoterapia é parte do tratamento do paciente desidratado e hipovolêmico, e a identificação do tipo e da localização da perda define a velocidade adequada de reposição e a escolha do fluido.

Apelido Fisiológico Pouco Fisiológico

A solução salina 0,9% é chamada de soro fisiológico, mas esse apelido engana: ela não é a mais fisiológica de todas.

Foi usada por muito tempo para quase tudo — reidratação, expansão volêmica e terapia de manutenção.

É importante lembrar que a composição de eletrólitos não é a mesma entre as diferentes soluções cristaloides.

Excesso de Cloreto e Acidose

O excesso de cloreto de sódio eleva muito as concentrações de sódio e cloro no paciente, pois comparada ao plasma a salina 0,9% é mais sódica e o excesso de cloreto é proporcionalmente ainda maior.

Esse excesso associa se à acidose hiperclorêmica, por isso prefere se Ringer com lactato ou Plasma Lyte na maioria das situações.

No choque hemorrágico, a salina 0,9% poderia ser usada para reposição volêmica, mas não seria a solução ideal.

Salina em Hiponatremia e Alcalose

Apesar do excesso de cloreto, a salina mantém indicações pontuais:

• Hiponatremia: A solução salina é indicada em hiponatremia
• Alcalose metabólica: pode ser usada a solução salina na correção inicial da alcalose metabólica
• Vômito: A perda de cloro pelo vômito pode causar alcalose metabólica em pequenos animais
• Potássio: É preciso sempre lembrar de suplementar o potássio
• Prática: Na vida real, usa se muito pouco a solução salina

Edema Cerebral e Quando Evitar Salina

No trauma cranioencefálico há grande discussão sobre a fluidoterapia, porque o paciente tende a apresentar edema cerebral. Se for administrada uma solução que muda facilmente de compartimento, o edema cerebral pode piorar.

Por isso, alguns defendem que a solução salina 0,9% seria melhor nesse cenário. Essa mesma solução não deve ser usada em insuficiência cardíaca. A solução de Ringer simples é muito parecida com o plasma, mas seu teor de cloro também é altíssimo e é pouco utilizada.

Ringer Lactato Tampão Acessível

O Ringer com lactato é a solução cristaloide isotônica balanceada mais utilizada, e é também o cristaloide balanceado mais barato e acessível, por isso é o cristaloide mais usado. Embora classificado como isotônica, é discretamente hipotônica, com composição e osmolaridade mais próximas às do plasma.

O Ringer com lactato, o Plasmalyte e o Normosol são cristaloides balanceados. Uma vantagem do Ringer é que ele contém lactato, que pelo metabolismo hepático converte se em bicarbonato, exercendo efeito tampão e auxiliando na correção da acidose.

Os outros cristaloides, como o Plasmalyte e o Normosol, são considerados superiores porque não contêm lactato e contêm acetato, e seriam preferidos caso houvesse redução de custo.

Mitos Comuns sobre Ringer Lactato

O Ringer lactato suscita questionamentos: seria substrato energético para células neoplásicas, seria deletério na insuficiência hepática, associaria se a acidose metabólica, seria levemente hipotônico e poderia piorar o edema, e conteria potássio, o que impediria seu uso em animal com obstrução urinária e hipercalemia.

No ponto oncológico, é verdade em teoria que o lactato é substrato para células cancerígenas, mas as quantidades administradas são pequenas e seguem metabolismo hepático, sem evidências clínicas de piora do quadro oncológico, como metástase, pior prognóstico ou evolução neoplásica.

Lesão versus Insuficiência Hepática Grave

É preciso diferenciar lesão hepática de insuficiência hepática: na lesão pontual há elevação de ALT, GGT e bilirrubina, mas a função está preservada e há alta capacidade regenerativa, enquanto na insuficiência o fígado não funciona e não consegue manter sua função.

Por isso, no paciente com ALT e GGT aumentados mas função preservada não faz sentido proibir o Ringer lactato, e a restrição vale apenas para a insuficiência real; somente na insuficiência grave o excesso de lactato pode contribuir para acidose porque não será metabolizado em bicarbonato, exigindo cautela antes de terapia agressiva.

Desse modo, há talvez apenas uma ou duas situações em que o Ringer lactato não é bom: insuficiência hepática grave e trauma cranioencefálico.

Potássio Diluído e Cérebro Protegido

No trauma cranioencefálico, a discreta hipotonicidade do Ringer com lactato poderia teoricamente piorar o edema cerebral, mas isso é muito discutível. Alguns clínicos ainda o consideram melhor que a solução salina para reposição volêmica, pois o cloreto excessivo desta induz acidose hiperclorêmica de pior prognóstico em longo prazo.

Quanto ao potássio, o Ringer contém cerca de 4 mEq/L, enquanto o gato obstruído e hipercalêmico pode apresentar 8 mEq/L; como na mistura de um litro de vodca a 40% com um litro de cerveja a 5%, que resulta em teor alcoólico menor, a infusão dilui o potássio plasmático. Por isso, o mais importante na hipercalemia obstrutiva é desobstruir o paciente, tratar a hipercalemia e instituir fluidoterapia, que reduz o potássio mesmo com solução contendo potássio.

Por Que Glicose 5% Não Hidrata

A glicose a 5% é composta apenas por água e glicose, na concentração de 5%. Por ser extremamente hipotônica, não deve ser usada em hipótese alguma para reanimação volêmica nem para reidratação: fazer glicosado a 5% para reidratar é praticamente querer infundir água.

Após a infusão, eleva transitoriamente a pressão osmótica, mas a glicose muda rapidamente de compartimento e é metabolizada, restando só água, com queda importante da osmolaridade plasmática e risco de hemólise.

Manutenção Diluição e Controle Glicêmico

A solução de glicose 5% é utilizada para preparar soluções de manutenção, diluindo se solução salina ou Ringer com lactato meio a meio, o que resulta em glicose a 2,5% com salina a 0,45% ou Ringer diluído pela metade.

Essa manutenção também é indicada em pacientes com déficit de sódio, hiponatremia ou intolerância ao sódio, e para manter ou corrigir a glicemia quando não se consegue mantê la por outras vias. No paciente criticamente enfermo pode haver aumento das glicemias, o que exige monitorização cuidadosa durante o uso.

Hipertônica Expande com Pouco Volume

A solução salina hipertônica, contendo apenas cloreto de sódio em concentração superior a 0,9%, classicamente a 7,5%, com variantes a 3%, 5% e 9% descritas na literatura, foi desenvolvida por médico brasileiro.

Por conter elevada concentração de sódio, partícula de grande atividade osmótica, sua administração eleva intensamente a osmolaridade e promove deslocamento rápido de líquido intersticial para o espaço intravascular, expandindo a volemia com baixo volume infundido, sem necessidade da proporção 3 para 1.

Efeito Simpático e Edema Cerebral

Na prática, a infusão em paciente chocado com hipovolemia grave e hemorragia melhora pressão arterial, débito cardíaco e performance cardiovascular.

O efeito agudo em segundos a minutos decorre principalmente de estimulação simpática, com aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, enquanto a redistribuição hídrica e o aumento volêmico por efeito hiperosmótico ocorrem mais tardiamente, ao longo de minutos a uma hora. Por atrair líquido, é indicada no tratamento da hipertensão intracraniana por edema cerebral, reduzindo o edema e a pressão intracraniana.

Quando Usar e Evitar Hipertônica

A solução hipertônica destina se à reanimação volêmica para expansão volêmica, não à reidratação, e nem ao paciente hipovolêmico e desidratado, no qual não faz sentido usar.

É inadequada em doença renal pelo excesso de sódio e cloreto e em doença cardiovascular grave com hipernatremia e hipertensão, podendo causar quadros graves até a morte se repetida indiscriminadamente.

Como apenas redistribui líquido do interstício, deve ser seguida de fluidoterapia com cristaloides isotônicos para repor o compartimento mobilizado.

Dose Infusão e Preparo Artesanal

Para usar a hipertônica a 7,5% com segurança, siga a sequência de cálculo, tempo e mistura.

1. Cálculo da dose: O volume da solução hipertônica a 7,5% é de 4 mL/kg, infundidos em 10 a 15 minutos, evitando se infusão excessivamente rápida pelo risco de vasodilatação.
2. Exemplo prático: Em cão de 15 kg, administram se 60 mL totais
3. Preparo artesanal: No Brasil, a solução pronta a 7,5% é difícil de encontrar; as mais disponíveis são a salina normal a 0,9% e a hipertônica a 20%, e duas partes a 0,9% mais uma parte a 20% resultam em solução a 7,5%.
4. Mistura para 60 mL: Para obter 60 mL, use duas partes de 0,9% para uma de 20%, sendo 40 mL a 0,9% e 20 mL a 20%

Natureza e Apresentação dos Coloides

Entenda o que é o coloide e como ele vem no frasco.

• Definição: partículas de grande peso molecular.
• Origem: podem ser sintéticos ou naturais, sendo os sintéticos como amidos e dextranas e os naturais feitos de proteína animal.
• Apresentação comercial: solução salina cristaloide contendo o coloide dissolvido, por exemplo dextrana ou hidroxietilamido.

Reposição Um a Um e Riscos

Por ter partícula grande, o coloide tem permanência mais prolongada na circulação, o que fundamenta a regra de 1 para 1 em contraste com a regra de 3 para 1 dos cristaloides: diante de 200 mL de perda, repõe se com 200 mL de coloide ou 600 mL de cristaloide.

Por esse comportamento, ele serve para reposição volêmica e não promove reidratação efetiva dos tecidos.

Esse uso associa se a problemas de coagulação, reação a proteínas estranhas e anafilaxia, além de problemas renais, hepáticos e imunossupressão, sendo a anafilaxia principalmente com o coloide de origem animal.

Destino das Gelatinas e Dextranas

As gelatinas derivam do colágeno bovino e foram associadas a problemas renais. Após a abolição do uso em humanos pelo risco da doença da vaca louca e da doença de Creutzfeldt Jakob, ficaram de difícil obtenção e custo elevado na veterinária.

As dextranas são polissacarídeos derivados da sacarose por fermentação bacteriana, com peso molecular um pouco mais alto e apresentação polidispersa: há vários pesos moleculares na mesma preparação, com predomínio de 40.000 ou 70.000 daltons. Associaram se a problemas de coagulação e reações anafiláticas.

Voluven de Panaceia a Fraude

O hidroxietilamido a 6%, conhecido como Voluven, derivado da amilopectina, é talvez o último coloide sobrevivente. Por muitos anos foi tratado como panaceia para sepse, inflamação, lesão e defeito endotelial, vasculite e coloide tamponado, até se descobrir que era tudo mentira.

Grande parte da literatura favorável vinha do pesquisador mais prolífico sobre o produto, patrocinado pela empresa que o vendia, com cerca de 60 a 70% dos trabalhos retratados nas revistas.

Albumina Natural Cara e Restrita

Referência rápida sobre a albumina como coloide natural.

• Contexto: coloides sintéticos caíram em desgraça há alguns anos
• Natureza: albumina permaneceu como coloide natural
• Custo: albumina de custo elevado, bem cara
• Brasil: disponível apenas a albumina na forma humana
• Europa e Estados Unidos: há albumina, existindo inclusive a forma canina

Cinco Perguntas Antes de Infundir

Antes de prescrever, é preciso responder se o animal está chocado e necessita de intervenção imediata ou se apresenta desidratação, se ingere água e quais perdas persistem. A melhor via de hidratação é a via oral.

Em seguida, deve se definir qual fluido administrar, por qual via — oral, subcutânea, intravenosa ou intraóssea —, em que quantidade, em que velocidade e quando interromper. Da mesma forma que a prescrição de oxigênio deve especificar fluxo, FiO2 e duração com ajustes contínuos, a fluidoterapia não deve ser mantida indefinidamente sem reavaliação, como ocorre com animais mantidos por dias em fluidoterapia com cateter nasal ou venoso sem necessidade.

Choque sem Desidratação e Vice Versa

A hipovolemia pode existir sem desidratação, como na hemorragia aguda, e a desidratação leve a moderada pode existir sem hipovolemia evidente.

Quando o déficit intravascular é grande e o paciente está em choque, a fluidoterapia deve ser agressiva. Distúrbios agudos de instalação rápida podem ser corrigidos mais rapidamente, enquanto distúrbios crônicos exigem cautela.

Superação da Velocidade de Choque Clássica

Muitos livros ainda descrevem a fluidoterapia na antiga velocidade de choque de 90 mL/kg/hora, que um cão saudável tolera por uma hora. Esse conceito antigo, incluindo a regra do 3 para 1, encontra se superado.

Hoje, em medicina humana e veterinária, o ideal são os desafios volêmicos ou prova de carga, que consiste em administrar um volume relativamente pequeno em curto período.

Execução Prática dos Bolus Seriados

Para corrigir a hipovolemia com segurança, siga a sequência de desafio volêmico com resposta controlada:

1. Escolha do fluido: fazer o desafio volêmico preferencialmente com cristaloide isotônico balanceado como Ringer com lactato ou Plasmalyte
2. Dose inicial: Para correção da hipovolemia, utilizam se bolus de 10 a 15 mL/kg em 20 minutos em cães e de 5 a 10 mL/kg em 20 minutos em gatos, descrevendo se ainda a variação de 10,5 mL/kg em 20 minutos a meia hora em cães e 5,5 mL/kg em gatos
3. Reavaliação após cada bolus: A resposta é avaliada e decide se pela necessidade de novos bolus
4. Repetição seriada: Podem ser administrados um, dois ou três bolus, controlando se até 30 mL, geralmente até dois ou três bolus

Eletrólitos Alterados pelos Cristaloides

Os cristaloides não contêm hemácias, plaquetas ou proteínas e apresentam composição eletrolítica distinta do plasma, costumando induzir hipernatremia, hipercloremia e hipocalemia, que exigem monitoração.

Em quadros crônicos com infecção, hemorragia ou trauma, há tendência à perda de massa e à redução da capacidade de transporte de oxigênio, dependente principalmente da hemoglobina.

Débito Alto com Hemoglobina Baixa

A oferta de oxigênio, ou DO2, depende do conteúdo arterial de oxigênio e do débito cardíaco. O aumento da volemia pode elevar o débito cardíaco, mas a infusão de cristaloides dilui a hemoglobina e reduz o conteúdo arterial.

Esse aumento do débito pode compensar parcialmente a diluição até o ponto em que a hemoglobina torna se insuficiente para transportar oxigênio. O valor mínimo aceito situa se em torno de 7 a 7,5 g/dL, variando conforme cronicidade, idade e compensação.

A decisão transfusional baseia se no quadro clínico, padrão respiratório, saturação e metabolismo anaeróbico avaliado pelo lactato. Alguns pacientes são transfundidos com 8 a 8,5 g/dL por instabilidade, enquanto outros com 6,5 g/dL clinicamente bem, sem dispneia, com boa saturação e sem elevação de lactato, podem ser mantidos sem transfusão.

Tríade Letal e Limite da Albumina

Os distúrbios da coagulação merecem atenção, mas na prática pouca gente presta atenção a esses distúrbios da coagulação. Pacientes inflamados tendem à hipercoagulabilidade, mas hipotermia, acidemia e hemodiluição conduzem à hipocoagulabilidade, configurando a tríade letal.

Com hemodiluição intensa e consumo de fatores, o paciente passa a apresentar hemorragias. Por isso devem se monitorar proteína plasmática, hemácias e coagulação.

A fluidoterapia com cristaloides não fornece albumina. Valores abaixo de 2 g/dL relacionam se a maior mortalidade em pacientes internados e críticos, estabelecendo se como meta mínima 2 g/dL.

Resposta Normal ao Aumento da Pré carga

A lei de Frank Starling foi descrita simultaneamente por Frank e Starling, dois pesquisadores diferentes que descobriram a mesma coisa ao mesmo tempo. Ela postula que, em coração normal, o aumento do volume cardíaco e da pré carga gera aumento da ejeção.

Esse mecanismo não depende tanto de distensão elástica, mas sim dos canais de cálcio. Por isso, na lógica da curva de função ventricular, quanto mais volume e sangue chega ao coração, mais volume ele gera.

Na prática, se o coração está vazio e se começa a colocar fluido nele, ele ejeta mais fluido: quando aumenta o volume que chega ao coração, automaticamente aumenta o volume que sai.

Curva Ventricular em Ascensão e Platô

O gráfico é uma curva de função ventricular que relaciona pré carga e retorno venoso — isto é, o quanto está voltando ao coração — ao volume sistólico. Essa curva tem duas porções: uma ascendente e um platô.

Na porção ascendente o paciente responde ao fluido com aumento do volume sistólico. Assim, ao administrar o mesmo volume a dois pacientes, quem está na ascendente aumenta o volume sistólico enquanto quem está no platô quase não aumenta.

Chega um ponto em que se pode dar quanto fluido quiser que o volume sistólico não aumenta mais.

Coração Doente Limita Resposta ao Fluido

O platô da curva é limitado pela função cardíaca: às vezes o coração pode não responder ao fluido no momento da injeção porque está doente e pode não responder ao fluido no momento da infusão porque está doente.

Por isso nem tudo se resolve com fluido, mesmo que o paciente precise, porque às vezes ele também tem disfunção cardíaca. Existe um limite para o efeito do fluido, não sendo possível dar, por exemplo, 50 litros, porque o coração não responde.

No platô, alguns pacientes podem até apresentar diminuição do volume sistólico com o fluido.

Débito Resistência e Queda Pressórica

A pressão arterial é o produto do débito cardíaco pela resistência vascular sistêmica. O débito cardíaco equivale ao volume sistólico multiplicado pela frequência cardíaca, enquanto a resistência vascular sistêmica depende do tônus vascular e da viscosidade sanguínea.

Desse modo, a hipotensão pode decorrer de queda da resistência por vasodilatação, como na sepse, ou de queda do débito por bradicardia intensa ou por queda do volume sistólico. A queda do volume sistólico pode resultar de redução do retorno venoso por hipovolemia ou venodilatação com sequestro sanguíneo, de redução da contratilidade ou de aumento da pós carga.

A pós carga é a força a ser vencida para ejetar o sangue, relacionada basicamente ao tônus vascular, como em vasoconstrição intensa ou estenose aórtica.

Hipotensão que Não Pede Fluido

Nem toda hipotensão responde a fluidos. Em animal vasodilatado, o fluido isolado não corrige o tônus e pode agravar a vasodilatação.

Da mesma forma, em falha de contratilidade ou em baixa frequência cardíaca, o fluido isolado não resolve. A fluidoterapia é indicada e efetiva quando há hipovolemia com baixa volemia e baixo retorno venoso.

Responder com 10 a 15%

Um paciente é fluidorresponsivo quando, ao receber um volume de fluidos em desafio volêmico ou prova de carga, apresenta aumento de pelo menos 10% a 15% no volume sistólico ou no débito cardíaco.

A avaliação enfrenta dois problemas: é preciso mensurar o débito cardíaco antes e depois, medida hoje facilitada pela ecocardiografia que permite estimar o débito cardíaco, e é preciso administrar fluido para testar a resposta, com risco de agravar edema preexistente.

Padrão Ouro Sem Infundir Fluido

Desse modo, o conceito de fluidorresponsividade trouxe métodos que permitem verificar se o paciente vai responder sem precisar administrar fluido, sendo o delta PP o padrão ouro dessa avaliação. A variação da pressão de pulso, ou delta PP, é calculada pela diferença entre a maior e a menor pressão de pulso dividida pela média no ciclo respiratório, expressa em porcentagem.

Antes feita manualmente, atualmente fornecida por módulos de pressão arterial invasiva. A grande vantagem é avaliar sem necessidade de infundir fluido nem medir diretamente o débito, bastando a leitura do monitor. Ou seja, são considerados fluidorresponsivos valores de delta PP acima de 12% no humano, acima de 13% no cão, acima de 13% na ovelha e acima de 15% nos demais contextos corporais.

Exigências e Limites do Delta PP

Antes de ler o monitor, confira se o paciente cumpre todas as exigências e não tem nenhum limite que invalide o delta PP.

• Contexto de uso: Sua aplicação restringe se à anestesia e à terapia intensiva sob ventilação mecânica.
• Ventilação mecânica: O método exige ventilação mecânica.
• Volume corrente: Para validade do método, o paciente deve estar ventilado com volume corrente acima de 8 mL/kg.
• Acesso arterial: leitura exige, além de cateterização arterial, medida pelo módulo de pressão arterial para medir a pressão, e essa exigência é sua desvantagem.
• Ritmo e coração: exige ausência de arritmias e de doença cardiovascular grave, não usar nesses casos.
• Pressão intra abdominal: exige ausência de hipertensão intra abdominal por ascite, organomegalia ou síndrome compartimental.
• Pulmão grave: exige ausência de lesão pulmonar grave como SARA, situação em que o método não é confiável.

Janela Hepática e Estruturas Visualizadas

Existem outros métodos menos invasivos para avaliar a fluido responsividade, como a avaliação ultrassonográfica do diâmetro da veia cava e do diâmetro da aorta.

A imagem é obtida por janela hepática no décimo espaço intercostal direito, onde identificam se o fígado, a aorta e a veia cava.

Interpretação Dinâmica Cava Versus Aorta

A avaliação do diâmetro da veia cava e do diâmetro da aorta é um exemplo de método menos invasivo, e a relação entre o diâmetro da aorta e o diâmetro da cava é um dos métodos citados.

Em paciente hipovolêmico, o diâmetro da veia cava está muito menor do que o da aorta, mas quando o paciente é reanimado, o diâmetro da veia cava aumenta e fica mais próximo do da aorta.

A avaliação do diâmetro da veia cava pode ser utilizada em pacientes acordados respirando espontaneamente, com interpretação conceitual sem exigir valores numéricos rígidos.

Cava que Colapsa ou Distende

Outro método é avaliar a extensibilidade ou colapsabilidade da veia cava, ou seja, a distensibilidade na ventilação mecânica ou colapsabilidade na ventilação espontânea.

Na respiração espontânea, durante a inspiração, o diâmetro da veia cava diminui, porque a inspiração gera pressão intratorácica negativa que puxa o sangue para dentro da cavidade torácica, reduzindo o diâmetro da cava, que aumenta na expiração, enquanto na ventilação mecânica ocorre o inverso, com aumento do diâmetro na inspiração.

O cálculo da distensibilidade e da colapsabilidade da veia cava é o mesmo e é exatamente o mesmo cálculo do delta PP, com diâmetro maior menos o diâmetro menor, dividido pela média dos dois, vezes 100, e conforme a porcentagem, define se a responsividade. O desempenho é melhor em anestesiados, como o delta PP, mas pode ser aplicado em acordados.

Autotransfusão Elevando as Pernas

Manobra que usa as próprias pernas como bolsa de fluido para testar a resposta sem infundir volume.

1. Etapa 1: Ao deitar o paciente e elevar as pernas, volumosas e com grande conteúdo sanguíneo, para realizar o leg rise test, ou teste de elevação das pernas, utilizado em humanos, que é o levantamento das pernas.
2. Etapa 2: entender que a manobra baseia se em autotransfusão, pois promove se retorno do sangue periférico ao compartimento central e ao coração, configurando desafio volêmico sem infusão.
3. Etapa 3: Avalia se o débito cardíaco antes e cerca de três minutos após a manobra para quantificar o efeito do desafio.
4. Etapa 4: reconhecer que o Aumento de 15% indica fluidorresponsividade no débito cardíaco após levantar as pernas.
5. Etapa 5: diante da Ausência de aumento sugere necessidade de outra intervenção, como inotrópico ou vasoconstritor, isoladamente ou em associação, e não apenas fluido.
6. Etapa 6: lembrar que os Estudos em cães com elevação do abdômen e membros pélvicos mostram resultados semelhantes, ainda sem aplicação clínica consolidada.

Perigo dos Bolus em Cascata

Na rotina, o mesmo paciente costuma receber múltiplas provas de carga sucessivas na emergência, na internação, na cirurgia e na terapia intensiva, muitas vezes sem registro adequado, evoluindo para sobrecarga grave.

Por isso, em paciente crítico internado ou com histórico desconhecido, a infusão insistente sem avaliação da responsividade é inadequada. Insistir no fluido indiscriminado sem testar se o débito vai aumentar só acumula volume e precipita sobrecarga grave.

Perdas Insensíveis e Terceiro Espaço

A definição do tipo de desidratação em hipotônica, isotônica ou hipertônica se apoia na clínica e no acesso à água. Em pequenos animais, as perdas isotônicas e hipotônicas são as mais confusas, como se vê na sobreposição entre hipovolemia e desidratação. As perdas de fluidos ocorrem pela respiração, pela urina e pelas fezes. Cães e gatos praticamente não têm sudorese, e perdem água sobretudo por evaporação pelas vias aéreas.

No gato, o estresse pode causar salivação excessiva, e essa salivação excessiva pode levar à desidratação, principalmente no gato. Assim, o estresse pode causar salivação excessiva que contribui para a perda de fluidos por sialorreia e não deve ser subestimada no paciente agitado. Doenças metabólicas e endócrinas que causam poliúria, vômito, queimaduras e perdas para o terceiro espaço também são causas importantes de desidratação, incluindo efusões e cavidades como destino desse fluido.

As perdas para o terceiro espaço incluem efusões e hemorragias, que sequestram volume para fora do compartimento funcional e agravam a desidratação.

Sinais Clássicos e Limites Subjetivos

Embora subjetiva e criticável, a avaliação clínica do grau de hidratação é a ferramenta disponível e deve ser utilizada.

• Pele e mucosas: avaliar o corpo e a pele quanto ao turgor e verificar se as mucosas estão úmidas ou secas — turgor cutâneo, umidade de mucosas
• Olhos: observar se o olho está afundado pela posição do bulbo ocular
• Sinais vitais: avaliar frequência cardíaca, padrão respiratório e pressão arterial
• Conjunto clássico: checar turgor cutâneo, umidade de mucosas, posição do bulbo ocular, frequência cardíaca, padrão respiratório e pressão arterial

Mente e Rim Como Sentinelas Precoces

Dois critérios clínicos importantes e frequentemente negligenciados são o estado mental e a produção de urina. O estado mental não se altera apenas por lesão neurológica, pois também depende da perfusão e reflete hipoperfusão.

Quando o débito cardíaco diminui, a filtração glomerular e a produção de urina estão entre as primeiras funções a cair, por isso a diurese exige mensuração constante. Quando o débito melhora, a diurese está entre as primeiras a melhorar.

Todo paciente com histórico de perda hídrica e achado compatível no exame tem em torno de 5% de desidratação, ou seja, está bem desidratado. O paciente super desidratado, com baixo nível de consciência e baixa produção de urina, precisa de reposição com fluido.

Turgor Enganoso e Palidez Ambígua

Um paciente pálido exige leitura dupla: a palidez pode ser causada por anemia, confirmada pelo hematócrito, ou pode ser causada pelo estágio inicial de vasoconstrição compensatória à hipovolemia. Ou seja, os animais podem não estar em anemia, mas estar em hipovolemia, por isso a anemia deve ser considerada uma causa possível de palidez.

A avaliação do turgor cutâneo exige cautela. Cães idosos e caquéticos têm elasticidade da pele diminuída pela redução de colágeno e alterações senis, mantendo a prega cutânea persistente mesmo sem desidratação. No extremo oposto, no paciente obeso a presença de muita gordura pode enganar a avaliação, mantendo a prega aparentemente normal e podendo mascarar desidratação.

Por isso, qualidade de mucosas, tempo de preenchimento capilar e afundamento ocular devem ser interpretados em conjunto.

Hematócrito que Mascara Desidratação

O hematócrito e os sólidos totais são exames laboratoriais muito usados para determinar a desidratação. Quando o animal está desidratado, o hematócrito e os sólidos totais aumentam, simulando policitemia.

Entretanto, o paciente anêmico também pode ficar desidratado sem elevação proporcional do hematócrito, e o paciente com hipoproteinemia também pode ficar desidratado sem elevação dos sólidos. Por isso, a desidratação deve ser verificada tanto por sinais clínicos quanto por exames de laboratório, com interpretação integrada.

Fórmula Simples da Reposição

Os fluidos para reanimação volêmica seguem o protocolo de bolus, enquanto os fluidos para reposição da desidratação têm um cálculo próprio e separado. Esse cálculo usa a porcentagem estimada de desidratação multiplicada pelo peso corporal e pelo fator de correção da condição corporal.

Por reunir poucas variáveis em uma multiplicação direta, esse é considerado o cálculo mais simples da fluidoterapia.

Manutenção entre 40 e 60

O cálculo de manutenção parte de que existem muitas fórmulas disponíveis para o cálculo de fluidos de manutenção, como 60 mL/kg para cão adulto e 40 mL/kg para cão idoso, além de 97 vezes constante pelo peso, 30 vezes o peso mais 70 e 2 a 4 mL/kg/hora. Com essas opções, o volume calculado varia substancialmente, até 50%, apesar de todas possuírem respaldo na literatura, por isso as diretrizes mais recentes de fluidoterapia de 2024 devem ser consultadas.

Na prática, a mais empregada na prática considera faixas por peso, ou seja, não leva em conta o peso metabólico do animal, enquanto a fórmula que desconsidera o peso metabólico e fornece volume muito baixo é a menos utilizada. A escolha define se conforme formação e julgamento clínico, somando se perdas adicionais por vômito e diarreia.

Somar Subtrair e Dividir 24h

A conta das 24 horas junta reposição e manutenção e desconta o que já entrou em prova de carga.

1. Somar: A reposição calcula se para 24 horas, somando volume de desidratação e volume de manutenção e dividindo por 24 para taxa horária
2. Calcular exemplo: 400 mL de desidratação mais 400 mL de manutenção totalizam 800 mL em 24 horas
3. Subtrair: Se o animal em choque já recebeu 100 mL em provas de carga, esse volume deve ser subtraído, administrando se 700 mL nas 24 horas para evitar sobrecarga
4. Suspender: após reidratação nas primeiras 24 horas, suspende se a fração de desidratação, mantendo se apenas manutenção, com reavaliação contínua

Balança Revela Excesso Rapidamente

A avaliação da hidratação, da manutenção ou do desenvolvimento de sobrecarga pode ser feita pela pesagem diária, pela manhã e ao final do dia, ou pelo cálculo de ingressos e perdas.

Nos ingressos soma se o fluido administrado, a água ingerida e as medicações líquidas, enquanto nos débitos mede se principalmente o débito urinário para subtrair dos ingressos.

Como o animal internado sem ingestão tende a perder peso, mas não perde 10% em um dia, o ganho de peso em animal internado sugere excesso de fluido: um cão que internou com 10 kg e apresenta 12 kg no dia seguinte ganhou 2 kg por excesso de fluido, enquanto a queda de 10 kg para 8 kg indica desidratação, e a pesagem é a forma mais rápida de monitoração.

Desmame Gradual sem Solução Eterna

Após a correção, a mesma solução utilizada para reidratação não deve ser mantida, devendo se mudar para solução de manutenção menos eletrolítica.

A fluidoterapia deve ser interrompida quando a desidratação está corrigida, o débito urinário está normal e o paciente ingere água e alimentos, com desmame que não deve ser abrupto: redução de 25% a 30% ao dia, com liberação completa em três a quatro dias.

Na prática, a alta precoce por decisão do tutor frequentemente impede esse protocolo ideal, e o envio de fluidos para domicílio é complicado.

Prioridade Reanimar Hidratar Nutrir

No atendimento ao paciente crítico a prioridade é reanimação volêmica primeiro, depois hidratação e depois nutrição, pois a alimentação é importante no paciente crítico e não deve ser negligenciada após reanimação e hidratação.

Pacientes que comem precocemente morrem menos, enquanto pacientes que não comem morrem mais por diversos motivos, por isso, assim que possível o paciente precisa ser alimentado.

Etapas ROSE Fluidoterapia Crítica

Nesse modelo, o ROSE compreende as etapas da terapia de fluidos em pacientes críticos em sequência.

1. Reanimação: administrar fluido com vontade de forma liberal
2. Otimização: continuar a fluidoterapia em alguns casos, mas um pouco menos e mais contida mediante verificação da resposta
3. Estabilização e manutenção: manter o paciente que foi recuperado
4. Evacuação: conduzir a fase de evacuação ou de resuscitação

Furosemida para Secar o Edema

Na fase de evacuação, conceito desenvolvido há cerca de dez anos, reconhece se que frequentemente se administra mais fluido que o necessário e que esse excesso é prejudicial. Paciente que internou com 10 kg e atinge 13 kg evidencia sobrecarga, sinal claro de que foi dado fluido demais.

Para retirar esse excesso de fluido, pode se realizar a desreanimação com diurético, usando diuréticos como furosemida, conduta que gera receio mas é necessária. Em órgão encapsulado como o rim, cuja cápsula espessa é vista em necropsia, o edema intra capsular compromete a perfusão e interrompe o fluxo sanguíneo, e a remoção do edema, de forma aparentemente paradoxal, restaura a perfusão. Por isso a decisão exige saber quando e como realizar a de resuscitação.

Dicas Para Provas