Aula 07 Sepse e Choque Séptico: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento Inicial

Panorama da Sepse Grave e Emergência

A sepse é uma emergência muito mais perigosa que o infarto e o AVC, porém menos reconhecida, em que o retardo no atendimento multiplica a mortalidade. Ela nasce de uma resposta desregulada à infecção que rompe o equilíbrio entre inflamação e anti inflamação e compromete sobretudo a microcirculação, gerando hipoperfusão, sofrimento celular e disfunção de múltiplos órgãos. O diagnóstico exige infecção associada à disfunção orgânica, apoiado por marcadores como o lactato. O cuidado começa com o pacote da primeira hora, segue com fluidos e noradrenalina guiados pela gravidade e se completa com monitoração seriada e suporte criterioso. Pressão normal não garante perfusão adequada.

Sepse Mais Letal Que Infarto

A sepse é uma condição muito grave, muito mais perigosa que o infarto agudo do miocárdio, o acidente vascular encefálico, a gangrena e as drogas, embora seja menos reconhecida por profissionais e leigos, já que muitos enfermeiros, auxiliares de enfermagem, clínicos gerais, cirurgiões e até intensivistas desconhecem seus sinais clínicos.

Trata se de emergência que exige atendimento imediato, pois o retardo na identificação e no tratamento multiplica de forma expressiva a mortalidade, exatamente como no infarto, em que pessoas podem morrer de infarto do miocárdio porque ele não foi identificado e houve demora no atendimento, e no AVC, em que pessoas podem morrer ou ficar com sequela porque ele não foi identificado.

Estima se cerca de 30 milhões de casos anuais no mundo, com mortalidade elevada e variável conforme o local de atendimento, e há propagandas que afirmam que a cada segundo morre uma pessoa de sepse, com estimativa de que a sepse mata cerca de 30 milhões de pessoas por ano.

Onde e Por Que Sepse Persiste

A incidência e a mortalidade por sepse são maiores em países subdesenvolvidos ou de terceiro mundo, com pior Índice de Desenvolvimento Humano e piores condições, que têm mais sepse e morrem mais, refletindo diferenças culturais, de recursos e de qualidade assistencial.

Há 30 a 40 anos, os casos de sepse continuam sendo mais ou menos os mesmos, e as causas mantiveram se semelhantes ao longo de três décadas, compreendendo doenças diarreicas, infecções respiratórias, complicações maternas e neonatais, malária e, a partir dos anos 2000, AIDS.

Foi instituído o Dia Mundial da Sepse, em 3 de setembro, com eventos todo ano nos dias 13 e 11 no mundo todo para ampliar o reconhecimento público e profissional dessa síndrome.

Mortalidade Histórica Estagnada e Oscilante

Em 2001, a mortalidade por sepse variava de 30% a 60% conforme o local, sem conceito consolidado de urgência e emergência na identificação e tratamento, com atenção fragmentada entre emergência, terapia intensiva e centro cirúrgico.

Na década de 2000, a mortalidade ainda era descrita em torno de 50% a 60% em muitos contextos, e posteriormente caiu para 30% a 40%, mas com evolução oscilante em que abaixa e depois volta a aumentar, mantendo se quase a mesma ao longo de cerca de 30 anos.

Local de Atendimento Define a Sobrevida

Na sepse, onde o paciente está, onde foi atendido e por que foi atendido muda muito o desfecho. Com condições adequadas e organização, a mortalidade fica em torno de 30%, enquanto em países e serviços com menos recursos chega a 50% a 60%.

No Brasil, há diferenças marcantes entre hospitais públicos, hospitais escola e privados de alto padrão: um trabalho brasileiro mostrou que a mortalidade aumenta conforme o estado em que o paciente é captado, diferença relacionada à qualificação da equipe e à disponibilidade de recursos. A medicina veterinária ainda está no patamar da medicina humana na década de 2000, com quase 70% em cães com disfunção de múltiplos órgãos e cerca de 40% em gatos, quadro portanto pior que o atual da medicina humana.

Defesa Normal e Equilíbrio Inflamatório

Na resposta normal de defesa, as células localizam o agente estranho — vírus, bactéria, fungo ou toxina —, atacam de forma isolada, matam e removem. Diante de uma agressão infecciosa, o organismo mobiliza células e produz citocinas inflamatórias que atuam para controlar o patógeno, simultaneamente contrabalançadas por resposta anti inflamatória.

Por isso, no conceito antigo, a sepse era vista como apenas inflamação, com SIRS como resposta inflamatória e CARS como resposta anti inflamatória.

Coagulação e Desregulação na Sepse

A inflamação está intimamente relacionada à coagulação, com ativação de fatores de coagulação e do sistema fibrinolítico. Ao mesmo tempo, há ativação do sistema antifibrinolítico, que atua para evitar que tudo coagule e se forme trombose generalizada.

Na sepse, perde se o equilíbrio entre inflamação e anti inflamação, caracterizando resposta desregulada do hospedeiro à infecção, em que a defesa não reconhece apenas o agente infeccioso e, conforme fase e gravidade, pode haver imunossupressão com predomínio anti inflamatório.

Quando Pressão Normal Esconde Hipoperfusão

A resposta inflamatória desregulada provoca alterações da macrocirculação, como modificações da pressão arterial e da pressão de pulso, mas o que realmente decide a perfusão tecidual é a microcirculação. Em estágios iniciais da sepse, a pressão arterial pode estar normal ou mesmo aumentada, o que pode dar falsa sensação de estabilidade.

Nesse nível capilar ocorrem aumento da permeabilidade capilar, lesão endotelial, obstrução capilar por microtrombos, tampões de fibrina e agregados celulares, além de estase sanguínea e redistribuição heterogênea do fluxo entre regiões e tecidos. Quando o animal está hipotenso administra se fluido, mas a lesão capilar reduz a permanência de fluidos no espaço intravascular, com extravasamento para o interstício, o que agrava a hipovolemia efetiva e a hipoperfusão.

Por isso, uma pressão arterial normal não garante que as células estejam sendo bem perfundidas: se o capilar está obstruído ou houve redistribuição do fluxo sanguíneo, as células não recebem perfusão adequada. A pressão arterial, embora seja o que se tem mais à mão para avaliar, nem sempre é um indicador confiável de que a perfusão está adequada, e a formação de trombos e microagregados acaba causando disfunções orgânicas e, no fim, óbito celular.

Metabolismo Celular sem Perfusão

O fluxo inadequado aos tecidos reduz o suprimento de oxigênio, glicose e outros nutrientes, comprometendo o metabolismo e a função celular até a morte celular. Sem esse suprimento constante, a célula perde função e, em determinado momento, morre.

Essa resistência sem suprimento adequado dura um tempo determinado que depende do metabolismo. Células com elevado requerimento metabólico e atividade contínua precisam de muito oxigênio e glicose porque trabalham constantemente e podem evoluir rapidamente para morte mesmo após curto período de interrupção.

Tolerância Diferencial e Redistribuição Vital

Nem toda célula sofre igual sem perfusão: o organismo tolera a falta em alguns tecidos para defender os mais vulneráveis.

• Órgãos tolerantes: enquanto rim, fígado, pele e músculo toleram períodos mais prolongados sem perfusão por requerimento metabólico mais baixo
• Células vulneráveis: como neurônios e cardiomiócitos, toleram apenas curto período de isquemia e não podem ficar muito tempo sem suprimento adequado
• Redistribuição vital: O organismo redistribui o fluxo para preservar cérebro, coração e pulmão, redirecionando sangue para órgãos essenciais para manter a oxigenação dessas células
• Disfunção miocárdica: No coração, a perfusão inadequada pode causar isquemia miocárdica e fraqueza contrátil, pois a resposta inflamatória sistêmica também atinge o miocárdio, caracterizando a disfunção do miocárdio.

Cascata Temporal da Falência Multiorgânica

Quando a hipoperfusão persiste, a falência segue uma ordem típica de órgãos até o colapso final.

1. Etapa 1: iniciar com hipotensão sem alteração inicial de creatinina.
2. Etapa 2: evoluir após 24 horas ou mais com elevação de creatinina e aumento das bilirrubinas no fígado.
3. Etapa 3: perder a perfusão do intestino com parada de motilidade intestinal, pois sem sangue ele para de funcionar.
4. Etapa 4: associar problemas de coagulação e depressão mental como sinal de disfunção de vários órgãos.
5. Etapa 5: progredir com intestino que para, fígado que para e sistema nervoso central que para com coma, até coração e pulmão falharem.
6. Etapa 6: culminar em disfunção de múltiplos órgãos com parada cardiorrespiratória de muito difícil recuperação quando instalada.

Sepse como Síndrome Desregulada

Existem dois conceitos principais: sepse e choque séptico. A sepse é uma síndrome ameaçadora à vida, e não uma enfermidade isolada, causada por infecção bacteriana, viral ou fúngica.

Pela definição atual de 2016, que vigora hoje, ela exige três elementos: infecção suspeita ou confirmada, resposta desregulada do hospedeiro e disfunção orgânica decorrente dessa resposta desregulada.

Choque Séptico Refratário a Fluidos

O choque séptico é a sepse acrescida de disfunção circulatória que gera distúrbios metabólicos, ou seja, infecção grave com desarranjo circulatório e metabólico grave.

Ele se define pela persistência de hipotensão e/ou hiperlactatemia apesar de reanimação volêmica adequada: se o desarranjo é circulatório há hipotensão, se é metabólico há lactato aumentado.

Mortalidade Crescente e Suporte Vasoativo

Quanto mais grave o quadro, maior a mortalidade: o choque séptico aumenta significativamente a mortalidade em relação à sepse apenas.

Ainda na sepse, antes de evoluir para choque, a chance de morte aumenta de quatro a cinco vezes, e 90% dos pacientes que morreram tinham choque séptico.

Por isso o choque exige intervenção direcionada, com vasoativos para manter a pressão e inotrópicos para aumentar o débito, melhorar a perfusão e reduzir o lactato.

Focos Respiratório Urinário Abdominal Predominantes

Diante de infecção com disfunção orgânica, mapeie a origem provável:

• Focos predominantes: respiratório, geniturinário e gastrointestinal/intra abdominal são os mais frequentes
• Evolução urinária: cistite pode evoluir com pielonefrite e sepse
• Outros focos: abscesso encefálico, coleções peritoneais, fraturas expostas infectadas e feridas podem originar sepse
• Cateter central: dispositivo invasivo que pode ser o foco infeccioso e deve ser avaliado
• Cateter urinário: dispositivo invasivo que pode ser um foco infeccioso e deve ser avaliado

Localizar Foco e Garantir Controle Fonte

Localizar o foco infeccioso é obrigatório e essencial: na sepse, a infecção precisa ser localizada e tratada, com remoção e correção do foco por drenagem ou cirurgia.

O antibiótico isolado pode não funcionar e não obtém resolução sem o controle de fonte, como acontece na piometra, no abscesso hepático, na peritonite ou em outra fonte ativa: sem tirar o fogo, não há chance.

Alta Sensibilidade Baixa Especificidade SIRS

Por muito tempo, a sepse foi definida como infecção mais dois ou mais critérios de SIRS.

A SIRS tem elevada sensibilidade e baixa especificidade: talvez 70 a 80% dos 100 cães que chegam já apresentam um ou dois critérios, por isso não diferencia quem realmente tem sepse.

Hoje, a SIRS não é mais utilizada como critério de sepse, nem para triagem nem para diagnóstico, mas continua válida para detectar inflamação, inclusive no trauma e no paciente internado.

Critérios Expandidos e Hierarquia Antiga

Esse modelo antigo tentava ordenar a inflamação por gravidade crescente e listar sinais expandidos para reconhecê la.

• Hierarquia antiga: síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sepse e sepse grave como definições separadas, agrupadas por gravidade do menos grave ao mais grave.
• Critérios 2008/2009: febre, hipotermia, bradicardia, taquicardia, taquipneia, alterações do estado mental e alterações do balanço hídrico associados à SIRS.
• Balanço hídrico: balanço positivo acima de mais de 20,5 kg em 24 horas como critério relatado.
• Glicemia: hipoglicemia ou hiperglicemia como alterações glicêmicas incluídas nos critérios.
• Marcadores bioquímicos: proteína C reativa e procalcitonina como os dois critérios bioquímicos.
• Uso na veterinária: uso ainda nebuloso, principalmente pelo custo, embora haja trabalhos em cães mostrando que podem ajudar o paciente séptico.

Metabolismo Aeróbico Versus Anaeróbico

O lactato é produto do metabolismo celular e ajuda a diferenciar a forma como a célula gera energia. Na presença de oxigênio e glicose, o metabolismo aeróbico produz cerca de 36 ATP, com produção de piruvato em quantidades muito pequenas.

Quando a oferta de oxigênio cai, predomina o metabolismo anaeróbico, que produz apenas 2 a 4 ATP com grande produção de piruvato e lactato. Por isso, na hipoperfusão, que se associa ao metabolismo anaeróbico, há produção de muito lactato.

Interpretação Seriada e Limitações Clínicas

O lactato aumentado em geral está associado à hipoperfusão e é um marcador importante porque mostra as alterações de perfusão. Hoje ele não é visto só como marcador de hipoperfusão, mas também marcador de desarranjo metabólico.

Em animal diabético não se pode confiar no lactato, porque o excesso de glicose vai gerar excesso de lactato independentemente da perfusão. Por isso, o que importa no lactato é a sua evolução seriada: se a perfusão melhora com o tratamento, o lactato diminui — por exemplo, se estava em 14 e cai para 4 após o tratamento, o paciente melhorou, enquanto persistência ou elevação indica piora.

É um exame rápido e disponível, que também pode ser medido na hemogasometria.

TPC e SvcO2 como Marcadores

O tempo de preenchimento capilar (TPC) é um marcador importante de perfusão periférica que não deve deixar de ser avaliado. Ele está muito ligado ao débito cardíaco e, quando avaliado de forma criteriosa, acompanha aproximadamente as variações do lactato.

A saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) é a saturação do sangue venoso central com oxigênio e também constitui um marcador de perfusão.

Locais de Coleta Venosa Central

Para interpretar a SvcO2, confira de onde vem cada amostra:

• Sangue venoso central: colhido próximo ao coração, mas não no coração, por cateter central na veia cava logo antes de entrar no coração.
• Monitorização contínua: se possível, mantém se o acesso central para acompanhar a SvcO2.
• Artéria pulmonar: O ideal seria colher o sangue da artéria pulmonar, local ideal porque há mistura de todo o sangue de todas as partes do corpo.
• Sangue venoso misto: mistura de todos os sangues do corpo, incluindo retorno do abdômen, do tórax e do próprio coração.
• Saturação venosa mista: geralmente um pouco mais alta que o sangue venoso central, referida pela diferença entre a saturação central e a pulmonar.

Valores Normais e Extração Fisiológica

Para interpretar a extração, compare o que sai do coração com o que retorna ao coração:

A extração é a diferença entre a saturação de saída e a de retorno ao coração.

Queda e Elevação Paradoxal SvcO2

A queda da SvcO2 indica maior extração tecidual de oxigênio. Se a saturação venosa retorna a apenas 60% em vez de 75% a 80%, há maior extração pelos tecidos, pois quando chega menos sangue aos tecidos, o tecido extrai mais oxigênio do pouco sangue que chega. Uma SvcO2 muito baixa pode ocorrer por consumo muito elevado ou por diminuição do suprimento sanguíneo.

No paciente muito grave, a SvcO2 pode paradoxalmente começar a aumentar: um valor de 80 ou 85 pode indicar que o sangue não está passando pelos tecidos por desvio de fluxo e incapacidade de utilizar oxigênio, indicando piora e não melhora.

Déficit de Base na Acidose

O déficit de base, avaliado pela hemogasometria, associa se à acidose metabólica e ao metabolismo anaeróbico com excesso de lactato, constituindo marcador adicional dependente de perfusão. Essa associação não indica causalidade: o excesso de lactato não causa a acidose metabólica.

Estudos veterinários demonstraram utilidade de lactato, SvcO2 e déficit de base para diagnóstico e avaliação de progressão, de modo semelhante ao observado em humanos. Se possível, pode se fazer hemogasometria de base para essa avaliação.

Disfunção Multiorgânica e Rim

Na resposta desregulada, vários sistemas falham juntos; use esta lista para reconhecer o padrão multiorgânico e o critério renal.

• Conceito: disfunção de vários órgãos e sistemas ao mesmo tempo.
• Lesões associadas: a creatinina começa a subir, pode haver depressão do miocárdio e distúrbio da coagulação.
• Expressão clínica: oligúria ou anúria, diarreia ou ausência de motilidade intestinal e depressão do estado mental.
• Disfunção renal: oligúria associada ao aumento de creatinina de 0,3 mg/dL em 24 horas, valor estabelecido pelo consenso veterinário.
• Corte do consenso: aumento de creatinina de 0,3 mg/dL em 24 horas como limite do consenso veterinário para disfunção renal.

Avaliação Respiratória e Hipoxemia

Na sepse, a disfunção respiratória costuma dar a primeira pista no exame físico: alteração do padrão respiratório que começa com taquipneia e evolui para insuficiência respiratória, antes mesmo da hemogasometria. Essa disfunção orgânica inclui a hipoxemia como marcador de troca gasosa comprometida.

Para quantificar a gravidade, a relação entre pressão parcial arterial de oxigênio e fração inspirada avalia a gravidade da lesão pulmonar. Uma relação PaO2/FiO2 perto de 500 é normal, abaixo de 300 já é falência pulmonar, abaixo de 200 é lesão moderada a grave, e valor ainda mais baixo é grave. Em casos graves, essa disfunção pode evoluir para síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA).

Coagulação, Intestino e Glicemia

Três domínios que completam o reconhecimento da disfunção orgânica.

• Tempos de coagulação: aumento dos tempos de coagulação com aumento do tempo de protrombina e aumento do tempo de tromboplastina parcial ativada.
• Plaquetas e sangramento: trombocitopenia com possibilidade de sangramentos espontâneos.
• Visão de conjunto: alterações da coagulação incluem aumento dos tempos de coagulação, aumento do tempo de protrombina, aumento do tempo de tromboplastina parcial ativada, trombocitopenia e sangramentos espontâneos.
• Intestino: problemas gastrointestinais podem ocorrer, incluindo diarreia ou íleo, sendo a diarreia um exemplo frequente.
• Glicemia: aparece como um dos critérios no consenso.

Hipotermia e Glicemia Alertam Gravidade

A temperatura não integra de forma consolidada os critérios de disfunção orgânica, embora no consenso sobre disfunção orgânica a glicemia e a hipotermia/temperatura aparecem como dois critérios.

A hipotermia é mais preocupante que a hipertermia por refletir hipoperfusão, enquanto os distúrbios glicêmicos podem indicar disfunção, ocorrendo tanto hiperglicemia quanto hipoglicemia em sepse e choque séptico.

Tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia são ruins nesse contexto de sepse e choque séptico.

Origem e Conceito do SOFA

O SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment ) nasceu do conceito de disfunção orgânica do consenso de 2016 e é um escore de avaliação de falência orgânica com seis critérios.

Foi proposto em 2016 no contexto do diagnóstico de sepse, mas hoje se entende que não deve ser usado para isso: é marcador de evolução e prognóstico, não ferramenta de diagnóstico.

Seis Domínios Avaliados pelo SOFA

O SOFA organiza a disfunção orgânica em seis domínios, cada um com seu marcador:

Limitações do SOFA na Triagem

O SOFA é complexo, caro e demanda muito tempo, por isso não é viável na rotina ou na triagem.

Na veterinária não há valores estabelecidos nem para cães nem para gatos, e os valores utilizados vêm de seres humanos. Por isso hoje não se usa o SOFA para triagem ou diagnóstico, apenas para acompanhar a evolução, lembrando que um paciente pode ter SOFA zerado e ainda apresentar hiperlactatemia.

Prognóstico qSOFA e Evolução Clínica

O SOFA mantém utilidade para acompanhar a evolução: se está aumentando, o paciente está piorando e o prognóstico é pior, com perda a cada ponto de aumento. Em um trabalho, sobreviventes tiveram escore cumulativo 10 e não sobreviventes tiveram escore 24.

O QuickSOFA, baseado em respiração, estado mental e pressão sistólica, foi proposto para triagem mas também não é recomendado, assim como não se recomenda evoluir do QuickSOFA para o SOFA completo. Vale lembrar que o consenso veterinário de 2017 foi o primeiro consenso veterinário do mundo.

Infecção Associada a Disfunção Orgânica

Em veterinária, a sepse exige infecção confirmada ou forte suspeita associada a uma ou mais disfunções orgânicas. A infecção isolada, sem disfunção concomitante, permanece apenas como infecção.

Por isso a rotina precisa definir previamente quais critérios caracterizam disfunção orgânica, e todo paciente de emergência com quadro suspeito deve ter o lactato mensurado.

Critérios de Disfunção e Diarreia Isolada

Sepse exige infecção mais disfunção orgânica concomitante; confira os critérios e evite confundir diarreia isolada com sepse.

• Estado mental: alteração do estado mental é critério de disfunção orgânica na sepse.
• Circulação: hipotensão é critério de disfunção orgânica na sepse.
• Rim – creatinina: creatinina elevada é critério de disfunção orgânica na sepse.
• Rim – diurese: oligúria ou anúria é critério de disfunção orgânica na sepse.
• Coagulação: trombocitopenia é critério de disfunção orgânica na sepse.
• Intestino: ausência de atividade intestinal é critério de disfunção orgânica na sepse.
• Fígado: bilirrubinas aumentadas é critério de disfunção orgânica na sepse.
• Perfusão: hiperlactatemia é critério de disfunção orgânica na sepse.
• Diarreia isolada: Sinais isolados como diarreia em gastroenterite viral ou alimentar não definem sepse sem disfunção concomitante.
• Gastroenterite viral: nem todo animal com gastroenterite viral está em sepse, e a diarreia pode confundir a avaliação, exigindo análise criteriosa.

Rivers Mostrou Força da Precocidade

O trabalho de Rivers foi um divisor de águas na sepse: estabeleceu metas e tratou todo paciente conforme as metas, mostrando que com organização o atendimento funciona melhor.

Na época, a mortalidade era altíssima — de cada dois pacientes, um morria — e com o protocolo caiu de 46% para 30%.

A lição central é que a precocidade é muito importante: o paciente de emergência atendido de forma precoce, rápida e eficaz tem mais chance de sair melhor, pois é mais fácil prestar cuidado intensivo precocemente do que esperar o paciente estar morrendo para iniciá lo. Por isso o estudo segue muito importante, embora não seja mais a conduta mais seguida.

Ajustes Após Críticas ao Protocolo

Com o tempo, ficou claro que o protocolo de Rivers não era completamente adequado e podia ser melhor: alguns aspectos foram questionados e o protocolo foi ajustado. Foram criticados o uso de dobutamina para todo mundo e a monitoração um pouco mais invasiva.

Transfundir mais aumenta gastos e complicações, por isso a estratégia de transfusão tornou se mais flexível. Além disso, fazer dobutamina não é de graça: pode melhorar a performance cardíaca, mas tem um custo para os cardiomiócitos, e não é isenta de custos — por isso atender paciente crítico exige avaliação cardíaca.

Diretrizes Guiam Sem Engessar Conduta

Nos anos 2000 surgiram iniciativas importantes como a Surviving Sepsis Campaign, e na veterinária — que tem pouca literatura sobre sepse — o RECOVER tentou fazer o mesmo.

O consenso humano de 2026 praticamente não mudou nada, apenas dá ênfase a algumas coisas, com tratamento mais individualizado.

A mensagem é que a diretriz não deve ser seguida de forma engessada: deve se avaliar e tratar o paciente, não apenas o resultado do exame, olhando para o paciente.

Recursos Mínimos para Paciente Crítico

Entenda o mínimo necessário para conduzir o paciente crítico com segurança:

• Recursos e custo: É muito difícil fazer medicina de emergência ou terapia intensiva em paciente crítico sem recursos, e todos esses recursos têm custo e nem todos têm condição de fazê los.
• Monitorização mínima: atender paciente crítico exige avaliação sonográfica e medir pressão invasiva.
• Suporte ventilatório: se o paciente tiver insuficiência respiratória, é preciso ter como ventilá lo.
• Limite do Doppler: não se deve atender paciente crítico tendo apenas um Doppler para ver a pressão arterial.
• Alcance atual: atualmente é possível avaliar de certa forma a função cardíaca, a função pulmonar, a estrutura renal, a estrutura do fígado e o acúmulo de líquido.

Agir Imediatamente com Acesso Venoso

Na suspeita de sepse, não há tempo a perder: existe uma sequência mínima que precisa sair na primeira hora.

1. Suspeita: diante da suspeita de sepse grave, iniciar o tratamento imediatamente
2. Atendimento: garantir o atendimento na primeira hora após a chegada
3. Pacote inicial: esse conjunto de medidas é o pacote para abordagem inicial, ou seja, o que deve ser feito inicialmente
4. Acesso venoso: obter acesso venoso como primeiro passo, com colocação de cateter na primeira hora

Lactato Hemograma e Hemocultura Imediatos

Com suspeita de sepse, a coleta pelo acesso venoso orienta a investigação do agente e do foco.

• Lactato: colher sangue na primeira hora pelo acesso venoso para avaliar o lactato
• Hemograma: enviar hemograma e cultura na primeira hora
• Hemocultura e antibiograma: verificar se há bactéria circulante e qual é por meio de hemocultura e antibiograma
• Foco infeccioso: tentar localizar o foco e identificar a bactéria com cultura e antibiograma

Culturas Diretas do Foco Suspeito

Além do sangue, a coleta direta do local suspeito ajuda a identificar o agente.

• Cultura e antibiograma: enviar sangue, tecido ou secreção para cultura e antibiograma
• Amostra do foco: colher, se possível, amostra do tecido ou líquido onde se suspeita a infecção
• Abscesso: colher amostra do abscesso quando houver abscesso
• Ferida: colher amostra da ferida quando houver ferida
• Pleura e peritônio: colher amostra do líquido se houver coleção em pleura ou peritônio

Antibiótico Empírico Amplo e Dirigido

A primeira hora inclui antibioticoterapia empírica de amplo espectro. Inicia se antibiótico de amplo espectro com cobertura para Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios para garantir ação imediata contra os principais grupos bacterianos.

A escolha do antibiótico depende do local da suspeita de infecção e do hospital, considerando a penetração no sítio suspeito. Se a suspeita é de infecção urinária, deve se escolher antibiótico que penetre no trato urinário; se a suspeita é de infecção respiratória, deve se escolher antibiótico que penetre no sistema respiratório.

O ideal seria que cada hospital conhecesse as bactérias mais comuns em cada tipo de infecção. Assim se fecha o pacote: o pacote de uma hora inclui lactato, hemocultura, antibiótico, fluido e vasoativo.

Falhas Mortais na Antibioticoterapia Inicial

As mortes ligadas à antibioticoterapia decorrem de demora para iniciar, escolha incorreta, dose incorreta e demora em controlar o foco mesmo quando o restante foi feito corretamente.

O atraso no início geralmente decorre do reconhecimento tardio do quadro séptico, e tanto a demora em começar o antibiótico quanto as escolhas erradas estão associadas à mortalidade. Há dois padrões de piora: reconhecer a infecção ou sepse, mas não iniciar a antibioticoterapia, ou reconhecer a infecção ou sepse e iniciar antibiótico, mas escolher o antibiótico errado, pois escolher o antibiótico errado ou fazer a dose errada compromete a cura.

Descalonamento Guiado por Cultura e Uso Prudente

O resultado preliminar da cultura costuma sair em 36 horas a dois dias e orienta o ajuste do esquema empírico no descalonamento: se houver resistência ao antibiótico em uso e sensibilidade a outro, substitui se pelo mais adequado.

Em alguns casos substitui se o antibiótico; em outros, adiciona se um antibiótico ao esquema. Fora dessa lógica guiada, não se deve usar antibiótico sem infecção suspeita ou comprovada, nem usar de forma errada nem quando não é preciso, porque o uso inadequado favorece resistência bacteriana.

Cristaloide Balanceado Como Escolha

Na reanimação volêmica, a tendência atual é escolher o cristaloide balanceado como solução de escolha, em preferência à solução salina 0,9%, que não é a melhor opção para esse fim. Os principais exemplos são citados como Ringer com lactato, Plasma Lyte ou soluções similares, que representam essa classe de reposição.

Os coloides não são recomendados de rotina, pois no ser humano há consenso de que eles associam se a maior mortalidade.

Bolus Vigilante e Ajuste Individual

O séptico precisa de volume rápido, porém vigilante: cada bólus testa a responsividade e ajusta a próxima decisão.

1. Identificar: paciente hipotenso e hiperlactatêmico deve receber fluidoterapia para recuperar perfusão tecidual
2. Definir teto: a recomendação de fluidoterapia é de 30 mL/kg nas primeiras uma a duas horas com reavaliação contínua
3. Iniciar: o ideal é começar com 10 mL/kg em 20 a 30 minutos e observar a resposta do paciente
4. Repetir: se necessário, pode se administrar mais um bólus em 20 a 30 minutos com reavaliação entre eles
5. Confirmar: se o paciente séptico está hipotenso, recebe fluido e melhora, com pressão arterial melhorando e lactato diminuindo, isso indica resposta ao fluido e orienta continuidade
6. Ajustar para gatos: Em gatos, a fluidoterapia deve começar com um bólus menor de cerca de 5 mL/kg com cautela
7. Individualizar: talvez o paciente não precise de fluido tão rápido, mas ele precisa de fluido quando há desidratação ou ausência de produção urinária mesmo sem hipotensão ou hiperlactatemia

Definindo Hipotensão pela Pressão Sistólica

Use a sistólica como régua rápida para decidir quando agir:

• Papel da pressão: parâmetro para avaliar se o sangue chega aos tecidos
• Limiar clássico: hipotensão quando a sistólica está abaixo de 90 mmHg
• Limiar em gatos: alguns consideram abaixo de 100 mmHg como hipotensão, principalmente em gatos
• Sistólica 40 mmHg: sistólica de 40 mmHg é hipotensão
• Sistólica 70 mmHg: sistólica de 70 mmHg é hipotensão
• Sistólica 80 mmHg: pressão de 80 mmHg não está normal e precisa ser tratada
• Pressão normal: não garante por si só perfusão adequada; é preciso avaliar saturação venosa, lactato e outros parâmetros

Pressão Média Baixa e Conduta Limítrofe

Tanto a pressão média de 58 mmHg quanto a pressão média de 40 mmHg são consideradas hipotensão, mas a gravidade não é igual: entre as duas, a de 40 é mais grave.

Já diante de uma pressão limítrofe como 80 mmHg, a conduta é diferente: pode se administrar um bolo de fluidos por 20 minutos e observar a resposta. Isso é possível porque pacientes com pressões limítrofes podem ficar vários minutos, até horas, sem lesões graves de perfusão orgânica.

Noradrenalina Primeira Escolha na Sepse

O atendimento do paciente crítico exige o uso de vasoativo. Vários agentes têm efeito vasoconstritor, que depende da seletividade pelos receptores adrenérgicos alfa e beta.

Na sepse, o fármaco vasopressor de escolha, até que se prove o contrário, é a noradrenalina (norepinefrina): diante do paciente hipotenso com sepse deve se começar com noradrenalina (norepinefrina).

Ela eleva a pressão arterial e melhora a perfusão tecidual, que é o que realmente importa. Em contraste, a fenilefrina promove vasoconstrição intensa e eleva a pressão, porém não aumenta o fluxo sanguíneo microcirculatório.

Dopamina Reserva Dose e Refratariedade

A dopamina pode ser utilizada na ausência de noradrenalina, mas não é primeira escolha, pois pode associar se a mais arritmias, depressão imune e maior mortalidade. Se não houver norepinefrina disponível, pode se usar dopamina, pois é melhor do que nada.

O vasoativo deve ser iniciado em dose mais alta para obter rapidamente a pressão desejada, com redução progressiva posterior até se obter a pressão desejada, em faixa de cerca de 0,05 a 0,5 mcg/kg/min. Ou seja, começa se alto e reduz se progressivamente, e não o inverso.

Quando não há resposta a 0,4 a 0,5 mcg/kg/min, o paciente já está em choque refratário. O uso de vasopressor potente sem critério pode causar necrose de extremidades.

Dobutamina e Vasopressina no Coração

A disfunção miocárdica pode decorrer de hipoperfusão coronariana, acidemia, hiperlactatemia e ação de mediadores inflamatórios sobre o miocárdio, exigindo suporte inotrópico. O fármaco indicado é a dobutamina, em faixa aproximada de 2 a 20 mcg/kg/min, com prognóstico reservado quando não há resposta a doses acima de 5 mcg/kg/min.

A vasopressina, hormônio antidiurético com potente efeito vasoconstritor, pode ser associada em infusão contínua quando a noradrenalina em doses altas não mantém a pressão, não constituindo primeira escolha isolada. Assim, no paciente em choque já em uso de vasoativo e inotrópico, pode se considerar a adição de vasopressina para melhorar o efeito da noradrenalina, conforme recomendação no manejo do choque.

Cortisol mantém resposta adrenérgica

O cortisol, produzido continuamente pelas adrenais, é essencial para várias funções orgânicas, sobretudo para manter a sensibilidade e a resposta dos receptores adrenérgicos às catecolaminas. Esses receptores respondem à adrenalina e à noradrenalina, fazendo o coração bater mais forte e mais rápido e promovendo vasoconstrição dos vasos.

Sem cortisol adequado, o receptor não responde bem às catecolaminas. Na sepse e no choque séptico ocorre falência da produção ou do efeito do cortisol sobre as catecolaminas.

Corticoide só no choque refratário

O cortisol exógeno não abre o choque: entra como resgate quando a resposta adrenérgica continua falha.

1. Seleção: lembrar que o corticoide não é para todo paciente em choque séptico
2. Fluidos adequados: A indicação restringe se ao paciente que recebeu fluidos adequados e mantém má resposta a noradrenalina em doses altas
3. Choque refratário: caracterizar quando mantém má resposta a noradrenalina em doses altas, com ou sem dobutamina e vasopressina
4. Dose baixa: se mantém pressão com dose baixa de noradrenalina, não sendo indicada quando há boa resposta a baixas doses
5. Dose alta: se exige noradrenalina em torno de 0,5 e dobutamina em 10 microgramas e responde mal, indica se corticosteroide exógeno, preferencialmente
6. Escalonamento tardio: Trata se de intervenção mais tardia, após fluidos, vasopressor e inotrópico, quando se pode pensar em vasopressina ou cortisol, e não de primeira intervenção.

Intervir cedo antes disfunção orgânica

A decisão pelo corticoide é tardia na sequência, mas deve ser precoce no tempo: em poucas horas, cerca de 4 a 6 horas, se o paciente não está respondendo.

Não se deve esperar o paciente ficar hipoperfundido por dois dias antes de escolher a intervenção, pois após 24, 36 ou 48 horas de vasopressor e hipoperfusão a disfunção orgânica já está estabelecida, tudo já pode ter sido afetado e a intervenção muito tardia pode não adiantar.

Hidrocortisona contínua evita pico glicêmico

O corticosteroide exógeno de preferência e escolha é a hidrocortisona, que dura menos e tem mais efeito mineralocorticoide. Em paciente chocado e em parada cardiorrespiratória, não se administra dexametasona.

É melhor fazer infusão contínua do que bolus repetidos, pois o bolus pode causar pico glicêmico e a hiperglicemia não é desejável. Se possível, fazer infusão contínua; alternativamente, pode se fazer bolus com essas doses.

Hipoalbuminemia na Sepse e Limiar

A hipoalbuminemia é muito comum no paciente séptico por anorexia e falta de alimentação, perdas intestinais e peritoneais, cirurgia, laparotomia e lavagem cirúrgica com perda de proteína e queda da pressão oncótica.

Ela associa se a maior mortalidade e maior necessidade transfusional, com aumento da mortalidade abaixo de 2 g/dL; por isso o valor mínimo desejado é 2 g/dL. Há discussão sobre fazer ou não a reposição de albumina.

Reposição de Albumina e Xenotransfusão

No Brasil está disponível apenas albumina humana, por isso usá la em outra espécie configura xenotransfusão, pois xeno significa de outra espécie. Trata se de uma medida desesperada reservada a situações críticas, em que às vezes se assume o risco, pois pode causar reações imunológicas e problemas anafiláticos.

O volume de albumina a 20% é calculado pelo déficit para atingir 2 g/dL, pela albumina do paciente menos 2 multiplicada por fator de correção, com a solução diluída em 100 mL e administrada lentamente, sem adicionar furosemida nem corticoide.

Transfusão Criteriosa na Sepse

A transfusão na sepse deve ser criteriosa e não indiscriminada, pois é cara e pouco disponível, e menos transfusão é melhor, transfundindo apenas se houver necessidade. Isso porque causa imunossupressão, supressão medular com queda da eritropoiese e pode provocar reações anafiláticas, além de as hemácias transfundidas serem rígidas e sem 2,3 DPG, sem contar o uso inadequado de sangue total para suprir plaquetas ou fatores.

Indica se diante de hemoglobina muito baixa, lactato elevado e desconforto/comprometimento respiratório, avaliando oferta de oxigênio e conteúdo arterial de oxigênio.

Ventilação Diálise e Nutrição Precoce

Pacientes oligúricos com creatinina alta podem ir para diálise peritoneal, recurso que às vezes não está disponível, e o suporte deve ser precoce, pois quando a creatinina já está em 5,6 a intervenção não adianta nada. O paciente que desenvolve SDRA ou lesão pulmonar deve ir para ventilação mecânica, e a lesão pulmonar grave pode exigir ventilação mecânica forçada, associada a sobrevida inferior a 20%.

Muitos pacientes precisam de suporte gastrointestinal com sucralfato, omeprazol e, às vezes, antiemético pelo estresse, jejum e múltiplos fármacos, além de analgesia importante quando há dor relacionada a ferida ou cirurgia. A prioridade é a dinâmica respiratória, mas depois de estabilizar o paciente ele deve se alimentar: após estabilização cardiorrespiratória, a nutrição precoce é prioritária, pois o retorno alimentar associa se a maior sobrevida e quanto mais rapidamente ele se alimenta, melhor o prognóstico.

Glicemia Até 180 e Monitoração Seriada

Tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia são prejudiciais, mas a hipoglicemia é mais grave que a hiperglicemia porque pode matar rápido, com risco de convulsão quando a glicemia fica um pouco abaixo de 60 a 40 mg/dL, exigindo correção imediata.

A hiperglicemia de estresse é comum e frequente no início, sobretudo em paciente estressado, com trauma e internado, podendo haver glicemia elevada nas primeiras 24 horas sem correção imediata. Se a glicemia de 240 após 24 horas continua com 240, precisa de controle glicêmico com insulina, pois sua sustentação associa se a maior mortalidade e à acidemia em médio prazo, devendo ser controlada com insulina quando persistente após 24 horas.

Não há um número mágico para o controle glicêmico; até 180 mg/dL é aceitável, e o uso de hemoderivados e demais suportes deve seguir avaliação clínica e laboratorial seriada, com ênfase na evolução do lactato, da perfusão e das disfunções orgânicas.

Conceito Vigente Tríade Sepse

A definição atual de sepse e choque séptico é um conceito de 2016 e é a que vigora hoje, distinguindo dois conceitos principais: sepse e choque séptico.

A sepse é uma entidade ameaçadora à vida relacionada à disfunção orgânica, devido à resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção, em que a resposta desregulada do hospedeiro ao agente infeccioso causa disfunção orgânica. Ela reúne três elementos: infecção, resposta desregulada e disfunção orgânica, que são os três requisitos: infecção, resposta inflamatória desregulada e disfunção orgânica.

Diagnóstico Clínico Exige Disfunção

O diagnóstico de sepse não é só infecção: exige disfunção orgânica instalada.

• Infecção: suspeita ou confirmação de infecção, inclusive grande superinfecção
• Disfunção exigida: associada a uma ou mais disfunções orgânicas
• SOFA: proposto em 2016 para o diagnóstico de sepse, mas não deve ser usado

Choque Séptico Hipotensão Persistente

O choque séptico ocorre no paciente com sepse que evolui com disfunção circulatória e distúrbios metabólicos, combinação que aumenta significativamente a mortalidade.

Ele se caracteriza por desarranjo metabólico com hiperlactatemia e hipotensão apesar de fluidos: após reanimação volêmica adequada, o paciente permanece hipotenso e/ou com lactato aumentado.

Conceito Atual e Tríade da Sepse

A sepse atual se entende por causa e consequência: infecção que dispara resposta desregulada e gera disfunção orgânica.

• Definição vigente: conceito de 2016 que vigora hoje para sepse e choque séptico
• Dois conceitos principais: sepse e choque séptico
• Sepse: entidade ameaçadora à vida por disfunção orgânica devida à resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção
• Tríade da sepse: infecção, resposta inflamatória desregulada e disfunção orgânica, em que a resposta desregulada ao agente infeccioso causa a disfunção orgânica
• Critério diagnóstico: suspeita ou confirmação de infecção, inclusive grande superinfecção, mais uma ou mais disfunções orgânicas
• Pegadinha do SOFA: proposto em 2016 para diagnóstico de sepse, mas não deve ser usado

Choque Séptico e Hiperlactatemia Persistente

O choque séptico ocorre em paciente com sepse que desenvolve disfunção circulatória com distúrbios metabólicos, o que aumenta significativamente a mortalidade.

Ele se caracteriza por desarranjo metabólico com hiperlactatemia e hipotensão apesar de receber fluidos, definido como sepse que, após reanimação volêmica adequada, permanece hipotenso e/ou com lactato aumentado.