Gastroenterologia Pediátrica

Visão Geral da Gastroenterologia Pediátrica

A gastroenterologia pediátrica para o ENARE se organiza em quatro eixos: hidratação antes da etiologia com os Plano A, Plano B e Plano C do Ministério da Saúde; a distinção entre APLV (alergia imunológica à proteína) e intolerância à lactose (déficit de lactase) — fórmula sem lactose não trata APLV; o reconhecimento do refluxo fisiológico do “golfador feliz” versus a DRGE que exige sinais de alarme, evitando IBP desnecessário — IBP não trata refluxo fisiológico; a constipação funcional diagnosticada clinicamente e tratada com desimpactação e manutenção prolongada; e a invaginação intestinal, urgência cirúrgica em lactente com dor paroxística e letargia, confirmada por ultrassom e reduzida por enema se estável — não espere a tríade clássica.

Abordagem Inicial das Urgências Gastrointestinais

A gastroenterologia pediátrica no ENARE abrange ambulatório, pronto atendimento e cirurgia de urgência; a mesma queixa inicial — como vômitos, diarreia, dor abdominal, choro, recusa alimentar ou evacuações alteradas — pode representar uma doença autolimitada, uma alergia alimentar, um distúrbio funcional, uma condição que exige reidratação imediata ou uma emergência abdominal.

Por isso, o foco do estudo não é memorizar listas extensas de causas raras, mas reconhecer padrões, classificar a gravidade, escolher o primeiro passo correto na conduta e evitar intervenções desnecessárias.

Prioridades no Manejo da Hidratação Infantil

Na diarreia aguda a criança deve ser classificada em sem desidratação, com desidratação ou desidratação grave. A criança sem desidratação recebe o Plano A no domicílio, com oferta de líquidos, alimentação, SRO após as perdas, zinco para menores de 5 anos e orientações sobre sinais de alerta.

A criança com desidratação segue o Plano B, com SRO supervisionado na unidade de saúde, volume médio de 75 ml/kg em 4 a 6 horas. Já a desidratação grave exige o Plano C, com expansão endovenosa rápida usando soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato, além da reintrodução de SRO assim que possível.

Distinção entre Alergia e Intolerância Alimentar

O segundo eixo diferencia alergia alimentar, que é imunológica, da intolerância alimentar, que é não imunológica. Na Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV), a prova cobra idade precoce e relação direta com o consumo de leite de vaca ou fórmula, com manifestações cutâneas, respiratórias ou gastrointestinais; a confirmação ocorre por eliminação do alérgeno seguida de reintrodução ou teste de provocação quando houver segurança.

Na intolerância à lactose, a pista é diarreia osmótica, meteorismo e dor após a ingestão de lactose, muitas vezes depois de gastroenterite, e não há marcadores de alergia.

Refluxo e Constipação: Fisiológico versus Patológico

O refluxo gastroesofágico é comum em lactentes e tende a melhorar com a maturação fisiológica. O refluxo gastroesofágico fisiológico não necessita de exames ou medicamentos se a criança apresenta bom crescimento ponderal. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é definida pela ocorrência de sintomas incômodos ou complicações decorrentes do refluxo. Sintomas da DRGE incluem perda ponderal, esofagite, hematêmese, disfagia, recusa alimentar e dor típica em crianças maiores.

A constipação funcional é uma condição comum e de natureza benigna. Sinais de alarme para causas não funcionais de constipação incluem início neonatal, atraso na eliminação de mecônio, distensão importante e vômitos biliosos. Falha de crescimento, presença de sangue sem fissura anal, anomalia anal ou neurológica são sinais de alarme na investigação de constipação.

Identificação da Invaginação Intestinal como Urgência

A invaginação intestinal acomete predominantemente lactentes entre 6 meses e 3 anos de idade. Sintomas da invaginação intestinal incluem dor abdominal em cólica e episódios de choro intenso com intervalos de melhora aparente. Manifestações clínicas da invaginação intestinal incluem vômitos, palidez, letargia e fezes em geleia de groselha.

O ultrassom é o exame de imagem inicial de escolha para o diagnóstico de invaginação intestinal. As fezes em geleia de groselha e a tríade clássica completa são sinais tardios e incomuns na invaginação intestinal. O tratamento padrão para a invaginação ileocólica em pacientes estáveis é a redução por enema.

Características da Reserva Hídrica em Lactentes

A criança possui menor reserva hídrica, maior proporção de água corporal e maior taxa metabólica em comparação ao adulto. A criança tem menor capacidade de compensar perdas hídricas rápidas. Vômitos e diarreia moderados podem causar desidratação significativa em lactentes. A classificação clínica da desidratação é mais útil para orientar a conduta do que a estimativa exata de mililitros perdidos. Estado geral, olhos, sede, lágrimas, mucosa, pulso e sinal da prega são critérios clínicos que orientam a conduta imediata na desidratação.

Fisiopatologia da Mucosa e Alergias Alimentares

A mucosa intestinal pediátrica também é um órgão imunológico ativo. No início da vida, exposição a proteínas alimentares, microbiota, leite materno, barreira epitelial e maturação imune determinam tolerância ou alergia. Essa interação explica por que a APLV é uma resposta imunológica às proteínas do leite: o problema não é "leite forte", mas resposta imunológica a proteínas do leite.

Já a intolerância à lactose depende da atividade de lactase na borda em escova. Quando a mucosa é lesada por uma gastroenterite, a lactase pode cair temporariamente, gerando intolerância secundária.

Maturação do Esfíncter e Refluxo Fisiológico

O esfíncter esofágico inferior do lactente é imaturo, a dieta líquida, o volume por quilo é alto e a criança passa muito tempo em decúbito. Por isso, a regurgitação pode ser fisiológica e não deve ser automaticamente tratada como doença ácido péptica.

A diretriz NASPGHAN/ESPGHAN enfatiza reduzir supressão ácida desnecessária, procurar sinais de alerta e lembrar que sintomas como choro isolado, irritabilidade isolada ou tosse isolada raramente provam DRGE.

Mecanismo da Constipação: O Ciclo de Retenção

A constipação funcional costuma começar com evacuação dolorosa. A criança retém fezes para evitar dor; a retenção endurece e aumenta o bolo fecal; a próxima evacuação dói mais; o ciclo se perpetua. Escape fecal não significa diarreia verdadeira: muitas vezes é transbordamento ao redor de fecaloma.

O tratamento precisa quebrar esse ciclo com desimpactação quando necessária, laxativo de manutenção, rotina de banheiro e educação familiar.

Consequências da Obstrução e Isquemia Intestinal

Da Obstrução à Isquemia: a Progressão da Invaginação

Na invaginação, um segmento intestinal entra dentro de outro. Isso obstrui o lúmen, comprime vasos, causa edema, isquemia e pode perfurar. No início, a dor vem em crises porque o intestino tenta vencer a obstrução por peristalse. Mais tarde surgem sangramento, letargia, choque e peritonite. A janela correta é diagnosticar cedo e reduzir sem cirurgia quando possível.

Epidemiologia e Etiologia da Diarreia Aguda

Quadro Clínico e Agentes Etiológicos

Diarreia aguda é aumento do número de evacuações ou redução da consistência das fezes, geralmente com duração inferior a 14 dias. Em pediatria, a maior parte é infecciosa e viral, com rotavírus, norovírus, adenovírus entérico e astrovírus como agentes frequentes. Bactérias como Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli diarreiogênicas e Vibrio cholerae são menos comuns, mas importantes em disenteria, surtos, toxemia ou contexto epidemiológico. Parasitas entram mais em diarreia persistente, exposição específica ou imunossupressão.

Sinais Clínicos de Gravidade na Gastroenterite

Identificando Sinais de Alarme

O perfil clássico é criança com evacuações líquidas, vômitos, febre baixa ou moderada, dor abdominal e redução variável da aceitação oral. A prova pode chamar de gastroenterite aguda. A avaliação inicial deve procurar gravidade: letargia, prostração, incapacidade de beber, vômitos persistentes, sangue nas fezes, febre alta persistente, dor abdominal intensa, distensão, sinais de choque, desnutrição, idade muito baixa e comorbidades.

Critérios para Investigação Laboratorial na Diarreia

Quando Investigar Etiologia O diagnóstico etiológico não é obrigatório na maioria dos casos de diarreia aguda pediátrica. A conduta habitual é tratar os sintomas e a desidratação sem identificar o agente causador. Exames como coprocultura, pesquisa viral ou parasitológico de fezes devem ser reservados para situações específicas: disenteria, sepse, imunossupressão, casos que exigem internação, surtos, diarreia persistente, suspeita de cólera, viagem para áreas endêmicas, doença grave ou quando existe necessidade de vigilância epidemiológica. Da mesma forma, hemograma e dosagem de eletrólitos não são rotina. Eles são úteis quando há desidratação grave, alteração neurológica, choque, suspeita de distúrbio eletrolítico, acidose importante ou necessidade de hidratação venosa prolongada

Características da Criança sem Desidratação

Criança Sem Desidratação O Ministério da Saúde organiza a decisão em três grupos de acordo com o estado de hidratação. Na ausência de desidratação clínica, a criança costuma estar ativa e alerta, com olhos sem alteração, lágrimas presentes e boca úmida. A sede é ausente ou normal e o pulso é cheio. Um sinal objetivo importante é a prega abdominal que desaparece imediatamente ao soltar a pele, indicando turgor preservado. Frente a esse quadro, essa criança recebe Plano A, com tratamento domiciliar, orientação aos responsáveis e observação dos sinais de piora.

Avaliação do Estado de Desidratação Leve

Criança Com Desidratação Quando há dois ou mais sinais de perda hídrica, classificamos como desidratação clínica. A criança apresenta irritação ou intranquilidade, olhos fundos e sede intensa com avidez por água. Outros indicadores importantes são lágrimas ausentes, boca seca ou prega que desaparece lentamente, refletindo perda de turgor cutâneo. Diferente do grupo sem desidratação, essa criança recebe Plano B, que consiste em reidratação oral supervisionada em unidade de saúde, com oferta fracionada de soro de reidratação oral e reavaliação periódica.

Reconhecimento Imediato da Desidratação Grave

A criança com desidratação grave é identificada pela presença de dois ou mais sinais, sendo obrigatório que pelo menos um seja de maior gravidade.

Entre os sinais que definem essa maior gravidade estão a letargia, a inconsciência, a hipotonia, a incapacidade de beber, o pulso fraco ou ausente e a prega cutânea que desaparece muito lentamente.

Diante desse quadro, a conduta imediata é o Plano C, com hidratação endovenosa. Se houver dúvida na categorização, a regra operacional é tratar pelo pior cenário, garantindo que nenhuma criança com desidratação grave deixe de receber o suporte adequado.

Etapas do Plano A no Domicílio

Plano A no Domicílio O Plano A é a prevenção de desidratação realizada no domicílio. A criança deve receber mais líquidos do que o habitual, preferencialmente solução de reidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica ou vômito. Líquidos caseiros podem complementar, mas refrigerantes, bebidas muito açucaradas e soluções caseiras mal preparadas não substituem SRO. O aleitamento materno deve ser mantido e até intensificado.

1. Avaliar a criança e confirmar ausência de sinais de desidratação: classificar como Plano A.
2. Oferecer mais líquidos do que o habitual, preferencialmente SRO após cada evacuação diarreica ou episódio de vômito.
3. Manter e intensificar o aleitamento materno durante todo o tratamento.
4. Evitar refrigerantes, bebidas muito açucaradas e soluções caseiras mal preparadas, pois não substituem a SRO.
5. Orientar a família a retornar imediatamente se surgirem sinais de alarme: vômitos incoercíveis, sangue nas fezes, recusa alimentar, piora do estado geral ou sinais de desidratação.

Orientações sobre Volumes e Dieta Familiar

No Plano A, o Ministério da Saúde fornece volumes de referência para reposição hídrica domiciliar após cada evacuação ou episódio de vômito. Para menores de 1 ano, a orientação é oferecer de 50 a 100 ml; para crianças de 1 a 10 anos, entre 100 a 200 ml; e para maiores de 10 anos, a própria quantidade que a criança aceitar. Vale reforçar que refrigerantes, bebidas muito adoçadas ou soluções caseiras mal preparadas não substituem a SRO e devem ser evitados. Além da hidratação adequada, a alimentação da criança não deve ser suspensa. Jejum, dietas restritivas ou a interrupção prolongada das refeições atrasam a recuperação nutricional. A estratégia correta é oferecer as refeições habituais em porções menores e mais frequentes, respeitando a aceitação da criança, garantindo assim aporte calórico e de nutrientes durante o quadro diarreico.

Suplementação de Zinco e Critérios de Retorno

A suplementação de zinco faz parte do manejo da diarreia aguda em crianças menores de 5 anos, devendo ser administrada uma vez ao dia por 10 a 14 dias. A dose varia conforme a idade: 10 mg/dia para crianças de até 6 meses e 20 mg/dia para aquelas acima dessa faixa. O principal benefício documentado é a redução da duração e da chance de recorrência dos episódios diarreicos. Além da suplementação, é fundamental orientar a família sobre os sinais que exigem retorno precoce para reavaliação: piora da diarreia, vômitos repetidos, muita sede, sangue nas fezes, recusa alimentar, redução da diurese, piora do estado geral ou ausência de melhora após 48 horas.

Terapia de Reidratação Oral no Plano B

O Plano B é indicado quando a criança apresenta desidratação e precisa de reidratação por via oral sob supervisão em uma unidade de saúde. A criança permanece em observação até que os sinais de desidratação desapareçam.

1. Volume inicial: oferecer 50 a 100 ml/kg de SRO (média de 75 ml/kg ) ao longo de 4 a 6 horas. A quantidade real depende da sede, das perdas contínuas e da tolerância.
2. Forma de administração: oferecer o soro em pequenos volumes repetidos, usando colher, copo ou seringa, especialmente se houver vômitos.
3. Reavaliação: após as primeiras horas, reavaliar o estado de hidratação. Se os sinais de desidratação desaparecerem, a criança pode seguir para o Plano A em casa.
4. Persistência de sinais: se a desidratação não melhorar ou houver piora, considerar evolução para o Plano C (reidratação endovenosa).

Estratégias para Manejo de Vômitos Contínuos

Manejo dos Vômitos para Garantir a Reidratação

Vômitos não são contraindicação à terapia de reidratação oral. Mesmo que a criança vomite durante o Plano B, a conduta correta é pausar brevemente e reiniciar em menor volume e maior frequência, mantendo a oferta de SRO com colher, copo ou seringa. O objetivo é não interromper a reidratação.

Quando os vômitos são persistentes e impedem a ingestão adequada de SRO, o Ministério da Saúde admite o uso de ondansetrona como antiemético. A dose varia conforme a idade e o peso: 2 mg em crianças de 6 meses a 2 anos, 4 mg em maiores de 2 anos até 10 anos ou até 30 kg, e 8 mg em adultos e crianças maiores de 10 anos ou acima de 30 kg. É fundamental lembrar que o antiemético não substitui o SRO; ele serve apenas para permitir que a reidratação oral seja viabilizada. A prova costuma cobrar exatamente essa distinção.

Critérios de Reavaliação após o Plano B

Decisão Clínica ao Final do Plano B

Ao final do Plano B, a criança é reavaliada para definir a próxima conduta. Se hidratou e os sinais de desidratação desaparecerem, o tratamento segue para o Plano A, com orientação domiciliar. Se continua desidratada, pode se repetir ou ajustar a reidratação oral. Já se houve piora ou surgimento de sinais de gravidade, a conduta é avançar para o Plano C, com hidratação endovenosa.

Durante o Plano B, não se deve usar antidiarreico, pois não há benefício comprovado e pode haver risco de efeitos adversos. Da mesma forma, antibiótico só entra em indicações específicas, como nos casos de disenteria, e não deve ser utilizado de rotina em toda diarreia aquosa.

Protocolo de Expansão Venosa no Plano C

Quando a criança apresenta desidratação grave ou não responde ao Plano B, é hora de partir para a hidratação endovenosa. Veja o passo a passo do Plano C segundo o Ministério da Saúde.

1. Indicação: Plano C é hidratação endovenosa em unidade de saúde ou hospital, indicada para desidratação grave ou falha do Plano B.
2. Solução de escolha: A fase de expansão usa soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato.
3. Menores de 1 ano: O esquema clássico do Ministério da Saúde é 30 ml/kg em 1 hora, seguido de 70 ml/kg em 5 horas.
4. A partir de 1 ano: A expansão é feita com 30 ml/kg em 30 minutos, seguido de 70 ml/kg em 2 horas e 30 minutos.
5. Atenção especial: Recém nascidos ou menores de 5 anos com cardiopatia grave exigem expansão inicial mais cautelosa, como 10 ml/kg, com reavaliações frequentes para evitar sobrecarga de volume.

Monitoramento Clínico durante a Hidratação Venosa

Durante o Plano C, a criança deve ser reavaliada continuamente para verificar a resposta à hidratação venosa. Se não houver melhora clínica, é necessário aumentar a velocidade de infusão conforme a avaliação e investigar causas como choque, sepse, distúrbio eletrolítico, abdome agudo ou perda contínua maciça. Assim que a criança puder beber, geralmente após 2 a 3 horas de hidratação venosa, a SRO deve ser iniciada de forma concomitante. A hidratação venosa só deve ser interrompida quando a criança conseguir manter a hidratação por via oral.

Principais Complicações da Desidratação Sistêmica

A desidratação grave pode evoluir para complicações sistêmicas graves, incluindo choque hipovolêmico, insuficiência renal aguda, acidose metabólica, hipoglicemia, convulsões, distúrbios de sódio e potássio e óbito. Em contexto de prova, sinais como alteração do sensório, incapacidade de beber e pulso fraco são indicadores de gravidade que mudam a conduta de SRO supervisionado para acesso venoso e expansão volêmica.

Indicações de Antibióticos na Diarreia Disentérica

A diarreia aquosa aguda sem toxemia geralmente não precisa de antibiótico. Já a disenteria, definida por sangue nas fezes, muda o raciocínio clínico. O Ministério da Saúde orienta reidratar conforme o Plano A, B ou C e iniciar antibioticoterapia quando há sangue nas fezes com comprometimento do estado geral, febre alta persistente, dor abdominal, tenesmo ou comprometimento sistêmico. Em crianças de até 30 kg, uma opção é azitromicina 10 mg/kg no primeiro dia e 5 mg/kg/dia por mais 4 dias; a ceftriaxona é alternativa em cenários selecionados, especialmente se a criança for menor, imunodeficiente, grave ou sem possibilidade de via oral.

Uso de Antiparasitários e Probióticos em Pediatria

Antiparasitários não são empíricos para toda diarreia. A indicação depende do agente suspeito e do contexto clínico. A amebíase deve ser tratada quando há falha do tratamento de disenteria por Shigella ou identificação laboratorial de Entamoeba histolytica invasiva. Já a giardíase entra na investigação quando a diarreia dura 14 dias ou mais, há achado laboratorial compatível ou quadro clássico de má absorção intestinal.

Quanto aos probióticos, eles podem reduzir discretamente a duração da diarreia em alguns cenários, mas não substituem a terapia com solução de reidratação oral e não costumam ser eixo central de provas como o ENARE. O foco do manejo continua sendo a reidratação adequada e a identificação de indicações específicas para intervenções adicionais.

Diferenças Bioquímicas: Proteína versus Açúcar

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é uma reação imunológica contra proteínas do leite, como caseína, beta lactoglobulina e alfa lactoalbumina. É uma das alergias alimentares mais comuns do lactente e pode ser mediada por IgE, não mediada por IgE ou mista. Já a intolerância à lactose é a incapacidade de digerir lactose por deficiência da enzima lactase, gerando carga osmótica no lúmen intestinal com gases, distensão e diarreia aquosa.

Em resumo: uma é alergia a proteína (mecanismo imunológico); a outra é má digestão de açúcar (mecanismo enzimático). Essa diferença muda completamente o diagnóstico, o tratamento, o prognóstico e o risco envolvido, sendo essencial para a prova saber distinguir os dois quadros.

Fenótipos Clínicos e Manifestações da APLV

Na APLV mediada por IgE, os sintomas costumam ocorrer minutos a até 2 horas após a exposição e incluem urticária, angioedema, vômitos imediatos, sibilância, rinoconjuntivite, hipotensão ou anafilaxia. Já na APLV não mediada por IgE, os sintomas são mais tardios e gastrointestinais: destaca se a proctocolite alérgica com sangue vivo e muco em lactente bem, a enteropatia com diarreia crônica e baixo ganho ponderal, e a enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES) com vômitos repetidos, letargia, palidez e risco de choque. Alguns casos selecionados podem apresentar refluxo ou cólica persistente.

As formas mistas de APLV podem associar dermatite atópica, sintomas gastrointestinais e eosinofilia tecidual. Reconhecer esses fenótipos é fundamental para a prova, pois o quadro clínico define a gravidade, a urgência da conduta e o tipo de investigação necessária.

Sinais e Sintomas da Intolerância à Lactose

Enquanto a APLV é uma reação imunológica contra a proteína do leite, a intolerância à lactose é um problema enzimático: falta ou redução de lactase na borda em escova intestinal, o que gera diarreia osmótica. O quadro clínico típico inclui distensão abdominal, flatulência, borborigmos, dor em cólica e diarreia aquosa ou explosiva logo após a ingestão de lactose. Em crianças pequenas, a forma mais cobrada em prova é a secundária a gastroenterite, por lesão transitória da mucosa intestinal. Já a deficiência primária de lactase do adulto costuma aparecer mais tarde, em idade escolar, adolescência ou vida adulta, e a forma congênita é raríssima.

A História Clínica no Diagnóstico de APLV

O diagnóstico de APLV é essencialmente clínico e começa por uma história consistente. É preciso relacionar os sintomas com a exposição ao leite de vaca, fórmula ou derivados, avaliar a idade de início, o tempo entre ingestão e sintomas, a reprodutibilidade e a presença de manifestações cutâneas, respiratórias, gastrointestinais ou sistêmicas, além de considerar crescimento, aleitamento materno e exclusão de diagnósticos alternativos. Um ponto importante: não existe exame de sangue para fechar APLV em todos os casos; a investigação laboratorial complementa, mas não substitui a anamnese.

Papel da IgE na Investigação Alérgica

Na suspeita de APLV mediada por IgE, testes cutâneos de puntura e IgE específica ajudam a demonstrar sensibilização, mas é fundamental entender que sensibilização não é sinônimo de alergia clínica. O padrão ouro diagnóstico, quando seguro e necessário, é o teste de provocação oral supervisionado. Porém, em história de anafilaxia recente com IgE específica compatível, a provocação pode ser adiada ou contraindicada temporariamente por risco de reação grave.

Teste de Eliminação e Provocação Oral

Nas formas não mediadas por IgE, a IgE específica costuma ser negativa, o que significa que os testes laboratoriais clássicos não ajudam a fechar o diagnóstico nesses casos. Por isso, o diagnóstico geralmente é feito por dieta de eliminação por tempo definido, seguida de reintrodução planejada para confirmar recorrência. A atualização DRACNA reforça que eliminação sem reintrodução favorece sobrediagnóstico, custo, restrição nutricional e ansiedade familiar: manter a criança em dieta restritiva de forma indefinida, sem provar que o alimento realmente causava os sintomas, é um erro que deve ser evitado.

Na proctocolite alérgica do lactente, o cenário clínico é bastante característico: a criança costuma estar bem do ponto de vista geral, com ganho de peso preservado, mas apresenta sangue nas fezes. Nesse contexto, a lógica diagnóstica segue o mesmo princípio — a melhora após retirada da proteína do leite de vaca e a recorrência dos sintomas com sua reintrodução confirmam o diagnóstico de forma segura e prática.

APLV no Contexto do Aleitamento Materno

Quando o lactente está em aleitamento materno exclusivo e há suspeita de APLV, a primeira estratégia costuma ser manter o aleitamento e retirar leite de vaca e derivados da dieta materna por um período de teste. A mãe deve receber suplementação de cálcio e vitamina D quando necessário, para preservar sua saúde óssea durante o período de restrição. É fundamental que a equipe assistente oriente que não se deve suspender o aleitamento materno como resposta automática ao diagnóstico de APLV — o aleitamento é o alimento de elección no primeiro ano, e a dieta de exclusão materna permite que ele seja mantido com segurança na maioria dos casos.

Seleção de Fórmulas Hidrolisadas e Aminoácidos

Quando a criança usa fórmula e o aleitamento materno não é possível ou insuficiente, a opção de primeira linha na maioria dos casos é a fórmula extensamente hidrolisada, em que as proteínas do leite de vaca foram quebradas em fragmentos muito pequenos, tornando as menos antigênicas. A fórmula de aminoácidos — composta por aminoácidos livres, sem qualquer peptídeo intacto — é reservada para situações mais graves: anafilaxia, formas graves, enteropatia importante, falha de crescimento, FPIES grave, sangramento persistente ou ausência de resposta à fórmula extensamente hidrolisada. Embora não seja a escolha universal para lactentes pequenos porque pode haver alergia concomitante à soja, a fórmula de soja pode ser considerada em crianças maiores, especialmente acima de 6 meses, conforme tolerância individual, disponibilidade e avaliação clínica. Por fim, é essencial lembrar que fórmulas parcialmente hidrolisadas e leites de outros mamíferos não tratam APLV, pois mantêm proteínas ou epítopos antigênicos capazes de desencadear a resposta alérgica.

Seguimento Nutricional e Ganho de Peso

O tratamento da APLV deve preservar o crescimento e o desenvolvimento da criança. Por isso, dietas restritivas precisam de orientação nutricional cuidadosa, com atenção à leitura de rótulos, plano alimentar para escola e família, e reavaliação periódica da tolerância. Essa reavaliação é essencial porque muitas crianças superam a APLV com o tempo, especialmente formas não mediadas por IgE — como a proctocolite alérgica, que costuma ter evolução benigna.

A reintrodução da proteína deve ser programada conforme o fenótipo e a gravidade. Em casos leves não IgE, a reintrodução pode ser feita de modo orientado, em ambiente ambulatorial. Já casos IgE mediados relevantes exigem ambiente supervisionado, como unidades com suporte para anafilaxia, devido ao risco de reações imediatas graves.

Diagnóstico Diferencial da Má Absorção de Lactose

Diagnóstico da Intolerância à Lactose

A intolerância à lactose difere da APLV por ser um problema enzimático e não imunológico. A suspeita surge quando há sintomas dose dependentes após a ingestão de lactose — como gases, distensão abdominal e diarreia aquosa — sem sinais de alergia (sem sangue nas fezes, sem eczema, sem anafilaxia). Em muitos casos, o diagnóstico é clínico, baseado no teste terapêutico de redução temporária de lactose com posterior reintrodução e avaliação da resposta sintomática.

Quando há dúvida diagnóstica, o teste do hidrogênio expirado pode ajudar, pois detecta a produção de hidrogênio decorrente da fermentação bacteriana da lactose não absorvida no cólon. Em lactentes, a pesquisa de substâncias redutoras e a detecção de pH fecal ácido podem sugerir má absorção de carboidratos, embora esses achados sejam menos específicos e menos centrais em contextos de prova.

Tratamento Prático da Intolerância à Lactose

Tratamento da Intolerância à Lactose

O tratamento da intolerância à lactose consiste em reduzir a ingestão de lactose de forma proporcional à tolerância individual, e não em retirar toda a proteína do leite — atenção a esse detalhe, porque confundir intolerância com APLV é um erro frequente. Alguns derivados, como iogurtes e queijos, podem ser melhor tolerados que o leite in natura, pois possuem menor teor de lactose devido à fermentação e ao processo de maturação. Em crianças maiores, a lactase exógena (enzima em gotas ou comprimidos) pode ser usada para auxiliar a digestão da lactose em situações pontuais.

Um ponto importante é que a intolerância secundária após gastroenterite costuma ser transitória, resolvendo se em semanas com a regeneração da mucosa intestinal. Por isso, não há indicação de trocar toda criança com diarreia aguda para fórmula sem lactose. Essa troca só é considerada quando há diarreia persistente, desnutrição, distensão abdominal importante ou falha de recuperação nutricional.

Comparativo: Alergia à Proteína versus Lactose

Comparativo direto entre APLV e intolerância à lactose para rápida revisão.

Principais diferenças de mecanismo, apresentação e conduta.

Impacto Clínico da Doença do Refluxo

Diferença Pelo Impacto Clínico

Refluxo gastroesofágico é passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e vômito. É muito comum em lactentes saudáveis. A doença do refluxo gastroesofágico ocorre quando o refluxo causa sintomas incômodos ou complicações. A diferença não é a quantidade visível de leite na roupa; é impacto clínico.

Características do Lactente Golfador Feliz

Lactente Golfador Feliz

O lactente com refluxo fisiológico é o "golfador feliz": regurgita, mas mama bem, cresce bem, não tem hematêmese, não tem apneia recorrente, não tem recusa alimentar importante, não tem dor persistente nem sinais de doença sistêmica. O pico costuma ocorrer entre 2 e 4 meses, com melhora progressiva após introdução alimentar, postura mais vertical e maturação do esfíncter esofágico inferior. A conduta é orientar família, revisar técnica de mamada, evitar superalimentação, fracionar volumes quando necessário e acompanhar crescimento.

Quando Suspeitar de Doença do Refluxo

Quando Suspeitar de DRGE

DRGE deve ser suspeitada quando há baixo ganho ponderal, recusa alimentar persistente, irritabilidade claramente relacionada às mamadas e não explicada por outros fatores, hematêmese, anemia, disfagia, odinofagia, dor retroesternal ou epigástrica em criança maior, vômitos persistentes, esofagite, estenose ou complicações respiratórias por aspiração em contexto compatível. Mesmo assim, tosse, rouquidão, sibilância ou otite isoladas não provam refluxo; a diretriz NASPGHAN/ESPGHAN reduziu a tendência de atribuir sintomas respiratórios inespecíficos ao refluxo.

Exames de Imagem na Avaliação Gástrica

Exames Quando Há Suspeita

Refluxo fisiológico é diagnóstico clínico. Ele não precisa de ultrassom, radiografia contrastada, endoscopia ou pHmetria para ser definido. O ultrassom não diagnostica DRGE; ele pode ser útil se a suspeita for estenose hipertrófica de piloro. A seriografia esôfago estômago duodeno também não quantifica refluxo; ela é usada para excluir anomalias anatômicas, como má rotação, estenose ou obstrução, quando a história clínica sugere.

Papel da Endoscopia e pH Impedanciometria

Endoscopia e pH impedanciometria

A endoscopia digestiva alta com biópsias é indicada quando há sinais de esofagite, sangramento, disfagia, suspeita de eosinofílica, doença crônica ou falha terapêutica selecionada. A pHmetria ou pH impedanciometria pode ser útil em casos persistentes, sintomas atípicos ou antes de cirurgia, para correlacionar sintomas com refluxo ácido e não ácido. O melhor próximo passo na prova para lactente saudável que regurgita e cresce é orientação, não exame.

Medidas Conservadoras e Mudanças de Hábito

Medidas Conservadoras

Medidas conservadoras vêm primeiro. Evitar superalimentação é central: ajustar volume e frequência pode resolver muito refluxo visível. Fórmulas espessadas podem reduzir regurgitação em lactentes alimentados por fórmula, mas não devem ser usadas de forma indiscriminada, especialmente se houver risco de aspiração ou prematuridade sem orientação. Em aleitamento materno, manter amamentação é prioridade; espessamento é mais complexo e deve ser individualizado.

Higiene do Sono e Posicionamento Seguro

O posicionamento para sono em lactentes com refluxo segue uma regra clara: a prioridade é a prevenção da síndrome da morte súbita, e isso significa que o lactente deve dormir em decúbito dorsal, mesmo que regurgite. Elevar a cabeceira ou colocar o bebê em posição prona para dormir não é recomendação de rotina. É verdade que a posição prona pode reduzir o refluxo em ambiente monitorado, mas não deve ser orientada para o sono domiciliar pelo risco de morte súbita. Portanto, a orientação aos pais é firme: dorso para dormir, sempre.

Diferenciação Prática entre APLV e Refluxo

Um ponto prático importante é a sobreposição entre APLV e DRGE em lactentes, já que os sintomas podem ser muito semelhantes. A diretriz recomenda um teste terapêutico de 2 a 4 semanas com fórmula extensamente hidrolisada ou eliminação de leite da dieta materna (em aleitamento exclusivo) antes de iniciar supressão ácida, quando a história clínica sugere essa sobreposição. A lógica é direta: evitar tratar alergia alimentar como se fosse refluxo ácido. Se o lactente melhora com a exclusão, o diagnóstico provável é APLV; se não melhora, aí sim se considera DRGE e a possibilidade de tratamento medicamentoso.

Uso Racional de Inibidores de Ácido

O uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) em pediatria tem indicação restrita. O IBP é indicado principalmente para esofagite erosiva ou sintomas típicos de DRGE em crianças maiores, por um curso curto de 4 a 8 semanas, sempre com reavaliação. O bloqueador H2 pode ser usado como alternativa quando o IBP não está disponível ou é contraindicado. Não se deve usar IBP ou H2 para choro isolado, irritabilidade isolada ou regurgitação visível em lactente saudável — isso é um dos erros mais comuns na prática. Já a cirurgia antirrefluxo é rara, reservada para doença grave, complicações, risco de aspiração ou falha de tratamento otimizado em casos selecionados.

Impacto da Evacuação Dolorosa na Constipação

Constipação intestinal funcional é definida como evacuação difícil, dolorosa ou infrequente na ausência de doença orgânica estrutural, metabólica ou neurológica que explique o quadro. É uma condição extremamente comum na infância, e seu início costuma estar associado a eventos marcantes como evacuação dolorosa, retirada de fraldas, entrada na escola, mudança de rotina ou fissura anal. A partir desse gatilho, a criança desenvolve o hábito de reter fezes, o que gera um ciclo vicioso: a retenção leva ao aumento do endurecimento fecal e da dor, que por sua vez reforçam ainda mais a retenção.

Critérios Diagnósticos de Roma IV Pediátricos

Abaixo, os critérios diagnósticos de Roma IV para constipação funcional, organizados por faixa etária.

• Até 4 anos: Pelo menos 1 mês de dois ou mais achados entre: duas ou menos evacuações por semana, retenção excessiva, evacuações dolorosas ou endurecidas, fezes de grande diâmetro ou grande massa fecal no reto.
• Crianças treinadas (até 4 anos): Somam se aos critérios acima escape fecal pelo menos semanal e fezes grandes que obstruem o vaso sanitário.
• Acima de 4 anos: Mesmos achados clínicos devem ocorrer pelo menos uma vez por semana por no mínimo 1 mês, sem critérios suficientes para síndrome do intestino irritável.
• Escape fecal: Eliminação involuntária de fezes em local inadequado; em crianças treinadas, ocorre pelo menos semanalmente e é um critério diagnóstico adicional.
• Massa fecal no reto: Grande volume de fezes palpável ao toque retal ou à palpação abdominal; critério presente em todas as faixas etárias.
• Critérios excluídos: O diagnóstico exige a ausência de doença orgânica estrutural, metabólica ou neurológica que explique o quadro.

Manejo da Encoprese e Escape Fecal

Quadro Clínico e o Armadilha do Escape Fecal

Exames Complementares na Investigação da Constipação

Exames Não São Rotina

Na constipação funcional típica, exames laboratoriais e radiografia abdominal não são rotina. A radiografia simples de abdome usada pra "ver fezes" tem baixa acurácia e não deve substituir a história clínica e o exame físico, porque a quantidade de fezes vista no raio X não se correlaciona bem com a gravidade da constipação e pode induzir a condutas desnecessárias.

O toque retal não precisa ser feito em toda criança com história típica que está clinicamente estável; ele é mais útil quando o diagnóstico é incerto, há suspeita de fecaloma ou aparecem sinais de alarme, para confirmar retenção fecal e excluir obstrução ou malformações anorretais antes de iniciar tratamento.

Protocolo de Desimpactação de Fecaloma

Desimpactar Primeiro Quando Há Fecaloma

O tratamento começa pela educação: é preciso explicar o ciclo retenção dor retenção pra criança e família, porque culpar ou obrigar a evacuar só piora a dor e a resistência, reduzindo a adesão. Se há fecaloma palpação abdominal ou no exame, o primeiro passo é a desimpactação; sem retirar essa massa fecal endurecida, os laxativos de manutenção tendem a falhar porque o conteúdo retido impede resposta adequada.

A desimpactação pode ser feita com polietilenoglicol (PEG) em dose alta por alguns dias quando disponível, pois é eficaz e bem tolerado; se o PEG não é acessível ou o quadro exige abordagem mais rápida, usam se enemas ou supositórios conforme a idade da criança, a gravidade do fecaloma e o protocolo local. Só depois de garantir que o reto e o cólon distal estejam desobstruídos é que se entra na fase de manutenção.

Terapia de Manutenção com Laxativos Osmóticos

Manutenção Por Meses

Após a desimpactação, segue se a manutenção por meses, e não por poucos dias, porque o intestino precisa de tempo pra readquirir hábito evacuatório regular e a família precisa incorporar rotinas. O laxativo osmótico de primeira linha em muitas diretrizes é o polietilenoglicol (PEG); quando o PEG não está disponível, a lactulose é alternativa comum e prática, embora possa causar mais gases.

Em crianças maiores selecionadas, o óleo mineral pode ser usado pra lubrificar e amolecer as fezes, mas deve ser evitado em lactentes e em qualquer criança com risco de aspiração pelo perigo de pneumonite lipoide. Nas situações em que não se alcança boa resposta só com osmóticos, laxativos estimulantes como sene ou bisacodil podem entrar como adjuvantes, sempre sob orientação médica e em casos refratários.

Importância da Rotina e Medidas Comportamentais

Rotina de Banheiro e Educação

Medidas comportamentais são parte do tratamento da constipação funcional, e não um detalhe opcional. A criança deve sentar no vaso sanitário por 5 a 10 minutos após as refeições, aproveitando o reflexo gastrocólico, com apoio para os pés e postura confortável. O reforço positivo também ajuda a criar o hábito. A ingestão de água e fibras deve ser adequada para a idade, mas é importante lembrar que o excesso de fibra sem laxativo em crianças com fecaloma pode piorar o desconforto. Da mesma forma, o excesso de leite pode contribuir para constipação em algumas crianças, mas retirar o leite como regra não é tratamento universal.

Retirada de Medicação e Quando Encaminhar

Retirada Gradual e Encaminhamento

A manutenção com laxativos deve continuar por pelo menos 2 meses e até que a criança fique sem sintomas por período sustentado. A retirada deve ser gradual, pois a recidiva é comum se o medicamento for suspendo precocemente. O encaminhamento para especialista é indicado na presença de sinais de alarme, falha terapêutica apesar de tratamento adequado, necessidade recorrente de desimpactação, ou ainda diante de dor importante, impacto psicossocial ou suspeita de doença orgânica.

Fisiopatologia e Fatores de Risco da Invaginação

Telescopagem Ileocólica

A invaginação intestinal consiste na telescopagem de um segmento do intestino dentro de outro, causando obstrução e compressão vascular. A forma mais comum é a ileocólica, e acomete principalmente crianças entre 6 meses e 3 anos, com maior concentração antes dos 2 anos e discreto predomínio masculino. Na maioria dos casos pediátricos, a invaginação é idiopática, frequentemente associada à hiperplasia de placas de Peyer decorrente de infecção viral. Em crianças maiores, quando há recorrência ou localização atípica, aumenta a chance de um ponto de tração, como pólipo, divertículo de Meckel, púrpura de Henoch Schönlein, linfoma ou duplicação intestinal.

Apresentação Clínica e a Dor Paroxística

Dor em Crises e Letargia

O quadro clássico é dor abdominal súbita, intensa, em cólicas, com crises de choro, flexão de pernas e palidez, intercaladas por períodos em que a criança parece melhorar. Vômitos são frequentes e podem se tornar biliosos se houver obstrução avançada. Letargia pode ser manifestação proeminente e enganar a prova, parecendo doença neurológica ou sepse. Fezes com sangue e muco em "geleia de groselha" são achado tardio; esperar por elas atrasa diagnóstico.

Avaliação Física e Tríade da Invaginação

Tríade Incompleta Não Exclui

Ao exame, pode haver massa abdominal em formato de salsicha, geralmente em quadrante superior direito, dor, distensão e, em casos avançados, sinais de peritonite, choque ou perfuração. O toque retal pode mostrar sangue, mas não é necessário para suspeitar. A tríade dor abdominal, massa e fezes em geleia de groselha aparece em minoria; a ausência da tríade não exclui.

Ultrassonografia: O Exame de Escolha Inicial

Ultrassom Como Exame Inicial

O exame inicial de escolha em criança estável é ultrassonografia abdominal. O achado clássico é sinal do alvo ou do pseudo rim. Radiografia abdominal pode ser útil se há suspeita de perfuração, obstrução franca ou antes de enema em alguns serviços, mas não é o melhor teste para confirmar. Tomografia raramente é necessária na apresentação típica pediátrica.

Tratamento com Redução por Enema Pneumático

Com o diagnóstico confirmado por ultrassom, o próximo passo é decidir entre redução por enema ou cirurgia, baseado na estabilidade clínica da criança.

1. Avaliar sinais de gravidade: se houver peritonite, perfuração, choque refratário ou instabilidade, a conduta é cirurgia imediata.
2. Confirmar estabilidade: se a criança está estável e a invaginação ileocólica é confirmada, o tratamento preferencial é a redução por enema.
3. Escolher o tipo de enema: a redução pode ser realizada de forma pneumática ou hidrostática, guiada por fluoroscopia ou ultrassom conforme o serviço.
4. Entender a dupla função do procedimento: o enema é simultaneamente diagnóstico e terapêutico.
5. Considerar a eficácia: a redução pneumática tem taxa de sucesso frequentemente acima de 80% em séries.
6. Pesar riscos: quando bem indicada, a redução por enema apresenta menor morbidade que o tratamento cirúrgico.

Vigilância Pós Procedimento e Risco de Recorrência

Observação e Recorrência

Após redução bem sucedida, a criança deve ser observada por recorrência, perfuração oculta, dor persistente, vômitos ou instabilidade. Recorrência pode ocorrer, geralmente nas primeiras 24 a 48 horas, mas também tardiamente. Falha do enema, perfuração ou recorrências repetidas indicam avaliação cirúrgica. Em criança maior, invaginação recorrente ou achado atípico, deve se procurar ponto de tração.

Gravidade das Complicações Isquêmicas Intestinais

Complicações da Invaginação

Complicações incluem necrose intestinal, perfuração, peritonite, sepse, choque, ressecção intestinal e óbito. A pegadinha é confundir invaginação com cólica comum ou gastroenterite porque há vômitos e intervalos de melhora. Dor paroxística intensa com letargia em lactente é invaginação até prova em contrário.

Diferenciando Etiologias Virais e Bacterianas

Como Diferenciar dos Distratores

Diarreia viral versus diarreia bacteriana invasiva: viral costuma ser aquosa, com vômitos e febre baixa a moderada, sem sangue e com evolução autolimitada. Bacteriana invasiva é sugerida por sangue, muco, febre alta, tenesmo, dor importante e toxemia. Mesmo assim, a primeira conduta em ambas é avaliar hidratação; antibiótico vem depois, se indicado.

Resumo dos Planos A, B e C

Plano A versus Plano B versus Plano C

• Plano A: criança hidratada em casa
• Plano B: criança desidratada, mas capaz de beber, reidratando com SRO na unidade
• Plano C: desidratação grave, choque, letargia, incapacidade de beber ou sinais de hipoperfusão, com hidratação venosa

Contraste entre Alergia Proteica e Intolerância

APLV Versus Intolerância à Lactose

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é uma reação de mecanismo imunológico, o que significa que o sistema de defesa do organismo reconhece a proteína do leite como algo estranho e reage contra ela. Por isso, as manifestações vão muito além do intestino: podem incluir alterações cutâneas (como urticária e dermatite), sintomas respiratórios, sangue nas fezes, vômitos importantes e, nos casos mais graves, até anafilaxia. Já a intolerância à lactose é um problema exclusivamente gastrointestinal, causado pela incapacidade de digerir o açúcar do leite. A lactose não absorvida sofre fermentação pela flora intestinal e exerce efeito osmótico, gerando gases, distensão abdominal, dor e diarreia.

Essa distinção é fundamental na prática e nas provas: como a APLV é uma reação à proteína e não à lactose, a fórmula sem lactose não resolve a alergia. O tratamento correto da APLV exige a exclusão total da proteína do leite de vaca da dieta, com uso de fórmulas extensamente hidrolisadas ou de aminoácidos. Trocar o leite comum por uma versão sem lactose em um bebê com APLV é um erro clássico que a banca adora cobrar.

Distinção entre Refluxo Fisiológico e DRGE

Refluxo Fisiológico Versus DRGE

O refluxo fisiológico é a regurgitação comum do lactente que cresce e está bem, sem sintomas incômodos nem complicações. É um evento benigno, ligado à imaturidade transitória do esfíncter esofágico inferior, e tende a melhorar com o tempo sem necessidade de medicação. Já a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é definida pela presença de refluxo associado a sintomas incômodos ou complicações, como irritabilidade intensa, recusa alimentar, pneumonias de repetição ou esofagite.

Um ponto chave para provas: o choro isolado em lactente não é indicação de IBP (inibidor de bomba de prótons). Prescrever omeprazol ou similar para um bebê que apenas chora e regurgita, sem sinais de complicação, é um erro frequente e desnecessário. Por outro lado, sinais como hematêmese, perda ponderal, disfagia, vômito bilioso ou alteração neurológica no contexto de refluxo exigem investigação, pois podem indicar DRGE complicada ou até outro diagnóstico.

Funcional versus Orgânico: Constipação e Hirschsprung

Constipação Funcional Versus Doença de Hirschsprung

A constipação funcional é a causa mais comum de intestino preso na infância e geralmente se inicia depois do período neonatal. O quadro típico inclui retenção voluntária (a criança prende as fezes por medo de dor), evacuação dolorosa e, apesar do desconforto intestinal, o crescimento é normal. O diagnóstico é clínico, sem necessidade de radiografia de rotina, e o tratamento é clínico, com orientação dietética, desimpactação e uso de laxativos quando indicado.

Já a Doença de Hirschsprung deve ser suspeitada quando há atraso na eliminação de mecônio (após 48 horas de vida), distensão abdominal precoce, vômitos biliosos e falha de crescimento. No exame físico, um achado muito característico é a ampola retal vazia, com eliminação explosiva de fezes após o toque retal. Diferentemente da constipação funcional, o Hirschsprung exige investigação especializada, com enema opaco, manometria e biópsia retal para confirmação diagnóstica e tratamento cirúrgico.

Diferenciando Escape Fecal de Diarreia Crônica

Escape fecal e diarreia crônica podem parecer semelhantes à primeira vista, mas têm mecanismos e abordagens completamente diferentes. O escape fecal ocorre por transbordamento ao redor de fezes retidas, muitas vezes sujando a roupa íntima, e está associado à presença de massa fecal palpável. Já a diarreia crônica verdadeira tende a apresentar fezes frequentes, perda ponderal, sintomas sistémicos ou relação clara com fatores alimentares ou infecciosos. Um erro grave e comum em provas é prescrever antidiarreico para um caso de escape fecal — isso piora o quadro, pois o problema de base é retenção, não excesso de trânsito intestinal. Portanto, diante de uma criança com episódios de sujeira fecal, investigar constipação antes de pensar em diarreia é a conduta correta.

Gastroenterite Versus Invaginação: O Diagnóstico

Distinguir gastroenterite de invaginação intestinal é fundamental porque a segunda é uma emergência cirúrgica. Na gastroenterite, a diarreia costuma ser o sintoma predominante e a dor é mais contínua ou em forma de cólica leve. Na invaginação, o quadro é bem mais dramático: crises paroxísticas intensas de dor intercaladas com intervalos de aparente normalidade, acompanhadas de palidez, flexão das pernas, vômitos e letargia. O clássico sangue em geleia de morango é um sinal tardio, não devendo ser esperado para fechar o diagnóstico. Diante da suspeita clínica, a ultrassonografia é o exame de escolha e o tratamento com enema deve ser iniciado sem atraso, sem aguardar a tríade clássica completa.

Pontos Fundamentais para a Prova ENARE

Para fechar a revisão com um roteiro prático, lembre se: em diarreia aguda, o primeiro passo é classificar a hidratação antes de investigar o agente etiológico. Na alergia à proteína do leite de vaca, o alvo é a proteína, e a eliminação só é confirmada de fato quando há teste de reintrodução em momento seguro. Já na intolerância à lactose, o problema é o carboidrato e a clínica é tipicamente osmótica. No refluxo gastroesofágico, o lactente feliz que cresce bem não precisa de IBP. Na constipação funcional, o diagnóstico é clínico e o tratamento exige tempo prolongado. E na invaginação intestinal, não espere a tríade clássica: dor em crises e letargia em lactente pedem ultrassom e, se estável, redução por enema.