Infectologia Pediátrica

Visão Geral da Infectologia Pediátrica

A infectologia pediátrica cobrada no ENARE gira em torno de uma habilidade: separar viroses autolimitadas de infecções bacterianas graves em tempo de decisório. A aula mapeia cinco eixos altos rendimento: doenças exantemáticas (pródromo, tipo de lesão e condução de notificação), ITU pediátrica ( Escherichia coli oculta, necessidade de cultura por coleta adequada e sequência de imagem iniciada pelo ultrassom ), coqueluche ( apneia pode ser a fase paroxística no lactente, benefício do macrolídeo cedo, reforço da dTpa em cada gestação ), meningite/encefalite ( antibiótico não espera líquor ou tomografia quando há gravidade, aciclovir empírico diante de encefalite sugestiva) e parasitoses intestinais (síndromes guia como Giardia /má absorção, Entamoeba histolytica /disenteria, ancilostomídeo/anemia ferropriva, e Strongyloides em imunossupressão). No centro da prova está a construção de um script clínico que integre sinais iniciais da criança, epidemiologia, vacinação e medidas de saúde pública.

Virose ou Infecção Grave: A Fronteira Clínica

O dilema diagnóstico que guia a prova

Infectologia pediátrica é tema central no ENARE porque mistura reconhecimento clínico rápido, vigilância epidemiológica, vacinação, antibiótico oportuno e decisões de investigação que mudam conforme a idade. Essa complexidade reflete a fronteira que a prova cobra: diferenciar o que é autolimitado do que exige ação imediata.

A criança pequena pode apresentar infecções graves com sinais pobres; ao mesmo tempo, a maioria dos quadros febris e exantemáticos é viral e autolimitada. Esse contraste cria o dilema clínico que orienta cada decisão no pronto socorro e na enfermaria.

A prova costuma medir exatamente essa fronteira: quando tranquilizar, quando notificar, quando colher cultura, quando internar, quando iniciar antibiótico imediatamente e quando procurar complicação. Dominar esse roteiro de condutas é o que separa a conduta segura da hesitação perigosa.

Os Cinco Eixos das Doenças Exantemáticas

Os exantemas febris são organizados por padrão temporal, pródromos e sinais característicos para diferenciar viroses autolimitadas de urgências infecciosas.

• Sarampo: tem pródromo respiratório intenso e conjuntivite;
• Rubéola: é mais branda, com linfonodos retroauriculares e occipitais;
• Varicela: tem lesões em diferentes estágios;
• Eritema infeccioso: tem face esbofeteada;
• Exantema súbito: tem febre alta que desaparece quando o rash surge;
• Escarlatina: é faringoamigdalite estreptocócica com exantema áspero;
• Doença de Kawasaki: é vasculite febril, não infecção simples;
• Mão pé boca: é enterovirose com vesículas orais e lesões em mãos e pés.
• Exames de exantemas: a banca cobra padrão temporal, distribuição, pródromos e medidas de saúde pública.

ITU como Principal Infecção Oculta

O segundo eixo aborda a ITU pediátrica: em criança febril sem foco, especialmente no lactente, ela é uma das principais infecções bacterianas ocultas. O diagnóstico depende de urina tipo 1 sugestiva e urocultura com coleta adequada.

A localização clínica define a gravidade: a cistite é uma infecção baixa, que não costuma cursar com febre alta ou toxemia; já a pielonefrite é febril, sistêmica e apresenta risco de deixar cicatriz renal.

A investigação por imagem busca identificar malformações, obstrução, hidronefrose, abscesso, cálculo e casos selecionados de refluxo vesicoureteral.

A Progressão Típica da Coqueluche

A coqueluche é o terceiro eixo da infectopediatria. O quadro clássico evolui em fases bem definidas, mas é preciso atenção: o lactente pequeno pode não apresentar o padrão esperado, e as consequências podem ser graves.

1. Fase catarral: corrimento nasal, tosse seca e febre baixa, mimetizando uma virose comum.
2. Fase paroxística: acessos de tosse em salva seguidos de guincho inspiratório.
3. Cuidado pediátrico: lactentes podem não ter guincho e apresentar apneia, cianose e vômitos em vez do padrão clássico.
4. Diagnóstico: peça PCR nas primeiras semanas de tosse, quando a sensibilidade é maior.
5. Tratamento: inicie macrolídeo precoce para reduzir transmissão, mesmo sem alterar muito a fase já evoluída.
6. Prevenção: mantida com esquema vacinal completo e dTpa materna em cada gestação para proteger lactentes jovens.
7. Advertência vacinal: a imunidade pós vacina reduz com o tempo, então adolescentes e adultos podem ser fonte para bebês não vacinados.

Síndromes Parasitárias e Tradução Prática

O quinto eixo é a parasitose intestinal. O ENARE valoriza a tradução prática: associar cada patógeno à sua síndrome característica e à conduta correspondente.

• Giardia: causa diarreia prolongada, distensão e má absorção;
• Entamoeba histolytica: pode causar disenteria e abscesso hepático;
• Ascaris: pode obstruir intestino ou vias biliares;
• Ancilostomídeos: causam anemia ferropriva;
• Oxiúrus: dá prurido anal noturno;
• Strongyloides: preocupa em imunossuprimidos por hiperinfecção;
• O tratamento depende do parasita, e saneamento, higiene e tratamento de contatos em situações específicas evitam reinfecção.

Reserva Fisiológica e Sinais Atípicos no Lactente

A criança pequena tem sistema imune, vias aéreas, barreira intestinal e reserva fisiológica em maturação. Por isso a mesma infecção pode parecer leve no escolar e ameaçadora no lactente. Febre sem foco no bebê exige mais respeito porque a criança ainda não localiza sintomas e porque infecções bacterianas invasivas podem começar com irritabilidade, sonolência, recusa alimentar ou gemência. Ao mesmo tempo, excesso de antibiótico também causa dano: seleciona resistência, altera microbiota, provoca eventos adversos e atrapalha a interpretação clínica.

A Linguagem da Pele nos Exantemas

O exantema é uma linguagem da pele. Alguns vírus causam lesão por replicação direta, outros por resposta imune. Bactérias podem produzir toxinas, como na escarlatina. Vasculites e síndromes inflamatórias, como Kawasaki, simulam infecção. Nas vasculites como a de Kawasaki, a intervenção urgente visa prevenir a formação de aneurismas coronarianos.

A prova explora quem memoriza 'manchas vermelhas' sem integrar febre, idade, pródromo, mucosa, mãos, pés, linfonodos e epidemiologia.

Mecanismo Ascendente da Infecção Urinária

Na ITU, a lógica é anatômica. Bactérias, sobretudo Escherichia coli, ascendem da região periuretral para bexiga e, às vezes, para rins. Lactentes, meninas, meninos não circuncidados no primeiro ano, constipação, disfunção miccional e anomalias urinárias têm risco aumentado. Febre indica maior chance de pielonefrite. Refluxo vesicoureteral não é a causa de toda ITU, mas aumenta risco de recorrência e cicatriz quando associado a infecção febril.

Transmissibilidade e Patogenia da Bordetella

Coqueluche Transmite Antes do Paroxismo

Na coqueluche, a Bordetella pertussis adere ao epitélio respiratório e produz toxinas que paralisam cílios e prolongam tosse. Esse mecanismo explica por que a criança transmite muito na fase catarral, justamente quando parece resfriado. Quando chegam os paroxismos, o dano funcional já está instalado. Isso explica por que antibiótico tarde pode não encurtar muito a tosse, mas ainda pode reduzir transmissão se dentro da janela recomendada.

Dinâmica da Inflamação no Espaço Meníngeo

Sistema Nervoso Central Não Tolera Demora

Na meningite, o problema é espaço fechado. Inflamação meníngea aumenta permeabilidade, edema, pressão intracraniana e risco de vasculite, trombose, convulsão e choque. Na encefalite, há inflamação do parênquima cerebral; por isso a alteração de consciência é mais proeminente. A decisão importante é reconhecer que o sistema nervoso central não tolera demora terapêutica.

Ciclo Biológico e Saneamento das Parasitoses

Parasitoses Acompanham Saneamento e Ciclo Biológico

Nas parasitoses, a biologia acompanha saneamento, água, solo, mãos e alimentos. Algumas vivem no lúmen intestinal, outras invadem mucosa, migram por pulmão ou pele, ou persistem por autoinfecção. A criança pode apresentar desde quadro assintomático até anemia, desnutrição, obstrução, atraso ponderoestatural e diarreia crônica.

Roteiro Sistemático de Descrição do Exantema

Na avaliação inicial de um exantema, a prioridade não é escolher o antialérgico, mas identificar se há doença de notificação compulsória, necessidade de isolamento e risco para grupos específicos como gestantes, imunossuprimidos e recém nascidos. Essa triagem de saúde pública vem antes de qualquer sintomático.

Para descrever o exantema de forma completa e útil, o clínico deve caracterizar: idade, presença e duração da febre, pródromos, tipo de lesão (maculosa, papular, vesicular, purpúrica), direção da progressão (cefalocaudal, centrífugo, acral), acometimento de mucosas, palmas e plantas, presença de linfonodos, estado geral, status vacinal e exposição epidemiológica. Esse roteiro sistemático transforma um achado vago em diagnóstico direcionado e cada elemento elimina ou confirma hipóteses.

Diferenciais e Condutas nas Doenças Exantemáticas

Padrões Clássicos de Prova

Lembre se: sarampo e rubéola são doenças de notificação imediata. Kawasaki exige febre ≥5 dias; não presuma diagnóstico antes deste período.

Sarampo: Pródromos e Manchas de Koplik

Sarampo é infecção viral extremamente transmissível por aerossóis. O perfil clássico é criança não vacinada ou com vacinação incompleta, contato com caso suspeito ou circulação comunitária. A incubação costuma ser de cerca de 10 a 14 dias. O pródromo traz febre alta, tosse, coriza, conjuntivite e mal estar. As manchas de Koplik, pequenas lesões esbranquiçadas na mucosa jugal, são muito específicas quando presentes.

Progressão do Rash e Notificação do Sarampo

O exantema é maculopapular, começa em face e atrás das orelhas, progride para tronco e membros, e pode confluir. A febre geralmente permanece alta durante a progressão inicial do rash. O diagnóstico é clínico epidemiológico, mas a confirmação em vigilância envolve sorologia IgM, soroconversão ou métodos moleculares conforme fase e disponibilidade. No atendimento, o "melhor próximo passo" quando há suspeita é isolar, notificar e coletar exames orientados pela vigilância, além de avaliar gravidade.

Vitamina A e Complicações do Sarampo

Não há antiviral específico de rotina. O tratamento é suporte, hidratação, antitérmico adequado e manejo de complicações. A suplementação de Vitamina A é recomendada em crianças com sarampo em muitos protocolos internacionais e em cenários de risco nutricional, pois reduz complicações e mortalidade. As complicações mais cobradas incluem otite média, pneumonia, laringotraqueobronquite, diarreia e encefalite aguda. Uma complicação tardia e grave, que ocorre anos após a infecção, é a panencefalite esclerosante subaguda. A prevenção se dá pela vacinação com tríplice viral, no calendário brasileiro, há dose aos 12 meses e dose com componente sarampo aos 15 meses conforme esquema vigente.

Rubéola: Linfadenopatia e Padrão de Rash

Rubéola

A rubéola costuma ser mais branda que o sarampo, mas é epidemiologicamente importante pelo risco fetal. A criança pode ter febre baixa, mal estar discreto, linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior, seguida de exantema maculopapular róseo que começa na face e se espalha rapidamente. A artralgia é uma manifestação que foge do padrão pediátrico típico: é mais comum em adolescentes e adultos, especialmente mulheres, e esse detalhe ajuda a diferenciar rubéola de outros exantemas febris na prática clínica.

Varicela: O Padrão em Céu Estrelado

A varicela, causada pelo vírus varicela zóster, cursa com febre baixa a moderada, mal estar e um exantema pruriginoso centrípeto com polimorfismo regional: máculas, pápulas, vesículas e crostas simultâneas, o que lhe dá o aspecto clássico de céu estrelado.

As lesões predominam no tronco, couro cabeludo e face, podendo também acometer mucosas.

Indicações de Aciclovir na Varicela

O diagnóstico costuma ser clínico; a PCR de lesão é o teste mais específico quando há dúvida, surto, imunossupressão ou necessidade de confirmação. Em crianças saudáveis a conduta é suporte, higiene da pele, controle do prurido e evitar ácido acetilsalicílico pelo risco de síndrome de Reye.

O aciclovir é indicado para adolescentes, adultos, imunossuprimidos, gestantes e casos com doença pulmonar ou cutânea crônica, além de situações específicas em recém nascidos e uso de corticoide, conforme protocolo.

Complicações Sistêmicas da Varicela Zóster

Complicações incluem infecção bacteriana secundária de pele, pneumonia, cerebelite, encefalite, além de hepatite e formas graves em imunossuprimidos.

Gestantes, recém nascidos e imunossuprimidos expostos podem necessitar de imunoglobulina específica ou antiviral conforme o tempo de exposição e o risco, e a vacina varicela faz parte do calendário infantil brasileiro em combinação com outros imunobiológicos.

Eritema Infeccioso e a Face Esbofeteada

O eritema infeccioso é causado pelo parvovírus B19 e apresenta eritema facial intenso em 'face esbofeteada' seguido de exantema rendilhado no tronco e membros.

Quando o rash aparece, a criança geralmente já não é muito contagiosa, e pode haver artralgia, mais frequente em adolescentes.

Exantema Súbito: Febre que Precede o Rash

O exantema súbito, ou roséola infantil, é classicamente causado pelo herpesvírus humano 6 e, menos frequentemente, pelo HHV 7, acometendo principalmente lactentes e crianças pequenas.

A história típica é febre alta por 3 a 5 dias, com estado geral relativamente preservado, seguida de queda abrupta da febre e aparecimento de exantema maculopapular róseo, principalmente em tronco, que se espalha para pescoço e extremidades.

Roséola e o Risco de Convulsão Febril

O diagnóstico da roséola é clínico, e a maior armadilha é confundir o exantema com alergia ao antitérmico ou antibiótico administrado durante a fase febril.

O tratamento é apenas de suporte. A complicação mais lembrada é convulsão febril, porque a febre pode ser alta e subir rápido; em imunossuprimidos o HHV 6 pode ter outra relevância, mas isso foge ao padrão da prova generalista.

Escarlatina: Sinais de Pastia e Língua em Framboesa

A escarlatina é manifestação toxinogênica do Streptococcus pyogenes, o estreptococo beta hemolítico do grupo A, cursando com faringoamigdalite, febre, odinofagia, cefaleia, dor abdominal e vômitos; a presença de tosse, coriza e conjuntivite intensas favorece etiologia viral e enfraquece o diagnóstico de escarlatina.

O exantema é eritematoso, difuso, áspero como lixa, mais intenso em dobras, com linhas de Pastia, podendo haver palidez perioral e língua em framboesa.

Tratamento Estreptocócico e Escolha de Antibióticos

O tratamento da escarlatina busca controlar os sintomas, interromper a transmissão e, sobretudo, prevenir complicações graves como a febre reumática. Na prática, o antibiótico de escolha é a penicilina: pode ser aplicada como penicilina benzatina em dose única intramuscular, ou por via oral com penicilina V ou amoxicilina, por um período de cerca de dez dias. A escolha entre via intramuscular e oral depende da adesão esperada da família e do contexto clínico.

Nos pacientes com história de alergia à penicilina, é preciso avaliar o tipo de reação. Quando a alergia não é anafilática, uma cefalosporina de primeira geração costuma ser segura. Já nos quadros de alergia grave ou anafilaxia, as alternativas são macrolídeos (como azitromicina ou claritromicina) ou clindamicina, sempre considerando o perfil de resistência local.

Prevenção de Febre Reumática e Glomerulonefrite

Duas complicações, dois comportamentos diferentes

O tratamento antibiótico precoce da faringite e da escarlatina reduz duração do quadro, transmissão e, principalmente, o risco de febre reumática, que é a complicação não supurativa mais temida do Streptococcus pyogenes. Por isso, a antibioticoterapia oportuna é considerada a forma clássica de prevenção dessa doença cardíaca.

Contudo, é fundamental entender uma diferença de prova: a glomerulonefrite pós estreptocócica pode ocorrer mesmo quando a infecção é tratada adequadamente com antibióticos. Isso significa que o uso correto de penicilina previne febre reumática, mas não elimina completamente o risco de glomerulonefrite. Após o período adequado de antibiótico e com melhora clínica, a criança pode retornar às atividades escolares conforme as normas locais.

Critérios Diagnósticos da Doença de Kawasaki

Doença de Kawasaki é uma vasculite sistêmica de médios vasos, típica de menores de 5 anos. Embora não seja uma exantemática infecciosa simples, entra no diagnóstico diferencial da febre com rash, pois perder o diagnóstico aumenta o risco de aneurisma de coronárias.

• Febre: duração mínima de 5 dias, obrigatória para o diagnóstico.
• Conjuntivite: bilateral não purulenta, sem secreção purulenta.
• Alterações orais: lábios fissurados, língua em framboesa e hiperemia de mucosa oral.
• Alterações de extremidades: edema, eritema e descamação periungueal (esta última é tardia).
• Exantema: polimorfo, sem vesículas nem crostas.
• Linfonodomegalia: cervical, geralmente unilateral.
• Critério clássico: febre ≥ 5 dias + quatro dos cinco achados listados acima.
• Complicação grave mais temida: aneurismas de coronárias.

Kawasaki Incompleta e Alterações Laboratoriais

A doença de Kawasaki incompleta é um desafio diagnóstico importante, especialmente em lactentes pequenos e crianças com febre prolongada que não preenchem todos os critérios clássicos. Esses pacientes podem ter maior risco coronariano justamente pelo atraso no reconhecimento. O laboratório é peça chave nessa suspeita: os exames mostram sinais de inflamação sistêmica, como PCR e VHS elevados, plaquetose (que aparece após a primeira semana), anemia, leucocitose, hipoalbuminemia, elevação de transaminases ou até piúria estéril. O ecocardiograma deve ser solicitado tanto ao diagnóstico quanto no seguimento, mas é fundamental lembrar que um exame inicial normal não exclui a doença — as alterações coronarianas podem surgir nas semanas seguintes, daí a importância do acompanhamento seriado.

Tratamento com IVIG e Risco Coronariano

O tratamento da doença de Kawasaki é iniciado o mais precocemente possível com imunoglobulina intravenosa (IVIG) na dose de 2 g/kg em dose única, idealmente até o décimo dia de doença, associada ao ácido acetilsalicílico (AAS) conforme a fase e o protocolo adotado. Em casos de alto risco ou resistência à IVIG, pode ser necessário o uso de corticoide ou agentes biológicos em centros especializados. A complicação mais temível é a formação de aneurismas coronarianos, que define o prognóstico a longo prazo. Além delas, outras complicações incluem miocardite, pericardite, valvulite e trombose. Vale destacar que o diferencial moderno mais importante é a Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (MIS C) pós SARS CoV 2, que tende a se manifestar com mais choque, sintomas gastrointestinais, disfunção miocárdica e em faixa etária mais alta.

Mão Pé Boca: Etiologia e Transmissão por Enterovírus

A doença mão pé boca é uma síndrome causada por enterovírus, sendo o coxsackievírus e o enterovírus A71 os agentes mais frequentes. Acomete tipicamente crianças pequenas, que apresentam febre, dor de garganta, recusa alimentar e um quadro dermatológico bem característico: vesículas ou úlceras dolorosas na cavidade oral, acompanhadas de lesões vesiculares em palmas, plantas e, por vezes, nádegas. A transmissão ocorre pelas vias fecal oral, respiratória e por contato direto com secreções das lesões, o que explica surtos em creches e ambientes de contato próximo.

Suporte Clínico e Prevenção de Desidratação

O diagnóstico da doença mão pé boca é exclusivamente clínico, e o tratamento baseia se em suporte, hidratação e analgesia. O ponto prático mais importante é a prevenção de desidratação causada pela odinofagia, que leva à recusa alimentar e hídrica na criança. Antibióticos e aciclovir não são indicados para o quadro típico, já que se trata de uma infecção viral autolimitada.

Fatores de Risco e Epidemiologia da ITU

A infecção do trato urinário é uma das principais infecções bacterianas em pediatria e uma causa importante de febre sem foco em lactentes. Conhecer os agentes e os fatores de risco é o primeiro passo para pensar nessa hipótese.

• Escherichia coli: etiologia dominante da infecção do trato urinário.
• Outros agentes Gram negativos e Gram positivos: Enterococcus, Proteus, Klebsiella e, em adolescentes, Staphylococcus saprophyticus.
• Sexo feminino: fator de risco anatômico para ITU.
• Lactente masculino não circuncidado: risco aumentado de colonização periuretral.
• ITU prévia: indica risco de recorrência e necessidade de investigação.
• Anomalia do trato urinário: obstrução ou má formação favorecem infecção.
• Refluxo vesicoureteral: permite ascensão de bactérias ao trato superior.
• Constipação: fator predispor por estase e alteração vesical.
• Disfunção vesicointestinal: causa funcional que aumenta risco de ITU.
• Instrumentação do trato urinário: facilita entrada de uropatógenos.
• Atividade sexual em adolescentes: fator de risco específico dessa faixa etária.

Manifestações da ITU Conforme a Faixa Etária

A apresentação clínica da infecção do trato urinário depende da idade do paciente. Em recém nascidos e lactentes, o quadro costuma ser inespecífico: pode haver febre, hipotermia, irritabilidade, vômitos, recusa alimentar, icterícia prolongada, baixo ganho de peso ou até sepse. Já os pré escolares podem apresentar febre, dor abdominal, vômitos e sintomas urinários pouco claros. Crianças maiores, por sua vez, costumam relatar disúria, urgência, polaciúria, dor suprapúbica, incontinência nova ou dor lombar. Quando há febre alta, calafrios, dor lombar e toxemia, o quadro sugere pielonefrite.

Interpretação da Urina Tipo 1 e Nitrito

O diagnóstico de infecção do trato urinário exige duas peças: um exame de urina sugestivo e uma urocultura confiável. Na urina tipo 1, a presença de leucocitúria, nitrito positivo, esterase leucocitária e bacteriúria aumenta a probabilidade de ITU. Porém, nitrito negativo não exclui ITU, especialmente em lactentes que urinam frequentemente ou em infecções causadas por patógenos que não reduzem nitrato. Além disso, piúria sem cultura positiva pode ocorrer por antibiótico prévio, doença de Kawasaki, vulvovaginite, balanite, litíase e outras inflamações.

Manejo Terapêutico e Escolha Empírica do Antibiótico

Antibiótico Conforme Gravidade

1. Lactente febril estável sem foco: coletar urina adequadamente antes de iniciar qualquer antibiótico — é o melhor próximo passo diagnóstico e terapêutico.
2. Criança toxêmica, séptica ou com vômitos persistentes: colher culturas quando possível e iniciar antibiótico parenteral imediatamente, sem esperar resultados.
3. Cistite afebril em criança maior: tratamento pode ser feito por via oral, sem necessidade de parenteral.
4. Pielonefrite ou ITU febril: exige antibiótico com boa penetração renal, duração maior e reavaliação clínica em 48 a 72 horas.
5. Escolha empírica: considerar a resistência bacteriana local como guia da terapia inicial.
6. Opções usuais de antibióticos: cefalosporinas, amoxicilina clavulanato ou aminoglicosídeo/ceftriaxona nos casos parenterais, sempre ajustando após o antibiograma.

Ultrassonografia como Primeiro Exame de Imagem

A investigação de imagem serve para detectar anomalias estruturais e complicações, não para provar ITU. A ultrassonografia de rins e vias urinárias é o exame inicial mais usado após primeira ITU febril em lactentes pequenos, sendo também solicitada diante de ITU atípica, evolução ruim, massa abdominal, jato urinário fraco, creatinina alterada, patógeno não E. coli, sepse ou recorrência. Diretrizes variam na idade de corte e no momento do exame, mas o princípio de prova é estável: o ultrassom antes de uretrocistografia.

Indicações de Uretrocistografia e Cintilografia Renal

A uretrocistografia miccional avalia a uretra e identifica a presença de refluxo vesicoureteral, porém não é rotina após toda primeira ITU. Sua indicação surge quando há ultrassom alterado, hidronefrose, cicatriz, dilatação ureteral, suspeita de válvula de uretra posterior, ITU recorrente ou atípica, conforme o protocolo institucional. Já a cintilografia renal com DMSA avalia cicatriz renal e pielonefrite cortical, mas costuma ser um exame tardio e selecionado, não o primeiro passo na investigação no pronto atendimento.

Prevenção de Recorrências e Cicatriz Renal

Entre as complicações que uma ITU pode provocar estão sepse, abscesso renal, cicatriz renal, hipertensão e doença renal crônica, especialmente em casos recorrentes ou associados a malformações. A prevenção de recorrências envolve tratar constipação, orientar micção regular, manter hidratação adequada, higiene sem excesso irritativo, evitar retenção urinária e investigar disfunção vesicointestinal. É importante destacar que a profilaxia antibiótica contínua é uma conduta seletiva, não devendo ser prescrita automaticamente para toda criança que teve um único episódio de ITU.

Transmissibilidade e Risco no Lactente Jovem

A coqueluche é uma infecção respiratória causada pela Bordetella pertussis, altamente transmissível por gotículas. Apesar da vacinação, a doença permanece relevante porque lactentes pequenos ainda não completaram o esquema vacinal e adolescentes ou adultos com imunidade decrescente podem transmitir o agente. O maior risco de hospitalização e óbito está nos menores de 6 meses, com ênfase especial nos menores de 2 meses, que apresentam maior vulnerabilidade.

Nesse cenário, a proteção do lactente depende diretamente da vacinação da gestante com dTpa, que confere anticorpos transferidos via placenta e reduz o risco no período mais crítico, antes que a criança complete sua própria imunização.

Fases da Doença: Catarral, Paroxística e Convalescença

A coqueluche evolui em três fases distintas, com apresentação atípica no lactente pequeno. Reconhecer essas fases é essencial para o diagnóstico precoce, o tratamento adequado e a prevenção de complicações.

1. 1. Fase catarral (1–2 semanas): manifesta se como quadro gripal com coriza, lacrimejamento, febre baixa ou ausente e tosse leve. É o período mais contagioso e representa a melhor janela para antibiótico, que reduz evolução e transmissão.
2. 2. Fase paroxística: caracteriza se por crises de tosse repetidas seguidas de guincho inspiratório, podendo evoluir com cianose, vômitos pós tosse e exaustão. No lactente pequeno, pode haver apneia e cianose sem guincho típico — é a apresentação mais perigosa e frequentemente subdiagnosticada.
3. 3. Fase de convalescença (duração semanas): tosse residual persiste e pode ser desencadeada por infecções virais sobrepostas ao longo de semanas.

Diagnóstico por PCR e Padrão de Leucocitose

Janelas diagnósticas e marcadores laboratoriais

A coqueluche tem seu diagnóstico orientado pela clínica e por dados epidemiológicos, mas o laboratório confirma e auxilia no acompanhamento. O diagnóstico é clínico epidemiológico e laboratorial. Nas primeiras três semanas de tosse, o exame mais indicado é a PCR de secreção de nasofaringe, pois apresenta boa sensibilidade nesse período inicial. A cultura tem especificidade maior, mas sensibilidade menor, além de exigir coleta e transporte adequados, o que limita seu uso imediato. A sorologia pode ser útil em estágios mais tardios em situações selecionadas, porém não é o exame de escolha no lactente grave que precisa de decisão rápida.

O hemograma não confirma a doença por si só, mas ajuda a reforçar a suspeita e estratificar risco. É comum encontrar leucocitose com linfocitose, achado clássico em lactentes. Quando essa resposta é exagerada, ganha valor prognóstico: uma leucocitose muito intensa funciona como marcador de gravidade, sinalizando risco de complicações e necessidade de vigilância mais estreita.

Uso de Macrolídeos e Janela de Transmissão

Escolha do antibiótico e impacto na transmissão

Uma vez suspeita a coqueluche, o tratamento de escolha é com macrolídeo, sendo a azitromicina a preferência pela posologia mais conveniente e perfil de segurança. Em algumas situações, podem ser empregados clarithromicina ou eritromicina como alternativas, conforme idade, disponibilidade e tolerância. Em lactentes menores de 1 mês, a azitromicina é geralmente preferida quando indicada, sempre ponderando riscos e benefícios, já que nessa faixa etária a doença tem maior potencial de gravidade. Para crianças maiores de 2 meses com contraindicação ao macrolídeo, pode se recorrer ao sulfametoxazol trimetoprim como opção terapêutica.

A janela de benefício antibiótico é importante. Quando feito precocemente, tende a reduzir tempo e intensidade da doença. Mesmo se iniciado mais tardiamente, pode não mudar a tosse, mas ainda assim reduz a transmissibilidade, o que justifica o uso mesmo fora do período ideal de cura clínica.

Critérios de Internação na Coqueluche Pediátrica

A internação é essencial quando o quadro evolui além da fase catarral simples. Conhecer as indicações evita atraso na assistência ao lactente vulnerável.

• Lactente peinternação pequeno: recém nascidos e lactentes jovens têm risco elevado de complicações graves como apneia e cianose, sendo indicação formal de internação.
• Apneia e cianose: episódios de parada respiratória ou coloração azulada sinalizam insuficiência respiratória e exigem monitorização contínua.
• Dificuldade alimentar e desidratação: a tosse paroxística pode impedir alimentação adequada, levando à perda hídrica e necessidade de suporte venoso.
• Pneumonia: complicação bacteriana secundária que agrava o quadro respiratório e demanda antibioticoterapia parenteral.
• Convulsões e hipóxia: manifestações neurológicas e baixa saturação indicam gravidade e risco de sequelas.
• Comorbidades: condições pré existentes como cardiopatias ou imunossupressão aumentam o risco de descompensação.
• Manejo hospitalar: inclui monitorização, oferta de oxigênio, aspiração cuidadosa de secreções, hidratação e suporte nutricional.
• Não usar rotineiramente: antitussígenos, broncodilatadores e corticoides não resolvem a fisiopatologia da coqueluche e não são recomendados.

Etiologia da Meningite por Idade e Vacina

Meningite é inflamação das meninges; encefalite é inflamação do parênquima cerebral. Na prática, pode haver meningoencefalite, combinando os dois quadros. A etiologia varia conforme a idade, o estado vacinal e o contexto clínico do paciente.

Em lactentes e crianças, os agentes bacterianos mais importantes são Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e, em não vacinados, Haemophilus influenzae tipo b. Já nos recém nascidos, o perfil muda: entram Streptococcus do grupo B, E. coli e Listeria. As meningites virais são frequentemente causadas por enterovírus. Por fim, a encefalite por herpes simples é rara, mas devastadora e tratável, por isso precisa ser lembrada precocemente.

Sinais de Irritação Meníngea e Encefalite

A apresentação da meningite bacteriana pode incluir febre, cefaleia, vômitos, fotofobia e rigidez de nuca, além dos sinais de Kernig ou Brudzinski, irritabilidade, sonolência e convulsões. Em lactentes, é fundamental ficar atento a abaulamento de fontanela, recusa alimentar e gemência — e lembrar que lactentes podem não ter rigidez de nuca, o que é uma armadilha diagnóstica clássica. A meningococcemia pode evoluir com choque, púrpura fulminante e coagulação intravascular disseminada.

Já a encefalite deve ser suspeitada quando há alteração de consciência, comportamento anormal ou déficit focal. Outros indicadores importantes são crise convulsiva focal ou prolongada, afasia, ataxia ou sinais de hipertensão intracraniana. Reconhecer esses sinais precocemente é o que permite iniciar o aciclovir a tempo na encefalite herpética.

Diferenciação dos Padrões Bioquímicos do Líquor

O exame definidor é o líquor, com celularidade, diferencial, proteína, glicose comparada à glicemia, Gram, cultura e testes moleculares quando disponíveis. Os padrões abaixo ajudam na diferenciação, mas podem se sobrepor no início.

Esses padrões ajudam, mas podem se sobrepor no início.

Indicações de Tomografia e Punção Lombar

Hemoculturas devem ser colhidas antes do antibiótico, desde que isso não atrase o tratamento. A tomografia de crânio não é rotina antes da punção lombar; ela só é indicada quando há sinais de hipertensão intracraniana, déficit focal, papiledema, coma, imunossupressão, convulsões focais recentes ou instabilidade clínica que torne a punção insegura.

Se a punção lombar for adiada, o antibiótico não deve esperar a realização da imagem.

Esquema de Antibioticoterapia Empírica Inicial

O tratamento empírico da meningite bacteriana varia com a idade. Fora do período neonatal, a ceftriaxona ou a cefotaxima costuma ser a base do esquema, muitas vezes associada à vancomicina quando há suspeita de pneumococo resistente. Em lactentes com menos de três meses, adiciona se a ampicilina para cobrir Listeria e Streptococcus do grupo B.

A dexametasona pode ser indicada antes ou junto da primeira dose de antibiótico na suspeita de meningite por Hib ou pneumococo.

Sequelas Neurológicas e Profilaxia de Contatos

As complicações da meningite incluem perda auditiva, convulsões, hidrocefalia, déficits neurológicos, atraso do desenvolvimento, abscesso, trombose venosa, choque e óbito. A avaliação auditiva após meningite bacteriana é conduta importante, pois a perda auditiva é uma das sequelas mais frequentes e impactantes. Profilaxia de contatos é essencial em meningococo e Hib, com rifampicina, ciprofloxacino ou ceftriaxona conforme idade, gestação, disponibilidade e norma local. Notificação e medidas de vigilância fazem parte da resposta, não são burocracia opcional.

Abordagem Sindrômica das Parasitoses Intestinais

Parasitoses intestinais são frequentes em contextos de saneamento precário, água insegura e creches. Em prova, elas aparecem como diarreia crônica, dor abdominal recorrente, anemia, prurido anal, atraso ponderoestatural, eosinofilia ou complicações obstrutivas. O diagnóstico deve ser sindrômico e etiológico quando possível, porque o tratamento muda conforme o agente.

Giardíase: Síndrome de Má Absorção e Manejo

A giardíase, causada por Giardia duodenalis, é comum em crianças e transmitida por água, alimentos ou mãos contaminadas. É a pista clássica de síndrome de má absorção, podendo ser assintomática ou causar diarreia aquosa ou gordurosa, distensão, flatulência, cólicas, náuseas e perda de peso. A presença de febre alta e sangue nas fezes não são típicos da giardíase. O diagnóstico é feito por exame parasitológico de fezes, preferencialmente com amostras seriadas, testes de antígeno ou métodos moleculares. Para o tratamento, utilizam se nitroimidazólicos como metronidazol, tinidazol ou secnidazol.

Amebíase: Colite Disentérica e Abscesso Hepático

A amebíase, causada pela Entamoeba histolytica, pode variar desde uma simples colonização até formas graves como colite disentérica e abscesso hepático. Quando o quadro é de colite, o paciente apresenta dor abdominal, diarreia com sangue e muco e tenesmo. Já o abscesso hepático se manifesta com febre, dor em hipocôndrio direito e hepatomegalia.

Um ponto importante no diagnóstico é que o exame parasitológico de fezes convencional, baseado apenas na morfologia, não consegue diferenciar a E. histolytica patogênica da Entamoeba dispar, que não causa doença. Por isso, métodos que detectam antígenos ou PCR são mais específicos quando disponíveis.

O tratamento da doença invasiva é feito com metronidazol ou tinidazol, mas é fundamental associar um agente luminal (como paromomicina ou diloxanida) para erradicar os cistos intestinais. Tratar apenas a fase tecidual, sem o agente luminal, favorece a persistência da infecção.

Ascaridíase e a Síndrome de Loeffler

A ascaridíase, causada pelo Ascaris lumbricoides, é uma das helmintíases mais comuns em crianças. Muitas vezes é assintomática ou se manifesta apenas com dor abdominal vaga, mas em cargas parasitárias altas pode causar complicações graves como obstrução intestinal, pancreatite e colangite, além da eliminação espontânea de vermes.

Durante a fase de migração pulmonar das larvas, pode ocorrer a síndrome de Loeffler, caracterizada por tosse, sibilância, infiltrado migratório na radiografia de tórax e eosinofilia. Esse é um ponto de prova importante: a presença de infiltrado pulmonar migratório com eosinofilia em criança de área endêmica deve lembrar ascaridíase.

O diagnóstico é feito pela detecção de ovos nas fezes ou pela visualização do verme. O tratamento de escolha é albendazol ou mebendazol, evitando se o uso no primeiro trimestre de gestação. Nos casos de obstrução intestinal, pode ser necessário suporte cirúrgico, e o anti helmíntico deve ser usado com cuidado para não precipitar piora.

Ancilostomíase como Causa de Anemia Ferropriva

A ancilostomíase, causada por Ancylostoma duodenale ou Necator americanus, é adquirida pela penetração de larvas pela pele em contato com solo contaminado — por isso é tão comum em crianças que andam descalças em áreas de saneamento precário. O verme adulto se fixa na mucosa intestinal e espolia sangue, o que leva a anemia ferropriva, hipoalbuminemia, fadiga, palidez e atraso de crescimento. A eosinofilia é um achado laboratorial frequente.

O tratamento combina o anti helmíntico — albendazol ou mebendazol — com a correção da anemia (suplementação de ferro) e medidas de intervenção ambiental para prevenir reinfecção. A pista clássica de prova é uma criança com anemia microcítica, descalça, em área de saneamento precário, sem outra fonte evidente de perda sanguínea.

Enterobíase e o Prurido Anal Noturno

A enterobíase, causada pelo helminto Enterobius vermicularis, é a parasitose intestinal mais associada ao prurido anal noturno na infância. A fêmea do verme migra para a região perianal durante a noite para depositar seus ovos, o que explica o prurido intenso nesse período, acompanhado de irritabilidade, sono agitado e escoriações por coceira. Em meninas, a proximidade anatômica pode levar à vulvovaginite, uma complicação que deve ser lembrada no diagnóstico diferencial.

Um ponto importante para provas é que o exame parasitológico de fezes comum pode ser negativo, já que os ovos não são eliminados nas fezes de forma regular. O método de escolha é o teste da fita gomada (método de Graham), realizado pela manhã, antes do banho, que tem sensibilidade muito superior para captar ovos na região perianal.

O tratamento é feito com albendazol, mebendazol ou pamoato de pirvínio/pirantel, conforme a disponibilidade, com repetição da dose em duas semanas para eliminar formas que ainda não estavam maduras no primeiro ciclo. Além do tratamento medicamentário, é essencial tratar os contatos domiciliares, lavar roupas de cama, cortar as unhas e reforçar a higiene das mãos, pois a reinfecção é muito frequente sem essas medidas.

Tricuríase e o Risco de Prolapso Retal

A tricuríase, causada pelo parasita Trichuris trichiura (popularmente conhecido como tricuro ou verme em forma de chicote), costuma ser assintomática em cargas baixas. Porém, quando a carga parasitária é alta, o verme se aloca na mucosa do cólon e reto, provocando dor abdominal, diarreia crônica, anemia e atraso no crescimento. Nos casos mais graves, o parasitismo intenso pode levar a prolapso retal, especialmente em crianças desnutridas — um achado clínico que deve levantar a suspeita de tricuríase em áreas endêmicas.

O diagnóstico é feito pela identificação de ovos nas fezes pelo exame parasitológico, e o tratamento utiliza mebendazol ou albendazol. Vale destacar que, por causa da menor sensibilidade do Trichuris a essas drogas, os esquemas terapêuticos costumam ser mais prolongados do que os usados na ascaridíase, o que é um detalhe frequentemente cobrado em provas.

Esquistossomose e Hipertensão Portal em Áreas Endêmicas

A esquistossomose, embora não seja uma parasitose intestinal simples, entra diretamente no raciocínio das parasitoses por sua frequência e gravidade em áreas endêmicas. A infecção ocorre pelo contato com água doce contaminada em regiões endêmicas, e as manifestações variam conforme a fase da doença: a forma crônica pode se apresentar com dor abdominal e diarreia, lembramdo uma síndrome de má absorção ou parasitose intestinal comum, enquanto a forma hepatoesplênica leva a hipertensão portal, esplenomegalia e varizes, sendo a principal causa de hipertensão portal em crianças em áreas endêmicas.

Na investigação, o diagnóstico pode ser feito pela identificação de ovos do parasita nas fezes, com testes complementares em amostras seriadas quando o exame inicial é negativo e a suspeita clínica permanece alta. Confirmado o diagnóstico, o tratamento de escolha é o praziquantel, seguindo as orientações de dose e idade do Ministério da Saúde, sendo essencial também o acompanjamento de contatos e orientações sobre prevenção de exposição.

Uma informação fundamental é que a esquistossomose não é só uma infecção intestinal ou sistêmica qualquer: é a causa mais importante de hipertensão portal em áreas endêmicas, e pode ser transmitida apenas pelo contato com água doce contaminada, sem necessidade de ingestão — diferentemente da maioria das parasitoses intestinais clássicas.

Medidas de Prevenção e Diagnóstico Laboratorial

Organize os exames e as medidas preventivas em blocos rápidos para fixar o que mais cai.

• Exame parasitológico de fezes: sensibilidade limitada, por isso amostras seriadas aumentam rendimento.
• Eosinofilia: sugere helmintos com fase tecidual.
• Protozoários: a eosinofilia não é regra para protozoários como a Giardia.
• Prevenção de parasitoses: saneamento, água tratada, lavagem de mãos, limpeza de alimentos, uso de calçados e destino adequado de fezes.

Resumo Comparativo dos Exantemas em Prova

Use pistas de semiologia para diferenciar os exantemas mais cobrados.

• Sarampo: exantema febril com pródromo respiratório forte, conjuntivite e Koplik.
• Rubéola: mais leve e preocupa principalmente gestantes.
• Varicela: lesões vesiculares e polimórficas.
• Eritema infeccioso: face esbofeteada.
• Exantema súbito: febre que some antes do rash.
• Escarlatina: faringite estreptocócica com pele em lixa.
• Kawasaki: febre persistente com inflamação mucocutânea e risco coronariano.
• Mão pé boca: lesões orais e acras.

Resumo: Pontos de Ouro na ITU

ITU Precisa de Coleta Confiável

O diagnóstico de infecção do trato urinário em pediatria exige método confiável: não se diagnostica ITU por cheiro forte da urina, febre isolada sem exame ou cultura de saco coletor. Em crianças sem controle esfincteriano, a cultura confiável exige cateterismo vesical ou punção suprapúbica. Na investigação por imagem, o ultrassom é o exame inicial na maioria dos cenários, enquanto a uretrocistografia é reservada para indicações seletivas.

Resumo: O que Lembrar da Coqueluche

Coqueluche Sem Guincho

Em lactentes, a coqueluche pode não apresentar o guincho inspiratório clássico. Apneia, cianose e vômito pós tosse podem ser a apresentação inicial, o que exige alto índice de suspeita. O tratamento com macrolídeo deve ser iniciado precocemente, pois melhora o curso clínico e reduz a transmissão. Para proteção dos lactentes que ainda não completaram o esquema vacinal, a vacinação com dTpa é recomendada em toda gestação.

Resumo: Manejo Rápido em Meningites

Meningite e Encefalite

Na meningite bacteriana, o tratamento não deve aguardar tomografia de rotina nem o resultado do líquor quando a criança está grave. A hemocultura antes do antibiótico é desejável, mas não deve causar atraso perigoso no início do tratamento. Já a encefalite representa meningite com comprometimento do parênquima cerebral, manifestando se por alteração de consciência, comportamento, déficit focal ou convulsão focal. Nesses casos, quando herpes vírus é possível, o aciclovir deve ser iniciado prontamente.

Resumo: Pistas Clave para Parasitoses

Parasitas Têm Pistas Diferentes

Parasitoses não são todas tratadas com a mesma receita mental. A Giardia causa síndrome de má absorção intestinal sem a presença de sangue nas fezes, enquanto a Entamoeba histolytica pode se manifestar com disenteria e abscesso hepático. O Ascaris lumbricoides é o verme que pode provocar obstrução intestinal, e os ancilostomídeos merecem destaque por causarem anemia significativa. Já a oxiuríase tem um sintoma muito característico: prurido anal com predominância noturna. Entre os helmintos que mais assustam na prática, o Strongyloides exige atenção especial antes de iniciar terapia com corticoides, pelo risco de hiperinfecção. Por fim, em áreas endêmicas, a esquistossomose crônica pode cursar com sinais de hipertensão portal, simulando quadro de cirrose.