Outras Especialidades Pediátricas

Síntese Prática das Subespecialidades Pediátricas

Esta aula percorre as fronteiras clínicas onde o pediatra generalista deve dar o primeiro passo seguro antes de encaminhar: cardiopatias congênitas triadas pelo Teste do Coraçãozinho (oximetria pré e pós ductal entre 24 48h), diferenciar síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão, queda de filtração) de síndrome nefrótica (proteinúria nefrótica, hipoalbuminemia, edema volumoso), manejar anemia ferropriva (microcitose, ferritina baixa, prevenção com ferro) versus doença falciforme (hemólise, febre como urgência, sequestro esplênico), reconhecer sinais de alarme oncológicos (pancitopenia, blastos, dor óssea, massa mediastinal) sem dar corticoide prévio, classificar convulsão febril simples (generalizada, notificar maus tratos diante de história incompatível com o desenvolvimento ou lesões sugestivas, pois a suspeita fundamentada já exige proteção e comunicação ao Conselho Tutelar.

Fronteiras e Reconhecimento de Padrões Graves

Fronteiras Que Exigem Primeiro Passo Seguro

Este tópico reúne assuntos que aparecem em Pediatria como "fronteiras" entre clínica geral, emergência, subespecialidades e proteção social. Para o ENARE, a lógica é reconhecer o padrão que exige intervenção imediata: cardiopatia congênita crítica que não pode receber alta sem investigação; síndrome nefrítica com hipertensão e hematúria; síndrome nefrótica com risco trombótico e infeccioso; anemia carencial que cobra prevenção no SUS; doença falciforme com febre e dor como urgências; leucemia ou linfoma escondidos atrás de febre, dor óssea e linfonodomegalia; convulsão febril simples que não deve virar investigação neurológica excessiva; e maus tratos que exigem proteção antes de "prova absoluta".

Classificação Fisiológica das Cardiopatias Congênitas

As cardiopatias congênitas podem ser divididas em dois grandes grupos fisiopatológicos que orientam tanto a suspeita clínica quanto a conduta. As acianóticas com hiperfluxo pulmonar, como comunicação interventricular, comunicação interatrial e persistência do canal arterial, provocam sobrecarga do fluxo sanguíneo pulmonar e tendem a se manifestar por sopo, taquipneia, sudorese às mamadas, baixo ganho ponderal e insuficiência cardíaca. Já as cianóticas, exemplificadas por tetralogia de Fallot, transposição das grandes artérias, atresia tricúspide, tronco arterioso e retorno venoso pulmonar anômalo total, cursam com hipoxemia, cianose central e saturação baixa que não corrige completamente com oxigênio quando há shunt direito esquerdo importante. Esse contraste é um dos protótipos mais cobrados: enquanto as acianóticas "molham" o pulmão, as cianóticas desviam sangue não oxigenado para a circulação sistêmica.

A triagem dessas cardiopatias é feita pelo Teste do Coraçãozinho, indicado a recém nascidos aparentemente saudáveis, geralmente com idade gestacional maior que 34 semanas, entre 24 e 48 horas de vida e antes da alta. O exame consiste em medir a saturação pré ductal na mão direita e a pós ductal em um dos pés. Quando o resultado está alterado, o protocolo é claro: repetir após 1 hora; se a alteração persistir, o próximo passo é solicitar ecocardiograma em até 24 horas e providenciar referência cardiológica. Esse sequenciamento protege contra falsos positivos e garante que cardiopatias críticas não passem despercebidas na primeira janela de detecção.

Distinção Clínica Entre Nefrítica e Nefrótica

Nefrítica Versus Nefrótica

Síndrome nefrítica é inflamatória: hematúria glomerular, proteinúria geralmente subnefrótica, edema, hipertensão, oligúria e queda de função renal. O protótipo de prova é glomerulonefrite pós estreptocócica: criança em idade escolar, 1 a 3 semanas após faringoamigdalite ou 3 a 6 semanas após impetigo, com urina escura, edema palpebral e hipertensão.

Síndrome nefrótica é perda de proteína: edema importante, proteinúria nefrótica, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. O protótipo é doença de lesões mínimas, comum entre 2 e 6 anos, com resposta a corticoide.

Mecanismos das Anemias Mais Comuns

A anemia ferropriva é a anemia mais comum da infância. A prova cobra lactente com excesso de leite de vaca, dieta pobre em ferro, prematuridade, baixo peso, ausência de suplementação ou adolescente com perdas menstruais. O hemograma costuma mostrar microcitose e hipocromia, e ferritina baixa confirma deficiência de ferro, lembrando que ferritina sobe com inflamação.

Doença falciforme, por outro lado, é hemoglobinopatia genética: triagem neonatal, eletroforese de hemoglobina, anemia hemolítica crônica, crises dolorosas e risco de infecção por germes encapsulados por asplenia funcional.

Sinais de Alarme na Oncologia Pediátrica

A leucemia infantil costuma se apresentar por falência medular e infiltração: palidez, febre, infecções, petéquias, equimoses, sangramentos, dor óssea, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia e, às vezes, massa mediastinal. LLA é a mais comum.

Linfomas entram como massa/linfonodo persistente, sintomas B, mediastino ou abdome.

O generalista não fecha tratamento oncológico; ele reconhece sinais de alarme, pede hemograma com diferencial e lâmina periférica quando apropriado, evita corticoide antes da avaliação onco hematológica se possível, estabiliza urgências e encaminha.

Convulsão Febril e Proteção à Criança

A convulsão febril simples é diagnóstico clínico e benigno. A conduta é suporte, antitérmico para conforto, investigação da causa da febre e orientação familiar. Benzodiazepínico entra se a crise dura 5 minutos ou mais.

Maus tratos são tema médico, legal e ético: reconhecer lesões incompatíveis com a história, atraso em procurar cuidado, múltiplas lesões em fases diferentes, queimaduras padronizadas, fraturas em lactente não deambulante, negligência, violência sexual e sinais comportamentais. A suspeita deve ser notificada e manejada em rede.

Fisiologia em Transição da Criança

A criança não é um adulto pequeno porque a fisiologia muda com a idade. No recém nascido, a circulação fetal ainda está em transição: canal arterial, resistência vascular pulmonar, pressão sistêmica e mistura de sangue podem mascarar ou precipitar cardiopatias críticas. Por isso, uma cardiopatia ducto dependente pode parecer aceitável nas primeiras horas e descompensar quando o canal fecha. O teste de oximetria não substitui exame físico, mas reduz alta inadvertida de recém nascidos hipoxêmicos.

Fisiopatologia do Rim Inflamado e Permeável

No rim, a diferença entre nefrítica e nefrótica é o tipo de agressão glomerular. Na nefrítica, há inflamação da parede capilar glomerular, passagem de hemácias para a urina e redução da filtração; a criança retém sódio e água, hipertende e pode fazer edema pulmonar ou encefalopatia hipertensiva. Na nefrótica, a barreira de filtração perde seletividade para proteínas; a albumina cai, a pressão oncótica diminui e o fígado aumenta produção de lipoproteínas e fatores pró trombóticos. A consequência é edema, infecção e trombose, mais do que hematúria exuberante.

Interpretação Clínica do Hemograma Pediátrico

No sangue, a anemia pode nascer de falta de substrato, destruição acelerada, perda sanguínea ou falência da medula. Ferropriva é falta de substrato; doença falciforme é hemólise e vaso oclusão por hemoglobina anômala; leucemias são ocupação medular por blastos. O hemograma, quando interpretado com clínica, separa esses caminhos: VCM baixo e ferritina baixa apontam ferro; reticulocitose e hemólise apontam destruição; pancitopenia, blastos ou dor óssea persistente apontam medula infiltrada.

Neurofisiologia da Febre e Riscos Sociais

Febre, Crise e Violência

No sistema nervoso, a febre pode baixar o limiar convulsivo em idades vulneráveis sem significar epilepsia. O problema é não confundir uma crise simples, breve e generalizada com meningite, encefalite, crise focal, estado de mal epiléptico ou primeira crise afebril. Na proteção infantil, a lógica é outra: a prioridade é interromper o risco e articular o cuidado, em vez de focar apenas na etiologia biológica. A criança violentada pode se apresentar com queixa comum; o médico deve ver a história, o desenvolvimento e o padrão de lesões como um conjunto.

Espectro Clínico das Cardiopatias na Prova

Espectro Clínico de Prova

Cardiopatia congênita é anomalia estrutural ou funcional do coração e grandes vasos presente ao nascimento. O espectro vai de lesões pequenas, assintomáticas e de fechamento espontâneo até cardiopatias críticas que exigem prostaglandina, cateterismo ou cirurgia precoce. O perfil clássico de prova é lactente com cansaço às mamadas, sudorese, taquipneia, baixo ganho ponderal, sopro e hepatomegalia, ou recém nascido com cianose central e saturação baixa.

Shunts Esquerda Direita e Hiperfluxo Pulmonar

Shunt Esquerda Direita

As cardiopatias acianóticas mais cobradas são as de shunt esquerda direita. Na comunicação interventricular, a pressão do ventrículo esquerdo empurra sangue para o ventrículo direito; conforme a resistência vascular pulmonar cai nas primeiras semanas, aumenta o hiperfluxo pulmonar e surgem taquipneia, infecções respiratórias, dificuldade alimentar e baixo ganho ponderal. O sopro holossistólico em borda esternal esquerda baixa é clássico. CIV pequena pode ser apenas sopro alto e criança bem; CIV grande causa insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar se não corrigida.

Comunicações Interatriais e Coarctação da Aorta

CIA, PCA e Coarctação da Aorta

Além das comunicações interventriculares, outros shunts esquerda direita importantes são a comunicação interatrial (CIA) e a persistência do canal arterial (PCA). Na CIA, o shunt costuma ser menos sintomático na infância; o achado de prova é o desdobramento fixo de B2 e o sopro sistólico ejetivo causado por hiperfluxo na valva pulmonar — e não porque o sangue "assobia" no septo atrial. Na PCA, existe uma comunicação entre aorta e artéria pulmonar; essa condição é mais comum em prematuros e pode gerar sopro contínuo em maquinaria, pulsos amplos, precórdio hiperdinâmico e sinais de hiperfluxo.

A coarctação da aorta merece atenção especial porque a pista diagnóstica não é cianose, e sim a diferença de pulsos e pressão entre membros superiores e inferiores. O paciente pode apresentar hipertensão nos membros superiores e pulsos femorais fracos. No recém nascido crítico, há risco de choque após o fechamento do canal arterial, já que o canal era a via de fluxo para a parte distal da aorta. Por isso, em todo recém nascido em choque com pulsos femorais abolidos, deve se suspeitar de coarctação.

Tetralogia de Fallot e Crise Hipercianótica

A Cardiopatia Cianótica Mais Comum

As cardiopatias cianóticas produzem hipoxemia por mistura de sangue ou fluxo pulmonar inadequado. A Tetralogia de Fallot é a mais frequente e combina quatro anomalias: CIV, estenose pulmonar, cavalgamento da aorta e hipertrofia ventricular direita. A gravidade depende do grau de obstrução da via de saída do ventrículo direito, de modo que a criança pode apresentar cianose, sopro sistólico e crises hipercianóticas, especialmente ao chorar ou mamar.

Na crise hipercianótica, a conduta inicial é posição genupeitoral ou joelho peito, oxigênio e morfina em ambiente monitorado, associados de expansão volêmica se houver hipovolemia, betabloqueador quando indicado e correção da acidose. O objetivo dessas medidas é aumentar a resistência sistêmica e reduzir o shunt da direita para a esquerda, melhorando assim a oxigenação pulmonar.

Transposição de Grandes Artérias e Cianose

Cianose Grave nas Primeiras Horas de Vida

Na transposição das grandes artérias, a aorta sai do ventrículo direito e a artéria pulmonar do ventrículo esquerdo, criando dois circuitos paralelos em que o sangue venoso circula sistemicamente sem passar pelos pulmões. A sobrevivência depende da mistura sanguínea por meio de CIA, CIV ou canal arterial patente. O recém nascido pode apresentar cianose importante nas primeiras horas de vida, com pouca resposta ao oxigênio suplementar — o que ajuda a diferenciá la de causas pulmonares. Como medidas ponte até a correção cirúrgica, utilizam se Prostaglandina E1 para manter o canal arterial aberto e a septostomia atrial com balão.

Outras cardiopatias cianóticas críticas incluem a atresia tricúspide, em que há ausência de conexão atrioventricular direita; a atresia pulmonar, na qual o fluxo pulmonar pode depender da patência do canal arterial; o tronco arterioso, em que um único vaso arterial sai do coração gerando mistura; e o retorno venoso pulmonar anômalo total, condição em que as veias pulmonares drenam fora do átrio esquerdo e cuja forma obstrutiva causa emergência neonatal manifestada por cianose e desconforto.

Avaliação Inicial e Ecocardiograma Definidor

Avaliação Inicial e Eco

O exame inicial de uma criança com suspeita de cardiopatia começa por saturação, padrão respiratório, perfusão, pulsos, pressão arterial nos quatro membros quando há suspeita de obstrução, ausculta, fígado, crescimento e sinais de esforço às mamadas. A radiografia pode sugerir cardiomegalia ou hiperfluxo, e o ECG pode apoiar sobrecargas e arritmias, mas o exame definidor é o ecocardiograma. Em cardiopatia crítica ducto dependente, o tratamento não espera todos os detalhes anatômicos se a criança está chocada ou cianótica: estabiliza via aérea e circulação, corrige hipoglicemia/acidose, evita queda de resistência vascular sistêmica e inicia prostaglandina E1 conforme avaliação especializada.

Importância Legal do Teste do Coraçãozinho

Teste do Coraçãozinho

O Teste do Coraçãozinho é triagem por oximetria de pulso para cardiopatias congênitas críticas. O Ministério da Saúde descreve o teste como simples, gratuito e indolor, feito ainda na maternidade entre 24 e 48 horas após o nascimento, medindo oxigenação no pulso e no pé do recém nascido; se houver alteração, a criança é encaminhada para ecocardiograma e, se confirmado, para centro de referência. A Portaria GM/MS nº 3.516/2021 mantém a oximetria de pulso na tabela do SUS e explicita sua finalidade de identificação e diagnóstico presuntivo de cardiopatias congênitas críticas.

Algoritmo de Triagem por Oximetria Pulso

Passo a passo do Teste do Coraçãozinho: vamos desde a técnica até a conduta diante de resultado alterado:

1. Técnica do teste: mede se saturação pré ductal na mão direita e pós ductal em um dos pés, entre 24 e 48 horas após o nascimento.
2. Resultado adequado: a saturação é ≥ 95% em ambos os membros E a diferença entre mão e pé é → alta habitual, sem necessidade de repetição.
3. Resultado alterado: saturação em algum membro OU diferença ≥ 3% → repetir o teste em 1 hora.
4. Persistência da alteração após 1 hora: encaminhar para ecocardiograma em até 24 horas.
5. Sinais de alarme: na presença de saturação muito baixa, cianose, choque, desconforto respiratório ou mau estado geral, não aguardar o protocolo de repetição — deve se proceder com estabilização e encaminhamento imediato.

Limitações e Pegadinhas da Triagem Oximétrica

A pegadinha é achar que teste normal exclui todas as cardiopatias. A oximetria é excelente para detectar hipoxemia, mas pode falhar em lesões com pouca dessaturação, como coarctação de aorta. Assim, sopro patológico, pulsos femorais diminuídos, diferença de pressão, taquipneia, hepatomegalia ou baixo ganho ponderal exigem investigação mesmo com triagem normal.

Quadro Clínico da Inflamação Glomerular Aguda

Síndrome nefrítica é a expressão clínica de inflamação glomerular. A criança apresenta hematúria, geralmente com urina escura ou "cor de coca cola", cilindros hemáticos quando vistos, proteinúria variável, edema, hipertensão, oligúria e elevação de ureia/creatinina em graus diferentes. O edema tende a ser periorbitário e matinal no início, mas pode evoluir para edema generalizado se houver retenção intensa de sódio e água.

Glomerulonefrite Pós Estreptocócica e Marcadores Imunológicos

A etiologia clássica para prova é glomerulonefrite pós estreptocócica. Ela aparece após infecção por estreptococo beta hemolítico do grupo A, com latência de 1 a 3 semanas após faringite ou 3 a 6 semanas após impetigo. A idade típica é escolar. O complemento C3 costuma estar baixo e retorna ao normal em 6 a 8 semanas. A comprovação de infecção estreptocócica prévia pode vir por antiestreptolisina O, mais útil após faringite, ou anti DNase B, útil após piodermite. O diagnóstico, em quadro típico, é clínico laboratorial; biópsia renal não é rotina.

Diferenciais Clínicos da Hematúria Glomerular Pediátrica

Diagnósticos Diferenciais da Hematúria Glomerular

Quando o quadro de hematúria glomerular não se encaixa no padrão clássico de glomerulonefrite pós estreptocócica, é preciso ampliar a investigação. A nefropatia por IgA causa hematúria macroscópica simultânea ou poucos dias após IVAS, não semanas depois, o que já diferencia temporalmente da pós estreptocócica. A vasculite por IgA (púrpura de Henoch Schönlein) associa púrpura palpável, dor abdominal, artralgia e acometimento renal, formando um quadro clínico mais sistêmico. O lúpus deve ser lembrado em adolescente, principalmente menina, com sintomas sistêmicos, citopenias, rash, artrite e complemento baixo persistente. Já a glomerulonefrite rapidamente progressiva aparece com perda rápida de função renal e sinais sistêmicos, exigindo reconhecimento urgente.

Manejo de Suporte e Controle Hipertensivo

Tratamento de Suporte na Glomerulonefrite Pós Estreptocócica

O primeiro passo diante de uma síndrome nefrítica é avaliar a gravidade: verificar pressão arterial, diurese, peso, edema, sinais de congestão pulmonar, encefalopatia hipertensiva, eletrólitos, ureia, creatinina, urina tipo 1, relação proteína/creatinina urinária, complemento C3/C4 e marcadores conforme a suspeita clínica. O tratamento da glomerulonefrite pós estreptocócica é de suporte: restrição de sal e líquidos, diurético de alça para hipervolemia e anti hipertensivos quando necessário são o centro da conduta. O antibiótico, como penicilina ou amoxicilina, erradica o estreptococo residual e reduz a transmissão, mas não muda diretamente a evolução renal já iniciada.

Critérios de Internação na Síndrome Nefrítica

Principais indicações de internação, complicações fatais e pérolas de prova para a síndrome nefrítica.

• Indicações de internação ( hipertensão importante, edema pulmonar, insuficiência renal, hipercalemia ): A internação é indicada em casos de hipertensão importante, edema pulmonar, insuficiência renal ou hipercalemia.
• Indicações de internação ( oligúria importante, alteração neurológica, glomerulonefrite rapidamente progressiva ): A internação é indicada em casos de oligúria importante, alteração neurológica ou suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva.
• Indicação de internação por dúvida diagnóstica relevante: Internação também indicada diante de dúvida diagnóstica relevante.
• Complicações fatais: As complicações fatais incluem crise hipertensiva, edema agudo de pulmão, hipercalemia e injúria renal aguda.
• Pérola de prova ( hematúria escura com edema e hipertensão ): Em provas, a presença de hematúria escura com edema e hipertensão deve ser considerada síndrome nefrítica até prova em contrário.
• Pérola de prova ( hematúria isolada sem hipertensão e com função renal normal ): Hematúria isolada sem hipertensão e com função renal normal pode indicar diagnósticos diferentes da síndrome nefrítica clássica.

Fisiopatologia do Edema na Síndrome Nefrótica

Proteinúria e Edema

A síndrome nefrótica é definida por proteinúria em faixa nefrótica, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Em criança, a causa primária mais comum é doença de lesões mínimas, especialmente entre 2 e 6 anos. O quadro típico é edema progressivo, muitas vezes começando em face e pálpebras, depois escroto/vulva, membros inferiores, ascite e anasarca.

A pressão pode estar normal, a hematúria é ausente ou discreta, e a função renal costuma estar preservada no início. Esse conjunto de achados — proteinúria maciça com edema de progressão cefalocaudal, sem hipertensão importante e com função renal preservada — é o que caracteriza o quadro clássico da doença de lesões mínimas em pediatria.

Diagnóstico e Sinais Atípicos na Nefrótica

Diagnóstico e Sinais Atípicos

O diagnóstico começa com urina tipo 1 mostrando proteinúria importante. A quantificação pode ser por relação proteína/creatinina em amostra isolada ou proteinúria de 24 horas quando viável. Albumina sérica baixa e colesterol/triglicerídeos elevados apoiam o diagnóstico.

Complemento normal, idade típica, ausência de hematúria macroscópica, ausência de hipertensão persistente e função renal preservada favorecem lesões mínimas. Já complemento baixo, hipertensão importante, insuficiência renal, idade menor que 1 ano ou maior que 10 12 anos, hematúria persistente, sintomas sistêmicos ou resistência a corticoide são sinais de que não se deve tratar como lesões mínimas simples sem investigação especializada.

Complicações Infecciosas e Trombóticas na Nefrótica

Edema, Infecção e Trombose

As complicações agudas da síndrome nefrótica envolvem três eixos principais: edema, infecção e trombose. O edema grave pode exigir diurético de alça, mas com cuidado: a criança nefrótica pode ter hipovolemia intravascular apesar de anasarca. A albumina intravenosa com furosemida é reservada para edema refratário, hipovolemia sintomática ou situações específicas em ambiente monitorado.

Do ponto de vista infeccioso, antibiótico não é profilaxia universal, mas febre, dor abdominal e piora clínica exigem pensar em peritonite bacteriana espontânea, frequentemente por pneumococo. Já a trombose, especialmente de veia renal ou eventos venosos profundos, é complicação por perda urinária de antitrombina e estado pró coagulante.

Indicações de Biópsia e Manejo do Edema

Quando Biopsiar

A biópsia renal é considerada em apresentações atípicas, síndrome nefrótica congênita/infantil, resistência a corticoide, função renal reduzida não explicada por hipovolemia, complemento baixo persistente, hematúria importante, hipertensão persistente ou suspeita de doença sistêmica. Esses critérios ajudam a identificar casos que não seguem o padrão típico de lesões mínimas e que precisam de investigação histológica.

Uma pegadinha clássica é confundir "edema importante" com necessidade de albumina sempre. O tratamento correto depende do estado intravascular e da gravidade, não da aparência isolada do edema.

Abordagem Inicial das Anemias por Idade

Abordagem Inicial

Anemia é a queda da hemoglobina abaixo do esperado para idade, sexo e contexto. Na infância, a interpretação exige atenção à faixa etária: lactentes têm valores fisiologicamente diferentes de escolares e adolescentes.

A abordagem inicial combina história alimentar, prematuridade, crescimento, perdas, parasitoses, menstruação, etnia/ancestralidade, icterícia, esplenomegalia, infecções recorrentes e uso de medicamentos. O hemograma com índices hematimétricos, reticulócitos e esfregaço direciona o caminho diagnóstico.

Fatores de Risco para Deficiência de Ferro

A anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia na infância e reflete depleção de estoques de ferro até comprometer a síntese de hemoglobina. Fatores de risco clássicos são prematuridade, baixo peso ao nascer, clampeamento precoce do cordão, mãe anêmica, além de crescimento rápido, aleitamento sem suplementação quando indicada e introdução alimentar pobre em ferro. Também favorecem o quadro o consumo excessivo de leite de vaca, dietas restritivas, parasitoses e perdas menstruais em adolescentes.

Diagnóstico Laboratorial da Anemia Ferropriva

O quadro clínico pode ser discreto, com palidez, irritabilidade, cansaço, inapetência e queda de rendimento. Conforme a gravidade e a duração, surgem pica, unhas frágeis, glossite e atraso de desenvolvimento. O hemograma costuma mostrar anemia microcítica e hipocrômica, aumento do RDW e reticulócitos inadequadamente baixos ou normais. Ferritina baixa confirma deficiência de ferro, mas ferritina normal não exclui se houver inflamação. Saturação de transferrina baixa, ferro sérico baixo e capacidade total de ligação aumentada ajudam em casos duvidosos.

Prevenção da Deficiência de Ferro (SBP 2026)

A SBP publicou em 17/03/2026 atualização sobre prevenção e tratamento da deficiência de ferro e anemia ferropriva em lactentes, alinhando a prática brasileira atual. Em termos práticos para prova, lactentes sem fatores de risco recebem suplementação profilática dos 6 aos 24 meses, em dois ciclos de três meses, preferencialmente iniciados aos 6 e 12 meses. Algumas situações de risco podem exigir início antes, conforme avaliação pediátrica e diretrizes locais. Prematuros e baixo peso têm esquemas específicos por risco e peso.

Tratamento e Monitoramento da Resposta Terapêutica

O tratamento da anemia ferropriva exige corrigir causa e repor ferro. A dose terapêutica usual de ferro elementar em pediatria fica em torno de 3 a 6 mg/kg/dia, frequentemente em dose diária ou fracionada conforme tolerância e formulação. A resposta esperada é reticulocitose em cerca de 7 a 10 dias e aumento de hemoglobina nas semanas seguintes. O tratamento deve continuar por meses após normalização da hemoglobina para recompor estoques.

Falha de resposta sugere má adesão, dose inadequada, diagnóstico errado, perda persistente, doença inflamatória, má absorção ou hemoglobinopatia associada.

Diferenciais Laboratoriais das Anemias Microcíticas

Os diagnósticos diferenciais de microcitose abrangem talassemia, anemia da inflamação e intoxicação por chumbo. Em provas, a anemia ferropriva é tipicamente sugerida por ferritina baixa e dieta inadequada; a talassemia é sugerida por história familiar e microcitose intensa associada a anemia leve.

Fisiopatologia e Manejo da Doença Falciforme

A doença falciforme é um grupo de hemoglobinopatias em que a hemoglobina S causa polimerização em baixa oxigenação, levando a deformação eritrocitária, hemólise crônica, vaso oclusão e lesão orgânica progressiva. No Brasil, é uma doença genética comum, com forte impacto em população negra e parda, e é rastreada no teste do pezinho. O PCDT nacional foi atualizado em 2024 pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS/MS nº 16, com incorporação de recomendações terapêuticas relevantes, incluindo apresentação de hidroxiureia que facilita uso pediátrico a partir de 9 meses em contextos indicados.

Manifestações Clínicas e Risco de Infecção

O diagnóstico da doença falciforme é feito pela triagem neonatal e confirmado por eletroforese de hemoglobina ou método equivalente. O lactente pequeno pode estar assintomático pela presença de hemoglobina fetal (HbF). Com a queda da HbF, surgem anemia hemolítica, icterícia, dactilite e crises dolorosas, além de complicações graves como sequestro esplênico, síndrome torácica aguda, acidente vascular cerebral, priapismo, necrose avascular e doença renal. A asplenia funcional aumenta o risco de sepse por pneumococo, Haemophilus influenzae tipo b e meningococo.

Sequestro Esplênico e Prevenção de AVC

Duas emergências que exigem ação imediata

O sequestro esplênico cursa com aumento súbito do baça, queda rápida da hemoglobina, palidez, taquicardia, dor abdominal e risco de choque. É uma emergência transfusional, demanding reposição imediata de volume sanguíneo. Já o AVC em crianças com doença falciforme pode ser prevenido: o rastreamento com Doppler transcraniano periódico identifica pacientes de alto risco nos quais a transfusão crônica está indicada.

A hidroxiureia tem papel adjuvante importante, pois aumenta a hemoglobina fetal e reduz eventos vaso oclusivos em muitos pacientes. Contudo, seu uso exige seguimento especializado e monitorização laboratorial contínua, não sendo conduta para iniciar sem suporte de hematologia.

Analgesia na Crise e Crise Aplástica

Dor isquêmica real e o sinal da reticulocitose

Uma armadilha comum é tratar a dor falciforme como "exagero" ou dor comum. Na verdade, a crise vaso oclusiva causa dor isquêmica real e requer analgesia efetiva, sem subestimar o sofrimento do paciente. Outro ponto essencial: na anemia falciforme habitualmente se observa reticulocitose, pois o estímulo crônico à hemólise mantém a medula ativa. Assim, se há queda da hemoglobina com reticulócitos baixos, pense em crise aplástica, classicamente causada pelo parvovírus B19, que suprime temporariamente a produção de hemácias.

Estratificação de Risco na LLA (2025)

Suspeita Antes do Protocolo Câncer infantil é raro, mas é causa relevante de morte por doença em crianças e adolescentes. A leucemia linfoblástica aguda é a neoplasia maligna mais comum da infância. Os resumos NCI PDQ profissionais atualizados em 2025 reforçam que a estratificação de risco em LLA combina idade, leucócitos ao diagnóstico, imunofenótipo, alterações citogenéticas/genômicas, doença extramedular e resposta ao tratamento, especialmente doença residual mínima. Para o generalista e para o ENARE, o ponto principal não é decorar protocolos oncológicos, mas reconhecer apresentação e urgências.

Sintomas de Falência Medular e Infiltração

A leucemia aguda surge pela proliferação clonal de blastos na medula óssea, levando a falência da hematopoiese. Essa falência explica a tríade clássica de sintomas: a anemia causa palidez, fadiga e taquicardia; a neutropenia predispõe a febre e infecções; e a plaquetopenia manifesta se por petéquias, equimoses, epistaxe e sangramentos. Além da falência medular, os blastos podem infiltrar outros órgãos e tecidos, gerando dor óssea, claudicação e artralgia, bem como linfonodomegalia e hepatoesplenomegalia. Em alguns subtipos, a infiltração tem padrões característicos: a Leucemia Mieloide Aguda pode cursar com hipertrofia gengival, a Leucemia Linfoblástica Aguda de células T pode apresentar massa mediastinal, e o acometimento do SNC gera sintomas neurológicos.

Diagnóstico Hematológico: Da Lâmina à Medula

O exame inicial mais importante na suspeita de leucemia é o hemograma com diferencial e a análise da lâmina periférica. É fundamental saber que a leucemia não precisa ter leucócitos altos: pode haver leucocitose com blastos, mas também leucopenia ou pancitopenia. A dosagem de DHL e ácido úrico ajuda a avaliar o alto turnover celular e o risco de síndrome de lise tumoral. O diagnóstico definitivo é obtido por aspirado ou biópsia de medula óssea, com imunofenotipagem, citogenética e genética molecular. O tratamento é especializado e dividido em fases: indução, consolidação/intensificação, profilaxia do SNC e manutenção na LLA.

Linfoma de Hodgkin em Adolescentes

O linfoma de Hodgkin costuma aparecer em adolescentes com linfonodomegalia cervical ou supraclavicular indolor, persistente, de consistência aumentada. É importante ficar atento aos chamados sintomas B — febre, sudorese noturna e perda de peso — que podem estar associados e indicam doença mais avançada. Além disso, pode haver massa mediastinal, o que pode gerar sintomas respiratórios ou compressão de estruturas vizinhas.

O diagnóstico deve ser feito preferencialmente por biópsia excisional do linfonodo sempre que possível. A punção aspirativa isolada não é adequada quando há forte suspeita clínica, pois pode não fornecer material suficiente para o diagnóstico histopatológico correto. Já o tratamento combina quimioterapia e, em alguns protocolos, radioterapia adaptada ao risco e resposta.

Agressividade dos Linfomas Não Hodgkin Pediátricos

Os linfomas não Hodgkin pediátricos tendem a ser mais agressivos e de crescimento rápido que muitos linfomas adultos, o que exige reconhecimento precoce e encaminhamento urgente. O linfoma de Burkitt frequentemente envolve o abdome, podendo causar massa ileocecal, dor, distensão, invaginação ou obstrução intestinal. Já o linfoma linfoblástico T pode abrir com massa mediastinal, tosse, dispneia, derrame pleural ou síndrome da veia cava superior, simulando emergências respiratórias. O linfoma anaplásico de grandes células pode acometer linfonodos, pele e ossos, além de causar sintomas sistêmicos.

Os resumos NCI PDQ de 2025 destacam que o tratamento desses linfomas deve ocorrer em centros com equipe pediátrica oncológica experiente, reforçando a importância do encaminhamento adequado desde a porta de entrada.

Linfonodo Reacional versus Sinais de Malignidade

Reconhecer se um linfonodo é reacional ou sinal de alarme muda a conduta: observação versus investigação oncológica. Observe os achados do exame físico e o tempo de evolução.

• Linfonodo reacional: pequeno, móvel, doloroso, em cadeia compatível com infecção local e regride espontaneamente.
• Tamanho 2 cm: sinal de alarme independente da localização, pede investigação.
• Localização supraclavicular: sempre suspeita e considerada red flag em pediatria.
• Consistência pétrea: endurecido, não compressível, levanta hipótese oncológica.
• Fixação: aderido a planos profundos, sem mobilidade, é sinal de alarme.
• Crescimento progressivo: aumento contínuo de tamanho ao longo de semanas reforça investigação.
• Duração 4 a 6 semanas: sem causa infecciosa explicável, persistência é alarme.
• Sintomas B: febre, sudorese noturna, perda de peso — associados a linfoma.
• Hepatoesplenomegalia: palpação de fígado e baço é alerta para doença oncológica.
• Citopenias: anemia, neutropenia ou trombocitopenia sugerem infiltração medular.
• Dor óssea: em contexto de linfadenomegalia, é red flag para neoplasia.
• Mediastino alargado: massa ou alargamento em radiografia de tórax é alarme.
• Sinais compressivos: tosse, dispneia, rouquidão ou turgescência jugular associados a linfadenopatia indicam risco.
• Antibiótico repetido: não tratar recorrentemente linfonodos com antibiótico se houver red flags — o caminho é investigação especializada.

Definição e Epidemiologia da Convulsão Febril

Convulsão febril é crise convulsiva associada a febre, em criança de 6 meses a 5 anos, sem infecção do sistema nervoso central, sem distúrbio metabólico agudo que explique a crise e sem história prévia de crise afebril. O diagnóstico é de exclusão de causas mais graves, ou seja, só se confirma convulsão febril quando meningite, encefalite e distúrbios metabólicos foram afastados. O pico de incidência ocorre entre 12 e 18 meses, e a maioria dos casos é classificada como simples, com bom prognóstico.

Diferença Entre Crises Simples e Complexas

A classificação em simples ou complexa orienta toda a conduta. A convulsão febril simples é generalizada, dura menos de 15 minutos, não tem sinais focais e não recorre em 24 horas. Já a convulsão febril complexa se caracteriza por duração de 15 minutos ou mais, presença de focalidade ou recorrência dentro de 24 horas. O estado de mal convulsivo febril é classicamente definido como crise prolongada de 30 minutos ou mais, mas operacionalmente qualquer crise que atinja 5 minutos deve ser tratada como crise que pode não cessar espontaneamente, exigindo intervenção medicamentosa precoce.

Avaliação Clínica sem Excesso de Exames

A avaliação inicial segue o ABC, com glicemia capilar se houver crise em curso ou rebaixamento prolongado, aferição de temperatura, exame neurológico detalhado e busca ativa da fonte de febre. Se a criança retorna ao basal, está bem, tem exame neurológico normal e quadro compatível com convulsão febril simples, não há indicação rotineira de EEG, neuroimagem, eletrólitos, hemograma ou punção lombar apenas pela crise. A investigação complementar deve ser guiada pela causa da febre e pelo exame clínico, evitando exames desnecessários que não mudam a conduta.

Indicações de Punção Lombar na Infância

Na convulsção febril, a punção lombar não deve ser feita de rotina. Ela é reservada para quando houver suspeita verdadeira de meningite ou encefalite. Siga essa linha:

1. Etapa 1: Identifique sinais de meningite ou encefalite, como rigidez de nuca, alteração persistente de consciência e irritabilidade inconsolável.
2. Etapa 2: Observe sinais gravíssimos como petéquias/púrpura, abaulamento de fontanela, toxemia, crise focal com alteração prolongada ou outros sinais neurológicos.
3. Etapa 3: Lembre se da regra do lactente pequeno: a ausência de rigidez de nuca não exclui meningite se o estado geral é ruim.
4. Etapa 4: Avalie lactentes entre 6 e 12 meses com vacinação incompleta para Hib ou pneumococo — considere a punção conforme o contexto.
5. Etapa 5: Clique em uso prévio de antibiótico: se ele puder mascarar meningite, a punção lombar deve ser considerada mesmo com sinais menos exuberantes.

Manejo Agudo e Risco de Recorrência

Quando uma crise febril se prolonga por 5 minutos ou mais, trata se de uma emergência que exige intervenção imediata: a administração de benzodiazepínico é a conduta de escolha, podendo ser diazepam retal, midazolam intranasal/bucal ou lorazepam intravenoso, conforme o ambiente e o acesso disponível. Após a cessação da crise, é fundamental observar a recuperação da criança e investigar a causa da febre. Nessa fase, o antitérmico tem papel de conforto clínico, mas é importante deixar claro que ele não previne de forma confiável a recorrência de novas crises febris. Da mesma forma, o uso crônico de anticonvulsivante não é indicado para convulsões febris simples, reservando se para situações muito específicas.

Quanto ao risco de recorrência, alguns fatores merecem atenção na avaliação: história de primeira crise antes dos 18 meses, febre baixa no momento da crise, curto intervalo entre o início da febre e a crise, e história familiar de convulsão febril aumentam essa chance. Por outro lado, o risco de epilepsia futura é baixo nas formas simples, o que é um ponto de enorme valor na orientação aos pais. Esse risco, contudo, aumenta significativamente quando há crises complexas, alteração neurológica prévia ou história familiar de epilepsia.

Orientação Familiar e Conduta Pós Crise

A orientação familiar é parte integrante do tratamento da convulsão febril. Durante a crise, os pais devem ser orientados a colocar a criança de lado, não introduzir objetos na boca e não tentar conter os movimentos à força, sempre observando a duração do episódio. É fundamental explicar que, embora a crise assuste, na maioria das vezes ela é benigna. As principais situações que exigem busca imediata por atendimento médico incluem: crise com duração superior a 5 minutos, cianose persistente, trauma durante o evento, sonolência prolongada, presença de sinais meníngeos, mau estado geral ou repetição da crise no mesmo episódio febril.

Aspectos Legais e Proteção Integral (ECA)

Maus tratos contra crianças configuram um conjunto amplo de situações que incluem violência física, psicológica e sexual, além de negligência, abandono, exploração e tratamento cruel ou degradante. Para o médico, a proteção da criança é inseparável do cuidado clínico. A Linha de Cuidado do Ministério da Saúde estabelece que a atenção integral nesses casos envolve acolhimento, atendimento, notificação e seguimento em rede, articulando saúde, assistência social, educação e o sistema de garantia de direitos.

Do ponto de vista legal, o Estatuto da Criança e do Adolescente, em seu art. 13, determina que casos de suspeita ou confirmação de castigo físico, de tratamento cruel ou degradante e de maus tratos contra criança ou adolescente devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da localidade, sem prejuízo de outras providências legais. Portanto, a notificação não é opcional: é um dever do profissional de saúde.

Identificação da Suspeita por Incompatibilidade Histórica

A Essência do Reconhecimento

Para desconfiar de maus tratos, o médico precisa notar incompatibilidades entre a história contada e os achados clínicos.

Sinais de alerta incluem história vaga, versões diferentes, atraso injustificado em buscar atendimento, lesões repetidas e múltiplas idas a serviços diferentes. O mecanismo de trauma incompatível com a idade/desenvolvimento e um cuidador excessivamente indiferente ou agressivo também levantam suspeita.

Um exemplo clássico: uma fratura em lactente que não rola ou não deambula exige mais suspeita do que em criança maior com trauma claro e compatível.

Atenção: Para notificar, não é necessário ter certeza. A suspeita já basta para a comunicação ao Conselho Tutelar.

Padrões de Lesões Físicas Sugestivas de Abuso

Mapeando as Lesões

Na violência física, lesões sugestivas incluem equimoses em áreas protegidas (orelhas, pescoço, tronco, nádegas e face interna de coxas) e marcas de objeto, cinto, mão ou mordida. Queimaduras por imersão com limites nítidos em luva ou meia e queimaduras de cigarro também são alarmantes.

Lesões em diferentes estágios de cicatrização indicam episódios recorrentes. Quanto às fraturas, as metafisárias clássicas, de costellas posteriores, de escápula, de esterno ou de processos espinhosos são sugestivas de abuso.

No trauma craniano abusivo, achados como hematoma subdural, hemorragias retinianas e encefalopatia são comuns. Importante: A ausência de hematoma externo não exclui lesão interna.

Esses achados, especialmente quando associados a uma história que não fecha, devem disparar o protocolo de proteção e notificação compulsória.

Sinais de Negligência e Violência Sexual

Nas Entrelinhas do Cuidado

A negligência é a falha persistente em prover necessidades básicas quando há condições de fazê lo. Sinais clássicos: desnutrição, atraso vacinal injustificado, falta de tratamento para doença crônica e higiene extrema. Também se incluem abandono, exposição a risco, supervisão inadequada e intoxicações ou acidentes repetidos por descuido grave.

A violência sexual pode aparecer por relato espontâneo, mudança comportamental, dor genital, sangramento, corrimento ou sintomas inespecíficos. IST e gravidez em crianças são sinais de abuso sexual.

Cuidado: Exame físico normal não exclui abuso sexual, especialmente se a avaliação for tardia. Para notificar, não é necessário ter certeza; a suspeita já basta para a comunicação ao Conselho Tutelar.

A notificação é compulsória e deve ser feita sem prejuízo de outras providências legais.

Cuidado em Rede e Preservação de Vestígios

Cuidar Sem Provar Crime

O médico não precisa "provar" o crime. Precisa reconhecer risco, cuidar, documentar e notificar. Também não deve confrontar agressor de forma que aumente o perigo para a criança. O cuidado deve ser em rede: serviço social, psicologia, Conselho Tutelar, vigilância, atenção básica, escola, CREAS, polícia e perícia conforme o caso. Em violência sexual, além da proteção, entram profilaxias de IST, contracepção de emergência quando aplicável, coleta de exames e seguimento.

Distratores Clássicos nas Cardiopatias Pediátricas

Como Diferenciar dos Distratores

Cardiopatia acianótica com hiperfluxo parece bronquiolite recorrente ou pneumonia de repetição, mas a pista é taquipneia crônica, sudorese às mamadas, baixo ganho ponderal, sopro, hepatomegalia e cardiomegalia. Cardiopatia cianótica não é "acrocianose": cianose central envolve língua e mucosas, vem com saturação baixa e exige investigação. Teste do Coraçãozinho normal não libera uma criança com pulsos femorais fracos; coarctação pode escapar da oximetria.

Síntese Diferencial das Síndromes Renais

Urina e Pressão Separam as Síndromes Renais

Nefrítica e nefrótica são separadas pela urina e pela pressão. Nefrítica é sangue, hipertensão e queda de filtração; nefrótica é proteína, albumina baixa e edema volumoso. Ambas podem ter edema, mas a urina "cor de coca cola" e a pressão alta levam para nefrítica. Edema escrotal ou palpebral enorme com proteinúria 3+/4+, albumina baixa e colesterol alto leva para nefrótica.

Diferenciação Prática das Anemias e Leucemia

Anemia, Falciforme e Medula

A diferenciação prática entre os quadros anêmicos na infância começa pelo mecanismo. Na anemia ferropriva, temos uma anemia carencial microcítica, com ferritina baixa e boa resposta ao tratamento com ferro por reposição. Já a anemia falciforme se distingue pela presença de hemólise, crises de dor, risco de infecção grave e de sequestro esplênico, sendo o diagnóstico confirmado pela identificação da hemoglobina S na eletroforese. Esses dois mecanismos devem ser separados porque o manejo e as complicações são completamente diferentes.

A leucemia entra no diferencial quando a anemia vem acompanhada de sinais de acometimento medular mais amplo: plaquetopenia, neutropenia, dor óssea, febre persistente, hepatoesplenomegalia ou presença de blastos no hemograma. Um ponto crucial de pegadinha é que dor óssea persistente com palidez e equimoses nunca deve ser rotulada como "dor do crescimento"; esse combo exige investigação hematológica aprofundada para não atrasar o diagnóstico de leucemia.

Convulsão Febril Versus Riscos Orgânicos

Convulsão Simples Versus Sinais de Risco

A convulsão febril simples é definida por ser um evento breve, generalizado, único em 24 horas com recuperação completa após o episódio. Quando esses critérios estão presentes, a conduta é mais tranquilizadora. Porém, é preciso saber quando suspeitar de algo mais grave.

A meningite deve ser lembrada quando a criança apresenta mau estado geral, sinais meníngeos, alteração persistente do nível de consciência ou toxemia. Já a epilepsia entra no diferencial se houver história de crise afebril prévia, crise que ocorre sem febre ou um padrão recorrente de crises que não está ligado à febre. Por fim, maus tratos devem ser suspeitados quando a história relatada não é compatível com o nível de desenvolvimento da criança ou com o padrão de lesões encontrado. Em particular, uma queda de sofa dificilmente justifica lesões graves múltiplas, fraturas específicas ou hematoma subdural em lactentes, sendo esse um sinal de alerta clássico para notificação e investigação.

Principais Pegadinhas de Prova em Pediatria

O Que a Banca Realmente Cobra

A pegadinha central da banca é tratar todos esses temas como diagnósticos raros de subespecialidade. Na verdade, o que se cobra é o primeiro passo seguro do médico generalista. No recém nascido aparentemente bem, a cardiopatia crítica pode se esconder até o fechamento do canal arterial; por isso, o Teste do Coraçãozinho é triagem obrigatória antes da alta e não um "exame opcional se tiver sopro". Perder essa janela pode significar alta com cardiopatia crítica não detectada.

Nas síndromes renais, a banca troca conceitos com frequência. Na síndrome nefrítica, a combinação de edema periorbitário e hematúria cor de coca cola após quadro infeccioso sugere fortemente glomerulonefrite, e a prioridade de emergência é controlar a hipertensão, a hipervolemia e avaliar a função renal. Na síndrome nefrótica, o clássico erro é confundir o edema importante com insuficiência cardíaca, esquecendo que o combo real inclui proteinúria maciça, hipoalbuminemia e risco aumentado de peritonite bacteriana espontânea.

Resumo de Hematologia e Oncologia Pediátrica

Hematologia e Oncologia

Em hematologia, a banca costuma confundir anemia ferropriva com doença falciforme porque ambas se apresentam como anemia na infância. A ferropriva é microcítica, carencial e prevenível com ferro, dieta e acompanhamento; já a falciforme é uma hemoglobinopatia, diagnosticada pelo teste do pezinho ou eletroforese de hemoglobina, e evolui com complicações graves como crises vaso oclusivas, sequestro esplênico e síndrome torácica aguda. Um ponto essencial: a febre em pacientes com anemia falciforme deve ser considerada alerta de sepse, demandando avaliação imediata.

Em oncologia, a pegadinha clássica é confundir reação inflamatória com neoplasia. Um linfonodo cervical pequeno e doloroso após IVAS geralmente não é linfoma; por outro lado, linfonodo supraclavicular, duro, fixo ou progressivo exige investigação. A presença de febre prolongada, sudorese noturna, perda ponderal, palidez, equimoses ou dor óssea compõe um quadro de sinais de alerta oncológico que não pode ser ignorado pelo generalista.

Pontos Chave em Neurologia e Proteção

Convulsão Febril e Maus Tratos

Na convulsão febril, o erro clássico da banca é sugerir investigação exaustiva em toda criança. EEG, tomografia, anticonvulsivante crônico ou punção lombar não são indicados indiscriminadamente. A convulsão febril simples é generalizada, dura menos de 15 minutos, não recorre em 24 horas e ocorre entre 6 meses e 5 anos em criança sem infecção do SNC. Reconhecer esses critérios evita iatrogenia e orienta a conduta correta de reasseguramento familiar.

Já em maus tratos, a pegadinha é oposta: o erro é esperar certeza jurídica para agir. Diante de uma suspeita fundamentada, a conduta obrigatória inclui cuidado, registro, notificação e comunicação ao Conselho Tutelar quando aplicável. O generalista é a porta de entrada da proteção infantil, e a hesitação em notificar pode ter consequências graves para a criança.