Pediatria: Doenças Respiratórias

Síntese das Doenças Respiratórias Pediátricas

As doenças respiratórias pediátricas giram em torno de três eixos — topografia da via aérea, idade como filtro de risco e sinais de gravidade — que definem se a conduta é suporte ou antibiótico. Na via alta, resfriado, otite média aguda (diagnóstico pelo abaulamento timpânico ), sinusite bacteriana (critério temporal ) e faringite estreptocócica (teste só com probabilidade) exigem decisões distintas. No estridor, diferenciar crupe viral (dexametasona ± adrenalina) de epiglotite e traqueíte bacteriana ( não manipular orofaringe ) salva a via aérea. Na via baixa, bronquiolite é suporte (oxigênio, hidratação) sem radiografia de rotina; pneumonia usa amoxicilina ambulatorial e internação por hipoxemia ou derrame; asma exige controle inflamatório, revisão de técnica e adesão antes de escalar. Armadilhas: antibiótico para viroses, confundir estridor com sibilância e tratar bronquiolite como asma.

Os Pilares da Pediatria Respiratória Moderna

Doenças respiratórias pediátricas são um dos blocos mais cobrados em provas de residência porque unem atendimento ambulatorial, urgência, antibiótico racional, prevenção vacinal e leitura de gravidade. Em uma criança com tosse, febre, coriza, estridor, sibilância ou desconforto respiratório, o que define a resposta correta não é decorar nomes isolados, mas reconhecer a topografia da via aérea, a idade, o padrão clínico e o risco de deterioração.

Divisão Anatômica das Vias Aéreas

O primeiro eixo é anatômico. Nariz, ouvido médio, seios da face e faringe pertencem às vias aéreas superiores; laringe e traqueia proximal causam estridor; bronquíolos causam sibilância em lactentes; o parênquima pulmonar causa pneumonia, com taquipneia, febre e sinais focais ou difusos. Essa divisão evita erros simples: sibilância não é estridor, ronco nasal não é tiragem, e hiperemia de membrana timpânica isolada não é otite média aguda.

Impacto da Idade no Risco Clínico

O segundo eixo é a idade. Lactentes menores, especialmente abaixo de 3 meses, têm menor reserva respiratória, maior risco de apneia e apresentação inespecífica. Pré escolares fazem muitos resfriados e sibilância viral. Escolares e adolescentes já permitem maior uso de espirometria, pontuação clínica para faringite e identificação de pneumonia atípica por Mycoplasma. A mesma saturação ou frequência respiratória tem peso diferente conforme a idade e o contexto clínico.

Sinais Críticos de Gravidade Respiratória

Esta lista reúne os principais sinais de gravidade respiratória em crianças; a presença de qualquer um deles costuma mudar a conduta ambulatorial para suporte intensivo.

• Sinais de alerta respiratório incluem tiragem importante, batimento de asa nasal e gemência: critério de gravidade
• Cianose, apneia e exaustão são sinais de alerta respiratório: critério de gravidade
• Saturação persistentemente baixa e incapacidade de manter hidratação oral são sinais de alerta respiratório: critério de gravidade
• Alteração do nível de consciência e recusa alimentar relevante são sinais de alerta respiratório: critério de gravidade
• Em prova, esses sinais costumam mudar a conduta de ambulatorial para observação, oxigênio, internação, antibiótico parenteral ou manejo de via aérea: impacto na conduta
• Desidratação: sinal de alerta respiratório

Seleção do Exame Diagnóstico Correto

A tabela a seguir resume a indicação do exame diagnóstico para cada quadro respiratório pediátrico, seguindo o eixo teste certo do mapa mental.

Resumo do teste certo por quadro, conforme o eixo “teste certo” do mapa mental.

Particularidades da Via Aérea Pediátrica

Via Aérea Pequena e Edema

A via aérea pediátrica é pequena, complacente e mais vulnerável a edema. Pela relação entre raio e resistência, discreto edema subglótico pode aumentar muito o trabalho respiratório. Isso explica por que crupe, epiglotite e traqueíte bacteriana podem evoluir de forma dramática. O lactente também respira mais pelo nariz, tem musculatura menos resistente à fadiga e costelas mais horizontais, o que torna a tiragem um sinal clínico importante.

Evolução de Viroses para Complicações

Virose Frequente Versus Complicação

O sistema imune em maturação e a exposição em creches tornam infecções virais muito frequentes. A maioria dos quadros começa com coriza, obstrução nasal e tosse. O desafio é reconhecer quando a história deixou de ser viral simples: febre persistente ou recorrente, piora após melhora inicial, taquipneia, hipoxemia, dor focal, toxemia, abaulamento timpânico ou sinais meníngeos. A FGV costuma construir alternativas parecidas, separadas por um detalhe de evolução temporal.

Diferentes Fisiopatologias da Sibilância Infantil

Sibilância Não Tem Uma Única Causa

Na fisiopatologia da sibilância, há estreitamento das vias aéreas intratorácicas. Na bronquiolite, o centro é inflamação viral de bronquíolos, edema, necrose epitelial e tampões de muco. Na asma, há inflamação crônica, hiperresponsividade brônquica e broncoconstrição variável. Por isso a mesma ausculta com sibilos não implica o mesmo tratamento. O lactente com bronquiolite precisa principalmente de oxigênio, hidratação e aspiração nasal quando necessário; o asmático precisa broncodilatador, corticoide conforme gravidade e plano de controle.

Diferenciação entre Suporte e Antibioticoterapia

Infecções de vias aéreas superiores são a causa mais comum de consulta pediátrica, e o ponto central de prova é saber separar o que é autolimitado daquilo em que antibiótico ou investigação realmente mudam o desfecho. Na prática, a criança pode ter febre, coriza e tosse por vários vírus ao longo do ano, especialmente se frequenta creche, e isso não significa imunodeficiência quando o crescimento é adequado, os intervalos entre os episódios são bons e não há infecções graves ou oportunistas. Nesses quadros autolimitados, a conduta correta é sintomática, enquanto antibióticos ficam reservados para situações em que há evidência clara de complicação bacteriana ou risco de desfecho grave.

Apresentação Clínica do Resfriado Comum

O resfriado comum é uma infecção viral aguda de vias aéreas superiores causada por rinovírus, coronavírus sazonais, vírus sincicial respiratório, influenza, parainfluenza, adenovírus, metapneumovírus e outros agentes. O quadro típico combina coriza, obstrução nasal, espirros, tosse, odinofagia leve, febre baixa ou moderada e, fundamentalmente, bom estado geral. Um ponto que costuma gerar dúvida é a tosse prolongada: ela pode persistir de 1 a 3 semanas por hiper reatividade pós viral e gotejamento nasal, e isso não indica pneumonia se não houver taquipneia, hipoxemia ou piora sistêmica.

Manejo Clínico e Medidas de Suporte

O diagnóstico do resfriado comum é clínico, e em criança bem, hidratada e sem sinais de complicação não há indicação de hemograma, radiografia, PCR viral ou antibiótico. O manejo terapêutico consiste em lavagem nasal com solução salina, hidratação e antitérmico se houver desconforto, além de orientar sinais de alerta aos responsáveis. É importante evitar medicações sintomáticas inseguras nos menores: antitussígenos, descongestionantes sistêmicos e associações antigripais têm pouco benefício e maior risco em crianças pequenas.

Epidemiologia da Otite Média Aguda

A otite média aguda é a inflamação infecciosa da orelha média, que costuma surgir após uma infecção viral de vias aéreas superiores que leva à disfunção da tuba auditiva. Essa sequência explica por que ela é tão frequente na infância: o acúmulo de secreção na orelha média cria um ambiente propício para a sobreinfecção bacteriana. Os agentes bacterianos clássicos são o Pneumococo, o Haemophilus influenzae não tipável e a Moraxella catarrhalis, embora vírus também participem do processo inflamatório.

A prevalência é maior em crianças entre 6 e 24 meses, e alguns fatores de risco são bem estabelecidos: frequentar creche, ser exposto ao tabaco, não ter recebido aleitamento materno, fazer uso de chupeta e ter anomalias craniofaciais. Reconhecer esse perfil epidemiológico ajuda a identificar as crianças com maior chance de desenvolver otite e suas complicações, como foi mencionado no bloco anterior.

Fluxo de Tratamento da Otite Aguda

Avaliando o quadro clínico:

1. Analgesia: a conduta começa com analgesia independentemente da decisão sobre antibiótico.
2. Decisão de antibioticoterapia: antibiótico imediato é indicado em menores de 6 meses com diagnóstico compatível, otorreia, doença grave, dor intensa, febre alta, otite bilateral em menores de 2 anos ou impossibilidade de seguimento.
3. Isolamento seguro: em maiores de 2 anos, quadro unilateral, leve e sem otorreia, pode ser observado por 48 a 72 horas com analgesia e retorno se não melhorar.
4. Primeira linha antibiótica: a primeira linha usual é amoxicilina em dose adequada.
5. Segunda linha ou amplificação: amoxicilina clavulanato entra quando há uso recente de amoxicilina, conjuntivite purulenta associada, suspeita de beta lactamase ou falha inicial.

Diferença entre OMA e Efusão

A otite média aguda pode evoluir para complicações como mastoidite, perfuração timpânica, perda auditiva condutiva transitória, paralisia facial, meningite e abscesso intracraniano. Embora esses eventos sejam raros na era antibiótica, a diferenciação com a otite média com efusão (OME) é crucial. Na OME, observa se líquido na cavidade timpânica sem os sinais agudos de infecção (como abaulamento e hiperemia), o que significa que a simples presença de efusão não justifica o uso de antibióticos.

Critérios Temporais para Sinusite Bacteriana

A sinusite bacteriana aguda costuma ser uma complicação de quadros virais de vias aéreas superiores (IVAS). O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado em três cenários temporais principais: sintomas persistentes por mais de 10 dias sem melhora, piora clínica após uma melhora inicial (padrão bifásico), ou início grave com febre alta e secreção purulenta contínua por pelo menos 3 dias. Diferentemente do que muitas provas tentam sugerir, a radiografia de seios da face não é o padrão ouro nem o critério principal para a decisão terapêutica inicial.

Manifestações e Limitações dos Exames

O quadro clínico da sinusite envolve secreção e obstrução nasal, tosse diurna (que pode piorar à noite), halitose, febre e dor facial (mais evidente em crianças maiores). É importante notar que cefaleia isolada tem baixo valor diagnóstico em crianças pequenas. Quanto aos exames de imagem, a radiografia simples tem baixa especificidade para diferenciar virose de sinusite bacteriana e não deve ser solicitada de rotina. A tomografia computadorizada é reservada para casos graves, recorrentes ou quando há suspeita de complicações como celulite orbitária ou abscesso intracraniano.

Manejo das Complicações da Sinusite

O tratamento da sinusite bacteriana pode seguir duas estratégias conforme o padrão clínico: antibiótico imediato nas formas graves ou com piora progressiva, e antibiótico ou observação curta nas formas persistentes leves, desde que haja seguimento adequado. Os esquemas mais utilizados são amoxicilina ou amoxicilina clavulanato, e a escolha entre eles depende de fatores como resistência local, gravidade do quadro, idade da criança, frequência a creche, uso recente de antibiótico e status vacinal.

É fundamental reconhecer os sinais de alerta para complicações. Complicações orbitárias devem ser suspeitadas quando há edema periorbitário, dor à movimentação ocular, proptose ou alteração visual. Já complicações intracranianas se manifestam com cefaleia intensa, vômitos, alteração neurológica ou sinais meníngeos. Diante desses achados, a conduta muda radicalmente para internação hospitalar, exames de imagem e antibiótico venoso.

Distinção entre Faringites Virais e Estreptocócicas

A tabela abaixo resume os principais Sinais e Achados Clínicos que permitem distinguir faringites virais de estreptocócicas na prática pediátrica.

Na dúvida clínica, o teste rápido ou cultura de orofaringe pode ser usado seletivamente em pacientes com escore compatível com etiologia estreptocócica.

Protocolos de Testagem para Estreptococo

A atualização IDSA 2025 reforça o uso de escores clínicos para decidir quem deve ser testado, principalmente para identificar pacientes de baixa probabilidade e evitar tratamentos desnecessários. Em crianças e adolescentes, teste rápido positivo confirma o diagnóstico de faringite estreptocócica e permite iniciar o tratamento imediatamente. Quando o resultado é negativo, mas a suspeita clínica permanece relevante, a confirmação por cultura ou método molecular deve ser realizada conforme disponibilidade, porque a prevenção de febre reumática importa nesse grupo. Vale lembrar que a sorologia antiestreptolisina O (ASLO) não diagnostica faringite aguda; ela apenas indica exposição passada ao estreptococo e tem valor em contextos como febre reumática ou glomerulonefrite, nunca na decisão terapêutica da faringite aguda.

Objetivos e Esquemas de Tratamento

O tratamento de primeira linha da faringite estreptocócica continua sendo penicilina ou amoxicilina por 10 dias, que são eficazes e de baixo custo. Quando a adesão ao esquema oral prolongado é uma preocupação, a penicilina benzatina em dose única intramuscular é uma alternativa válida e preferida. Para pacientes com alergia à penicilina, macrolídeos ou cefalosporinas podem ser utilizados conforme o perfil de alergia e resistência local, sendo importante lembrar que resistência a macrolídeos é um problema crescente. Os objetivos terapêuticos incluem reduzir sintomas, transmissão, complicações supurativas e o risco de febre reumática. Um ponto que costuma gerar confusão em provas: a glomerulonefrite pós estreptocócica não é prevenível de forma confiável pelo antibiótico, mas isso não muda a indicação de tratamento quando a faringite estreptocócica está confirmada.

Reconhecimento do Estridor Respiratório

O estridor é um som agudo, geralmente inspiratório, produzido por obstrução de via aérea extratorácica. A avaliação inicial deve ser feita de forma calma, com a criança no colo da mãe, evitando manipulações que possam agravar a obstrução. O primeiro passo é determinar se a criança está estável: estridor apenas ao chorar ou agitar sugere obstrução leve e condição estável; por outro lado, sinais como estridor em repouso, tiragem, hipoxemia, salivação, voz abafada, toxemia, exaustão ou alteração de consciência indicam risco iminente de comprometimento de via aérea. Em suspeita de epiglotite ou corpo estranho, deve se evitar procedimentos que piorem a obstrução, como manipulação da orofaringe, priorizando a segurança da via aérea.

Características do Crupe Viral Típico

Crupe viral, ou laringotraqueíte viral, é a causa clássica de estridor em crianças de 6 meses a 3 anos, embora possa ocorrer fora dessa faixa. O parainfluenza é o agente mais associado. O quadro começa como resfriado e evolui com rouquidão, tosse ladrante, estridor inspiratório e piora noturna. Febre pode ocorrer, mas a criança geralmente não parece toxemiada como na traqueíte bacteriana ou epiglotite.

Protocolo de Dexametasona e Adrenalina

O manejo do crupe viral segue um fluxo decisório baseado na gravidade. Veja o passo a passo:

1. Diagnóstico clínico: O diagnóstico do crupe viral é eminentemente clínico, baseado em rouquidão, tosse ladrante e estridor inspiratório.
2. Radiografia cervical (se disponível): Pode mostrar o sinal da torre ou "steeple sign", mas não é necessária na apresentação típica e não deve atrasar o tratamento.
3. Corticoide para todo crupe sintomático: Todo caso com estridor ou tosse ladrante significativa recebe dexametasona em dose única, por via oral, intramuscular ou venosa.
4. Adrenalina nebulizada se moderado ou grave: Casos com estridor em repouso e desconforto respiratório recebem adrenalina nebulizada, que age rápido por vasoconstrição da mucosa.
5. Observação pós adrenalina: Como o efeito da adrenalina pode perder efeito após algumas horas, a criança deve permanecer em observação antes da alta.

Critérios para Internação no Crupe

Definir quando internar uma criança com crupe é tão importante quanto tratar. A decisão se baseia em sinais de gravidade e no risco de deterioração, não na presença de febre ou tosse isoladamente.

• Estridor persistente em repouso após tratamento: indica falha na resposta inicial e risco de comprometimento progressivo da via aérea.
• Necessidade repetida de adrenalina: pode sinalizar efeito de rebote e obstrução que não responde adequadamente ao corticoide.
• Hipoxemia: saturação baixa confirma que a obstrução está comprometendo a troca gasosa.
• Desidratação: dificuldade para alimentar se, associada ao esforço respiratório, agrava o quadro e dificulta o manejo ambulatorial.
• Idade muito baixa: lactentes pequenos têm via aérea mais estreita e maior risco de complicações.
• Comorbidade relevante: cardiopatias, prematuridade extrema, doenças neurológicas ou imunossupressão aumentam o risco de evolução desfavorável.
• Acesso difícil a retorno: quando não há garantia de reavaliação rápida, a internação é mais segura.
• Antibiótico: não é indicado no crupe viral.
• Nebulização com soro, umidificação forçada e sedativos: NÃO são condutas de prova para o manejo do crupe.

Gravidade da Traqueíte Bacteriana

A traqueíte bacteriana é uma infecção da traqueia que frequentemente surge após um quadro viral prévio, com produção de secreção espessa e risco de obstrução das vias aéreas. Os agentes mais envolvidos incluem Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, pneumococo e Haemophilus influenzae.

A criança apresenta febre alta, toxemia, estridor, tosse e desconforto respiratório que não melhora com a terapêutica habitual do crupe; a resposta à adrenalina nebulizada é pobre ou apenas transitória, o que ajuda a diferenciar da laringotraqueíte viral.

Manejo Hospitalar e Suporte Avançado

O diagnóstico é clínico no contexto de gravidade e pode ser confirmado por endoscopia em ambiente controlado, além de culturas quando possível. A conduta exige internação com garantia de via aérea, oxigênio, hidratação e aspiração cuidadosa de secreções, associada a antibiótico venoso que cubra Staphylococcus aureus e demais patógenos respiratórios, ajustado ao perfil local.

Essa é a principal diferença para o crupe viral: a criança está mais tóxica, com febre alta e secreção purulenta, demandando antibiótico e vigilância contínua da via aérea.

Manejo Seguro da Via Aérea

O manejo da epiglotite exige disciplina: via aérea segura antes de tudo. Este fluxo mostra a sequência de decisões do reconhecimento até a estabilização.

1. Reconhecer e proteger: não deitar a criança, não forçar exame de orofaringe e não realizar procedimentos fora de ambiente de via aérea.
2. Oxigênio não ameaçador: oferecer suplementação de oxigênio de forma tranquila enquanto aciona equipe experiente para manejo definitivo de via aérea.
3. Estabilizar a via aérea: realizar a abordagem por equipe treinada antes de qualquer investigação ou coleta de exames.
4. Antibiótico venoso: após via aérea segura, coletar culturas e iniciar cefalosporina de terceira geração com cobertura adicional conforme suspeita local.
5. Imagem se estável: radiografia lateral de pescoço com 'sinal do polegar' só é aceitável se a criança estiver estável e o exame não atrasar o manejo.

Principais Diagnósticos Diferenciais de Estridor

Quando o Estridor Não é Crupe

Ao avaliar uma criança com estridor, é fundamental pensar nos diagnósticos diferenciais antes de rotular tudo como crupe. O corpo estranho deve ser lembrado sempre que houver início súbito, história de engasgo, tosse paroxística ou assimetria auscultatória — são pistas que apontam para obstrução mecânica e não para processo infeccioso inflamatório.

A laringomalácia é a causa mais comum de estridor crônico no lactente pequeno, com piora característica em decúbito ou durante agitação, e tende a melhorar espontaneamente com o crescimento na maioria dos casos. Já o abscesso retrofaríngeo ou peritonsilar apresenta um quadro mais exuberante, com febre, dor, disfagia, voz abafada, torcicolo ou abaulamento visível na orofaringe. A anafilaxia também entra no diferencial, cursando com edema de via aérea associado a urticária, hipotensão, broncoespasmo ou história de exposição alergênica. Em todos esses cenários, o tratamento depende diretamente do mecanismo subjacente, e chamar tudo de "crupe" é erro de prova.

Definição de Bronquiolite Viral Aguda

Primeiro Chiado do Lactente

A bronquiolite viral aguda é definida como a primeira infecção viral de vias aéreas inferiores com sibilância e/ou crepitações em lactente, geralmente menor de 2 anos. O vírus sincicial respiratório (VSR) é o principal agente etiológico, mas outros vírus como rinovírus, metapneumovírus, parainfluenza, influenza, adenovírus e coronavírus também causam o quadro. A sazonalidade varia conforme a região, o que exige atenção ao contexto epidemiológico local.

Quanto ao risco de gravidade, devem ser identificados os grupos vulneráveis: prematuros, lactentes menores de 12 semanas, cardiopatas, pneumopatas crônicos, imunossuprimidos e crianças com doença neuromuscular têm maior risco de evolução grave e devem receber atenção redobrada na avaliação inicial.

Progressão do Pródromo para o Chiado

Evolução Após Pródromo Viral

A bronquiolite viral aguda começa com um pródromo viral composto por coriza, obstrução nasal, tosse e febre baixa. Em 1 a 3 dias, o quadro pode evoluir com taquipneia, tiragem, batimento de asa nasal, sibilos, crepitações, dificuldade para mamar e apneia, sendo esta última mais frequente em lactentes pequenos. A ausculta pulmonar pode ser difusa e variável, refletindo a natureza multifocal da obstrução das vias aéreas pequenas.

Um ponto essencial para a avaliação clínica é que a saturação de oxigênio, o estado de hidratação e o esforço respiratório são parâmetros mais relevantes que a intensidade isolada do sibilo. Um lactente com chiado intenso, mas bem perfundido, hidratado e com boa saturação, pode estar em melhor condição do que outro com chiado aparentemente menor, porém com hipoxemia e desidratação — essa é a armadilha clássica de prova.

Avaliação Clínica sem Exames de Rotina

O diagnóstico da bronquiolite viral aguda é eminentemente clínico, baseado na história de pródromo viral seguido de sibilância em lactente. A radiografia de tórax não é rotina, pois pode mostrar hiperinsuflação e atelectasias que induzem antibiótico desnecessário. Da mesma forma, o teste viral não é necessário na maioria dos casos, sendo reservado para coorte hospitalar, vigilância, casos graves ou contextos específicos. Hemograma e proteína C reativa também não diferenciam com segurança etiologia viral de bacteriana no lactente típico.

Prioridades no Tratamento de Suporte

O tratamento da bronquiolite é suporte. A lavagem ou aspiração nasal suave ajuda na alimentação de alguns lactentes. O oxigênio é indicado se houver hipoxemia persistente, conforme protocolo local. A hidratação pode ser por via oral, sonda ou venosa, dependendo do esforço respiratório e da aceitação do paciente. A nutrição deve ser mantida com segurança.

A internação é indicada quando há hipoxemia persistente, apneia, desconforto moderado a grave, exaustão, desidratação, recusa alimentar importante, idade muito baixa, prematuridade ou comorbidade relevante.

Complicações e Medidas Preventivas

Complicações e Profilaxia na Bronquiolite

O quadro típico de bronquiolite costuma ser autolimitado com suporte, porém podem surgir complicações como insuficiência respiratória, apneia, desidratação, atelectasia e sibilância recorrente pós bronquiolite. A coinfecção bacteriana pode ocorrer, mas é considerada uma complicação menos comum; portanto, antibiótico não é rotina no lactente com bronquiolite típica.

As medidas de prevenção giram em torno de proteção ao lactente: higiene de mãos, evitar exposição ao tabaco, aleitamento materno e vacinação de rotina. Em algumas políticas vigentes, a prevenção contra o VSR pode incluir imunização materna ou uso de anticorpos monoclonais conforme disponibilidade e grupos de risco definidos. É essencial lembrar que Palivizumabe ou anticorpos de longa ação não são tratamento da crise; são medidas preventivas voltadas para populações selecionadas.

Definição de Pneumonia na Comunidade

O que o ENARE Cobra sobre PAC

A pneumonia adquirida na comunidade ( PAC ) é definido como uma infecção aguda do parênquima pulmonar em criança que não estava hospitalizada e não foi exposta a germes hospitalares recentemente, diferenciando a assim da pneumonia nosocomial. No contexto do ENARE, o examinador costuma estruturar a questão exigindo do candidato: reconhecer pneumonia, classificar gravidade, decidir se radiografia é necessária, escolher antibiótico empírico e identificar complicação pleural. Dominar esse fluxo é o que transforma um achado clínico em acerto garantido na prova.

Etiologia Bacteriana por Faixa Etária

A etiologia da pneumonia adquirida na comunidade varia conforme a faixa etária e o grau de gravidade. Reconhecer o agente mais provável em cada cenário orienta a escolha do antibiótico empírico e ajuda a identificar quadros que exigem investigação ou internação.

Em prova, a combinação de faixa idade + gravidade + padrão radiológico costuma definir o agente mais provável e a conduta antibiótica adequada.

Sinais de Alerta na Pneumonia

Quadro Clínico e Sinais de Gravidade

A apresentação inclui febre, tosse, taquipneia, esforço respiratório, dor torácica ou abdominal, queda do estado geral e, às vezes, vômitos. Em lactentes, recusa alimentar, gemência e irritabilidade podem ser pistas. Taquipneia é um dos sinais mais úteis, mas não é isolado: febre alta também acelera respiração. Tiragem, gemência, hipoxemia, cianose, alteração de consciência e incapacidade de alimentação indicam gravidade.

Indicações para Radiografia de Tórax

O diagnóstico de pneumonia no âmbito ambulatorial pode ser clinico em criança previamente higida, com quadro compativel e sem gravidade. A radiografia de torax e indicada em duvida diagnostica, hipoxemia, desconforto importante, suspeita de complicacao, internacao, falha de tratamento, recorrencia ou apresentacao atipica. E importante lembrar que a radiografia nao diferencia com seguranca etiologia viral da bacteriana, embora a presenca de consolidacao lobar favoreca a etiologia bacteriana, enquanto hiperinsuflacao ou padrao intersticial difuso possam sugerir causa viral. Quanto a hemocultura, esta reservada para pacientes internados com quadro moderado a grave ou complicados, nao sendo de rotina no ambulatorio.

Escolha da Antibioticoterapia Empírica

Antibiótico Conforme Cenário

O tratamento ambulatorial de pneumonia bacteriana provável em criança imunizada e sem gravidade costuma ser amoxicilina em dose adequada. Macrolídeo é considerado quando há suspeita de atípico em escolar/adolescente. Criança internada recebe beta lactâmico parenteral, como penicilina cristalina, ampicilina ou ceftriaxona. Vancomicina ou clindamicina entram quando há suspeita de Staphylococcus aureus resistente ou pneumonia necrosante.

Critérios para Internação Hospitalar

Critérios de internação incluem hipoxemia, desconforto respiratório moderado/grave, apneia, desidratação ou incapacidade de via oral. toxemia, complicação pleural, falha terapêutica, idade baixa com risco, comorbidades, imunossupressão ou contexto social sem segurança de retorno. UTI é considerada em insuficiência respiratória, choque, necessidade de ventilação, apneias recorrentes, alteração de consciência ou hipoxemia refratária.

• Internação hospitalar: hipoxemia, desconforto respiratório moderado/grave, apneia, desidratação ou incapacidade de via oral, toxemia, complicação pleural, falha terapêutica, idade baixa com risco, comorbidades, imunossupressão, contexto social sem segurança de retorno
• UTI: insuficiência respiratória, choque, necessidade de ventilação, apneias recorrentes, alteração de consciência, hipoxemia refratária

Manejo da Pneumonia Complicada

Pneumonia complicada inclui derrame parapneumônico, empiema, abscesso e pneumonia necrosante. A SBP atualizou PAC complicada em 2024, e a IDSA/PIDS 2026 reforça ultrassom de tórax para caracterizar derrame moderado a grande quando já há evidência radiográfica. Derrames pequenos e não complicados podem ser observados; derrame grande, purulento, loculado ou com desconforto relevante exige drenagem. Em muitos cenários, dreno de tórax com fibrinolítico é alternativa inicial menos invasiva que cirurgia, mas a decisão depende da equipe e dos recursos.

Estratégias de Prevenção e Recorrência

Prevenção envolve vacinação contra pneumococo, Haemophilus influenzae tipo b, influenza e outros imunobiológicos do calendário, aleitamento materno, redução de tabagismo passivo, nutrição adequada e controle de condições de base. A prova pode colocar uma criança com "pneumonia de repetição"; nesse caso, pense em asma mal controlada, aspiração, refluxo com aspiração, corpo estranho, imunodeficiência, fibrose cística, tuberculose, malformação ou bronquiectasia, dependendo do padrão.

Manifestações Clínicas da Asma Infantil

Asma é doença inflamatória crônica das vias aéreas, com sintomas respiratórios variáveis e limitação variável ao fluxo aéreo. Em crianças, manifesta se por sibilância, tosse, dispneia, aperto torácico, despertares noturnos, sintomas com exercício, riso, choro, ar frio, alérgenos ou infecções virais. O diagnóstico é mais firme quando há variabilidade, recorrência, fatores pessoais ou familiares de atopia e resposta a tratamento.

Diagnóstico Diferenciado por Idade

Diagnóstico Acima e Abaixo de 5 Anos

O diagnóstico de asma na infância muda conforme a idade da criança. Em maiores de 5 anos, o ideal é confirmar a limitação variável ao fluxo aéreo por espirometria com resposta broncodilatadora ou variação de pico de fluxo, quando disponível. Já em menores de 5 anos, a espirometria geralmente não é viável, e o GINA 2025 tornou o diagnóstico mais pragmático: pode se diagnosticar asma quando há episódios recorrentes de sibilância aguda ou um episódio com sintomas semelhantes à asma entre crises, ausência de causa alternativa provável e resposta clínica oportuna a SABA ou a ensaio terapêutico de corticoide inalatório por 2 a 3 meses. Se nem todos os critérios estão presentes, a criança fica classificada como asma suspeita ou sibilância recorrente em acompanhamento.

A Abordagem do Lactente Sibilante

Lactente Sibilante Como Síndrome

Lactente sibilante é uma síndrome, não um diagnóstico único. As causas incluem infecções virais recorrentes, asma em evolução, refluxo com aspiração, displasia broncopulmonar, malformações de via aérea, anel vascular, corpo estranho, fibrose cística, bronquiolite obliterante, imunodeficiência e cardiopatia. Diante desse leque de possibilidades, é fundamental reconhecer os sinais de alerta que indicam a necessidade de investigar além da asma: início neonatal, sintomas desde o nascimento, estridor, falha de crescimento, vômitos ou engasgos frequentes, cianose, baqueteamento, pneumonias recorrentes no mesmo local, sibilância unilateral, ausência de resposta a broncodilatador e história de aspiração.

Protocolo de Manejo da Crise Asmática

A crise asmática deve ser classificada pela avaliação clínica. Identificar precocemente os sinais de gravidade determina a intensidade da intervenção.

1. Avalie a gravidade clínica: fala entrecortada, agitação ou sonolência, tiragem, frequência respiratória elevada, saturação baixa, pico de fluxo reduzido quando mensurável e silêncio auscultatório indicam crise grave.
2. Oxigênio: administre suplementação se houver hipoxemia.
3. SABA repetido: use beta agonista de ação curta inalatório com espaçador ou nebulização em doses repetidas.
4. Corticoide sistêmico: indique em crise moderada a grave ou quando não há resposta rápida ao SABA.
5. Ipratrópio: adicione como adjuvante na crise grave.
6. Magnésio venoso: sulfato de magnésio intravenoso é opção em exacerbação grave refratária, sempre em ambiente monitorado.
7. Antibiótico: não faz parte do tratamento da crise asmática sem evidência de infecção bacteriana.

Manutenção e Controle da Asma Crônica

Controle Crônico

No controle crônico, o ponto central do GINA é evitar manejo baseado apenas em broncodilatador de alívio, porque isso não trata inflamação e aumenta risco de exacerbação. O tratamento de manutenção é escalonado conforme idade, sintomas, exacerbações, função pulmonar, técnica inalatória, adesão e fatores de risco. Em pré escolares com asma confirmada ou provável e sintomas recorrentes, corticoide inalatório em baixa dose diário é a base mais comum; em alguns fenótipos de sibilância viral episódica, cursos intermitentes de corticoide inalatório no início de infecção podem ser considerados por especialista ou protocolo. Em escolares e adolescentes, esquemas com corticoide inalatório associado a formoterol como alívio e manutenção, ou corticoide inalatório regular com broncodilatador de alívio, dependem de faixa etária, disponibilidade e protocolo.

Educação e Técnica Inalatória Correta

PCDT, Técnica e Educação

O PCDT brasileiro de asma de 2026 é especialmente importante para prova do SUS porque orienta acesso a medicamentos e critérios de manejo no sistema público. Mesmo quando a prova menciona GINA, a lógica brasileira de disponibilidade deve ser respeitada. O estudante deve saber que controle não é só remédio: técnica inalatória com espaçador, adesão, plano escrito de ação, vacinação, manejo de rinite, redução de fumaça, identificação de gatilhos, revisão após exacerbação e educação familiar são parte do tratamento.

Diferencial: Resfriado versus Sinusite

Resfriado versus Sinusite: o critério é tempo e gravidade

A diferenciação entre resfriado comum e sinusite bacteriana é uma das armadilhas mais frequentes no ENARE. O resfriado comum melhora em até 7 a 10 dias, mesmo que a tosse persista por mais tempo. Já a sinusite bacteriana se caracteriza pela persistência sem melhora por mais de 10 dias, pela piora após melhora inicial ou pelo início grave com febre alta e secreção purulenta.

Um ponto essencial para a prova: se a criança está no terceiro dia de coriza verde e brincando, com bom estado geral, a conduta é suporte, não antibiótico. Coriza purulenta isolada não justifica antibioticoterapia; é preciso observar a evolução temporal e os critérios de gravidade.

Diferencial: Otite Aguda versus Efusão

Otite Aguda versus Efusão: abaulamento é o critério chave

A otite média aguda se define pelo início recente de sintomas associado a abaulamento timpânico ou otorreia. Já a otite com efusão isolada pode surgir após um resfriado e causar sensação de ouvido tampado ou hipoacusia, mas não exige antibiótico.

Um distrator clássico de prova: hiperemia isolada da membrana timpânica não fecha o diagnóstico de otite média aguda. É preciso identificar abaulamento ou otorreia para indicar antibioticoterapia.

Diferencial: Faringite Viral versus Estreptocócica

Faringite: sinais virais versus sinais estreptocócicos

Na avaliação da faringite, os sinais que apontam para etiologia viral são tosse, coriza, rouquidão, conjuntivite e úlceras. Em contrapartida, febre súbita, odinofagia, exsudato faríngeo, linfonodo cervical anterior doloroso e ausência de tosse elevam a probabilidade de faringite estreptocócica.

A conduta diante desse raciocínio é objetiva: crianças com baixa probabilidade clínica não devem ser testadas. Quando o teste é realizado e o resultado é confirmado, o tratamento indicado é penicilina ou amoxicilina.

Diferencial: Diagnósticos de Estridor

Estridor com Risco de Via Aérea

O estridor em criança exige que você pense rapidamente em três diagnósticos principais: crupe viral, epiglotite e traqueíte bacteriana. O mais frequente é o crupe viral, que se apresenta com tosse ladrante e, em geral, a criança não está toxemiada. A abordagem é relativamente mais calma, com corticoide e adrenalina nebulizada quando necessário.

A epiglotite, embora mais rara, é uma emergência que você não pode errar. Os sinais de alerta são claros: toxemia, salivação intensa, disfagia, voz abafada e a criança assume a posição de tripé para tentar manter a via aérea aberta. Aqui vale uma regra de ouro: manipular a garganta de uma criança com suspeita de epiglotite é erro perigoso, pois pode desencadear obstrução completa da via aérea.

A traqueíte bacteriana é o diagnóstico confundidor, porque se parece com um crupe grave que não responde aos tratamentos habituais. O quadro inclui febre alta, toxemia, secreção purulenta e resposta ruim à adrenalina. Pense nela quando o "crupe" não melhora como esperado.

Diferencial: Bronquiolite versus Asma

Bronquiolite Versus Asma

Quando uma criança pequena chega com sibilância, a primeira pergunta é: é o primeiro episódio ou é recorrente? A bronquiolite é definida como o primeiro episódio viral de sibilância em lactente, e o tratamento é fundamentalmente de suporte: hidratação, aspiração de secreções e oxigenação quando necessário.

A asma, por outro lado, entra quando há recorrência. Caracteristicamente, a criança tem episódios variáveis, pode apresentar sintomas entre as crises e — este é o ponto chave para a prova — demonstra melhora objetiva com broncodilatador ou corticoide inalatório. Essa resposta ao tratamento é o que confirma a variabilidade da obstrução.

Um detalhe importante para o ENARE: radiografia e antibiótico não são rotina em nenhuma das duas condições, a menos que haja sinais específicos. Não peça exame apenas por tratar de sibilância, e não prescreva antibiótico sem evidência de infecção bacteriana.

Diferencial: Pneumonia Viral versus Bacteriana

Pneumonia Viral Versus Bacteriana

A diferenciação entre pneumonia viral e bacteriana é uma das questões mais cobradas no ENARE, e o primeiro ponto é aceitar que não há marcador isolado perfeito. Nem PCR, nem leucograma, nem qualquer exame sozinho resolve a questão.

O contexto clínico dá as pistas. A etiologia viral é mais provável quando você tem um pré escolar com sibilância difusa, coriza, febre baixa e bom estado geral. Já a etiologia bacteriana deve ser suspeitada quando há febre alta, toxemia, dor pleurítica, consolidação focal, taquipneia persistente e hipoxemia — ou seja, o quadro é mais grave e focal.

Para a conduta, a regra é clara: a decisão depende mais de gravidade e probabilidade clínica do que de leucograma isolado. Pense na criança como um todo, não em um número no hemograma. Taquipneia e esforço respiratório são seus melhores indicadores para classificar gravidade e decidir se há ou não necessidade de internação e antibioticoterapia.

Diferencial: Pneumonia Simples versus Complicada

A distinção entre pneumonia simples e complicada é essencial para decidir a conduta: sinais como persistência de febre, dor torácica, toxemia, hipoxemia, assimetria importante e macicez à percussão devem acender o alerta para complicação. Quando há falha terapêutica, presença de derrame pleural ou imagens sugestivas de necrose, o quadro deixa de ser simples.

Nessa situação, insistir em trocar antibiótico repetidamente no ambulatório não é o caminho. O mais indicado é avançar com ultrassom de tórax e avaliação para drenagem, pois identificar e tratar complicações mecânicas tem prioridade sobre novas tentativas empíricas de antibiótico.

Pegadinha: Confusão na Sibilância

Outra armadilha clássica da banca é ouvir sibilância em um lactente e fechar o diagnóstico de asma sem pensar duas vezes. A bronquiolite é tipicamente o primeiro episódio de sibilância em lactente menor de 2 anos, precedido por pródromo viral, e o tratamento é suporte. Broncodilatador, corticoide, antibiótico e radiografia de rotina não são a resposta padrão para esse quadro. A asma e o lactente sibilante recorrente exigem outro raciocínio: são caracterizados por episódios repetidos, sintomas entre crises, presença de atopia e resposta positiva a broncodilatador ou corticoide inalatório, além da exclusão de causas alternativas. Em resumo: primeiro episódio com pródromo viral em lactente pequeno pede suporte; mais de um episódio com intervalos sintomáticos pede investigação de asma.

Atenção prova: se o enunciado descreve um lactente de 8 meses com primeiro quadro de sibilância após coriza e tosse, o raciocínio correto é bronquiolite com suporte, não asma com corticoide.

Resumo Estratégico para Prática e Prova

Em IVAS, procure o critério que justifica antibiótico; se não houver, suporte. Em estridor, classifique gravidade e pense em via aérea antes de exames. Em bronquiolite, suporte é a resposta padrão. Em pneumonia, taquipneia e esforço respiratório orientam diagnóstico e gravidade; radiografia e internação são para casos selecionados. Em asma, confirme variabilidade quando possível, trate inflamação, revise técnica e adesão, e nunca ignore sinais de crise grave.