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Questões de Gastroenterologia para ENARE
3 questões comentadas de Gastroenterologia para revisar ENARE, com resposta, explicação e tópicos de alta incidência.
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Tópicos desta amostra
- Dispepsia e Gastrites
- Distúrbios Funcionais e Vasculares
- Doença Ulcerosa Péptica
Questões de Gastroenterologia para revisar temas frequentes do ENARE com alternativas, resposta comentada e pontos de alta incidência em prova.
Questão 1: Critérios de Roma IV para Dispepsia Funcional
Uma paciente de 34 anos procura atendimento em um ambulatório de gastroenterologia relatando sensação incômoda de plenitude pós prandial e saciedade precoce após refeições habituais. Ela refere que esses sintomas se iniciaram há cerca de 7 meses e têm sido persistentes e incômodos nos últimos 3 meses. Ela nega perda de peso, disfagia, sangramentos ou outros sinais de alarme. Diante da suspeita de um distúrbio funcional do trato gastrointestinal segundo os critérios de Roma IV, qual é o requisito mandatório para a confirmação diagnóstica de dispepsia funcional nesta paciente?
Ver resposta comentada
Resposta: D. A exclusão de causas orgânicas e doenças estruturais que justifiquem os sintomas relatados.
O diagnóstico de dispepsia funcional é essencialmente de exclusão de organicidade. De acordo com os critérios de Roma IV, a confirmação diagnóstica exige obrigatoriamente a ausência de doenças estruturais ou orgânicas que possam explicar os sintomas do paciente, não devendo ser firmado o diagnóstico funcional antes dessa exclusão.
Alta incidência: A dispepsia funcional requer sintomas nos últimos 3 meses com início há pelo menos 6 meses e exige obrigatoriamente a exclusão prévia de doenças estruturais ou orgânicas.
Explicação do tópico: O manejo da dispepsia e das gastrites envolve diferenciar manifestações funcionais de alterações estruturais. Investigar sinais de alarme direciona para a endoscopia, enquanto estratégias não invasivas guiam a abordagem do H. pylori. Além disso, compreender o impacto de agressores, como anti inflamatórios, processos autoimunes e os riscos de evolução neoplásica consolida a condução clínica e a vigilância a longo prazo desses pacientes.
Análise detalhada: A dispepsia funcional é um distúrbio de interação cérebro intestino diagnosticado com base nos critérios de Roma IV. Para preencher os critérios, o paciente deve apresentar um ou mais sintomas considerados incômodos: plenitude pós prandial, saciedade precoce, dor epigástrica ou queimação epigástrica. No aspecto temporal, o diagnóstico requer que os sintomas estejam ativos e presentes durante os últimos 3 meses, com o início do quadro clínico geral ocorrendo pelo menos 6 meses antes da avaliação médica. O distúrbio é subclassificado em dois subtipos principais: 1. Síndrome do Desconforto Pós Prandial (SDP): caracterizada principalmente por plenitude pós prandial ou saciedade precoce que impedem a finalização de uma refeição regular. 2. Síndrome da Dor Epigástrica (SDE): caracterizada por dor ou queimação localizada no epigástrio, sem irradiação generalizada e que não se resolve puramente com a evacuação. O pilar diagnóstico mais importante é a exclusão de causas orgânicas. O diagnóstico de dispepsia funcional exige a ausência total de doenças estruturais ou metabólicas que expliquem os sintomas, sendo mandatório realizar uma investigação adequada para afastar lesões orgânicas antes de confirmar a natureza funcional do quadro.
Análise das alternativas
- A. Incorreta: Incorreta. A dispepsia funcional é caracterizada justamente pela ausência de alterações estruturais ou doenças orgânicas que expliquem os sintomas gastrointestinais apresentados.
- B. Incorreta: Incorreta. Embora a síndrome do desconforto pós prandial e a síndrome da dor epigástrica sejam os dois subtipos estabelecidos da dispepsia funcional, o paciente pode apresentar apenas um deles (ou ambos de forma independente), não sendo obrigatório o enquadramento em ambos para confirmar o diagnóstico.
- C. Incorreta: Incorreta. O critério de temporalidade do Roma IV define que os sintomas devem estar presentes de forma ativa nos últimos 3 meses, com o início dos sintomas ocorrendo pelo menos 6 meses antes do diagnóstico, e não por 12 meses ininterruptos.
- D. Correta: Correta. O diagnóstico de dispepsia funcional é essencialmente de exclusão de organicidade. De acordo com os critérios de Roma IV, a confirmação diagnóstica exige obrigatoriamente a ausência de doenças estruturais ou orgânicas que possam explicar os sintomas do paciente, não devendo ser firmado o diagnóstico funcional antes dessa exclusão.
- E. Incorreta: Incorreta. Pelos critérios de Roma IV, a dispepsia funcional exige um ou mais sintomas incômodos (plenitude pós prandial, saciedade precoce, dor epigástrica ou queimação epigástrica). Não há exigência de que todos os sintomas ocorram simultaneamente no mesmo paciente.
Questão 2: Critérios de Roma IV para o diagnóstico de SII
Uma paciente de 28 anos apresenta queixa de dor abdominal recorrente iniciada há 8 meses. Ela relata que, nos últimos 3 meses, a dor tem ocorrido em média 2 dias por semana. Refere que a dor está associada à melhora após a evacuação e, durante as crises, observa que as fezes se tornam mais amolecidas e pastosas, além de haver um aumento na frequência evacuatória. Diante desse quadro clínico, qual é o diagnóstico mais provável de acordo com os critérios de Roma IV e um dos componentes de sua fisiopatologia?
Ver resposta comentada
Resposta: C. Síndrome do Intestino Irritável; o quadro preenche os critérios diagnósticos, e sua fisiopatologia envolve alterações na sensibilidade visceral e no processamento central da dor.
O caso clínico descreve perfeitamente o diagnóstico de Síndrome do Intestino Irritável (SII) segundo os critérios de Roma IV. A paciente apresenta dor abdominal recorrente iniciada há mais de 6 meses (iniciou há 8 meses), com frequência de pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses (no caso, ocorre 2 dias por semana). Além disso, a dor está associada a pelo menos dois elementos característicos: relação com a evacuação (melhora após evacuar), mudança na frequência das fezes e mudança na forma das fezes (fezes mais amolecidas). A fisiopatologia da SII é complexa e multifatorial, envolvendo alterações na motilidade, sensibilidade visceral, microbiota, permeabilidade, processamento central da dor e resposta neuroimune.
Alta incidência: O diagnóstico de SII pelos critérios de Roma IV exige dor abdominal recorrente há pelo menos 3 meses (média de pelo menos 1 dia por semana), com início dos sintomas há pelo menos 6 meses, associada a pelo menos dois elementos: relação com a evacuação, alteração na frequência ou alteração na forma das fezes.
Explicação do tópico: Compreender os distúrbios funcionais e vasculares intestinais exige diferenciar apresentações crônicas de emergências agudas. Enquanto o manejo da síndrome do intestino irritável depende da exclusão rigorosa de sinais de alarme, as patologias vasculares e inflamatórias, como diverticulite, angiodisplasia e isquemias, demandam diagnóstico preciso e estratificação clínica para guiar o suporte clínico, terapias endoscópicas ou intervenções cirúrgicas de urgência.
Análise detalhada: Os critérios de Roma IV são as diretrizes padronizadas para o diagnóstico positivo da Síndrome do Intestino Irritável (SII), baseando se em parâmetros clínicos e temporais estritos, sem a necessidade mandatória de exames invasivos na ausência de sinais de alarme. \n\n1. Critérios Temporais e Frequência:\n Início dos Sintomas: Deve ocorrer há pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.\n Frequência da Dor: É exigida a presença de dor abdominal recorrente, ocorrendo em média pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses.\n\n2. Associação de Sintomas:\nA dor abdominal deve estar necessariamente associada a pelo menos dois dos seguintes fatores:\n Relação com a evacuação (seja melhora ou piora da dor após defecar).\n Mudança na frequência das evacuações (aumento ou diminuição do número de evacuações).\n Mudança na forma (consistência ou aparência) das fezes.\n\n3. Fisiopatologia:\nA SII é considerada um distúrbio da interação cérebro intestino. Sua fisiopatologia envolve múltiplos fatores combinados, como alterações na motilidade gastrointestinal, hipersensibilidade visceral, disbiose ou alterações na microbiota intestinal, distúrbios da permeabilidade da barreira mucosa, alterações no processamento central da dor e na resposta neuroimune local.
Análise das alternativas
- A. Incorreta: Incorreta. Os critérios de Roma IV exigem que o início dos sintomas tenha ocorrido há pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Portanto, a dor iniciada há 8 meses atende perfeitamente ao critério de tempo mínimo exigido, não existindo um limite máximo de tempo que impeça o diagnóstico.
- B. Incorreta: Incorreta. Para o diagnóstico de SII baseado nos critérios de Roma IV, a dor abdominal recorrente deve estar associada a pelo menos dois dos três elementos descritos (relação com a evacuação, mudança na frequência ou mudança na forma das fezes), e não obrigatoriamente a todos os três simultaneamente.
- C. Correta: Correta. O caso clínico descreve perfeitamente o diagnóstico de Síndrome do Intestino Irritável (SII) segundo os critérios de Roma IV. A paciente apresenta dor abdominal recorrente iniciada há mais de 6 meses (iniciou há 8 meses), com frequência de pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses (no caso, ocorre 2 dias por semana). Além disso, a dor está associada a pelo menos dois elementos característicos: relação com a evacuação (melhora após evacuar), mudança na frequência das fezes e mudança na forma das fezes (fezes mais amolecidas). A fisiopatologia da SII é complexa e multifatorial, envolvendo alterações na motilidade, sensibilidade visceral, microbiota, permeabilidade, processamento central da dor e resposta neuroimune.
- D. Incorreta: Incorreta. A frequência relatada pela paciente é plenamente suficiente. Pelos critérios de Roma IV, exige se dor abdominal recorrente, em média, de pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses. A frequência de 2 dias por semana atende com folga a essa exigência diagnóstica.
- E. Incorreta: Incorreta. Embora a paciente preencha os critérios de Roma IV para o diagnóstico de SII, a fisiopatologia da síndrome não é restrita a fatores psicogênicos. Ela envolve de forma bem definida alterações orgânicas e funcionais, incluindo distúrbios da motilidade gastrointestinal, alterações na microbiota, permeabilidade de membrana e resposta neuroimune.
Questão 3: Classificação de Forrest e Estigmas de Sangramento
Um homem de 52 anos, com antecedente de uso crônico de anti inflamatórios não esteroides, é admitido em uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro de melena e tontura há 1 dia. Após estabilização hemodinâmica, ele é submetido a uma endoscopia digestiva alta (EDA), que revela uma úlcera na parede posterior do bulbo duodenal. O laudo endoscópico descreve a presença de um vaso visível não sangrante na base da lesão. Considerando a classificação de Forrest para estigmas de sangramento na doença ulcerosa péptica, qual é a correlação correta entre o achado endoscópico desse paciente e as demais categorias dessa classificação?
Ver resposta comentada
Resposta: A. O achado desse paciente é classificado como Forrest IIa, ao passo que uma úlcera com sangramento ativo em babação ou oozing é definida como Forrest Ib.
O vaso visível não sangrante observado no paciente é o estigma característico de Forrest IIa. A opção correlaciona corretamente essa definição com a de Forrest Ib, que se caracteriza pelo sangramento ativo em babação ou oozing.
Alta incidência: A classificação de Forrest estratifica as úlceras em sangramento ativo (Ia: jato; Ib: babação), sangramento recente (IIa: vaso visível; IIb: coágulo aderido; IIc: mancha plana) e sem sangramento (III: base limpa).
Explicação do tópico: A abordagem da doença ulcerosa péptica exige integrar a identificação de fatores etiológicos à condução de suas complicações. Compreender a classificação de lesões e a gravidade dos sangramentos direciona o momento exato da intervenção endoscópica e do suporte clínico. Além disso, discernir as particularidades de acompanhamento e investigação de malignidade é fundamental para assegurar uma conduta terapêutica precisa.
Análise detalhada: A classificação de Forrest é amplamente utilizada para descrever os estigmas de sangramento na doença ulcerosa péptica durante a endoscopia digestiva alta, auxiliando na estimativa do risco de ressangramento. Ela é estruturada da seguinte forma: Forrest I (Sangramento Ativo): Forrest Ia: Sangramento arterial em jato e pulsátil, representando alta pressão. Forrest Ib: Sangramento em babação ou oozing, caracterizado por fluxo lento e contínuo. Forrest II (Sinais de Sangramento Recente): Forrest IIa: Identificado pela presença de vaso visível não sangrante na base da lesão. Forrest IIb: Definido pelo achado de um coágulo aderido. Forrest IIc: Manifesta se como uma mancha plana pigmentada na base da úlcera. Forrest III (Ausência de Sinais de Sangramento): Forrest III: Caracteriza se pela presença de uma base limpa na úlcera, sem outros estigmas. Uma armadilha comum em provas é confundir a ordem dos estigmas do tipo II, especialmente trocando a correspondência do vaso visível (IIa) com a do coágulo aderido (IIb) ou da mancha plana (IIc).
Análise das alternativas
- A. Correta: Correta. O vaso visível não sangrante observado no paciente é o estigma característico de Forrest IIa. A opção correlaciona corretamente essa definição com a de Forrest Ib, que se caracteriza pelo sangramento ativo em babação ou oozing.
- B. Incorreta: Incorreta. O achado do paciente (vaso visível não sangrante) corresponde a Forrest IIa, e não a Forrest IIb (que é caracterizado por coágulo aderido). Embora a definição de Forrest Ia como sangramento arterial em jato e pulsátil esteja correta, a primeira parte da associação está incorreta.
- C. Incorreta: Incorreta. O achado do paciente (vaso visível não sangrante) é Forrest IIa, não Forrest Ib (que se refere a sangramento em babação). Adicionalmente, a mancha plana pigmentada é o estigma característico de Forrest IIc, enquanto Forrest III é definido pela presença de uma base limpa na úlcera.
- D. Incorreta: Incorreta. Embora a classificação do achado do paciente como Forrest IIa esteja correta, a presença de uma base limpa na úlcera caracteriza o Forrest III, e não o Forrest IIc (que é definido pela presença de uma mancha plana pigmentada).
- E. Incorreta: Incorreta. O achado do paciente é classificado como Forrest IIa (não Forrest Ia, que representa sangramento arterial em jato e pulsátil). Além disso, a presença de um coágulo aderido é classificada como Forrest IIb, enquanto Forrest IIc manifesta se como uma mancha plana pigmentada.
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