Questões de Ginecologia e Obstetrícia para ENARE

Anticoncepção e Planejamento Familiar

Questão 1: Categorias de elegibilidade da OMS para métodos anticoncepcionais

Durante uma reunião clínica em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), a equipe de saúde da família discute a implantação de um protocolo para orientar a prescrição segura de planejamento familiar com base nos critérios de elegibilidade médica da OMS. Para capacitar a equipe multiprofissional, o médico responsável precisa explicar detalhadamente a tomada de decisão clínica fundamentada nessas diretrizes. Considerando a classificação estabelecida pelos critérios de elegibilidade da OMS, qual é a orientação correta a ser incluída no protocolo sobre a definição e aplicação dessas categorias?

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Resposta: C. As condições clínicas são organizadas em quatro categorias: na categoria 2, o método anticoncepcional pode ser usado pois os benefícios geralmente superam os riscos teóricos ou comprovados; na categoria 3, o método deve ser evitado em geral pois os riscos geralmente superam os benefícios, salvo se houver falta de alternativa aceitável.

Esta alternativa descreve com precisão a estrutura e a lógica de tomada de decisão clínica recomendada. As condições de saúde são organizadas em quatro categorias de elegibilidade. Na categoria 2, o método pode ser utilizado de forma segura, visto que os benefícios geralmente superam os riscos teóricos ou comprovados. Já na categoria 3, os riscos em geral superam os benefícios esperados, de modo que o uso do método deve ser evitado, a menos que não haja outra alternativa aceitável ou disponível para a paciente.

Alta incidência: A elegibilidade da OMS organiza as condições em quatro categorias: categoria 1 permite uso sem restrição, categoria 2 tem benefícios superiores aos riscos, categoria 3 deve ser evitada em geral e categoria 4 contraindica o método por risco inaceitável.

Explicação do tópico: A escolha do método anticoncepcional exige equilibrar a segurança clínica da paciente com suas necessidades reprodutivas. Compreender os critérios de elegibilidade da OMS, as contraindicações dos compostos hormonais e não hormonais, o manejo em situações especiais como o puerpério, além das diretrizes legais para a esterilização voluntária no Brasil, é essencial para uma prescrição segura, eficaz e ética no planejamento familiar.

Análise detalhada: A organização dos critérios de elegibilidade médica da OMS é uma ferramenta essencial para orientar a prescrição segura de métodos anticoncepcionais na prática clínica diária. Ela agrupa as condições de saúde em quatro categorias distintas que orientam a conduta recomendada: Categoria 1: O método anticoncepcional pode ser usado sem qualquer restrição associada à condição clínica que está sendo avaliada. Categoria 2: O método pode ser utilizado de forma geral. Nessa situação, os benefícios do uso superam os potenciais riscos teóricos ou clinicamente comprovados. Categoria 3: O método deve ser evitado em geral, uma vez que os riscos à saúde costumam superar os benefícios esperados. No entanto, se não houver outra alternativa aceitável ou disponível para a paciente, ele pode ser considerado após julgamento clínico rigoroso. Categoria 4: O método não deve ser usado sob nenhuma circunstância, pois representa um risco de saúde inaceitável para a paciente. A correta memorização e aplicação destas quatro categorias é crucial para garantir a segurança reprodutiva, evitando a indicação de métodos contraindicados e facilitando a escolha da melhor alternativa terapêutica.

Análise das alternativas

A. Incorreta: Incorreta. A organização dos critérios de elegibilidade médica da OMS estrutura as condições clínicas em quatro categorias, e não em três. A definição de risco inaceitável à saúde, que proíbe totalmente o uso do método, caracteriza a categoria 4, e não a categoria 3.
B. Incorreta: Incorreta. Na categoria 1 da OMS, o método anticoncepcional pode ser usado sem qualquer restrição relacionada à condição clínica avaliada, de modo que não há limitações leves. Além disso, a definição de evitar o método em geral porque os riscos superam os benefícios pertence à categoria 3, e não à categoria 2 (onde os benefícios superam os riscos).
C. Correta: Correta. Esta alternativa descreve com precisão a estrutura e a lógica de tomada de decisão clínica recomendada. As condições de saúde são organizadas em quatro categorias de elegibilidade. Na categoria 2, o método pode ser utilizado de forma segura, visto que os benefícios geralmente superam os riscos teóricos ou comprovados. Já na categoria 3, os riscos em geral superam os benefícios esperados, de modo que o uso do método deve ser evitado, a menos que não haja outra alternativa aceitável ou disponível para a paciente.
D. Incorreta: Incorreta. Há uma inversão completa dos conceitos. Na categoria 1, o método anticoncepcional pode ser usado de maneira livre e sem nenhuma restrição relacionada à condição avaliada. Na categoria 4, o risco à saúde é inaceitável e o método não deve ser utilizado.
E. Incorreta: Incorreta. O uso sem qualquer restrição associada à condição avaliada é a definição da categoria 1, e não da categoria 3. Já na categoria 4, o risco de saúde é considerado inaceitável, determinando que o método não deve ser usado sob nenhuma hipótese, contrariando a ideia de que os benefícios superam os riscos.

Avaliação do Bem Estar Fetal

Questão 2: Parâmetros de Normalidade da Cardiotocografia Basal

Uma gestante de 38 semanas, 32 anos, G2P1 (parto vaginal anterior), comparece ao ambulatório de pré natal para consulta de rotina. Ela relata boa movimentação fetal e nega queixas de perda de líquido ou sangramento. Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 120/80 mmHg, altura uterina de 34 cm e dinâmica uterina ausente. É realizada uma cardiotocografia basal anteparto de rotina com registro de 20 minutos, que demonstra os seguintes parâmetros: frequência cardíaca fetal basal média de 145 bpm, variabilidade média com oscilações de 15 bpm, presença de duas acelerações transitórias associadas à movimentação fetal e ausência de desacelerações. Diante desses achados, qual é a classificação correta do traçado e a conduta recomendada?

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Resposta: D. Traçado reativo (definido por frequência cardíaca fetal basal normal de 110 a 160 bpm, variabilidade moderada entre 6 e 25 bpm e presença de pelo menos duas acelerações); conduta expectante com manutenção do acompanhamento pré natal.

O traçado cardiotocográfico avaliado é considerado reativo porque preenche todos os critérios de normalidade: a frequência cardíaca fetal basal média de 145 bpm está na faixa de normalidade (110 a 160 bpm), a variabilidade com oscilações de 15 bpm é classificada como moderada (definida entre 6 e 25 bpm) e o teste registra a presença de duas acelerações transitórias, o que atende ao critério de reatividade (mínimo de duas acelerações no período observado). Como esses parâmetros indicam excelente vitalidade fetal, a conduta mais adequada é expectante.

Alta incidência: A cardiotocografia basal reativa requer uma linha de base de 110 a 160 bpm, variabilidade moderada entre 6 e 25 bpm e a presença de no mínimo duas acelerações transitórias.

Explicação do tópico: A avaliação do bem estar fetal monitora a oxigenação e a vitalidade do feto por meio de métodos clínicos, biofísicos e hemodinâmicos complementares. Ao integrar testes como o mobilograma, a cardiotocografia, o perfil biofísico e o estudo Doppler, a assistência obstétrica consegue rastrear desde alterações agudas no sistema nervoso central até sinais crônicos de comprometimento placentário, direcionando a conduta médica de forma precisa e segura.

Análise detalhada: A cardiotocografia basal anteparto é um método biofísico de avaliação do bem estar fetal que analisa as respostas autonômicas do feto por meio da frequência cardíaca fetal (FCF). Para a correta interpretação do exame, deve se avaliar sistematicamente três parâmetros fundamentais: 1. Linha de Base: É a frequência cardíaca fetal média observada em um traçado estável. A faixa de normalidade da FCF na linha de base é de 110 a 160 bpm. 2. Variabilidade: Corresponde às flutuações na linha de base da FCF, avaliadas em amplitude de pico a pico. A variabilidade moderada, que indica integridade do sistema nervoso central fetal e oxigenação adequada, é definida como oscilações entre 6 e 25 bpm. 3. Reatividade (Acelerações): O traçado é classificado como reativo quando apresenta, no mínimo, duas acelerações transitórias no período observado. Essas acelerações são elevações abruptas da FCF associadas ou não aos movimentos fetais. A presença desses critérios caracteriza um traçado normal e altamente preditivo de bem estar fetal, permitindo a manutenção de conduta expectante nas gestações sem outros critérios de gravidade ou indicações absolutas de parto.

Análise das alternativas

A. Incorreta: Incorreta. Embora a classificação como reativo e a conduta expectante estejam corretas para o caso, a alternativa apresenta valores incorretos para os parâmetros normais da cardiotocografia. A frequência cardíaca fetal basal normal varia de 110 a 160 bpm (e não de 120 a 180 bpm) e a variabilidade moderada é definida por oscilações entre 6 e 25 bpm (e não de 5 a 15 bpm).
B. Incorreta: Incorreta. A variabilidade registrada no exame é de 15 bpm, o que se enquadra na faixa de variabilidade moderada (6 a 25 bpm), e não na variabilidade acentuada (que seria definida por oscilações superiores a 25 bpm). Portanto, a justificativa e a conduta de internação imediata estão incorretas.
C. Incorreta: Incorreta. Embora a definição dos parâmetros de reatividade esteja correta nesta opção, a conduta de internação imediata para indução do parto não se justifica. O feto apresenta parâmetros de vitalidade totalmente preservados (normalidade) e a gestante encontra se estável, o que autoriza a manutenção do acompanhamento ambulatorial expectante, sem necessidade de interrupção imediata da gravidez.
D. Correta: Correta. O traçado cardiotocográfico avaliado é considerado reativo porque preenche todos os critérios de normalidade: a frequência cardíaca fetal basal média de 145 bpm está na faixa de normalidade (110 a 160 bpm), a variabilidade com oscilações de 15 bpm é classificada como moderada (definida entre 6 e 25 bpm) e o teste registra a presença de duas acelerações transitórias, o que atende ao critério de reatividade (mínimo de duas acelerações no período observado). Como esses parâmetros indicam excelente vitalidade fetal, a conduta mais adequada é expectante.
E. Incorreta: Incorreta. A cardiotocografia basal é classificada como reativa quando apresenta ao menos duas acelerações no período observado, e não três. Além disso, a variabilidade do traçado do caso é de 15 bpm, o que a caracteriza como moderada (oscilações entre 6 e 25 bpm), e não mínima.

Câncer de Colo do Útero

Questão 3: Rastreamento com Teste de DNA HPV vs. Citologia Clássica

Duas pacientes comparecem a uma Unidade Básica de Saúde (UBS) para consultas ginecológicas de rotina: Julia, com 22 anos, assintomática e com vida sexual ativa, solicita a realização de seu primeiro exame de prevenção do câncer de colo de útero. Beatriz, com 32 anos, realizou rastreamento em um programa organizado que utiliza teste molecular para detecção de DNA HPV oncogênico, obtendo resultado negativo. Considerando as diretrizes brasileiras de rastreamento, qual é a conduta mais adequada para Julia e Beatriz, respectivamente?

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Resposta: E. Não realizar o rastreamento em Julia; repetir o rastreamento com teste de DNA HPV em Beatriz após 5 anos.

O rastreamento de rotina para o câncer de colo do útero não é recomendado para mulheres com menos de 25 anos, pois nessa faixa etária há uma alta prevalência de infecções por HPV que são meramente transitórias, além de uma baixa incidência de câncer de colo de útero. Portanto, Julia não deve realizar o exame. Já para Beatriz, que realizou o teste molecular para detecção de DNA HPV oncogênico dentro de um programa organizado de rastreamento e obteve resultado negativo, a recomendação é repetir o teste após o intervalo de 5 anos.

Alta incidência: O rastreamento não deve ser realizado em mulheres menores de 25 anos; quando utilizado o teste de DNA HPV oncogênico em programas organizados, o intervalo de repetição após teste negativo é de 5 anos.

Explicação do tópico: A prevenção e o controle do câncer de colo do útero integram a vacinação contra o HPV e o rastreamento por testes moleculares ou citologia. Identificadas alterações precursoras, a colposcopia e a histopatologia definem a conduta. O manejo varia conforme o estadiamento clínico da doença, dividindo se entre cirurgia para lesões iniciais e quimiorradioterapia para casos localmente avançados, exigindo atenção especial a pacientes imunossuprimidas.

Análise detalhada: O rastreamento do câncer de colo do útero no Brasil passa por um cenário de transição e coexistência de modelos. No esquema clássico do SUS baseado em citologia (Papanicolau), o público alvo é composto por mulheres de 25 a 64 anos que já iniciaram atividade sexual. O início aos 25 anos justifica se pelo fato de que, antes dessa idade, a infecção pelo HPV é eminentemente transitória e a incidência de câncer de colo de útero é muito baixa, evitando assim procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários sobre lesões que regrediriam espontaneamente. Por outro lado, em contextos de diretrizes atualizadas e programas organizados de rastreamento, adota se o teste molecular para detecção de DNA HPV oncogênico. Esse teste possui alta sensibilidade e, quando apresenta resultado negativo, permite um intervalo de segurança maior para o próximo exame. Assim, nos programas baseados em biologia molecular, o rastreamento com teste de DNA HPV deve ser repetido a cada cinco anos quando o resultado inicial for negativo, garantindo alta eficácia protetiva com menor periodicidade de exames.

Análise das alternativas

A. Incorreta: Incorreta. A conduta para Julia está correta, pois ela tem menos de 25 anos e não deve ser submetida ao rastreamento. No entanto, a conduta para Beatriz está incorreta, pois o teste de DNA HPV negativo deve ser repetido a cada 5 anos, e não a cada 3 anos.
B. Incorreta: Incorreta. A conduta de repetir o teste de Beatriz em 5 anos está correta. Contudo, propor o rastreamento citológico (Papanicolau) para Julia está incorreto, pois ela tem 22 anos, e o rastreamento rotineiro não deve ser iniciado antes dos 25 anos de idade.
C. Incorreta: Incorreta. Esta opção erra em ambos os casos: Julia tem menos de 25 anos, idade na qual o rastreamento (seja citológico ou molecular) não é recomendado devido ao caráter transitório da infecção pelo HPV. Para Beatriz, o intervalo correto para a repetição do teste de DNA HPV negativo é de 5 anos, e não de 3 anos.
D. Incorreta: Incorreta. Embora o intervalo de 5 anos para Beatriz esteja correto, Julia tem 22 anos. Não se recomenda o rastreamento cervical (por nenhum método) em mulheres com idade inferior a 25 anos devido à alta prevalência de infecção transitória por HPV e ao baixo risco de câncer invasivo.
E. Correta: Correta. O rastreamento de rotina para o câncer de colo do útero não é recomendado para mulheres com menos de 25 anos, pois nessa faixa etária há uma alta prevalência de infecções por HPV que são meramente transitórias, além de uma baixa incidência de câncer de colo de útero. Portanto, Julia não deve realizar o exame. Já para Beatriz, que realizou o teste molecular para detecção de DNA HPV oncogênico dentro de um programa organizado de rastreamento e obteve resultado negativo, a recomendação é repetir o teste após o intervalo de 5 anos.

Questões de Ginecologia e Obstetrícia para ENARE

Tópicos desta amostra

Questão 1: Categorias de elegibilidade da OMS para métodos anticoncepcionais

Análise das alternativas

Questão 2: Parâmetros de Normalidade da Cardiotocografia Basal

Análise das alternativas

Questão 3: Rastreamento com Teste de DNA HPV vs. Citologia Clássica

Análise das alternativas

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