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Questões de Neurologia para ENARE
3 questões comentadas de Neurologia para revisar ENARE, com resposta, explicação e tópicos de alta incidência.
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Tópicos desta amostra
- Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCh)
- Coma e Alteração de Consciência
- Distúrbios do Movimento
Questões de Neurologia para revisar temas frequentes do ENARE com alternativas, resposta comentada e pontos de alta incidência em prova.
Questão 1: Estabilização Clínica e Conduta Inicial no Pronto Socorro
Uma paciente de 72 anos é trazida à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) pelo SAMU após apresentar início súbito de hemiplegia à esquerda e disartria há 1 hora. Ela possui histórico de hipertensão arterial sistêmica e fibrilação atrial, fazendo uso regular de hidroclorotiazida e apixabana. Na avaliação inicial: Escala de Coma de Glasgow de 10 (abertura ocular 3, resposta verbal 3, resposta motora 4), sem episódios de vômitos. A frequência cardíaca é de 92 bpm, a pressão arterial é de 200 x 110 mmHg, a frequência respiratória é de 18 irpm e a saturação de O2 é de 96% em ar ambiente. A glicemia capilar é de 125 mg/dL. A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, realizada de urgência, demonstra um hematoma intraparenquimatoso agudo em topografia talâmica à direita. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?
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Resposta: D. Suspender o uso do anticoagulante, manter a paciente em jejum, elevar a cabeceira e iniciar o controle rigoroso da pressão arterial.
A tomografia revelou um acidente vascular cerebral hemorrágico (hematoma intraparenquimatoso). Neste cenário, as prioridades de suporte e estabilização clínica incluem suspender imediatamente os antitrombóticos (neste caso, a apixabana), instituir o controle medicamentoso da pressão arterial para limitar a expansão do sangramento, elevar a cabeceira para controle da pressão intracraniana, e manter a dieta suspensa (jejum) até que uma avaliação formal da deglutição seja realizada.
Alta incidência: A conduta inicial no hematoma intraparenquimatoso inclui suspender antitrombóticos, controlar rigorosamente a PA, elevar a cabeceira e manter jejum; a intubação é restrita a Glasgow igual ou menor que 8 ou via aérea em risco iminente.
Explicação do tópico: O Acidente Vascular Cerebral hemorrágico é uma emergência neurológica crítica que exige rápida estabilização e diagnóstico por imagem. O raciocínio clínico baseia se em relacionar a topografia do sangramento com sua etiologia, além de priorizar o controle pressórico seguro e a reversão de coagulopatias. Reconhecer sinais de hipertensão intracraniana e hidrocefalia é essencial, pois define intervenções neurocirúrgicas urgentes e orienta a prevenção de complicações.
Análise detalhada: Estabilização Clínica e Conduta Inicial no AVC Hemorrágico (AVCh) A abordagem inicial do paciente com déficit focal agudo e suspeita de AVCh baseia se na rápida identificação, estabilização clínica e prevenção de complicações. Investigação Imediata: Frente a um paciente com déficit neurológico focal súbito e pressão arterial (PA) elevada, as duas medidas diagnósticas prioritárias são a verificação da glicemia capilar (para descartar hipoglicemia, que simula déficits focais) e a realização de tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, o exame padrão ouro para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico. Suporte Clínico Inicial (Prioridades): Confirmado o hematoma intraparenquimatoso na TC, as medidas iniciais incluem: Via aérea e oxigenação: A intubação orotraqueal não é rotineira, sendo reservada para situações específicas: Escala de Coma de Glasgow ≤ 8, vômitos incoercíveis, risco iminente de broncoaspiração, perda de reflexos protetores da via aérea ou necessidade de transporte inseguro. Posicionamento e Suporte Básico: A cabeceira deve ser mantida elevada (tipicamente 30 graus) para auxiliar no controle da pressão intracraniana. O controle da temperatura (evitar hipertermia) e da glicemia são fundamentais. Nutrição: A dieta deve ser estritamente suspensa (jejum) até que o paciente passe por uma avaliação formal da deglutição, minimizando o risco de pneumonia aspirativa. Antitrombóticos: Qualquer terapia com potencial hemorrágico — antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e trombólise — deve ser imediatamente suspensa e, se possível, revertida. Controle Pressórico: Diferentemente do AVC isquêmico (onde tolera se PA elevada), no AVCh o controle rigoroso da PA é mandatório para evitar a expansão do hematoma, utilizando agentes anti hipertensivos tituláveis e de ação rápida. Neurointensivismo: O paciente deve, sempre que possível, ser manejado em uma unidade de terapia intensiva com capacidade neurocrítica.
Análise das alternativas
- A. Incorreta: Incorreta. A paciente apresenta déficit focal súbito dentro da janela terapêutica, o que poderia sugerir o uso de trombolíticos caso se tratasse de um AVC isquêmico. No entanto, a TC de crânio sem contraste confirmou um hematoma intraparenquimatoso. A trombólise, assim como antiagregantes e anticoagulantes, está estritamente suspensa no AVC hemorrágico.
- B. Incorreta: Incorreta. O uso de qualquer antitrombótico (incluindo antiagregantes) está contraindicado no AVC hemorrágico. Além disso, a conduta correta de suporte inicial preconiza a manutenção da cabeceira elevada e a dieta suspensa até avaliação da deglutição, para prevenir o risco de broncoaspiração.
- C. Incorreta: Incorreta. Embora a paciente apresente rebaixamento do nível de consciência, a intubação orotraqueal é indicada quando a Escala de Coma de Glasgow é menor ou igual a 8, ou na presença de vômitos incoercíveis, risco de broncoaspiração, hipoxemia ou hipercapnia. Com Glasgow 10 e ausência desses complicadores, a intubação profilática não está indicada neste momento.
- D. Correta: Correta. A tomografia revelou um acidente vascular cerebral hemorrágico (hematoma intraparenquimatoso). Neste cenário, as prioridades de suporte e estabilização clínica incluem suspender imediatamente os antitrombóticos (neste caso, a apixabana), instituir o controle medicamentoso da pressão arterial para limitar a expansão do sangramento, elevar a cabeceira para controle da pressão intracraniana, e manter a dieta suspensa (jejum) até que uma avaliação formal da deglutição seja realizada.
- E. Incorreta: Incorreta. A hipertensão permissiva é uma estratégia utilizada em alguns casos de AVC isquêmico para garantir a pressão de perfusão na penumbra isquêmica. No hematoma intraparenquimatoso, a melhor conduta é realizar o controle rigoroso da pressão arterial para reduzir o risco de expansão do sangramento.
Questão 2: Abordagem Inicial e Estabilização do Coma (ABCDE)
Um homem de 58 anos é trazido à sala de emergência pelo SAMU após ser encontrado irresponsivo em seu local de trabalho. Na admissão, a equipe constata rebaixamento profundo do nível de consciência, não havendo abertura ocular, resposta verbal ou movimentação defensiva aos estímulos dolorosos. O paciente apresenta episódios ativos de vômitos, grande quantidade de secreção na orofaringe e respiração ruidosa. A monitorização inicial revela oximetria de pulso (SpO2) de 86% em ar ambiente, frequência cardíaca de 50 bpm e pressão arterial de 200/110 mmHg. A glicemia capilar imediata é de 138 mg/dL e um acesso venoso periférico foi obtido. Durante a exposição e exame rápido, a equipe nota assimetria pupilar (direita maior que a esquerda) e planeja investigar um provável evento estrutural com neuroimagem. Qual é o próximo passo mais apropriado na conduta imediata deste paciente?
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Resposta: E. Proceder à intubação orotraqueal com estratégia hemodinâmica cuidadosa antes do transporte para a tomografia.
O primeiro raciocínio na abordagem do paciente com alteração de consciência é a estabilização imediata de condições que podem causar o óbito, como hipóxia ou hipertensão intracraniana. O eixo da resposta clínica é rigoroso: deve se estabilizar e corrigir fatores reversíveis, investigar com exames proporcionais ao risco e, só então, fechar o diagnóstico definitivo. A sequência prática inicial segue estritamente o modelo ABCDE. Este paciente apresenta múltiplas indicações imperativas para intervenção imediata na via aérea (A e B): rebaixamento profundo do nível de consciência, vômitos associados à incapacidade de proteger a via aérea (secreção e respiração ruidosa), hipoxemia em ar ambiente e a necessidade de transporte em segurança para a neuroimagem diagnóstica. Nessas condições, ignorar a via aérea para priorizar a tomografia de crânio colocaria a vida do paciente em risco. Portanto, a conduta indicada é preparar a intubação orotraqueal empregando uma estratégia hemodinâmica cuidadosa, evitando agravar a lesão neurológica antes de elucidar a etiologia.
Alta incidência: A abordagem do paciente em coma prioriza a estabilização via ABCDE; a presença de vômitos, incapacidade de proteger a via aérea ou necessidade de transporte para imagem exige intubação orotraqueal imediata com estratégia hemodinâmica cuidadosa antes da tomografia.
Explicação do tópico: A alteração de consciência exige uma avaliação médica progressiva. O foco inicial é sempre estabilizar o paciente e corrigir causas reversíveis imediatas. Garantida a segurança, a semiologia torna se a bússola para diferenciar lesões estruturais de distúrbios metabólicos. Esse raciocínio estruturado conecta todo o espectro do rebaixamento neurológico, abrangendo desde a identificação de sintomas cognitivos flutuantes até a execução técnica e legal do protocolo de morte encefálica.
Análise detalhada: Abordagem Inicial e Estabilização do Coma O atendimento ao paciente com rebaixamento do nível de consciência deve ser sempre tratado como uma emergência crítica. O primeiro raciocínio do médico deve ser a estabilização imediata, visando proteger o indivíduo de ameaças à vida imediatas, como hipóxia, hipoglicemia, intoxicação, sepse, trauma ou hipertensão intracraniana. Para evitar omissões e organizar o atendimento sob pressão, o eixo estrutural da resposta é padronizado e dividido em etapas: estabilizar funções vitais, corrigir causas reversíveis, localizar o déficit através da semiologia neurológica, solicitar exames de maneira proporcional ao risco clínico e, apenas no final desse processo, estabelecer o diagnóstico etiológico definitivo. A sequência prática obrigatória no pronto socorro é o modelo ABCDE. No primeiro contato, a equipe deve avaliar a responsividade do paciente, chamar por ajuda, instalar monitorização contínua, fornecer oxigênio suplementar se houver necessidade, garantir acesso venoso e checar a glicemia capilar. O controle glicêmico rápido é essencial, pois a hipoglicemia é uma causa frequente e prontamente reversível de coma. A via aérea representa uma das principais causas de deterioração e morte secundária. A decisão de estabelecer uma via aérea definitiva não deve ser protelada. Deve se preparar a intubação orotraqueal, adotando uma estratégia hemodinâmica cuidadosa para minimizar o impacto sistêmico do procedimento no cérebro sob estresse estrutural ou metabólico, sempre que o paciente apresentar: Rebaixamento profundo de consciência. Presença de vômitos ou incapacidade de proteger a via aérea contra broncoaspiração. Hipoxemia, hipercapnia ou estado de choque. Agitação intratável que coloque a segurança da equipe e do paciente em risco. Necessidade imperiosa de transporte para realização de exames de imagem em segurança. Apenas após a garantia de estabilização respiratória e hemodinâmica o paciente estará apto a sair da sala de emergência para prosseguir com a propedêutica armada.
Análise das alternativas
- A. Incorreta: Incorreta. A naloxona é um antídoto seletivo para intoxicação por opioides e deve ser considerada apenas quando houver suspeita clínica dessa etiologia, após a checagem da glicemia e no contexto da estabilização. Neste caso, a glicemia está normal e não há sinais de depressão respiratória por opioides; a via aérea comprometida e a hipoxemia exigem intubação imediata. O uso empírico de naloxona atrasaria a proteção da via aérea e não resolve a obstrução por secreções ou vômitos.
- B. Incorreta: Incorreta. A hiperventilação terapêutica não faz parte da abordagem inicial ABCDE e só pode ser realizada com segurança após a via aérea definitiva estar estabelecida e a monitorização invasiva disponível. No cenário de coma com vômitos, hipoxemia e hipertensão arterial, a prioridade é a intubação com estratégia hemodinâmica cuidadosa; tentar hiperventilar sem via aérea segura agrava a hipóxia e o risco de aspiração.
- C. Incorreta: Incorreta. A prioridade no paciente com rebaixamento profundo e risco de broncoaspiração é a estabilização da via aérea e da oxigenação, conforme a sequência ABCDE. Realizar a neuroimagem antes de assegurar a ventilação expõe o paciente à hipóxia e à aspiração durante o transporte, contradizendo o princípio de estabilizar ameaças à vida antes de investigar. A tomografia é indicada somente após a via aérea estar protegida e a hemodinâmica controlada.
- D. Incorreta: Incorreta. O manitol é uma medida para controle de pressão intracraniana elevada, mas sua administração pressupõe que a via aérea esteja protegida e a hemodinâmica estável, condições que ainda não foram atingidas. A sequência prática determina primeiro garantir a oxigenação e a proteção contra broncoaspiração mediante intubação orotraqueal; somente depois se consideram terapias específicas para hipertensão intracraniana.
- E. Correta: Correta. O primeiro raciocínio na abordagem do paciente com alteração de consciência é a estabilização imediata de condições que podem causar o óbito, como hipóxia ou hipertensão intracraniana. O eixo da resposta clínica é rigoroso: deve se estabilizar e corrigir fatores reversíveis, investigar com exames proporcionais ao risco e, só então, fechar o diagnóstico definitivo. A sequência prática inicial segue estritamente o modelo ABCDE. Este paciente apresenta múltiplas indicações imperativas para intervenção imediata na via aérea (A e B): rebaixamento profundo do nível de consciência, vômitos associados à incapacidade de proteger a via aérea (secreção e respiração ruidosa), hipoxemia em ar ambiente e a necessidade de transporte em segurança para a neuroimagem diagnóstica. Nessas condições, ignorar a via aérea para priorizar a tomografia de crânio colocaria a vida do paciente em risco. Portanto, a conduta indicada é preparar a intubação orotraqueal empregando uma estratégia hemodinâmica cuidadosa, evitando agravar a lesão neurológica antes de elucidar a etiologia.
Questão 3: Critérios diagnósticos obrigatórios e de suporte para Doença de Parkinson
Um homem de 62 anos procura o ambulatório de neurologia com queixa de lentidão progressiva para realizar atividades manuais há dois anos. Ao exame físico neurológico, observa se bradicinesia evidente e rigidez em roda denteada no membro superior direito. A avaliação detalhada não revela instabilidade postural precoce, sinais piramidais, disautonomia ou outras alterações atípicas. Durante a anamnese, o paciente menciona que perdeu completamente o olfato há cerca de cinco anos. Diante da suspeita, é iniciado teste terapêutico com levodopa, e o retorno após um mês demonstra uma resposta clínica dramática à terapia dopaminérgica, com melhora acentuada dos sintomas motores. Com base na estruturação do raciocínio fenotípico, qual é a justificativa clínica que permite classificar o quadro como Doença de Parkinson estabelecida neste paciente?
Ver resposta comentada
Resposta: C. A constatação do critério diagnóstico obrigatório de parkinsonismo, a ausência de sinais de alerta e de exclusão, e a presença de ao menos dois critérios de suporte, evidenciados pela perda olfatória e pela resposta dramática à levodopa.
O diagnóstico da Doença de Parkinson exige, obrigatoriamente, a presença de parkinsonismo (definido como bradicinesia associada a tremor de repouso ou rigidez). Neste caso, o paciente apresenta bradicinesia e rigidez, preenchendo a premissa obrigatória. A categorização de "Doença de Parkinson estabelecida" requer, em um segundo momento, a ausência absoluta de critérios de exclusão e de sinais de alerta (red flags). Como terceiro pilar, exige se a presença de pelo menos dois critérios de suporte. O paciente apresenta perda olfatória (anosmia/hiposmia) e resposta dramática à terapia dopaminérgica, completando perfeitamente a tríade (critério obrigatório + ausência de alertas/exclusões + 2 critérios de suporte) exigida para este nível de certeza diagnóstica.
Alta incidência: O diagnóstico de Doença de Parkinson estabelecida exige parkinsonismo obrigatório (bradicinesia com rigidez ou tremor de repouso), nenhuma bandeira vermelha ou exclusão e, no mínimo, dois critérios de suporte (como perda olfatória e resposta dramática à levodopa).
Explicação do tópico: A avaliação dos distúrbios do movimento exige diferenciar síndromes hipocinéticas, como a Doença de Parkinson, parkinsonismos atípicos e formas induzidas por medicamentos, de quadros hipercinéticos, como o tremor essencial e as coreias. O raciocínio neurológico central depende da identificação exata de critérios clínicos, do reconhecimento de sinais de alerta para diagnósticos alternativos e do manejo cauteloso das terapias, equilibrando a eficácia motora contra flutuações e efeitos adversos comportamentais.
Análise detalhada: O diagnóstico da Doença de Parkinson baseia se em critérios clínicos estritos que se iniciam pelo reconhecimento do parkinsonismo. O parkinsonismo é o critério obrigatório e é definido exclusivamente pela presença de bradicinesia associada a rigidez ou a tremor de repouso. Uma vez confirmada a síndrome, a investigação avança para a exclusão de outras causas e a pesquisa de sinais de alerta (red flags), que sugerem parkinsonismos atípicos (como instabilidade postural precoce ou paralisia supranuclear). Para classificar a apresentação como Doença de Parkinson estabelecida, o paciente não pode ter nenhum critério de exclusão ou sinal de alerta, e deve apresentar pelo menos dois critérios de suporte. Os principais critérios de suporte englobam resposta dramática à terapia dopaminérgica, desenvolvimento de discinesias induzidas por levodopa, tremor de repouso em um membro e perda olfatória. Existe também a categoria de Doença de Parkinson provável, que admite a presença de no máximo dois sinais de alerta, contanto que sejam numericamente contrabalançados pela presença de critérios de suporte. Essa estrutura diagnóstica em etapas é essencial para evitar o subdiagnóstico e diferenciar a doença de síndromes atípicas ou secundárias.
Análise das alternativas
- A. Incorreta: Incorreta. Para a categoria de 'Doença de Parkinson estabelecida', são necessários pelo menos dois critérios de suporte, e não apenas um. Além disso, a ausência de sinais de alerta (red flags) é um requisito obrigatório nesta categoria — diferentemente da categoria 'provável', que admite até dois red flags se contrabalançados por critérios de suporte. A pesquisa de sinais de alerta não é opcional: ela é o que diferencia Parkinson típico de parkinsonismos atípicos. Reduzir o número mínimo de critérios de suporte para um e dispensar a avaliação de red flags tornaria o diagnóstico menos específico e aumentaria o risco de classificar erroneamente síndromes atípicas como Doença de Parkinson estabelecida.
- B. Incorreta: Incorreta. A regra de contrabalanço numérico entre sinais de alerta e critérios de suporte aplica se exclusivamente à categoria de 'Doença de Parkinson provável', que admite no máximo dois red flags desde que haja critérios de suporte em número igual ou superior. Na categoria 'estabelecida', não é permitido nenhum sinal de alerta — a exigência é de ausência absoluta de red flags. Portanto, a presença de mesmo um único sinal de alerta impede a classificação como 'estabelecida', independentemente de quantos critérios de suporte o paciente apresente. Neste caso, o enunciado deixa claro que não há sinais de alerta, o que é justamente o que permite alcançar o nível de certeza 'estabelecida'.
- C. Correta: Correta. O diagnóstico da Doença de Parkinson exige, obrigatoriamente, a presença de parkinsonismo (definido como bradicinesia associada a tremor de repouso ou rigidez). Neste caso, o paciente apresenta bradicinesia e rigidez, preenchendo a premissa obrigatória. A categorização de "Doença de Parkinson estabelecida" requer, em um segundo momento, a ausência absoluta de critérios de exclusão e de sinais de alerta (red flags). Como terceiro pilar, exige se a presença de pelo menos dois critérios de suporte. O paciente apresenta perda olfatória (anosmia/hiposmia) e resposta dramática à terapia dopaminérgica, completando perfeitamente a tríade (critério obrigatório + ausência de alertas/exclusões + 2 critérios de suporte) exigida para este nível de certeza diagnóstica.
- D. Incorreta: Incorreta. Embora o início assimétrico seja uma característica clínica típica e frequentemente observada na Doença de Parkinson, ele não é, por si só, um critério de suporte formal nos critérios MDS/PCDT 2025. A classificação de 'Doença de Parkinson estabelecida' exige, além do critério obrigatório de parkinsonismo, a ausência de sinais de alerta e de exclusão, e a presença de pelo menos dois critérios de suporte reconhecidos. O início assimétrico pode reforçar a suspeita clínica, mas não substitui a necessidade de documentar formalmente os critérios de suporte. Sem a verificação dos critérios de suporte e da ausência de red flags, o diagnóstico não pode ser classificado como 'estabelecida' com o nível de certeza exigido.
- E. Incorreta: Incorreta. A resposta dramática à levodopa é, de fato, um critério de suporte importante, mas a classificação de 'Doença de Parkinson estabelecida' exige obrigatoriamente a ausência de critérios de exclusão e de sinais de alerta (red flags). Ignorar essa etapa diagnóstica é um erro frequente, pois parkinsonismos atípicos podem, em fases iniciais, apresentar alguma resposta à levodopa. A avaliação sistemática de red flags — como instabilidade postural precoce, sinais piramidais, disautonomia e outras alterações atípicas — é indispensável antes de atribuir o nível de certeza 'estabelecida'. Neste caso, o enunciado menciona explicitamente que essas alterações não foram encontradas, o que é parte essencial da justificativa diagnóstica.
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