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Questões de Otorrinolaringologia para ENARE

3 questões comentadas de Otorrinolaringologia para revisar ENARE, com resposta, explicação e tópicos de alta incidência.

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Tópicos desta amostra

  • Doenças da Faringe e Cavidade Oral
  • Doenças Nasossinusais
  • Labirintopatias e Audição

Questões de Otorrinolaringologia para revisar temas frequentes do ENARE com alternativas, resposta comentada e pontos de alta incidência em prova.

Doenças da Faringe e Cavidade Oral

Questão 1: Angina de Ludwig: sinais de alerta e prioridade de via aérea

Um homem de 38 anos é levado ao pronto socorro apresentando quadro de toxicidade, dor acentuada na região inferior da face e dificuldade para engolir há dois dias. Relata histórico recente de dor dentária em molares inferiores sem tratamento adequado. Ao exame físico, encontra se inquieto, com sialorreia abundante e trismo. Observa se a presença de edema submandibular bilateral de consistência endurecida. À inspeção da cavidade oral (com abertura limitada), constata se o assoalho da boca endurecido e a língua elevada. Não há estridor respiratório ou cianose evidentes no momento. Diante do quadro descrito, qual é a conduta inicial prioritária?

Ver resposta comentada

Resposta: B. Proteger a via aérea em ambiente controlado e iniciar antibioticoterapia venosa.

O quadro clínico de edema submandibular endurecido, língua elevada, sialorreia, trismo e toxicidade constitui a apresentação clássica da Angina de Ludwig. A resolução deste cenário exige a integração de dois passos clínicos: primeiramente, o reconhecimento das pistas clínicas obstrutivas (assoalho da boca endurecido e deslocamento da língua para cima e para trás); em segundo lugar, a decisão hierárquica do manejo emergencial. A prioridade absoluta é garantir a proteção da via aérea em ambiente controlado e associar antibioticoterapia venosa. Sob nenhuma circunstância a equipe assistente deve aguardar o desenvolvimento de sinais francos e tardios de insuficiência respiratória, como estridor ou cianose, para então iniciar a proteção da via aérea.

Alta incidência: Na Angina de Ludwig, reconhecida por assoalho oral endurecido, língua elevada, sialorreia e trismo, a proteção imediata da via aérea em ambiente controlado é a prioridade vital, antes mesmo da ocorrência de estridor ou cianose.

Explicação do tópico: As doenças da faringe e cavidade oral abrangem desde quadros inflamatórios comuns na infância até infecções profundas com risco iminente à via aérea. O raciocínio clínico exige diferenciar etiologias virais e bacterianas para evitar intervenções desnecessárias, reconhecer a repercussão crônica da obstrução respiratória pediátrica e identificar rapidamente sinais de alerta cervicais. Compreender essas fronteiras define quem será manejado clinicamente e quem necessitará de proteção e cirurgia urgentes.

Análise detalhada: A Angina de Ludwig caracteriza se tipicamente como uma celulite rapidamente progressiva do espaço submandibular, quase sempre com foco primário odontogênico. O quadro cursa com edema submandibular de consistência intensamente endurecida, acompanhado de toxicidade sistêmica. O processo inflamatório extenso empurra o assoalho da boca para cima e eleva a língua, resultando em sialorreia por incapacidade de deglutição, trismo e grave risco de asfixia iminente. O principal determinante de mortalidade desta infecção é a obstrução mecânica da via aérea. Por isso, a abordagem deve ser pautada na priorização estrita da segurança respiratória. A proteção da via aérea, idealmente em ambiente controlado, não pode depender do aparecimento de sintomas tardios e fatais como estridor ou cianose. Tão logo a via aérea seja controlada, os passos seguintes do manejo envolvem a administração contínua de antibioticoterapia venosa e o controle cirúrgico infeccioso do foco subjacente.

Análise das alternativas

  1. A. Incorreta: Incorreta. Embora a tomografia possa ser útil para delimitar a extensão da infecção e auxiliar no planejamento cirúrgico, solicitá la como passo inicial para confirmar o diagnóstico na angina de Ludwig constitui um erro grave de prioridade. O diagnóstico da angina de Ludwig é clínico, baseado nas pistas do assoalho da boca endurecido, língua elevada, sialorreia e edema submandibular endurecido. Protelar a proteção da via aérea para aguardar um exame de imagem é expor o paciente ao risco de obstrução aérea fatal e representa inversão da hierarquia terapêutica. Nenhum resultado de imagem deve atrasar a garantia da via aérea, sobretudo porque ainda não há estridor ou cianose, e a prevenção dessas complicações tardias é justamente o objetivo da conduta precoce.
  2. B. Correta: Correta. O quadro clínico de edema submandibular endurecido, língua elevada, sialorreia, trismo e toxicidade constitui a apresentação clássica da Angina de Ludwig. A resolução deste cenário exige a integração de dois passos clínicos: primeiramente, o reconhecimento das pistas clínicas obstrutivas (assoalho da boca endurecido e deslocamento da língua para cima e para trás); em segundo lugar, a decisão hierárquica do manejo emergencial. A prioridade absoluta é garantir a proteção da via aérea em ambiente controlado e associar antibioticoterapia venosa. Sob nenhuma circunstância a equipe assistente deve aguardar o desenvolvimento de sinais francos e tardios de insuficiência respiratória, como estridor ou cianose, para então iniciar a proteção da via aérea.
  3. C. Incorreta: Incorreta. A antibioticoterapia oral e o acompanhamento odletivo representam uma subestimação radical da gravidade do quadro. Na angina de Ludwig, a infecção é uma celulite submandibular bilateral rapidamente progressiva com risco de asfixia iminente. O paciente necessita de antibioticoterapia venosa para garantir níveis séricos adequados e de controle do foco infeccioso em ambiente hospitalar. O trismo e a dificuldade de deglutição do paciente comprometem a via oral, e a segurança da via aérea ainda não está estabelecida, o que contraindica a alta ou qualquer conduta ambulatorial. Além disso, a resolução do quadro exige controle cirúrgico do foco infeccioso e extração do dente fonte apenas após estabilização e proteção da via aérea. Em outras infecções odontogênicas não complicadas e sem risco de via aérea, antibiótico oral ambulatorial poderia ser adequado, mas não neste cenário.
  4. D. Incorreta: Incorreta. A intubação por sequência rápida de indução (RSI), que envolve sedação profunda e bloqueio neuromuscular, é um risco significativo na angina de Ludwig. Com o assoalho da boca endurecido, língua elevada e trismo, a via anatômica já está gravemente distorcida, tornando a intubação em vigência de bloqueio neuromuscular um cenário de potencial perda de via aérea sem possibilidade de ventilação. A abordagem preferencial e mais segura nesta condição é a intubação nasotraqueal acordada por fibroscopia, que permite a visualização direta da via aérea enquanto o paciente mantém ventilação espontânea. A RSI é uma intervenção adequada para outros cenários de intubação de emergência em que a via aérea é prevista como difícil, mas o bloqueio neuromuscular torna se perigoso em casos em que já existe obstrução mecânica parcial por infecção.
  5. E. Incorreta: Incorreta. A drenagem cirúrgica faz parte do manejo da angina de Ludwig, mas não é a conduta inicial prioritária. A hierarquia clínica exige, em primeiro lugar, a proteção da via aérea e a administração de antibioticoterapia venosa, em seguida o controle do foco infeccioso. Programar uma drenagem sem assegurar previamente a via aérea expõe o paciente ao risco de perda de via aérea durante o procedimento, já que a manipulação do tecido infectado pode precipitar edema e obstrução. A drenagem deve ser realizada em ambiente controlado com acesso aéreo já garantido. Nesse cenário, ainda sem estridor ou cianose, há uma janela de oportunidade para intubação segura em condições controladas, e essa janela deve ser aproveitada antes de qualquer intervenção no sítio infeccioso.
Doenças Nasossinusais

Questão 2: Diferenciação clínica entre rinite alérgica e não alérgica

Um homem de 55 anos procura atendimento ambulatorial com queixa de obstrução nasal e rinorreia aquosa frequente há seis meses. Ele relata que os sintomas surgem e pioram significativamente quando é exposto ao ar frio pela manhã, a produtos de limpeza com odores fortes e, ocasionalmente, durante as refeições. O paciente nega episódios de espirros em salva ou prurido nasal e ocular. Em sua história patológica pregressa e história familiar, não há relatos de asma, dermatite atópica ou conjuntivite alérgica. Com base nas características clínicas, qual é o diagnóstico mais provável para o caso apresentado?

Ver resposta comentada

Resposta: E. Rinite não alérgica, caracterizada pela exacerbação dos sintomas por frio, alimentos e irritantes, na ausência de prurido e de antecedentes de atopia.

O caso ilustra o fenótipo típico da rinite não alérgica. O diagnóstico é sustentado pela presença de rinorreia aquosa e obstrução nasal que são desencadeadas por irritantes ambientais, ingestão de alimentos e exposição ao frio. O ponto chave para a diferenciação clínica em relação à rinite alérgica é a ausência de prurido, de episódios de espirros em salva e de uma história pessoal ou familiar de condições atópicas, como asma, dermatite atópica ou conjuntivite alérgica. Pacientes com este perfil não apresentam elevação de IgE específica associada aos sintomas.

Alta incidência: A ausência de prurido e de espirros em salva, associada à piora com frio ou irritantes em pacientes sem histórico de atopia, é o principal marcador clínico da rinite não alérgica.

Explicação do tópico: As doenças nasossinusais abrangem processos inflamatórios, infecciosos, traumáticos e estruturais que exigem raciocínio clínico integrado. O desafio central é diferenciar afecções rotineiras de emergências e sinais de alarme, compreendendo os padrões temporais e anatômicos de cada queixa. Dominar a progressão terapêutica e evitar condutas iatrogênicas ou exames desnecessários são passos fundamentais para garantir intervenções seguras, preservando a fisiologia nasal e resolvendo a queixa do paciente de forma eficaz.

Análise detalhada: A diferenciação clínica entre a rinite alérgica e a não alérgica baseia se fortemente na anamnese, identificando o padrão de sintomas, os gatilhos e a história pregressa do paciente. A rinite alérgica é uma inflamação mediada por IgE, clinicamente manifestada por uma tríade clássica: prurido intenso (nasal, ocular ou palatal), espirros em salva e rinorreia aquosa, frequentemente em indivíduos com história pessoal ou familiar de atopia, incluindo asma, dermatite atópica e conjuntivite alérgica. Em contrapartida, a rinite não alérgica cursa com obstrução nasal e rinorreia aquosa na ausência de níveis elevados de IgE e de atopia. O marco diagnóstico da rinite não alérgica é a exacerbação dos sintomas por gatilhos não alérgenos, como ar frio, odores fortes, substâncias irritantes, fumaça, fatores alimentares e o próprio envelhecimento, sendo notável a ausência clínica de prurido.

Análise das alternativas

  1. A. Incorreta: Incorreta. A rinite medicamentosa (rinite induzida por fármacos) é uma consequência direta do uso prolongado e frequente (geralmente 5 7 dias) de descongestionantes tópicos (vasoconstritores), levando a um ciclo de congestão rebote e dependência do medicamento. A história clínica é o pilar do diagnóstico, e a ausência de relato de uso crônico de descongestionantes nasais tópicos exclui essa hipótese. O paciente tem 55 anos (não se enquadra estritamente em 'idoso' como fator de risco isolado) e os gatilhos descritos (frio, irritantes, alimentos) são típicos de rinite não alérgica, não de efeito rebote medicamentoso. Esta alternativa seria correta se o paciente referisse uso diário e contínuo de descongestionantes tópicos nasais por semanas ou meses, com piora progressiva da obstrução nasal ao tentar suspender a medicação.
  2. B. Incorreta: Incorreta. O diagnóstico de rinossinusite crônica (com ou sem pólipos) exige, obrigatoriamente, a confirmação objetiva de inflamação da mucosa sinusal por meio de endoscopia nasal (visualização de secreção purulenta, edema de meato médio ou pólipos) ou de tomografia computadorizada (espessamento mucosal, obliteração de seios). A duração superior a 12 semanas (seis meses no caso) é necessária, mas não suficiente. Além disso, a rinorreia da rinossinusite costuma ser mucopurulenta ou pós nasal, e há frequente associação com dor/pressão facial e hiposmia, ausentes no relato. Esta alternativa seria correta se houvesse evidência endoscópica ou radiológica de inflamação sinusal associada a dois ou mais sintomas cardinais, incluindo obstrução e rinorreia purulenta/pós nasal.
  3. C. Incorreta: Incorreta. A rinite alérgica é definida pela presença de inflamação mediada por IgE, e seus marcadores clínicos fundamentais são o prurido (nasal, ocular ou palatal) e os espirros em salva, associados frequentemente a história pessoal ou familiar de atopia (asma, dermatite atópica, conjuntivite alérgica). A mera cronicidade da obstrução e da rinorreia aquosa não substitui esses critérios; a ausência completa de prurido, de espirros em salva e de antecedentes atópicos torna o diagnóstico de rinite alérgica improvável. Esta alternativa seria correta se o paciente referisse prurido intenso, espirros paroxísticos e histórico de atopia, mesmo com sintomas persistentes por mais de quatro semanas.
  4. D. Incorreta: Incorreta. A rinite vasomotora é um subtipo de rinite não alérgica, e não uma entidade distinta e separada desta. Além disso, seus gatilhos não se limitam a mudanças de temperatura e umidade; a exposição a odores fortes, fumaça, poluentes, substâncias irritantes e fatores alimentares (rinite gustatória) são gatilhos clássicos e bem descritos. O caso apresentado inclui explicitamente piora com produtos de limpeza (irritantes químicos) e durante as refeições (alimentos), o que se enquadra perfeitamente no espectro da rinite não alérgica. Esta alternativa seria correta se descrevesse a rinite vasomotora como um fenótipo da rinite não alérgica desencadeado por múltiplos estímulos físicos e químicos, incluindo frio, irritantes e alimentos.
  5. E. Correta: Correta. O caso ilustra o fenótipo típico da rinite não alérgica. O diagnóstico é sustentado pela presença de rinorreia aquosa e obstrução nasal que são desencadeadas por irritantes ambientais, ingestão de alimentos e exposição ao frio. O ponto chave para a diferenciação clínica em relação à rinite alérgica é a ausência de prurido, de episódios de espirros em salva e de uma história pessoal ou familiar de condições atópicas, como asma, dermatite atópica ou conjuntivite alérgica. Pacientes com este perfil não apresentam elevação de IgE específica associada aos sintomas.
Labirintopatias e Audição

Questão 3: Diferenciação das síndromes vestibulares por tempo, gatilho e sintomas auditivos

Mulher de 48 anos procura ambulatório com queixa de tontura recorrente há cerca de seis meses. Relata episódios de sensação rotatória intensa que se iniciam de forma espontânea, duram em média 3 a 4 horas e melhoram gradativamente. Durante as crises, a paciente nota zumbido e sensação de "ouvido tampado" à direita, além de franca diminuição da audição do mesmo lado. Afirma que os sintomas auditivos oscilam e apresentam melhora parcial entre os ataques de tontura. Nega episódios prévios de otorreia, febre, trauma craniano ou infecções recentes das vias aéreas superiores. O exame neurológico no momento da consulta, no período intercrise, é normal, sem nistagmo espontâneo, e a otoscopia bilateral não apresenta alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?

Ver resposta comentada

Resposta: C. Doença de Ménière.

A resolução de casos de vertigem periférica exige a transformação dos sintomas em uma síndrome clínica específica a partir da análise criteriosa do gatilho, do tempo de duração e dos achados auditivos. Neste caso, a paciente apresenta crises de vertigem que se instalam de maneira espontânea (excluindo gatilho posicional) e duram horas (3 a 4 horas, o que se enquadra perfeitamente na janela clássica de 20 minutos a 12 horas). Mais importante, a vertigem está intrinsecamente associada a sintomas cocleares flutuantes, como plenitude auricular, zumbido e hipoacusia ipsilateral. Essa tríade sintomatológica (vertigem de duração intermediária, zumbido/plenitude e perda auditiva flutuante) é o pilar diagnóstico da Doença de Ménière. A diferenciação com outras síndromes vestibulares é direta: a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) teria duração de segundos após movimentação da cabeça; a neurite vestibular seria marcada por vertigem contínua ao longo de dias, sem qualquer comprometimento auditivo; e a labirintite cursaria com vertigem contínua e hipoacusia, porém de modo agudo e sustentado, frequentemente secundária a processos infecciosos, como otite média ou meningite.

Alta incidência: Vertigem posicional de segundos sugere VPPB; vertigem espontânea de horas com sintomas auditivos flutuantes indica doença de Ménière; vertigem contínua de dias sem déficit auditivo aponta para neurite vestibular.

Explicação do tópico: O domínio das labirintopatias e da audição exige transformar queixas comuns em síndromes clínicas precisas. O raciocínio baseia se na análise do tempo, dos gatilhos e dos sintomas associados para diferenciar distúrbios periféricos de lesões centrais. Além disso, o tema requer o reconhecimento ágil de emergências otológicas e paralisias faciais, cenários onde o respeito rigoroso às janelas terapêuticas é determinante para a reabilitação adequada e a prevenção de sequelas.

Análise detalhada: A diferenciação das síndromes vestibulares periféricas exige uma abordagem estruturada baseada em três pilares: tempo de duração da crise, presença de gatilhos e associação com sintomas auditivos. 1. Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB): Caracteriza se por crises muito breves (duração de segundos a menos de um minuto) desencadeadas invariavelmente por mudanças de posição da cabeça. Não apresenta sintomas auditivos. O tratamento do acometimento do canal semicircular posterior é feito através da manobra de Epley. 2. Doença de Ménière: Ocorre de forma espontânea e recorrente. As crises duram entre 20 minutos e 12 horas e vêm acompanhadas de sintomas auditivos flutuantes do mesmo lado da lesão, incluindo hipoacusia, zumbido e plenitude auricular. 3. Neurite Vestibular: Manifesta se por vertigem espontânea aguda, intensa e contínua, que dura dias a semanas. O grande diferencial é a ausência de perda auditiva ou de outros achados neurológicos. 4. Labirintite (ou outra afecção coclear vestibular aguda): Assim como a neurite, cursa com vertigem contínua por dias, mas é obrigatoriamente acompanhada por déficit auditivo (hipoacusia ou surdez) e/ou zumbido. É comum no contexto de complicações de quadros infecciosos, como otite, mastoidite ou meningite. Aplicar sistematicamente esses filtros clínicos evita o equívoco comum de rotular qualquer queixa de tontura como 'labirintite', garantindo um diagnóstico topográfico e sindrômico preciso.

Análise das alternativas

  1. A. Incorreta: Incorreta. O rótulo de doença coclear vestibular aguda pode parecer adequado diante dos sintomas auditivos e vestibulares combinados. Contudo, esse termo se aplica a quadros de vertigem contínua associada a perda auditiva, enquanto a paciente apresenta um padrão distinto de crises recorrentes episódicas (de horas) e sintomas auditivos flutuantes. O uso de rótulos genéricos impede a transformação do sintoma em uma síndrome clínica específica, passo fundamental para a correta resolução do caso. Seria correta apenas se a apresentação clínica fosse de vertigem contínua e déficit coclear não flutuante.
  2. B. Incorreta: Incorreta. A neurite vestibular pode ser considerada por se tratar de uma vertigem espontânea e intensa. Porém, ela se manifesta de forma contínua ao longo de dias e, fundamentalmente, não apresenta hipoacusia nem sintomas auditivos associados. A presença de zumbido, plenitude auricular e perda auditiva flutuante nesta paciente afasta categoricamente esse diagnóstico. Seria a resposta correta se a vertigem fosse contínua por dias sem qualquer acometimento auditivo.
  3. C. Correta: Correta. A resolução de casos de vertigem periférica exige a transformação dos sintomas em uma síndrome clínica específica a partir da análise criteriosa do gatilho, do tempo de duração e dos achados auditivos. Neste caso, a paciente apresenta crises de vertigem que se instalam de maneira espontânea (excluindo gatilho posicional) e duram horas (3 a 4 horas, o que se enquadra perfeitamente na janela clássica de 20 minutos a 12 horas). Mais importante, a vertigem está intrinsecamente associada a sintomas cocleares flutuantes, como plenitude auricular, zumbido e hipoacusia ipsilateral. Essa tríade sintomatológica (vertigem de duração intermediária, zumbido/plenitude e perda auditiva flutuante) é o pilar diagnóstico da Doença de Ménière. A diferenciação com outras síndromes vestibulares é direta: a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) teria duração de segundos após movimentação da cabeça; a neurite vestibular seria marcada por vertigem contínua ao longo de dias, sem qualquer comprometimento auditivo; e a labirintite cursaria com vertigem contínua e hipoacusia, porém de modo agudo e sustentado, frequentemente secundária a processos infecciosos, como otite média ou meningite.
  4. D. Incorreta: Incorreta. Esta alternativa parece atraente por ser a causa mais comum de vertigem periférica. No entanto, a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é definida pela vertigem desencadeada por mudança de posição e com duração curta (segundos a menos de 1 minuto), o que contrasta diretamente com os episódios espontâneos e duradouros (horas) da paciente. Seria o diagnóstico correto se a tontura fosse breve e precipitada por movimentos da cabeça ou do corpo na cama.
  5. E. Incorreta: Incorreta. A labirintite é uma hipótese plausível pela associação de vertigem e sintomas auditivos (hipoacusia e zumbido), o que frequentemente gera confusão. Entretanto, ela cursa com vertigem contínua por dias e perda auditiva sustentada, geralmente em contexto de infecções (otite, mastoidite ou meningite), diferindo dos episódios de horas e da flutuação dos sintomas auditivos do caso em questão. Seria a resposta correta em um quadro agudo contínuo com déficit auditivo fixo, especialmente após um evento infeccioso.

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