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Questões de Pediatria para ENARE

3 questões comentadas de Pediatria para revisar ENARE, com resposta, explicação e tópicos de alta incidência.

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Tópicos desta amostra

  • Doenças Respiratórias
  • Gastroenterologia Pediátrica
  • Infectologia Pediátrica

Questões de Pediatria para revisar temas frequentes do ENARE com alternativas, resposta comentada e pontos de alta incidência em prova.

Doenças Respiratórias

Questão 1: Diferenciação clínica entre crupe viral, epiglotite e traqueíte bacteriana

Um menino de 4 anos de idade é levado ao pronto socorro pelos pais com queixa de febre e dificuldade respiratória que se agravaram rapidamente nas últimas horas. Os pais relatam que a criança recusa se a engolir até mesmo sua própria saliva, mantendo a boca entreaberta com baba constante (sialorreia). Ao exame físico, o paciente apresenta se com sinais de toxemia, disfagia e tenta se comunicar emitindo uma voz abafada. Ele se recusa a deitar na maca, adotando preferencialmente uma postura sentada, inclinada para frente e com as mãos apoiadas nos joelhos (posição de tripé). Não há história de engasgo prévio. A ausculta pulmonar revela murmúrio vesicular simétrico, sem chiado no peito, mas nota se a presença de um ruído respiratório inspiratório intenso, indicativo de obstrução da via aérea superior. Qual é o diagnóstico clínico mais provável para este paciente?

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Resposta: D. Epiglotite

O diagnóstico mais provável é epiglotite. O raciocínio clínico exige, primeiramente, o reconhecimento de que o ruído respiratório inspiratório (estridor), sem chiado no peito, é o sinal característico de obstrução da via aérea superior. Em seguida, a integração dos sinais clínicos — toxemia, sialorreia, disfagia, voz abafada e a adoção clássica da posição de tripé para maximizar a permeabilidade das vias aéreas — aponta diretamente para o diagnóstico de epiglotite. Esta apresentação se diferencia agudamente do crupe viral, que costuma ter o quadro inicial de um resfriado que evolui com rouquidão, tosse ladrante e piora noturna. Também difere da traqueíte bacteriana, a qual, embora curse com toxemia e febre alta, caracteriza se pela presença de secreção purulenta. Por fim, a ausência de história de engasgo, o início não súbito e a ausculta pulmonar simétrica tornam o diagnóstico de corpo estranho improvável.

Alta incidência: A toxemia associada a sialorreia, disfagia, voz abafada e posição de tripé em uma criança com estridor inspiratório define o quadro clássico de epiglotite, diferenciando se clinicamente do crupe viral e da traqueíte bacteriana.

Explicação do tópico: As doenças respiratórias pediátricas exigem um olhar clínico apurado para diferenciar quadros virais autolimitados de infecções bacterianas e obstruções graves. O raciocínio baseia se em reconhecer ruídos obstrutivos, como estridor e sibilância, e avaliar critérios temporais e sinais de alarme. O desafio central envolve priorizar o suporte correto, identificar o momento exato para terapias específicas e, principalmente, evitar intervenções contraindicadas que possam comprometer a estabilidade da criança.

Análise detalhada: A avaliação clínica da criança com obstrução da via aérea superior exige rápida diferenciação entre as principais síndromes respiratórias, uma vez que denominar todas as causas de estridor genericamente como "crupe" é um grave erro conceitual. O estridor é o ruído inspiratório que distingue essas condições obstrutivas altas de afecções das vias aéreas inferiores (que cursam com chiado no peito). O crupe viral (laringotraqueobronquite) é a causa mais comum, marcado por um pródromo de resfriado comum seguido de rouquidão, tosse ladrante, estridor inspiratório e clássica piora noturna. Em contraste, a epiglotite é uma emergência fulminante caracterizada por toxemia acentuada, disfagia, sialorreia intensa, voz abafada e a adoção da posição de tripé. A traqueíte bacteriana apresenta se como um diagnóstico diferencial importante, diferenciando se do crupe viral pela evolução com maior toxemia, febre alta e presença de espessa secreção purulenta. Outro diferencial obrigatório é a aspiração de corpo estranho, que deve ser prontamente suspeitada diante de estridor de início súbito, episódios de engasgo ou quando há assimetria na ausculta pulmonar.

Análise das alternativas

  1. A. Incorreta: Incorreta. A laringomalácia é a causa mais comum de estridor em lactentes, caracterizando se por um estridor inspiratório intermitente e de início precoce nos primeiros meses de vida, geralmente sem febre, toxemia ou sinais de obstrução aguda grave. Neste caso, o paciente tem 4 anos de idade, apresenta febre, toxemia, sialorreia, disfagia e posição de tripé — um quadro agudo e grave completamente incompatível com laringomalácia, que é uma condição benigna e crônica. A laringomalácia seria a resposta correta em um lactente jovem com estridor inspiratório intermitente desde as primeiras semanas de vida, sem sinais de infecção ou toxemia.
  2. B. Incorreta: Incorreta. A aspiração de corpo estranho deve ser considerada em casos de estridor com início súbito, história de engasgo ou assimetria na ausculta pulmonar. Neste caso, porém, não há relato de engasgo prévio, o início não foi súbito (houve agravamento progressivo nas últimas horas) e a ausculta pulmonar é simétrica, sem assimetria que sugerisse obstrução brônquica unilateral. Além disso, os sinais de toxemia, sialorreia, disfagia e posição de tripé não são compatíveis com corpo estranho. A aspiração de corpo estranho seria a resposta correta em uma criança com iníbito súbito de estridor, história clara de engasgo e possivelmente assimetria na ausculta pulmonar.
  3. C. Incorreta: Incorreta. A traqueíte bacteriana é um diagnóstico diferencial importante neste cenário, pois também cursa com toxemia e febre alta, podendo mimetizar aspectos da epiglotite. Contudo, a traqueíte bacteriana diferencia se pela presença de secreção purulenta espessa como achado predominante, além de estridor e dificuldade respiratória. Neste caso, os achados de sialorreia, disfagia, voz abafada e posição de tripé são mais característicos de epiglotite. A traqueíte bacteriana seria a resposta correta se o quadro predominante fosse de secreção purulenta com toxemia, sem os sinais faríngeo laríngeos marcantes descritos neste paciente.
  4. D. Correta: Correta. O diagnóstico mais provável é epiglotite. O raciocínio clínico exige, primeiramente, o reconhecimento de que o ruído respiratório inspiratório (estridor), sem chiado no peito, é o sinal característico de obstrução da via aérea superior. Em seguida, a integração dos sinais clínicos — toxemia, sialorreia, disfagia, voz abafada e a adoção clássica da posição de tripé para maximizar a permeabilidade das vias aéreas — aponta diretamente para o diagnóstico de epiglotite. Esta apresentação se diferencia agudamente do crupe viral, que costuma ter o quadro inicial de um resfriado que evolui com rouquidão, tosse ladrante e piora noturna. Também difere da traqueíte bacteriana, a qual, embora curse com toxemia e febre alta, caracteriza se pela presença de secreção purulenta. Por fim, a ausência de história de engasgo, o início não súbito e a ausculta pulmonar simétrica tornam o diagnóstico de corpo estranho improvável.
  5. E. Incorreta: Incorreta. O crupe viral é a causa mais comum de estridor em crianças, o que o torna um distrator natural. No entanto, neste caso, o paciente apresenta toxemia acentuada, sialorreia, disfagia, voz abafada e posição de tripé — sinais que não são típicos do crupe viral. O quadro clínico do crupe viral costuma iniciar como um resfriado e evolui com rouquidão, tosse ladrante, estridor inspiratório e piora noturna, sem a toxemia grave nem a recusa à deglutição observadas neste paciente. O crupe viral seria a resposta correta em uma criança com pródromo de resfriado, tosse ladrante e estridor leve a moderado, sem sinais de toxemia significativa.
Gastroenterologia Pediátrica

Questão 2: Classificação da desidratação e escolha do reidratação (Planos A, B e C)

Um menino de 1 ano e 2 meses é trazido à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) devido a um quadro de diarreia aquosa profusa há três dias, associado a recusa alimentar. A mãe relata que a criança apresentou piora clínica expressiva nas últimas 12 horas. Ao exame físico: paciente apresenta se letárgico e com pulsos periféricos fracos. Durante a tentativa de avaliação da aceitação hídrica na triagem, observa se que a criança não consegue beber o soro de reidratação oral oferecido. Qual é a conduta inicial mais apropriada para este paciente?

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Resposta: D. Iniciar expansão volêmica endovenosa rápida com soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato.

O paciente apresenta um quadro de diarreia aguda associado a sinais inequívocos de desidratação grave. O primeiro passo do raciocínio clínico é extrair e interpretar os sinais de gravidade do exame físico: a alteração do sensório (letargia), a incapacidade de beber e o pulso fraco. O segundo passo é classificar o grau de hidratação e determinar a via de administração segura. A presença desses achados define a desidratação grave e indica a necessidade imediata de expansão volêmica venosa em vez de reidratação oral. O uso da via oral ou enteral (Plano B, com volume médio de 75 ml/kg em 4 a 6 horas) está contraindicado diante do comprometimento neurológico e hemodinâmico. A conduta correta e salvadora é a instituição do Plano C, realizando expansão rápida por via endovenosa utilizando cristaloides como soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato.

Alta incidência: A identificação de letargia, incapacidade de beber e pulso fraco na diarreia aguda define desidratação grave e exige a aplicação imediata do Plano C com expansão volêmica endovenosa rápida (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato).

Explicação do tópico: A gastroenterologia pediátrica desafia o olhar clínico a separar condições benignas e fisiológicas de verdadeiras urgências. A prática exige interpretar sintomas diários para diferenciar distúrbios funcionais ou intolerâncias temporárias de alergias e afecções orgânicas. Paralelamente, o reconhecimento de sinais de alarme, apresentações atípicas de quadros obstrutivos e a avaliação da gravidade da desidratação ditam quando intervir de imediato, evitando exames desnecessários em lactentes saudáveis e garantindo um manejo seguro.

Análise detalhada: A avaliação do estado de hidratação é o eixo central e prioritário no manejo da diarreia aguda na criança. O paciente deve ser alocado em uma de três classificações clínicas para direcionar a terapia. A criança "sem desidratação" é tratada no domicílio com o Plano A, que consiste em manter a alimentação, aumentar a oferta de líquidos, administrar soro de reidratação oral (SRO) após as perdas, prescrever zinco para menores de 5 anos e orientar sobre sinais de alerta. O paciente "com desidratação" exige o Plano B, focado na terapia de reidratação oral supervisionada na unidade de saúde, com administração de volume médio de 75 ml/kg de SRO em 4 a 6 horas. Por fim, a "desidratação grave" é uma emergência médica caracterizada por instabilidade. A presença de alteração do sensório (como letargia), incapacidade de beber líquidos e pulso fraco são marcadores clássicos de choque hipovolêmico iminente ou instalado. Nesses casos, a via oral é insegura e ineficaz, impondo a adoção imediata do Plano C: expansão volêmica endovenosa rápida e agressiva com cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) para restaurar a perfusão sistêmica.

Análise das alternativas

  1. A. Incorreta: Incorreta. O uso de antiemético (como ondansetrona) para viabilizar a reidratação oral é uma estratégia válida em casos de vômitos que impedem a ingestão de soro de reidratação oral, mas este distrator perde para a melhor resposta porque o problema central deste paciente não é o vômito — é a desidratação grave com instabilidade hemodinâmica e alteração do sensório. A criança está letárgica, com pulso fraco e incapaz de beber, o que configura indicação absoluta de Plano C com expansão volêmica endovenosa rápida. Administrar antiemético e aguardar melhora para tentar a via oral atrasaria a ressuscitação volêmica necessária. O antiemético seria uma conduta apropriada em uma criança com desidratação e vômitos incoercíveis, porém alerta e hemodinamicamente estável, na qual se deseja viabilizar o Plano B.
  2. B. Incorreta: Incorreta. Embora a avaliação de eletrólitos e função renal possa ser útil no manejo da desidratação grave, solicitar exames laboratoriais antes de iniciar a terapia de reidratação é um erro de priorização. O diagnóstico de desidratação grave é clínico, baseado em achados como letargia, incapacidade de beber e pulso fraco, e a conduta inicial deve ser imediata: expansão volêmica endovenosa rápida. Aguardar resultados laboratoriais atrasa a ressuscitação e pode agravar o choque hipovolêmico. Os exames podem ser coletados concomitantemente à expansão, mas nunca devem precedê la. A conduta de solicitar exames antes de tratar seria aceitável em um paciente estável sem sinais de gravidade, o que não é o caso.
  3. C. Incorreta: Incorreta. Este distrator descreve corretamente o Plano B, indicado para crianças com desidratação, mas ele perde para a melhor resposta neste caso porque o paciente apresenta sinais de desidratação grave. A presença de letargia, incapacidade de beber e pulso fraco indica instabilidade hemodinâmica e comprometimento neurológico, o que contraindica a via oral ou enteral. Tentar reidratação oral em uma criança letárgica que não consegue beber expõe ao risco de aspiração e atrasa a restauração volêmica. O Plano B seria a conduta correta se a criança apresentasse sinais de desidratação (como mucosas secas, olhos fundos e turgor diminuído), mas estivesse alerta, aceitando líquidos e sem comprometimento hemodinâmico.
  4. D. Correta: Correta. O paciente apresenta um quadro de diarreia aguda associado a sinais inequívocos de desidratação grave. O primeiro passo do raciocínio clínico é extrair e interpretar os sinais de gravidade do exame físico: a alteração do sensório (letargia), a incapacidade de beber e o pulso fraco. O segundo passo é classificar o grau de hidratação e determinar a via de administração segura. A presença desses achados define a desidratação grave e indica a necessidade imediata de expansão volêmica venosa em vez de reidratação oral. O uso da via oral ou enteral (Plano B, com volume médio de 75 ml/kg em 4 a 6 horas) está contraindicado diante do comprometimento neurológico e hemodinâmico. A conduta correta e salvadora é a instituição do Plano C, realizando expansão rápida por via endovenosa utilizando cristaloides como soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato.
  5. E. Incorreta: Incorreta. Este distrator descreve o Plano A, indicado para crianças sem desidratação, que podem ser tratadas no domicílio com aumento da oferta de líquidos, SRO após perdas, zinco para menores de 5 anos e orientação sobre sinais de alerta. No entanto, o paciente em questão apresenta sinais inequívocos de desidratação grave: letargia, incapacidade de beber e pulsos fracos. Encaminhar essa criança para tratamento domiciliar sem estabilização hemodinâmica prévia seria um erro grave, pois ela necessita de expansão volêmica endovenosa imediata. O Plano A seria correto se a criança estivesse hidratada, alerta e aceitando alimentação e líquidos por via oral.
Infectologia Pediátrica

Questão 3: Antibioticoterapia imediata e contraindicações de atraso na meningite bacteriana

Um menino de 4 anos de idade é trazido à unidade de pronto atendimento pelos pais, apresentando febre de 39,5 °C, cefaleia intensa e episódios de vômitos que se iniciaram há cerca de 12 horas. Segundo os pais, nas últimas duas horas a criança tornou se progressivamente letárgica e difícil de despertar. Ao exame físico, o paciente apresenta se toxemiado, sonolento, taquicárdico e com franca rigidez de nuca, além de sinal de Brudzinski presente. A equipe médica estabelece a suspeita clínica de meningite bacteriana grave. O tomógrafo da unidade encontra se indisponível pelas próximas três horas devido a uma manutenção não programada. A equipe de enfermagem consegue puncionar um acesso venoso periférico rapidamente. O médico assistente avalia que a realização da punção lombar será demorada devido às condições logísticas do setor de emergência no momento. Qual é a conduta inicial mais apropriada neste momento?

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Resposta: E. Coletar hemocultura e administrar a antibioticoterapia empírica imediatamente, sem aguardar a realização da tomografia computadorizada ou a punção lombar.

O raciocínio clínico nesta situação exige o reconhecimento de um quadro grave de suspeita de meningite bacteriana (toxemia, febre, sinais meníngeos e letargia). Diante da gravidade clínica do paciente, a prioridade absoluta é a administração do tratamento antimicrobiano precoce. A realização da hemocultura antes da administração dos antibióticos é uma conduta desejável e correta, desde que a obtenção do acesso venoso não cause atraso no início do tratamento. O paciente possui indicação formal de início imediato do antibiótico, o qual não deve, sob nenhuma hipótese, ser postergado pela indisponibilidade e espera de uma tomografia computadorizada de rotina, tampouco pela dificuldade ou atraso em realizar a punção para análise do líquor. Aguardar exames de imagem ou o líquor diante de risco de demora excessiva aumenta substancialmente a morbimortalidade associada à doença.

Alta incidência: Na suspeita de meningite bacteriana com gravidade clínica, o início do antibiótico empírico é a prioridade vital e nunca deve ser postergado pela espera de tomografia computadorizada ou da análise do líquor.

Explicação do tópico: A infectologia pediátrica exige o reconhecimento rápido de padrões clínicos e epidemiológicos para evitar complicações graves. O raciocínio clínico envolve identificar as principais doenças exantemáticas, desvendar parasitoses por seus sinais sistêmicos e utilizar métodos de coleta e imagem precisos em infecções frequentes. Além disso, a conduta segura exige frequentemente o início de terapias urgentes e bloqueios de contato antes mesmo da confirmação por exames subsidiários.

Análise detalhada: A meningite bacteriana aguda é uma emergência médica caracterizada pela intensa resposta inflamatória no espaço subaracnoideo, exigindo intervenção rápida para evitar dano neurológico permanente ou óbito. O diagnóstico definitivo baseia se na análise microbiológica e bioquímica do líquido cefalorraquidiano (líquor). Contudo, o pilar do manejo inicial é o tempo até a primeira dose do antimicrobiano. Em crianças com suspeita de meningite associada a sinais de gravidade clínica — como letargia, rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica ou crises convulsivas —, a obtenção de exames não pode atrasar o tratamento. A recomendação padrão inclui a coleta de hemoculturas prévias ao antibiótico empírico endovenoso, visto que a bacteremia é frequente e a coleta sanguínea rápida não prejudica o tempo da terapia. O erro mais comum em provas e na prática clínica é condicionar o início da antibioticoterapia à realização prévia de uma tomografia computadorizada de crânio (muitas vezes solicitada para descartar hipertensão intracraniana antes da punção lombar) ou ao resultado da própria punção lombar. Se a neuroimagem ou a coleta do líquor sofrerem qualquer risco de demora excessiva, o antibiótico deve ser administrado imediatamente após as hemoculturas.

Análise das alternativas

  1. A. Incorreta: Incorreta. A punção lombar é o exame chave para o diagnóstico etiológico da meningite, mas sua realização não deve atrasar o início do tratamento quando há risco de demora excessiva. No cenário descrito, as condições logísticas do setor tornam a punção demorada, e a criança apresenta sinais de gravidade clínica que exigem ação imediata. Condicionar o antibiótico ao resultado do líquor é um erro de conduta frequente em provas e na prática: cada hora de atraso no início da antibioticoterapia aumenta a morbimortalidade. O líquor pode ser coletado após o início do antibiótico, e seus resultados ainda fornecerão informações valiosas para ajuste terapêutico.
  2. B. Incorreta: Incorreta. Embora a prioridade absoluta seja o início precoce do antibiótico, a coleta de hemocultura antes da administração do antimicrobiano é uma conduta desejável e recomendada. A hemocultura é frequentemente positiva na meningite bacteriana e permite a identificação do agente etiológico e o teste de sensibilidade, fundamentais para o direcionamento terapêutico. O ponto chave é que a coleta deve ser rápida e não pode causar atraso no início do antibiótico. Neste caso, o acesso venoso periférico já foi puncionado, e a coleta de hemocultura é um procedimento rápido que pode ser realizado simultaneamente à preparação do antibiótico. Pular a hemocultura desnecessariamente sacrifica informação diagnóstica valiosa sem ganho de tempo significativo.
  3. C. Incorreta: Incorreta. A estabilização hemodinâmica é importante e deve ocorrer paralelamente ao início do tratamento, mas não deve ser usada como justificativa para postergar a antibioticoterapia. A letargia e o rebaixamento do nível de consciência neste caso são consequências da infecção meníngea em si, e a melhora neurológica depende fundamentalmente do controle infeccioso precoce. Aguardar a melhora clínica para só então iniciar a investigação e o tratamento é um erro conceitual grave: a demora no início do antibiótico é o principal fator modificável associado a desfechos desfavoráveis na meningite bacteriana. A fluidoterapia e o antibiótico devem ser iniciados de forma concomitante, não sequencial.
  4. D. Incorreta: Incorreta. Este distrator representa a pegadinha clássica de prova: condicionar o início do antibiótico à realização prévia de neuroimagem. Embora a tomografia de crânio seja útil para avaliar contraindicações à punção lombar — como efeito de massa ou hipertensão intracraniana —, ela não é pré requisito para o início da antibioticoterapia. Neste caso, o tomógrafo está indisponível por três horas, e a criança apresenta gravidade clínica evidente (toxemia, letargia, sinais meníngeos). Aguardar a tomografia para iniciar o tratamento aumentaria significativamente o risco de óbito e sequelas neurológicas. A tomografia pode ser realizada posteriormente, sem prejuízo da terapia antimicrobiana já em curso.
  5. E. Correta: Correta. O raciocínio clínico nesta situação exige o reconhecimento de um quadro grave de suspeita de meningite bacteriana (toxemia, febre, sinais meníngeos e letargia). Diante da gravidade clínica do paciente, a prioridade absoluta é a administração do tratamento antimicrobiano precoce. A realização da hemocultura antes da administração dos antibióticos é uma conduta desejável e correta, desde que a obtenção do acesso venoso não cause atraso no início do tratamento. O paciente possui indicação formal de início imediato do antibiótico, o qual não deve, sob nenhuma hipótese, ser postergado pela indisponibilidade e espera de uma tomografia computadorizada de rotina, tampouco pela dificuldade ou atraso em realizar a punção para análise do líquor. Aguardar exames de imagem ou o líquor diante de risco de demora excessiva aumenta substancialmente a morbimortalidade associada à doença.

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