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Questões de Pneumologia para ENARE

3 questões comentadas de Pneumologia para revisar ENARE, com resposta, explicação e tópicos de alta incidência.

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Tópicos desta amostra

  • Circulação Pulmonar
  • Doenças Intersticiais e Outras
  • Doenças Pleurais

Questões de Pneumologia para revisar temas frequentes do ENARE com alternativas, resposta comentada e pontos de alta incidência em prova.

Circulação Pulmonar

Questão 1: Classificação de risco do TEP e indicação de reperfusão emergencial

Uma mulher de 65 anos é admitida no pronto socorro com queixa de dispneia súbita e dor torácica ventilatório dependente há 4 horas. Ao exame físico, apresenta se lúcida, com frequência cardíaca de 115 bpm, pressão arterial de 115/75 mmHg, frequência respiratória de 24 irpm e saturação de oxigênio de 92% em ar ambiente. Os exames laboratoriais revelam elevação significativa dos níveis de troponina. O ecocardiograma realizado à beira do leito evidencia dilatação e disfunção do ventrículo direito. A angiotomografia de tórax confirma o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, descrevendo uma grande quantidade absoluta de trombos ocluindo bilateralmente as artérias pulmonares principais. Qual é a conduta terapêutica mais apropriada neste momento?

Ver resposta comentada

Resposta: E. Iniciar anticoagulação e manter monitorização clínica rigorosa.

A paciente apresenta tromboembolismo pulmonar (TEP) classificado como de risco intermediário alto, pois encontra se normotensa, mas apresenta disfunção de ventrículo direito e troponina elevada. A conduta dominante no TEP de risco intermediário alto é a anticoagulação associada à monitorização rigorosa, sem o uso rotineiro de trombólise sistêmica. O TEP só é classificado como de alto risco quando cursa com instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, choque ou parada cardiorrespiratória secundária à disfunção do ventrículo direito, o que determinaria o risco de morte precoce e exigiria estratégia de reperfusão emergencial. É fundamental ressaltar que a indicação de trombólise não deve ser baseada na quantidade absoluta de trombos ou no tamanho anatômico do êmbolo evidenciados na angiotomografia, mas estritamente no risco clínico e na estabilidade hemodinâmica.

Alta incidência: A indicação de trombólise no TEP agudo baseia se na presença de instabilidade hemodinâmica, não devendo ser justificada pelo tamanho anatômico do êmbolo ou pela quantidade de trombos.

Explicação do tópico: A circulação pulmonar opera em baixa resistência, tornando o ventrículo direito sensível a aumentos agudos ou crônicos de pós carga. Essa dinâmica estrutural conecta as apresentações do Tromboembolismo Pulmonar agudo e da Hipertensão Pulmonar. Compreender a integração entre probabilidade pré teste, perfis hemodinâmicos e exames funcionais é fundamental para guiar decisões clínicas precisas, desde a indicação de reperfusão emergencial e estratégias de anticoagulação até o diagnóstico etiológico e acompanhamento a longo prazo.

Análise detalhada: A estratificação de risco no tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo é o determinante principal da escolha terapêutica, baseando se no estado hemodinâmico, na função do ventrículo direito (VD) e nos marcadores de necrose miocárdica. O principal fator para determinar o risco de morte precoce é a presença de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque ou parada cardiorrespiratória), o que define o TEP de alto risco e impõe a necessidade de reperfusão emergencial (trombólise sistêmica). Por outro lado, pacientes normotensos que apresentam tanto disfunção do VD (por ecocardiograma ou tomografia) quanto elevação de troponina são classificados como de risco intermediário alto. Nesses indivíduos, a conduta indicada é a anticoagulação plena combinada à monitorização contínua, sem indicação de trombólise sistêmica de rotina. Uma armadilha diagnóstica frequente é a tentativa de basear a gravidade e a necessidade de trombolítico no tamanho anatômico do êmbolo ou na quantidade absoluta de trombos descrita no exame de imagem; no entanto, o TEP de alto risco é definido pelas consequências funcionais e hemodinâmicas no VD, e não pela extensão anatômica da oclusão.

Análise das alternativas

  1. A. Incorreta: Incorreta. Embora o suporte hemodinâmico faça parte do manejo do TEP com disfunção de ventrículo direito, a paciente encontra se com pressão arterial preservada (115/75 mmHg), sem sinais de choque ou hipotensão. O uso de drogas vasoativas como primeira linha é reservado para pacientes que já apresentam instabilidade hemodinâmica refratária. No caso apresentado, a paciente é normotensa com evidências de comprometimento miocárdico (troponina elevada) e disfunção do VD, o que a classifica como risco intermediário alto, e não como alto risco com necessidade de reperfusão. A conduta adequada é anticoagulação plena com monitorização rigorosa na unidade de terapia intensiva ou semi intensiva, reservando se o suporte vasoativo e a trombólise de resgate para eventual deterioração clínica.
  2. B. Incorreta: Incorreta. O cateterismo cardíaco direito é o exame confirmatório de hipertensão pulmonar (com corte moderno de PAPm 20 mmHg), mas não tem papel na estratificação aguda do TEP nem deve atrasar a instituição da anticoagulação. No TEP agudo, o ecocardiograma à beira do leito já fornece a informação de disfunção do ventrículo direito necessária para a estratificação de risco. Aguardar um cateterismo cardíaco direito neste cenário retardaria o tratamento anticoagulante e a monitorização, que são as condutas indicadas para o risco intermediário alto. O cateterismo direito é reservado para a investigação de hipertensão pulmonar crônica, não para o manejo emergencial do TEP.
  3. C. Incorreta: Incorreta. Este é o distrator mais perigoso desta questão, pois a descrição de uma grande quantidade absoluta de trombos ocluindo bilateralmente as artérias pulmonares principais pode atrair o candidato para a trombólise. No entanto, a indicação de trombólise no TEP agudo deve ser baseada exclusivamente no risco clínico e na estabilidade hemodinâmica, e não no tamanho anatômico do êmbolo ou na quantidade de trombos. A paciente encontra se normotensa (PA 115/75 mmHg), o que a classifica no estrato de risco intermediário alto, e não como TEP de alto risco. O TEP de alto risco só é definido pela presença de instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, choque ou parada cardiorrespiratória. A trombólise sistêmica seria a conduta correta caso a paciente estivesse hipotensa ou em choque secundário à disfunção do ventrículo direito.
  4. D. Incorreta: Incorreta. O filtro de veia cava inferior é indicado quando há contraindicação formal à anticoagulação ou quando ocorrem tromboembolismos recorrentes apesar de anticoagulação adequada, o que não é mencionado neste caso. A paciente não tem nenhuma contraindicação aparente à anticoagulação, portanto o filtro não se justifica na apresentação inicial. Além disso, embora a varfarina seja uma opção de anticoagulação, o manejo inicial do TEP agudo geralmente envolve anticoagulação parenterar (heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux) como ponte, especialmente no contexto de risco intermediário alto, antes da transição para anticoagulante oral. A conduta prioritária aqui é anticoagulação imediata e monitorização rigorosa, sem a necessidade do filtro.
  5. E. Correta: Correta. A paciente apresenta tromboembolismo pulmonar (TEP) classificado como de risco intermediário alto, pois encontra se normotensa, mas apresenta disfunção de ventrículo direito e troponina elevada. A conduta dominante no TEP de risco intermediário alto é a anticoagulação associada à monitorização rigorosa, sem o uso rotineiro de trombólise sistêmica. O TEP só é classificado como de alto risco quando cursa com instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, choque ou parada cardiorrespiratória secundária à disfunção do ventrículo direito, o que determinaria o risco de morte precoce e exigiria estratégia de reperfusão emergencial. É fundamental ressaltar que a indicação de trombólise não deve ser baseada na quantidade absoluta de trombos ou no tamanho anatômico do êmbolo evidenciados na angiotomografia, mas estritamente no risco clínico e na estabilidade hemodinâmica.
Doenças Intersticiais e Outras

Questão 2: Diagnóstico e critérios da FPI: padrão UIP, exclusão de causas secundárias e papel da biópsia

Um homem de 68 anos, ex tabagista, é avaliado no ambulatório de pneumologia com queixa de dispneia aos esforços e tosse seca progressivas há um ano. A revisão de sistemas e a história clínica detalhada não revelam dor articular, rigidez matinal, lesões cutâneas, histórico de exposição ocupacional a poeiras ou uso de medicamentos contínuos. A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax demonstra espessamento reticular com distribuição predominantemente basal e subpleural, associado a bronquiectasias de tração e áreas de faveolamento. Qual é a conduta diagnóstica mais apropriada neste momento?

Ver resposta comentada

Resposta: A. Dispensar a realização de biópsia pulmonar e estabelecer o diagnóstico por meio de discussão multidisciplinar.

A resolução deste caso exige a integração de dois passos críticos: o reconhecimento radiológico e a exclusão clínica de diagnósticos diferenciais. Primeiro, o paciente apresenta na TCAR um padrão típico de Pneumonia Intersticial Usual (UIP), caracterizado por faveolamento, reticulação e bronquiectasias de tração com distribuição basal e subpleural. Segundo, a história clínica é estritamente negativa para doenças reumatológicas, toxicidade medicamentosa e pneumoconioses, cumprindo o critério de exclusão de causas conhecidas. Quando um paciente apresenta esse cenário clássico (padrão UIP típico na TCAR sem causas secundárias identificáveis), a biópsia pulmonar pode e deve ser dispensada. A conduta correta é validar o diagnóstico de Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) em uma discussão multidisciplinar, que integra a clínica, a radiologia e, quando existente, a patologia, sendo este o padrão ouro prático atual para a doença.

Alta incidência: O achado de um padrão UIP típico na TCAR (faveolamento e reticulação basal/subpleural) associado à ausência de causas secundárias de fibrose dispensa a realização de biópsia pulmonar para o diagnóstico de FPI.

Explicação do tópico: As doenças pulmonares intersticiais exigem raciocínio clínico integrativo. A diferenciação entre Fibrose Pulmonar Idiopática, sarcoidose e pneumonite de hipersensibilidade baseia se em padrões tomográficos, exclusão de causas secundárias e avaliação multidisciplinar. O manejo varia da remoção de exposições e simples observação ao uso de antifibróticos, evidenciando que a prescrição indiscriminada de corticoides é inadequada. Por fim, a avaliação funcional sistêmica e ao esforço é essencial para determinar a gravidade e o prognóstico.

Análise detalhada: O diagnóstico da Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) fundamenta se em dois pilares centrais: a identificação radiológica (ou patológica) do padrão de Pneumonia Intersticial Usual (UIP) e a exclusão rigorosa de causas conhecidas de doença intersticial. A palavra "idiopática" exige ativamente afastar colagenoses, toxicidade por drogas e pneumoconioses a partir da história e da clínica. Na tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), o padrão UIP típico é inconfundível, sendo demarcado pela presença conjunta de faveolamento (honeycombing), bronquiectasias de tração e reticulação de predomínio basal e subpleural. A presença de um padrão TCAR típico associada à ausência de causas secundárias sela o diagnóstico clínico radiológico, dispensando formalmente a necessidade de biópsia pulmonar cirúrgica, que adicionaria morbidade desnecessária. Para consolidar o diagnóstico e afastar viéses individuais, a discussão multidisciplinar — envolvendo a pneumologia, a radiologia torácica e a patologia — é estabelecida como o padrão ouro prático na abordagem da FPI.

Análise das alternativas

  1. A. Correta: Correta. A resolução deste caso exige a integração de dois passos críticos: o reconhecimento radiológico e a exclusão clínica de diagnósticos diferenciais. Primeiro, o paciente apresenta na TCAR um padrão típico de Pneumonia Intersticial Usual (UIP), caracterizado por faveolamento, reticulação e bronquiectasias de tração com distribuição basal e subpleural. Segundo, a história clínica é estritamente negativa para doenças reumatológicas, toxicidade medicamentosa e pneumoconioses, cumprindo o critério de exclusão de causas conhecidas. Quando um paciente apresenta esse cenário clássico (padrão UIP típico na TCAR sem causas secundárias identificáveis), a biópsia pulmonar pode e deve ser dispensada. A conduta correta é validar o diagnóstico de Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) em uma discussão multidisciplinar, que integra a clínica, a radiologia e, quando existente, a patologia, sendo este o padrão ouro prático atual para a doença.
  2. B. Incorreta: Incorreta. Embora a exclusão de doenças autoimunes seja um requisito para o diagnóstico de FPI, a questão já estabelece que a história clínica detalhada e a revisão de sistemas não revelam dor articular, rigidez matinal, lesões cutâneas ou qualquer outro sintoma sugestivo de colagenose. A solicitação indiscriminada de sorologias autoimunes em pacientes assintomáticos do ponto de vista reumatológico não é recomendada como rotina diagnóstica, pois resultados falso positivos são comuns em idosos e podem gerar confusão diagnóstica, investigações desnecessárias e atraso na instituição do tratamento adequado. A exclusão de causas secundárias na FPI é primariamente clínica, baseada na história e no exame físico. Este distrator é plausível porque reflete uma prática defensiva comum, mas perde para a melhor resposta, que reconhece que o cenário já está completo para o diagnóstico sem necessidade de exames complementares adicionais.
  3. C. Incorreta: Incorreta. A biópsia pulmonar cirúrgica é um procedimento invasivo com morbidade significativa e não é necessária quando a TCAR já demonstra um padrão UIP típico em um contexto clínico compatível e sem causas secundárias identificáveis. Neste caso, o paciente apresenta todos os critérios para o diagnóstico clínico radiológico de FPI: distribuição basal e subpleural, reticulação, bronquiectasias de tração e faveolamento na TCAR, associados à exclusão de colagenoses, pneumoconioses e toxicidade medicamentosa pela história. A biópsia seria indicada se o padrão na TCAR fosse provável, indeterminado ou alternativo para UIP, ou se houvesse suspeita de diagnóstico diferencial que exigisse confirmação histológica. A conduta correta neste cenário clássico é dispensar a biópsia e consolidar o diagnóstico em discussão multidisciplinar.
  4. D. Incorreta: Incorreta. A classificação do padrão tomográfico como indeterminado para UIP é incorreta neste caso, pois a TCAR apresenta todos os elementos do padrão UIP típico: faveolamento (honeycombing), reticulação, bronquiectasias de tração e distribuição basal e subpleural. O padrão indeterminado para UIP seria considerado se houvesse reticulação basal/subpleural sem faveolamento, ou se a distribuição fosse difusa ou predominar em campos pulmonares médios/apicais. A presença de faveolamento é o elemento chave que eleva a classificação de provável para típico. Classificar erroneamente este padrão como indeterminado levaria a uma biópsia pulmonar desnecessária, expondo o paciente a riscos cirúrgicos sem benefício diagnóstico adicional. Este distrator testa a capacidade do aluno de reconhecer com precisão os critérios tomográficos do padrão UIP típico versus os padrões provável, indeterminado e alternativo.
  5. E. Incorreta: Incorreta. O uso de corticosteroides crônicos na Fibrose Pulmonar Idiopática é considerado um erro terapêutico clássico e uma das armadilhas mais frequentes em provas. A FPI é uma doença de mecanismo fibrótico por reparo epitelial aberrante, e não uma doença inflamatória responsiva a corticoterapia. Corticosteroides não demonstraram benefício na estabilização da função pulmonar na FPI e estão associados a efeitos adversos significativos, incluindo aumento do risco de infecções e exacerbações. O tratamento farmacológico indicado para FPI são os antifibróticos (nintedanibe ou pirfenidona), que reduzem o declínio da função pulmonar. A corticoterapia é reservada para o manejo de exacerbações agudas como medida de suporte, e mesmo assim com evidência limitada. Este distrator é atraente porque muitos alunos generalizam o uso de corticoides para doenças intersticiais, o que é correto em sarcoidose com órgão ameaçado ou pneumonite de hipersensibilidade, mas não na FPI.
Doenças Pleurais

Questão 3: Critérios de Light para diferenciar transudato de exsudato

Um homem de 68 anos, com diagnóstico prévio de insuficiência cardíaca, procura o pronto socorro por piora da dispneia e edema de membros inferiores há uma semana. Ele relata que dobrou a dose diária de furosemida nos últimos 5 dias, sem melhora significativa. Ao exame físico, apresenta murmúrio vesicular abolido e macicez à percussão no terço inferior do hemitórax direito, além de edema periférico 2+/4+. Uma radiografia de tórax evidencia derrame pleural moderado à direita. O paciente é submetido a uma toracocentese diagnóstica. Os exames laboratoriais revelam os seguintes resultados: Soro: Proteína total 6,0 g/dL; LDH 150 U/L (limite superior da normalidade: 200 U/L); Albumina 3,5 g/dL. Líquido pleural: Proteína total 3,3 g/dL; LDH 100 U/L; Albumina 2,0 g/dL. Qual é a classificação fisiopatológica final do derrame pleural e o achado que a sustenta?

Ver resposta comentada

Resposta: C. O derrame é um transudato, uma vez que o gradiente de albumina soro pleural é maior que 1,2 g/dL, apesar de a relação de proteína e de LDH indicarem exsudato.

O raciocínio clínico para a avaliação do líquido pleural exige, inicialmente, a aplicação dos Critérios de Light. O derrame é classificado como exsudato se preencher qualquer um dos seguintes critérios: relação proteína pleural/sérica 0,5; relação LDH pleural/sérico 0,6; ou LDH pleural 2/3 do limite superior do LDH sérico normal. Neste paciente, a relação de proteína é de 0,55 (3,3/6,0) e a relação de LDH é de 0,66 (100/150). Como preenche pelo menos um (neste caso, dois) dos critérios, o líquido é preliminarmente classificado como exsudato. Contudo, em pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente aqueles em uso intenso de diuréticos (como a furosemida relatada na história), ocorre absorção de água do espaço pleural mais rapidamente que a de proteínas, concentrando os solutos locais e gerando um falso exsudato (pseudoexsudato). Para confirmar a verdadeira natureza transudativa nessas situações suspeitas, utiliza se o gradiente de albumina soro pleural. O gradiente do paciente é 1,5 g/dL (3,5 soro 2,0 pleural). Quando esse gradiente é maior que 1,2 g/dL, confirma se o diagnóstico de transudato.

Alta incidência: Se um paciente com insuficiência cardíaca (especialmente em uso de diurético) apresentar Critérios de Light para exsudato, calcule o gradiente de albumina soro pleural: se for 1,2 g/dL, o derrame é um transudato (pseudoexsudato).

Explicação do tópico: O espaço pleural é suscetível a acúmulos patológicos de líquido e ar que exigem investigação diagnóstica precisa e, por vezes, intervenção imediata. Compreender essas afecções envolve diferenciar sua origem sistêmica ou local, indicar abordagens seguras guiadas por imagem e reconhecer prontamente emergências mecânicas e complicações infecciosas progressivas. A seguir, detalharemos as ferramentas clínicas, bioquímicas e intervencionistas essenciais para o manejo assertivo desses cenários.

Análise detalhada: Os Critérios de Light são a ferramenta fundamental para diferenciar transudatos (causados por desequilíbrio das pressões hidrostática e oncótica, como na insuficiência cardíaca e cirrose) de exsudatos (decorrentes de aumento da permeabilidade capilar ou bloqueio linfático, como em infecções e neoplasias). Para que um líquido seja exsudato, basta preencher um ou mais dos seguintes critérios: 1) relação proteína pleural/sérica 0,5; 2) relação LDH pleural/sérico 0,6; ou 3) LDH pleural 2/3 do limite superior do LDH sérico normal. Caso não preencha nenhum critério, é classificado como transudato. Uma armadilha clínica clássica ocorre em pacientes com insuficiência cardíaca compensados com diuréticos. O tratamento diurético reduz a quantidade de líquido pleural, mas não depura a proteína na mesma velocidade, concentrando a e fazendo com que o líquido preencha os Critérios de Light para exsudato (fenômeno conhecido como pseudoexsudato). Nessas situações de discordância clínico laboratorial, o passo decisivo é calcular o gradiente de albumina soro pleural (albumina sérica menos albumina pleural). Um gradiente superior a 1,2 g/dL confirma tratar se de um transudato, redirecionando o foco terapêutico para a doença de base sistêmica.

Análise das alternativas

  1. A. Incorreta: Incorreta. O valor isolado da albumina pleural não é critério para diferenciar transudato de exsudato. O parâmetro validado é o gradiente de albumina soro‑pleural (albumina sérica menos albumina pleural). Nesse caso, o gradiente é 1,5 g/dL ( 1,2 g/dL), o que confirma transudato, independentemente da albumina pleural absoluta.
  2. B. Incorreta: Incorreta. O LDH pleural de 100 U/L é, de fato, inferior a 2/3 do limite superior normal (133 U/L), mas os Critérios de Light exigem apenas um dos três parâmetros para classificar como exsudato. Como as razões de proteína (0,55) e de LDH (0,66) estão elevadas, o líquido atende a critérios de exsudato; a definição final depende do gradiente de albumina, que aponta para transudato.
  3. C. Correta: Correta. O raciocínio clínico para a avaliação do líquido pleural exige, inicialmente, a aplicação dos Critérios de Light. O derrame é classificado como exsudato se preencher qualquer um dos seguintes critérios: relação proteína pleural/sérica 0,5; relação LDH pleural/sérico 0,6; ou LDH pleural 2/3 do limite superior do LDH sérico normal. Neste paciente, a relação de proteína é de 0,55 (3,3/6,0) e a relação de LDH é de 0,66 (100/150). Como preenche pelo menos um (neste caso, dois) dos critérios, o líquido é preliminarmente classificado como exsudato. Contudo, em pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente aqueles em uso intenso de diuréticos (como a furosemida relatada na história), ocorre absorção de água do espaço pleural mais rapidamente que a de proteínas, concentrando os solutos locais e gerando um falso exsudato (pseudoexsudato). Para confirmar a verdadeira natureza transudativa nessas situações suspeitas, utiliza se o gradiente de albumina soro pleural. O gradiente do paciente é 1,5 g/dL (3,5 soro 2,0 pleural). Quando esse gradiente é maior que 1,2 g/dL, confirma se o diagnóstico de transudato.
  4. D. Incorreta: Incorreta. Os Critérios de Light utilizam razões (proteína pleural/proteína sérica e LDH pleural/LDH sérico) e o valor absoluto de LDH pleural, não um corte fixo de proteína pleural. A proteína pleural de 3,3 g/dL, embora próxima de 3,0 g/dL, resulta em razão 0,55 ( 0,5), satisfazendo critério de exsudato. A classificação correta, diante do uso de diurético, baseia‑se no gradiente de albumina ( 1,2 g/dL).
  5. E. Incorreta: Incorreta. Embora o líquido preencha dois critérios de Light (razão de proteínas 0,55 e razão de LDH 0,66), o paciente está em uso intensivo de diurético, o que concentra os solutos no espaço pleural e gera um pseudoexsudato. O gradiente de albumina soro‑pleural de 1,5 g/dL ( 1,2 g/dL) confirma a natureza transudativa, devendo prevalecer sobre os critérios de Light nessa situação clínica.

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