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Questões de Reumatologia e Ortopedia para ENARE
3 questões comentadas de Reumatologia e Ortopedia para revisar ENARE, com resposta, explicação e tópicos de alta incidência.
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Tópicos desta amostra
- Artrites Crônicas Autoimunes
Questões de Reumatologia e Ortopedia para revisar temas frequentes do ENARE com alternativas, resposta comentada e pontos de alta incidência em prova.
Questão 1: Perfil Clínico e Diagnóstico Diferencial da Artrite Reumatoide
Uma mulher de 45 anos procura atendimento médico queixando se de dor, edema e rigidez matinal nas mãos e nos punhos com duração de 8 semanas. Ela relata que os sintomas começaram de forma gradual, acometendo inicialmente os punhos e, progressivamente, outras articulações das mãos de ambos os lados de maneira simultânea. Refere que a rigidez ao acordar dura cerca de 90 minutos. Ao exame físico, o médico identifica sinovite com edema evidente nos punhos e nas articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais bilateralmente, com preservação completa das articulações interfalângicas distais e da primeira carpometacarpal. Diante desse quadro clínico, qual é o diagnóstico mais provável e a justificativa para a diferenciação clínica?
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Resposta: D. Artrite reumatoide; o quadro de poliartrite simétrica aditiva com rigidez matinal prolongada e acometimento de punhos, metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, poupando as interfalângicas distais, caracteriza o perfil clássico da doença.
A paciente apresenta o perfil clássico de artrite reumatoide, caracterizado por uma mulher de meia idade com dor, edema e rigidez matinal prolongada (superior a 30 a 60 minutos, durando 90 minutos no caso) em mãos e punhos há mais de seis semanas. A apresentação clínica é de uma poliartrite simétrica aditiva. O reconhecimento de sinovite e edema em metacarpofalângicas, interfalângicas proximais e punhos é o achado fundamental para o diagnóstico. Adicionalmente, o fato de poupar as articulações interfalângicas distais e a primeira carpometacarpal afasta diagnósticos diferenciais.
Alta incidência: A poliartrite simétrica aditiva em punhos, metacarpofalângicas e interfalângicas proximais com rigidez matinal superior a 30 60 minutos aponta para artrite reumatoide, enquanto o acometimento de interfalângicas distais, primeira carpometacarpal ou primeira metatarsofalângica sugere osteoartrite, gota ou artrite psoriásica.
Explicação do tópico: O estudo das artrites crônicas autoimunes exige compreender a diferenciação entre o acometimento da sinóvia e o da êntese. Reconhecer os padrões clínicos, sejam periféricos ou axiais, e correlacioná los a manifestações extra articulares e marcadores imunológicos orienta o diagnóstico correto. Essa visão integrada é fundamental para guiar o manejo terapêutico precoce e evitar danos estruturais de longo prazo.
Análise detalhada: A caracterização clínica e o diagnóstico diferencial da artrite reumatoide fundamentam se no reconhecimento de padrões de acometimento articular e temporal específicos. Perfil Clínico Clássico: O cenário típico envolve mulheres de meia idade apresentando dor, edema e rigidez matinal prolongada (geralmente superior a 30 a 60 minutos) com duração de sintomas maior que seis semanas. A evolução articular caracteriza se como uma poliartrite simétrica aditiva. Padrão Articular e Sinovite: As articulações predominantemente afetadas na artrite reumatoide são as metacarpofalângicas, as interfalângicas proximais, os punhos e as metatarsofalângicas. A identificação de sinovite verdadeira (manifestada por edema clínico) em punhos, joelhos ou articulações metacarpofalângicas é um marcador crucial para o raciocínio diagnóstico de patologia inflamatória ativa. Diagnóstico Diferencial: O diagnóstico de artrite reumatoide deve ser contrastado com outras artropatias por meio do mapeamento articular. O acometimento predominante de articulações interfalângicas distais, da primeira carpometacarpal (rizartrose) ou da primeira metatarsofalângica direciona a suspeita clínica para osteoartrite, gota ou artrite psoriásica, poupando habitualmente a apresentação típica de artrite reumatoide.
Análise das alternativas
- A. Incorreta: Incorreta. O envolvimento de metacarpofalângicas, interfalângicas proximais e punhos constitui o padrão clássico da artrite reumatoide. A osteoartrite afeta predominantemente outras regiões, como as interfalângicas distais e a primeira carpometacarpal, e não cursa com o padrão clássico de rigidez matinal prolongada superior a 30 a 60 minutos observado nesta paciente.
- B. Incorreta: Incorreta. Condições como osteoartrite, gota ou artrite psoriásica são sugeridas pelo acometimento predominante de articulações interfalângicas distais, da primeira carpometacarpal e da primeira metatarsofalângica. No caso apresentado, o poupamento dessas articulações, associado à sinovite de punhos, metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, aponta para a artrite reumatoide.
- C. Incorreta: Incorreta. Embora o diagnóstico final esteja correto, o achado de edema em punhos, joelhos ou articulações metacarpofalângicas é um importante fator de raciocínio clínico que reforça a presença de sinovite ativa, apoiando e fortalecendo a suspeita de artrite reumatoide em vez de enfraquecê la.
- D. Correta: Correta. A paciente apresenta o perfil clássico de artrite reumatoide, caracterizado por uma mulher de meia idade com dor, edema e rigidez matinal prolongada (superior a 30 a 60 minutos, durando 90 minutos no caso) em mãos e punhos há mais de seis semanas. A apresentação clínica é de uma poliartrite simétrica aditiva. O reconhecimento de sinovite e edema em metacarpofalângicas, interfalângicas proximais e punhos é o achado fundamental para o diagnóstico. Adicionalmente, o fato de poupar as articulações interfalângicas distais e a primeira carpometacarpal afasta diagnósticos diferenciais.
- E. Incorreta: Incorreta. A osteoartrite é clinicamente sugerida pelo acometimento predominante de articulações interfalângicas distais e da primeira carpometacarpal, e não pelo seu poupamento. Além disso, a rigidez matinal prolongada (geralmente superior a 30 a 60 minutos) é um sinal clínico forte que corrobora a natureza inflamatória da artrite reumatoide, diferenciando a dos processos mecânico degenerativos.
Questão 2: Manejo com Metotrexato e Corticoterapia de Ponte na AR
Uma paciente de 38 anos apresenta quadro de dor e edema simétrico em articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais bilateralmente há 3 meses, com rigidez matinal persistente de 1 hora. Ao exame físico, observa se sinovite ativa nessas articulações, sem deformidades instaladas. O diagnóstico de artrite reumatoide é confirmado. Sabendo que a paciente não apresenta contraindicações a medicamentos, qual é a conduta inicial mais adequada para este caso, visando prevenir danos estruturais e controlar os sintomas iniciais?
Ver resposta comentada
Resposta: B. Iniciar metotrexato na dose semanal de 10 a 15 mg associado ao ácido fólico, com posterior escalonamento conforme tolerância, associando corticoide na menor dose e menor tempo possível como ponte terapêutica.
O metotrexato é o medicamento modificador do curso da doença (DMARD) sintético convencional de escolha e preferencial para iniciar o tratamento da artrite reumatoide na ausência de contraindicações. Para evitar danos estruturais permanentes, o tratamento modificador de doença deve ser iniciado precocemente, antes da ocorrência de deformidades. A dose semanal inicial consagrada é de 10 a 15 mg (podendo ser escalonada até 20 a 25 mg conforme resposta e tolerância) e deve ser sempre administrada com ácido fólico. Como o efeito do DMARD demora algumas semanas para se iniciar, o corticoide é utilizado de forma adjuvante como uma ponte curta, na menor dose e pelo menor tempo possível.
Alta incidência: O metotrexato é o DMARD de escolha na artrite reumatoide, iniciado em dose semanal de 10 15 mg com ácido fólico, associado a corticoide temporário na menor dose possível como ponte até o início do efeito do DMARD.
Explicação do tópico: O estudo das artrites crônicas autoimunes exige compreender a diferenciação entre o acometimento da sinóvia e o da êntese. Reconhecer os padrões clínicos, sejam periféricos ou axiais, e correlacioná los a manifestações extra articulares e marcadores imunológicos orienta o diagnóstico correto. Essa visão integrada é fundamental para guiar o manejo terapêutico precoce e evitar danos estruturais de longo prazo.
Análise detalhada: O manejo inicial da artrite reumatoide baseia se na instituição precoce de medicamentos modificadores do curso da doença (DMARDs) para prevenir a progressão radiográfica e a ocorrência de deformidades articulares permanentes. Medicamento de Escolha: Na ausência de contraindicações, o metotrexato é o DMARD sintético convencional preferencial para iniciar o tratamento. Esquema Posológico do Metotrexato: A dose inicial recomendada é de 10 a 15 mg por semana (via oral ou subcutânea). Conforme a resposta clínica do paciente e a sua tolerância ao fármaco, essa dose pode ser progressivamente escalonada até o limite de 20 a 25 mg semanais. Suplementação Obrigatória: O metotrexato deve ser administrado sempre em associação com o ácido fólico para reduzir a incidência de efeitos colaterais (como toxicidade gastrointestinal e hematológica). Corticoterapia de Ponte: Como os DMARDs demoram semanas para atingir seu efeito terapêutico pleno, os corticoides desempenham um papel crucial no controle sintomático rápido. Eles devem ser utilizados como uma ponte terapêutica curta, prescritos sempre na menor dose eficaz e pelo menor tempo possível, sendo descontinuados assim que o DMARD começar a fazer efeito.
Análise das alternativas
- A. Incorreta: Incorreta. O tratamento modificador de doença (DMARD), como o metotrexato, deve ser iniciado de maneira precoce, antes da ocorrência de deformidades articulares, para evitar danos permanentes. Além disso, a corticoterapia não deve ser usada de forma isolada ou em altas doses contínuas, mas sim como uma ponte terapêutica curta enquanto o DMARD inicia seu efeito.
- B. Correta: Correta. O metotrexato é o medicamento modificador do curso da doença (DMARD) sintético convencional de escolha e preferencial para iniciar o tratamento da artrite reumatoide na ausência de contraindicações. Para evitar danos estruturais permanentes, o tratamento modificador de doença deve ser iniciado precocemente, antes da ocorrência de deformidades. A dose semanal inicial consagrada é de 10 a 15 mg (podendo ser escalonada até 20 a 25 mg conforme resposta e tolerância) e deve ser sempre administrada com ácido fólico. Como o efeito do DMARD demora algumas semanas para se iniciar, o corticoide é utilizado de forma adjuvante como uma ponte curta, na menor dose e pelo menor tempo possível.
- C. Incorreta: Incorreta. Embora a dose de metotrexato e a associação com ácido fólico estejam corretas, a corticoterapia não deve ser utilizada por tempo indeterminado ou em doses elevadas. Os corticoides devem ser prescritos estritamente na menor dose e pelo menor tempo possível, funcionando apenas como uma ponte curta até que o DMARD faça efeito.
- D. Incorreta: Incorreta. A administração de metotrexato é semanal (e não diária) na dose de 10 a 15 mg iniciais, e seu uso exige obrigatoriamente a associação com ácido fólico. Adicionalmente, o corticoide não é uma terapia de manutenção definitiva para evitar deformidades, papel que cabe ao DMARD (metotrexato); o corticoide atua temporariamente como ponte terapêutica até que o DMARD inicie seu efeito.
- E. Incorreta: Incorreta. A dose semanal inicial do metotrexato costuma ser de 10 a 15 mg, podendo ser escalonada posteriormente até 20 a 25 mg conforme a tolerância e resposta, não sendo recomendado iniciar diretamente na dose máxima de 25 mg. Além disso, o metotrexato deve ser administrado sempre com ácido fólico para mitigar efeitos adversos, e o uso de corticoide como ponte terapêutica é recomendado na menor dose e menor tempo possível para controle sintomático inicial.
Questão 3: Monitoramento Laboratorial e Segurança no Uso de DMARDs e Biológicos
Uma paciente de 35 anos, com diagnóstico de artrite reumatoide há dois anos, vem à consulta de retorno apresentando atividade moderada da doença a despeito do uso otimizado de metotrexato. Ela nega sintomas infecciosos ativos e refere desejo de engravidar no futuro, embora atualmente utilize método contraceptivo eficaz de barreira. Diante da necessidade de otimização terapêutica, o reumatologista discute a possibilidade de associar um agente biológico ou considerar o uso de um inibidor de JAK, além de revisar as condutas de segurança e monitoramento laboratorial. Considerando os princípios de segurança, rastreamento pré tratamento e monitoramento das terapias para essa paciente, qual é a conduta correta?
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Resposta: C. Atualizar as vacinas inativadas antes de iniciar a imunossupressão, realizar o rastreamento de tuberculose latente, hepatites B e C e HIV antes de iniciar o biológico, e manter o monitoramento do metotrexato com hemograma, transaminases e função renal.
Esta conduta está perfeitamente alinhada com as diretrizes de segurança. Vacinas inativadas devem ser atualizadas antes do início da imunossupressão na artrite reumatoide. Antes de iniciar qualquer agente biológico ou inibidor de JAK, é obrigatório realizar o rastreamento de tuberculose latente, hepatites B e C e HIV. Por fim, o monitoramento laboratorial padrão do metotrexato deve ser mantido com hemograma, transaminases e função renal para detectar precocemente citopenias significativas, hepatopatia ou insuficiência renal.
Alta incidência: Antes de iniciar biológicos ou inibidores de JAK, realize sempre o rastreio de tuberculose latente, hepatites B, C e HIV, além de atualizar vacinas inativadas antes da imunossupressão.
Explicação do tópico: O estudo das artrites crônicas autoimunes exige compreender a diferenciação entre o acometimento da sinóvia e o da êntese. Reconhecer os padrões clínicos, sejam periféricos ou axiais, e correlacioná los a manifestações extra articulares e marcadores imunológicos orienta o diagnóstico correto. Essa visão integrada é fundamental para guiar o manejo terapêutico precoce e evitar danos estruturais de longo prazo.
Análise detalhada: Monitoramento Laboratorial e Segurança de DMARDs Sintéticos: O metotrexato (MTX) e a leflunomida são a base do tratamento inicial da artrite reumatoide, mas exigem monitoramento laboratorial rigoroso. O uso do metotrexato requer a realização periódica de hemograma, transaminases e avaliação da função renal. Suas principais contraindicações absolutas incluem a gestação e a lactação (devido ao seu alto potencial teratogênico, risco compartilhado também pela leflunomida), hepatopatia relevante, insuficiência renal grave e citopenias significativas preexistentes. Segurança e Rastreamento Pré Tratamento com Biológicos e Inibidores de JAK: Antes de iniciar qualquer terapia com imunobiológicos ou inibidores da Janus kinase (JAK), é fundamental realizar uma triagem infecciosa sistemática. Esse rastreamento deve incluir obrigatoriamente a investigação de tuberculose latente (por meio de IDR/PPD ou IGRA e radiografia de tórax), hepatites B e C, e HIV. Ademais, o calendário vacinal do paciente deve ser revisado e atualizado antes do início da imunossupressão, priorizando se a administração de vacinas inativadas. Precauções com os Inibidores de JAK: Os inibidores de JAK, embora eficazes, exigem avaliação criteriosa do perfil de comorbidades do paciente. Deve se adotar cautela especial ao prescrevê los para indivíduos que apresentem risco aumentado cardiovascular, risco trombótico (histórico de fenômenos tromboembólicos), risco neoplásico ou infecções recorrentes.
Análise das alternativas
- A. Incorreta: Incorreta. O rastreamento pré tratamento com biológicos exige obrigatoriamente a triagem para HIV e hepatites B e C. Adicionalmente, tanto o metotrexato quanto a leflunomida são substâncias altamente teratogênicas, sendo ambas absolutamente contraindicadas em pacientes gestantes ou que planejam engravidar imediatamente.
- B. Incorreta: Incorreta. A atualização de vacinas inativadas deve ser feita idealmente antes do início da imunossupressão para garantir uma resposta vacinal adequada e segurança. O rastreamento de hepatite B é indispensável antes do início de biológicos. O monitoramento do metotrexato obrigatoriamente requer exames laboratoriais periódicos (hemograma, transaminases e função renal), não podendo ser substituído apenas pela avaliação física.
- C. Correta: Correta. Esta conduta está perfeitamente alinhada com as diretrizes de segurança. Vacinas inativadas devem ser atualizadas antes do início da imunossupressão na artrite reumatoide. Antes de iniciar qualquer agente biológico ou inibidor de JAK, é obrigatório realizar o rastreamento de tuberculose latente, hepatites B e C e HIV. Por fim, o monitoramento laboratorial padrão do metotrexato deve ser mantido com hemograma, transaminases e função renal para detectar precocemente citopenias significativas, hepatopatia ou insuficiência renal.
- D. Incorreta: Incorreta. O rastreamento de infecções graves deve ser realizado de forma mandatória antes do início da terapia com biológicos ou inibidores de JAK, e não após. Além disso, o metotrexato possui risco teratogênico estabelecido (sendo contraindicado na gestação e lactação) e exige monitoramento contínuo de hemograma, transaminases e função renal.
- E. Incorreta: Incorreta. Os inibidores de JAK exigem cautela expressa em pacientes com risco aumentado cardiovascular, trombótico, neoplásico ou infeccioso. O rastreamento de tuberculose latente continua sendo obrigatório antes de seu início, e o monitoramento laboratorial da terapia com metotrexato (incluindo o hemograma) não deve ser suspenso.
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