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Questões de Trauma e Cirurgia Geral para ENARE
3 questões comentadas de Trauma e Cirurgia Geral para revisar ENARE, com resposta, explicação e tópicos de alta incidência.
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Tópicos desta amostra
- Atendimento Inicial ao Politraumatizado
Questões de Trauma e Cirurgia Geral para revisar temas frequentes do ENARE com alternativas, resposta comentada e pontos de alta incidência em prova.
Questão 1: Lógica de Priorização XABCDE no Atendimento Inicial
Um homem de 28 anos é levado ao pronto socorro após uma colisão de motocicleta contra um anteparo físico. Na admissão, apresenta se pálido, com agitação psicomotora acentuada e emitindo ruídos de gargarejo durante a respiração espontânea. Ao exame físico inicial, observa se uma deformidade evidente na perna direita com desalinhamento ósseo importante, sem sangramento ativo local. No entanto, há um ferimento profundo na região inguinal esquerda com sangramento pulsátil e contínuo de grande volume. Considerando a lógica de priorização no atendimento inicial ao politraumatizado, qual é a conduta imediata mais apropriada?
Ver resposta comentada
Resposta: E. Realizar a compressão direta imediata da lesão inguinal esquerda para conter o sangramento.
O controle de hemorragias externas maciças (etapa X) deve ser realizado de forma imediata e prioritária no atendimento inicial. A etapa X precede a etapa A (via aérea com proteção cervical) porque a perda arterial intensa pode levar à parada cardiorrespiratória antes mesmo do término da avaliação da via aérea. Portanto, a contenção imediata do sangramento inguinal exsanguinante deve ser a primeira medida a ser tomada, mesmo diante de alterações respiratórias ou lesões ortopédicas chamativas.
Alta incidência: O controle de hemorragias externas maciças (etapa X) é a prioridade máxima no trauma e deve ser realizado antes do manejo da via aérea para evitar a parada por exaustão de volume.
Explicação do tópico: O atendimento inicial ao politraumatizado exige uma abordagem sistemática e rigorosamente ordenada, priorizando a estabilização de ameaças vitais imediatas antes do diagnóstico definitivo. Compreender essa lógica de tomada de decisão rápida e controle de danos é essencial tanto no manejo individual à beira do leito quanto na organização de fluxos de triagem e transferências seguras sob pressão de tempo.
Análise detalhada: A abordagem sistemática no atendimento inicial ao politraumatizado é baseada no algoritmo XABCDE, que define prioridades rígidas de intervenção. A sequência consiste em: controlar hemorragia exsanguinante (X); avaliar via aérea com proteção cervical (A); avaliar ventilação (B); avaliar circulação e controle de hemorragia (C); avaliar estado neurológico (D); expor o paciente e prevenir hipotermia (E). A inserção da etapa X de forma prioritária baseia se no fato de que perdas arteriais agudas de grande volume podem culminar em parada cardiorrespiratória antes mesmo de se concluir o manejo da via aérea. Essa regra de ouro deve ser mantida mesmo sob a vigência de protocolos tradicionais que omitam o termo 'X'. É fundamental que o examinador mantenha a calma e não se deixe distrair por lesões periféricas chamativas, como deformidades de membros ou ferimentos não exsanguinantes, mantendo o foco nas intervenções de suporte à vida que precedem a busca por diagnósticos anatômicos completos.
Análise das alternativas
- A. Incorreta: Incorreta. Embora o paciente apresente ruídos de gargarejo indicando comprometimento potencial da via aérea (etapa A), o controle de hemorragias externas maciças (etapa X) deve ser realizado de forma prioritária e antes do estabelecimento de uma via aérea formal. A perda arterial intensa na região inguinal é uma ameaça mais imediata à vida, pois pode levar à parada cardiorrespiratória rapidamente.
- B. Incorreta: Incorreta. A avaliação do estado neurológico corresponde à etapa D do algoritmo XABCDE. Essa etapa só deve ser realizada após a estabilização e controle das etapas anteriores, que incluem o controle de hemorragias exsanguinantes (X), via aérea (A), ventilação (B) e circulação (C). Adiantar essa etapa viola a sequência de priorização do protocolo.
- C. Incorreta: Incorreta. No atendimento ao trauma, estabelecer a prioridade correta de intervenção baseada nas ameaças à vida precede a busca pelo diagnóstico completo ou anatômico do paciente. Exames de imagem diagnósticos para fraturas não devem retardar as manobras imediatas de reanimação e controle de sangramentos externos graves.
- D. Incorreta: Incorreta. A deformidade na perna direita representa uma lesão periférica chamativa, porém não apresenta sangramento ativo no momento. No atendimento ao trauma, deve se seguir rigorosamente a sequência de prioridades do algoritmo de atendimento inicial, evitando distrações por lesões periféricas de menor gravidade imediata em detrimento do controle da hemorragia exsanguinante.
- E. Correta: Correta. O controle de hemorragias externas maciças (etapa X) deve ser realizado de forma imediata e prioritária no atendimento inicial. A etapa X precede a etapa A (via aérea com proteção cervical) porque a perda arterial intensa pode levar à parada cardiorrespiratória antes mesmo do término da avaliação da via aérea. Portanto, a contenção imediata do sangramento inguinal exsanguinante deve ser a primeira medida a ser tomada, mesmo diante de alterações respiratórias ou lesões ortopédicas chamativas.
Questão 2: Controle de Hemorragias Externas Maciças (Etapa X)
Um homem de 32 anos da entrada em uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) apos ser vitima de uma colisao moto obstaculo de alta energia. Na avaliacao inicial na sala de emergencia, ele esta agitado, descorado, com perfusao periferica lentificada e sudorese fria. Seus sinais vitais revelam frequencia cardiaca de 132 bpm e pressao arterial de 82/44 mmHg. Ha uma ferida profunda na regiao inguinal direita com sangramento pulsatil continuo que encharca rapidamente as compressas aplicadas. Alem disso, observa se uma deformidade evidente na perna esquerda, compativel com fratura exposta de tibia, apresentando exposicao ossea e sangramento venoso discreto. Diante desse quadro clinico, qual e a conduta mais adequada para o controle imediato do sangramento?
Ver resposta comentada
Resposta: C. Realizar o tamponamento com gaze da ferida inguinal profunda, priorizando o controle do sangramento ativo em detrimento da abordagem inicial da fratura exposta.
O paciente apresenta sinais claros de hemorragia externa macica (sangramento que encharca as compressas e estado de choque com sangramento externo evidente), o que exige a ativacao imediata da etapa 'X' do algoritmo de atendimento inicial ao trauma. Em feridas profundas localizadas em regioes juncionais, como a virilha (regiao inguinal), a axila ou a base do pescoco, a conduta correta e o tamponamento com gaze. Alem disso, embora fraturas expostas exijam cuidados como curativos e imobilizacao subsequentes, a prioridade absoluta no atendimento inicial e a interrupcao de sangramentos graves que ameacam a vida.
Alta incidência: Em feridas profundas de regioes juncionais (virilha, axila e base do pescoco) com sangramento macico, o tamponamento com gaze e a conduta de escolha, enquanto o torniquete e reservado para hemorragias de extremidades nao controladas por compressao.
Explicação do tópico: O atendimento inicial ao politraumatizado exige uma abordagem sistemática e rigorosamente ordenada, priorizando a estabilização de ameaças vitais imediatas antes do diagnóstico definitivo. Compreender essa lógica de tomada de decisão rápida e controle de danos é essencial tanto no manejo individual à beira do leito quanto na organização de fluxos de triagem e transferências seguras sob pressão de tempo.
Análise detalhada: O controle de hemorragias externas macicas representa a etapa inicial absoluta no atendimento ao politraumatizado grave, sistematizada como o 'X' que precede o classico ABCDE. A identificacao de uma hemorragia exsanguinante baseia se em achados clinicos claros, como feridas em extremidades com sangramento ativo que encharca compressas ou a presenca de choque circulatorio associado a um sangramento externo evidente. A abordagem imediata para conter a perda volemica adota tres principais tecnicas operacionais, aplicadas conforme a localizacao e a natureza da lesao: 1. Compressao direta: e a manobra inicial para a maioria dos sangramentos externos. 2. Torniquete: indicado especificamente para hemorragias graves em extremidades (membros) quando a compressao direta nao e suficiente para conter o sangramento. Deve ser posicionado proximalmente ao sitio da lesao e apertado ate que haja a cessacao do pulso e do sangramento distal. 3. Tamponamento com gaze (Wound Packing): indicado para feridas profundas situadas em regioes juncionais, onde o uso do torniquete e inviavel, tais como a virilha (regiao inguinal), as axilas e a base do pescoco. Consiste no preenchimento firme da cavidade da ferida com gaze para exercer pressao direta contra os vasos sangrantes. No contexto de lesoes concomitantes, a prioridade maxima e sempre a interrupcao do sangramento ativo. Mesmo diante de fraturas expostas graves que necessitem de curativos e imobilizacao oportuna para evitar complicacoes adicionais, o controle hemostatico na etapa X deve ser executado de forma imediata e prioritaria.
Análise das alternativas
- A. Incorreta: Incorreta. O torniquete e indicado para hemorragias graves em extremidades (membros) que nao sao controladas por compressao direta, devendo ser posicionado de forma proximal a lesao. No entanto, a regiao inguinal e uma zona juncional onde a aplicacao de torniquete nao e eficaz ou anatomicamente viavel; nesses casos de feridas juncionais profundas, o tamponamento com gaze e o metodo de escolha.
- B. Incorreta: Incorreta. No algoritmo atualizado de atendimento ao politraumatizado (xABCDE), o controle de hemorragias externas exsanguinantes (etapa 'X') precede as etapas de abordagem de vias aereas (A) e ventilacao (B). Postergar a hemostasia em um paciente chocado com sangramento macico ativo para intubacao agrava significativamente o prognostico.
- C. Correta: Correta. O paciente apresenta sinais claros de hemorragia externa macica (sangramento que encharca as compressas e estado de choque com sangramento externo evidente), o que exige a ativacao imediata da etapa 'X' do algoritmo de atendimento inicial ao trauma. Em feridas profundas localizadas em regioes juncionais, como a virilha (regiao inguinal), a axila ou a base do pescoco, a conduta correta e o tamponamento com gaze. Alem disso, embora fraturas expostas exijam cuidados como curativos e imobilizacao subsequentes, a prioridade absoluta no atendimento inicial e a interrupcao de sangramentos graves que ameacam a vida.
- D. Incorreta: Incorreta. Embora as fraturas expostas exijam cuidados adequados, como curativos e imobilizacao, elas nao superam a prioridade de controlar hemorragias externas macicas ativas. A interrupcao de sangramentos graves e o controle do choque na etapa 'X' representam a prioridade absoluta no atendimento inicial.
- E. Incorreta: Incorreta. O uso de torniquete e indicado para controle de hemorragias em extremidades e deve ser aplicado proximalmente a lesao. Nao se aplica torniquete na regiao inguinal por ser uma area juncional (onde o tamponamento com gaze e a conduta indicada). Alem disso, a fratura exposta da perna esquerda apresenta sangramento discreto, nao necessitando de tamponamento prioritario em relacao ao sangramento inguinal macico.
Questão 3: Manejo Técnico e Segurança do Torniquete
Durante o atendimento inicial a um paciente de 34 anos, vítima de trauma de extremidade por acidente de trânsito em uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), constata se a presença de hemorragia externa maciça visível em membro inferior direito. A equipe de resgate realizou tentativas de controle hemodinâmico por meio de compressão local direta, porém o sangramento maciço distal persiste ativamente. Considerando as diretrizes de atendimento inicial para o manejo hemorrágico desse paciente, qual é a conduta correta a ser adotada?
Ver resposta comentada
Resposta: D. Aplicar o torniquete proximalmente à lesão até cessar o sangramento distal, mantendo o visível com o registro do horário de aplicação, sendo que a reavaliação do dispositivo deve ser realizada por equipe capaz de realizar o controle definitivo da hemorragia.
Em caso de hemorragia externa maciça e visível em extremidade não controlada por compressão direta, está indicado o uso imediato de torniquete. Este deve ser posicionado de forma proximal à lesão até que ocorra a interrupção do sangramento distal. Para a segurança do paciente, o torniquete deve permanecer visível e com o registro legível do horário de sua aplicação, devendo ser reavaliado exclusivamente por uma equipe que possua capacidade técnica para realizar o controle definitivo do sangramento.
Alta incidência: O torniquete em hemorragias de extremidade não controladas por compressão deve ser aplicado proximalmente à lesão até cessar o sangramento distal, mantido visível com registro do horário e reavaliado apenas por equipe apta ao controle definitivo.
Explicação do tópico: O atendimento inicial ao politraumatizado exige uma abordagem sistemática e rigorosamente ordenada, priorizando a estabilização de ameaças vitais imediatas antes do diagnóstico definitivo. Compreender essa lógica de tomada de decisão rápida e controle de danos é essencial tanto no manejo individual à beira do leito quanto na organização de fluxos de triagem e transferências seguras sob pressão de tempo.
Análise detalhada: O manejo técnico e a segurança do uso do torniquete são aspectos críticos no controle inicial de hemorragias externas maciças visíveis no politraumatizado. Quando a hemorragia de extremidade não é controlada eficazmente por meio de compressão direta, a aplicação do torniquete deve ser realizada sem hesitação. O posicionamento correto do dispositivo é de forma proximal à lesão, devendo ser apertado até que se observe a interrupção total do sangramento distal. Para garantir a segurança do paciente e a continuidade adequada do cuidado, algumas regras são fundamentais: o torniquete deve ser mantido sempre visível, sem coberturas que o ocultem do exame visual rápido de outras equipes, e o horário exato de sua aplicação deve ser rigorosamente documentado. Um dos erros mais comuns em provas e na prática clínica é a tentativa de afrouxar o torniquete repetidamente de forma intermitente para verificar se a hemorragia parou; tal conduta é considerada um erro técnico. A reavaliação desse dispositivo e a sua manipulação subsequente devem ser delegadas apenas a uma equipe plenamente capacitada para realizar o controle definitivo da hemorragia.
Análise das alternativas
- A. Incorreta: Incorreta. O torniquete deve ser aplicado de forma proximal à lesão, e não diretamente sobre ela. Além disso, afrouxar o dispositivo repetidamente para verificar se a hemorragia cessou constitui um erro técnico grave. Por fim, o torniquete deve ser mantido sempre visível, e nunca coberto por faixas ou coberturas.
- B. Incorreta: Incorreta. A hemorragia externa maciça visível deve ser controlada de imediato por meio de compressão ou torniquete. Deixar o paciente sangrando ativamente sem intervenção para transporte é incorreto. Ademais, a reavaliação do torniquete requer uma equipe especificamente capacitada para realizar o controle definitivo da hemorragia.
- C. Incorreta: Incorreta. Cobrir o torniquete com bandagens contraria a recomendação de mantê lo visível para a segurança de toda a equipe de atendimento. O afrouxamento periódico ou repetido para checar o sangramento é um erro no manejo e não deve ser realizado.
- D. Correta: Correta. Em caso de hemorragia externa maciça e visível em extremidade não controlada por compressão direta, está indicado o uso imediato de torniquete. Este deve ser posicionado de forma proximal à lesão até que ocorra a interrupção do sangramento distal. Para a segurança do paciente, o torniquete deve permanecer visível e com o registro legível do horário de sua aplicação, devendo ser reavaliado exclusivamente por uma equipe que possua capacidade técnica para realizar o controle definitivo do sangramento.
- E. Incorreta: Incorreta. A aplicação do torniquete deve ser feita de forma proximal à lesão para interromper o fluxo arterial que nutre o sangramento, e não distalmente. O afrouxamento intermitente e repetido com o objetivo de verificar se o sangramento parou é um erro técnico.
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