Aula 4 Parte 2 Asma Brônquica

Mapa clínico da asma brônquica

A asma brônquica é uma doença crônica marcada por hiper reatividade das vias aéreas, predisposição individual e sensibilização a estímulos como tabaco, pólen, perfume, infecções e esforço físico. O contato com um gatilho pode desencadear broncoconstrição, inflamação, produção de muco, tosse, sibilância e falta de ar. Embora as crises sejam reversíveis e o paciente possa permanecer assintomático entre elas, a doença não é considerada curada: o objetivo é alcançar controle prolongado, ampliar o intervalo entre os episódios e preservar as atividades habituais. Esse cuidado depende do reconhecimento dos gatilhos, do acompanhamento clínico e do uso correto da medicação inalatória, cuja técnica deve ser demonstrada e verificada regularmente.

Predisposição e hiper reatividade aérea

A asma brônquica é uma doença crônica caracterizada por hiper reatividade das vias aéreas. Na infância, essa condição frequentemente se associa a fatores genéticos e à marcha atópica, que inclui rinite, dermatite e asma. A asma atópica geralmente começa na infância.

As manifestações atópicas podem ocorrer no mesmo indivíduo ou em diferentes membros da família: pode haver rinite, dermatite e asma no mesmo indivíduo, ou rinite na mãe, dermatite no pai e asma na criança. O histórico pessoal de rinite, urticária e eczema pode estar associado à asma. O principal fator de risco para a asma é o tabagismo.

Sensibilização aos principais estímulos

A via aérea do paciente asmático é facilmente sensibilizada. No primeiro contato com o gatilho, o paciente pode desenvolver sensibilização, o que ajuda a explicar por que diferentes estímulos precipitam crises.

Em pacientes sensibilizados, o contato com perfume, a exposição a animais, o tabagismo, o pólen, gases, infecções, esforço físico ou mesmo uma crise de riso pode desencadear uma crise de asma. O esforço físico, como subir escadas ou correr, também pode desencadear sintomas ou uma crise; em alguns pacientes, essa maior sensibilidade está presente desde o nascimento. Além de poder desencadear crises, o tabagismo é um importante fator de risco para a asma.

Controle prolongado não significa cura

A asma não é considerada curada, mas pode ser controlada. Pacientes que apresentam muitas crises durante a infância podem melhorar após o crescimento e permanecer 20 ou 30 anos sem manifestações, com possibilidade de nova crise aos 60 anos.

Esse intervalo não representa cura, mas controle prolongado da doença. A asma pode permanecer controlada sem estar curada, e o objetivo terapêutico consiste em ampliar o intervalo entre as crises, mantendo o o mais espaçado possível.

Gatilho até broncoconstrição reversível

A crise asmática segue uma sequência em que o gatilho desencadeia estreitamento reversível da via aérea e sintomas respiratórios.

1. Etapa: Após o contato com um gatilho, a via aérea sofre estreitamento por contração da musculatura brônquica.
2. Etapa: O estreitamento provoca redução da passagem de ar e inflamação, configurando broncoconstrição episódica.
3. Etapa: Essa obstrução das vias aéreas na asma é reversível entre as crises.
4. Etapa: A asma é caracterizada por sibilância reversível, com melhora entre as crises ou após o uso adequado da medicação inalatória.
5. Etapa: Entre os ataques de asma, o paciente geralmente permanece assintomático.

Inflamação aumenta muco e secreções

Substâncias como tabaco, pólen e perfume podem desencadear uma resposta inflamatória nas vias aéreas. Como parte dessa resposta, aumenta a produção de muco e secreções, que podem aderir aos agentes desencadeantes e contribuir para sua eliminação por meio da tosse.

Durante a crise de asma, o organismo pode produzir grande quantidade de secreção nas vias aéreas. Assim, a secreção participa da eliminação do gatilho por meio da tosse, um mecanismo de defesa das vias aéreas.

Sibilância seguida de tosse produtiva

A sibilância é percebida como um ruído semelhante ao som de uma chaleira. Após o início desse ruído, o paciente pode desenvolver tosse para eliminar pelos de animais, secreções e outros materiais retidos nas vias aéreas.

Após a crise de asma, pode ocorrer tosse produtiva devido à produção de catarro. A presença de sibilância associada à secreção é descrita como característica dos brônquios asmáticos, uma associação também denominada bronquite asmática.

Medicação abre a via aérea

A medicação inalatória ajuda a recuperar a respiração quando sua técnica de uso é acompanhada e corrigida.

1. Etapa: Usar corretamente a medicação inalatória promove abertura da via aérea, relaxamento da musculatura brônquica e redução da inflamação, permitindo o retorno da respiração.
2. Etapa: Receber orientação da equipe responsável pelo acompanhamento do paciente sobre o uso da bombinha.
3. Etapa: Observar a técnica, solicitar que o paciente demonstre o procedimento e corrigir eventuais erros em consultas subsequentes.

Erros na técnica reduzem resposta

Muitos pacientes não apresentam melhora porque utilizam a bombinha de maneira inadequada. Por isso, a equipe deve explicar o procedimento e acompanhar sua execução, sem delegar essa orientação sem acompanhamento.

A avaliação inclui verificar a contagem e confirmar se o dispositivo está sendo utilizado corretamente. Essa conferência é necessária para crianças e adultos, inclusive quando o tratamento ocorre no ambiente escolar.

Perfil clínico da asma atópica

• Asma atópica: A asma atópica, ou alérgica, é apresentada como o tipo mais comum de asma e geralmente começa na infância.
• Mecanismo: É causada por uma hipersensibilidade das vias aéreas, que podem reagir a diversos estímulos.
• Desencadeantes: Poeira, animais, alimentos, corrida e riso podem desencadear crises.
• Atopia: O paciente costuma apresentar história pessoal ou familiar de atopia, com rinite, dermatite, urticária ou eczema.

Relação entre fármaco e crise

Alguns pacientes apresentam asma desencadeada por determinados medicamentos. Nesses casos, o próprio paciente pode reconhecer a relação entre o uso da medicação e o início da crise, informando que não pode utilizar aquele fármaco porque desenvolve sintomas asmáticos.

Padrão temporal da asma ocupacional

A asma ocupacional pode surgir após o início de determinada atividade profissional, pois essa forma de asma está relacionada ao ambiente de trabalho. Um paciente sem história anterior de crises pode começar a apresentar sintomas depois de trabalhar em uma fábrica ou em outro ambiente específico; em trabalhadores de frigoríficos expostos a locais muito frios, por exemplo, o frio do ambiente pode induzir crises. Por isso, a relação temporal entre o início do trabalho e o aparecimento das crises deve ser observada durante a anamnese.

Gatilhos comuns orientam tratamento

Independentemente de a asma ser atópica, não atópica ou ocupacional, os gatilhos podem incluir infecções, tabaco, gases e outros estímulos diversos. O tratamento apresenta características semelhantes entre os diferentes tipos, com abordagem geral voltada ao controle da inflamação, da broncoconstrição e dos fatores desencadeantes.

Inflamação crônica e hiper reatividade

A patogênese da asma envolve inflamação crônica, associada principalmente à atopia e à predisposição genética; uma história familiar envolvendo pai, mãe ou irmãos pode estar presente. Também há hiper reatividade das vias aéreas, que determina uma resposta exagerada a diferentes estímulos, como pólen e perfume, reconhecidos pelo sistema imunológico como estímulos ambientais.

Segundo a hipótese da higiene, o contato mais precoce da criança com patógenos pode favorecer a modulação do sistema imunológico. Quanto mais cedo a criança entrar em contato com patógenos, melhor será essa modulação; por outro lado, quanto menor for o contato ambiental na infância, maior poderá ser a chance de crises na adolescência ou na vida adulta.

Higiene e modulação imunológica

A ocorrência de asma parece ter aumentado em comparação com períodos anteriores, fenômeno relacionado à chamada hipótese da higiene. Essa hipótese é apresentada como uma possível explicação para esse aumento da asma.

Ela considera a importância do contato do organismo infantil com diferentes agentes ambientais para a modulação do sistema imunológico. Durante a infância, o sistema imunológico deve aprender a reconhecer estímulos e distinguir aqueles que exigem resposta intensa daqueles que permitem uma reação mais leve.

Contato ambiental precoce na infância

A ausência completa de contato com chão, terra, animais e outros elementos ambientais pode impedir que o sistema imunológico aprenda a dosar suas respostas. Quando ocorre contato tardio, como ao ganhar um cachorro aos oito ou nove anos, pode haver resposta exagerada por falta de adaptação prévia.

Por isso, a orientação consiste em permitir o contato infantil com o ambiente, mantendo os cuidados habituais de higiene após as atividades.

Atopia conecta estímulo e broncoconstrição

Quanto mais cedo ocorre o contato com diferentes estímulos, maior pode ser a modulação do sistema imunológico. A asma atópica pode ser desencadeada por numerosos fatores e estar associada a história familiar e pessoal de rinite, dermatite, urticária e eczema. No primeiro contato com o gatilho ocorre sensibilização; após novo contato, pode surgir broncoconstrição.

Intervalo entre exposição e crise

A crise pode começar em poucos minutos, como após uma crise de riso ou o contato com perfume, mas também pode surgir até 24 horas depois da exposição. A liberação de mediadores inflamatórios está relacionada ao aparecimento da sibilância e dos demais sintomas, por isso o intervalo variável deve ser considerado ao relacionar o desencadeante à manifestação clínica.

Molde brônquico expelido pela tosse

Durante uma crise, a secreção pode formar um molde da árvore brônquica e, após o ataque asmático, o paciente pode eliminar esse molde por meio da tosse. O material reproduz o formato da árvore brônquica e demonstra a quantidade de muco formada durante o episódio.

Espirais de Curschmann na microscopia

Na avaliação microscópica, podem ser observadas as espirais de Curschmann, constituídas por células e muco e apresentadas em formato semelhante ao de um saca rolha. Na microscopia da asma, também podem ser observadas espirais de Curschmann formadas por muco. A secreção pode permanecer aderida à parede da árvore brônquica e contribuir para a obstrução das vias aéreas.

Cristais e infiltrado eosinofílico

Também podem ser identificados cristais de Charcot Leyden, formados por produtos relacionados às proteínas dos eosinófilos. A presença de grande quantidade de eosinófilos acompanha o processo inflamatório. O quadro inclui ainda espessamento geral da parede das vias aéreas e intenso infiltrado inflamatório eosinofílico.

Remodelamento estrutural das vias aéreas

O remodelamento das vias aéreas reúne alterações microscópicas que tornam a parede brônquica estruturalmente mais espessa e reativa. Entre elas estão fibrose da membrana basal, aumento da vascularização, aumento das glândulas submucosas e metaplasia das células epiteliais.

Também há maior número de células caliciformes, além de hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa. Com isso, o aparelho mucoso torna se evidente e produz grande quantidade de secreção, que pode associar se a infecção.

Infecção pode desencadear crise

Quando há grande quantidade de secreção, pode ocorrer infecção associada. A própria pneumonia pode atuar como gatilho para uma crise asmática.

Durante a evolução do quadro, inflamação, secreção, infecção e broncoconstrição podem ocorrer conjuntamente.

Reconhecimento do ataque agudo

Nas últimas três décadas, foi descrito aumento significativo da ocorrência de asma, relacionado à hipótese da higiene. O ataque asmático caracteriza se por tosse, chiado e falta de ar.

O paciente deve saber reconhecer a crise e compreender quando utilizar a medicação de resgate, conforme a orientação recebida.

Dispneia e sibilância noturnas

A crise consiste em um ataque imprevisível de dispneia, sibilância e broncoespasmo, desencadeado por broncoespasmo súbito e observado particularmente à noite e no início da manhã. O episódio pode durar horas.

Após a crise, é comum ocorrer tosse produtiva, relacionada à produção de muco e secreção nas vias aéreas.

Intervalos e frequência do resgate

Entre os ataques, o paciente pode permanecer clinicamente normal. O objetivo do tratamento é aumentar o período entre as crises e reduzir os episódios de tosse, chiado e dispneia.

A utilização da bombinha de resgate no máximo três vezes ao ano foi apresentada como parâmetro de controle. O uso mais frequente sugere necessidade de reavaliação do tratamento ou utilização inadequada da medicação diária.

Bombinhas de controle e resgate

Existem dois tipos de bombinha: uma utilizada diariamente para o tratamento de controle e outra empregada durante as crises como medicação de resgate. Durante a crise, a transcrição orienta o uso da bombinha em intervalos de três horas, mas não identifica claramente a dose nem o medicamento.

Quando a medicação de resgate é necessária repetidamente, deve se verificar qual medicamento é usado todos os dias, se a técnica está correta e se o tratamento de manutenção está adequado. Essa necessidade frequente indica que o controle esperado não foi alcançado.

Atividades sem crises definem controle

O objetivo do controle clínico é que o paciente não apresente crises durante atividades habituais, como caminhar, subir escadas, brincar, correr, andar de bicicleta, trabalhar ou estudar. Uma criança com asma deve poder brincar e realizar atividade física sem crises, sem ser impedida de participar dessas atividades apenas por ter a doença.

Se a criança não consegue realizar essas atividades, o tratamento precisa ser reavaliado. O acompanhamento contínuo busca manter o maior intervalo possível sem uso da medicação de resgate.

Condições associadas pioram controle

• Condições associadas: A asma pode estar associada a bronquite crônica, enfisema, infecções, bronquiectasias e pneumonia.
• Complicação não identificada: A asma também pode estar associada a uma complicação não identificada com clareza.
• Ocorrência conjunta: Essas condições podem ocorrer em conjunto e contribuir para a piora dos sintomas respiratórios.
• Controle global: O acompanhamento deve considerar secreção, infecção, broncoconstrição e frequência das crises para avaliar o controle global do paciente.

Dicas Para Provas