Aula 1 Parte 2 Hipertensão Arterial Sistêmica

Hipertensão: visão geral clínica

A hipertensão arterial é uma condição extremamente comum, frequentemente silenciosa e ainda subdiagnosticada: muitas pessoas só descobrem o problema após complicações graves, como infarto ou acidente vascular cerebral. A avaliação regular na atenção primária favorece a identificação precoce e o acompanhamento adequado, essenciais para reduzir riscos. A leitura dos níveis pressóricos orienta a classificação da doença, enquanto a distinção entre formas essencial e secundária ajuda a organizar a investigação. Em sua evolução, a pressão elevada lesa arteríolas, reduz o fluxo sanguíneo e pode comprometer rins, coração, retina, cérebro e outros vasos. O controle rigoroso é, portanto, fundamental para prevenir isquemia, hemorragias e incapacidade.

Redefinição dos critérios diagnósticos

Os critérios para definir hipertensão arterial foram redefinidos mundialmente. Atualmente, considera se hipertensão a presença constante de pressão diastólica superior a 80 mmHg e pressão sistólica superior a 120 mmHg. Após a mudança dos valores e critérios diagnósticos, aumentou a quantidade de pessoas diagnosticadas com hipertensão. A Organização Mundial da Saúde estima que 33% da população adulta mundial apresente hipertensão, correspondendo a aproximadamente 1,4 bilhão de pessoas.

Subdiagnóstico e descoberta tardia

Cerca de 44% das pessoas com hipertensão desconhecem o diagnóstico. Muitas vezes, o indivíduo somente identifica a doença após um infarto do miocárdio ou um acidente vascular cerebral. A avaliação do histórico pode revelar hipertensão previamente não diagnosticada e não tratada. Assim, grande parte dos pacientes descobre a doença apenas quando já apresenta uma consequência grave, ocasionalmente evoluindo para o óbito.

Acompanhamento preventivo na atenção primária

As consultas de rotina nas Unidades Básicas de Saúde, o acompanhamento pela equipe comunitária e a participação em campanhas preventivas são importantes para a identificação precoce da hipertensão. Durante campanhas de prevenção do câncer de mama e do câncer de próstata, também podem ser aferidas a pressão arterial e a glicemia. Essas medidas são relevantes porque a hipertensão e o diabetes são doenças silenciosas, que frequentemente permanecem sem diagnóstico até o surgimento de complicações graves.

Pressão arterial ótima

Na classificação atualmente utilizada, considera se ótima a pressão arterial inferior a 120 por 80 mmHg.

Com a publicação de novos protocolos e diretrizes das sociedades de cardiologia, indivíduos anteriormente classificados como normais, com valores de 140 por 80 mmHg ou 130 mmHg por um valor não especificado, passaram a ser orientados a modificar o estilo de vida para reduzir a pressão arterial. Assim, essas pessoas podem não ser mais classificadas como normais pelo novo protocolo.

Estágios da hipertensão arterial

A mudança dos critérios aumentou o número de pessoas classificadas como hipertensas. Em muitos casos, alimentação adequada e mudanças no estilo de vida podem reduzir os níveis pressóricos.

Hipertensão essencial predominante

A hipertensão essencial ou idiopática corresponde a aproximadamente 90% a 95% dos casos de hipertensão. Por ser a forma mais frequente nos serviços de saúde, deve ser reconhecida e manejada pelo médico generalista.

Esse acompanhamento inclui identificar a pré hipertensão e tratar os estágios 1 e 2, mantendo o foco nos padrões mais comuns da prática clínica.

Pistas para hipertensão secundária

• Hipertensão secundária: Os demais casos, correspondentes a aproximadamente 5% a 10%, estão geralmente associados a outras doenças.
• Doenças associadas: Entre as doenças associadas à hipertensão, destacam se a apneia obstrutiva do sono, o hiperaldosteronismo e a doença renal.
• Coarctação da aorta: Também está entre as condições relacionadas à hipertensão secundária.
• Acompanhamento: Esses pacientes podem comparecer à atenção básica, mas isso é menos frequente porque, em geral, apresentam comorbidades importantes e já realizam acompanhamento terciário especializado.

Evolução lenta da forma benigna

A hipertensão é uma doença crônica e pode apresentar forma não acelerada, também denominada benigna. Essa forma corresponde aproximadamente a 90% a 95% dos casos e evolui progressivamente ao longo dos anos.

A evolução lenta permite o estabelecimento gradual das alterações vasculares e das repercussões orgânicas associadas à elevação persistente da pressão arterial.

Formas de apresentação clínica

Uma pessoa pode permanecer normotensa durante toda a vida e desenvolver subitamente um quadro de hipertensão maligna. Outra possibilidade é apresentar inicialmente hipertensão benigna e evoluir posteriormente para uma forma mais grave.

A forma maligna, entretanto, não constitui a apresentação habitual da doença nem representa a situação mais comum na prática cotidiana.

Alterações retinianas hipertensivas

Os primeiros vasos afetados pela hipertensão são, geralmente, os vasos de menor calibre, incluindo vênulas e arteríolas. No olho, o comprometimento pode causar ruptura de arteríolas, hemorragias e exsudatos retinianos.

A dificuldade visual pode levar o paciente a procurar atendimento oftalmológico, e o exame pode revelar alterações vasculares compatíveis com hipertensão. Nessa situação, o tratamento deve ser direcionado ao acompanhamento clínico da hipertensão.

Arteríolas e resistência periférica

As arteríolas são o principal local onde ocorre a regulação da resistência periférica. Esses vasos são os locais das primeiras alterações morfológicas relacionadas à hipertensão. Como a doença é silenciosa, o paciente não desenvolve necessariamente manifestações graves desde o início.

O comprometimento começa de maneira discreta nas arteríolas, que podem estar localizadas no olho, no rim ou em qualquer outra região, e se agrava progressivamente ao longo dos anos. Na hipertensão não acelerada ou benigna, que é a forma mais comum, ocorrem hipertrofia arteriolar e arteriolosclerose hialina. A hipertensão benigna causa isquemia e atrofia; as arteríolas comprometidas podem estar localizadas no olho, no rim ou no pé.

Lesão vascular na forma benigna

Na hipertensão não acelerada ou benigna, a evolução crônica está associada à hipertrofia arterial e à arteriolosclerose hialina. A hipertensão não acelerada associa se à hipertrofia e à arteriosclerose.

O estresse hemodinâmico provoca lesão endotelial, permitindo a deposição de proteínas plasmáticas na parede da arteríola. A lesão endotelial também estimula a produção de matriz extracelular pelas células musculares lisas. A deposição de proteínas plasmáticas e a produção de matriz extracelular estreitam o lúmen vascular, reduzem o fluxo sanguíneo e causam isquemia do órgão irrigado.

Hipertensão e aterosclerose

O aumento da pressão arterial pode comprometer a estrutura vascular mesmo na ausência de níveis elevados de LDL ou triglicerídeos. A manutenção da pressão em valores inferiores a 120 por 80 mmHg é relacionada à necessidade de evitar sobrecarga excessiva sobre os vasos durante os movimentos de contração e relaxamento.

A hipertensão pode atuar tanto como consequência quanto como causa da aterosclerose. Além disso, a elevação persistente da pressão pode favorecer, a longo prazo, a evolução da placa de ateroma.

Arteriolosclerose hiperplásica maligna

Na hipertensão acelerada, maligna ou rapidamente progressiva, desenvolve se arteriolosclerose hiperplásica, caracterizada por laminação da parede vascular, proliferação de células musculares lisas e duplicação da membrana basal. Na hipertensão acelerada, maligna ou rapidamente progressiva, ocorrem arteriolosclerose hiperplásica e necrose fibrinoide.

A arteriolosclerose hiperplásica estreita a luz vascular e pode causar necrose fibrinoide. Tanto a forma acelerada quanto a forma benigna podem resultar em isquemia, mas diferem quanto à velocidade de instalação e quanto às alterações observadas na análise histopatológica.

Isquemia, necrose e hemorragia

Na hipertensão benigna, as principais consequências são isquemia e atrofia. Já na hipertensão maligna, a evolução rápida impede a adaptação adequada do vaso à elevação pressórica, favorecendo seu rompimento. Assim, além de isquemia e atrofia, podem ocorrer necrose e hemorragia.

Sem diagnóstico e tratamento, a forma maligna pode levar à morte em um a dois anos, o que reforça a importância do diagnóstico precoce e do manejo adequado.

Ciclo hipertensivo renal

Uma repercussão sistêmica da hipertensão é a isquemia com atrofia renal. A redução do fluxo sanguíneo ativa o sistema renina angiotensina, contribuindo para a manutenção da hipertensão e estabelecendo um ciclo de agravamento.

Na avaliação macroscópica, o rim afetado pode apresentar superfície granular relacionada às alterações provocadas pela hipertensão.

Sobrecarga e hipertrofia ventricular

Entre as repercussões sistêmicas está a hipertrofia do ventrículo esquerdo. Como essa câmara bombeia sangue para todo o organismo, o aumento da resistência vascular exige maior força de contração e causa hipertrofia.

A sobrecarga pressórica eleva progressivamente o trabalho cardíaco e promove o espessamento do ventrículo esquerdo. Também pode ocorrer sobrecarga de volume, com alterações estruturais correspondentes.

Lesão endotelial progressiva

O aumento da pressão e do fluxo sanguíneo pode lesar o endotélio e contribuir para a aterosclerose. O endotélio é uma camada fina de células que reveste internamente os vasos.

A lesão endotelial facilita a penetração de gordura na túnica íntima, contribuindo para a formação e progressão da aterosclerose. Dessa forma, a hipertensão pode favorecer diretamente a doença vascular e também ser agravada pelas alterações estruturais produzidas pela própria aterosclerose.

Hemorragias e infartos cerebrais

• Comprometimento do sistema nervoso central: A hipertensão pode causar alterações no sistema nervoso central, incluindo hemorragias e infartos.
• Hemorragia cerebral: Na hemorragia cerebral, ocorre ruptura de um vaso, com extravasamento de sangue para a massa cerebral.
• Gravidade clínica: A hemorragia cerebral representa uma consequência grave da hipertensão e pode manifestar se clinicamente como acidente vascular cerebral.

Dicas Para Provas