Aula 4 Parte 1 DPOC

Panorama da DPOC e seus padrões

A avaliação dos distúrbios pulmonares começa pela diferença entre obstrução e restrição: enquanto a primeira dificulta principalmente a saída do ar, a segunda reduz a expansão pulmonar e a capacidade pulmonar total. Nesse contexto, a DPOC representa uma obstrução crônica do fluxo aéreo, associada sobretudo ao tabagismo e a exposições ambientais, com dispneia, cansaço e perda progressiva da função pulmonar. Seus componentes podem se sobrepor, combinando bronquite crônica, asma e enfisema. A destruição alveolar reduz a troca gasosa, enquanto o excesso de secreção favorece tosse produtiva, infecções e agravamento funcional.

Reconhecimento clínico inicial

A avaliação clínica começa antes dos exames complementares: observe como o paciente chega, sua postura e seu padrão respiratório. Dependendo da intensidade do acometimento, dispneia e esforço respiratório podem ser evidentes. A perda de peso associada a sintomas respiratórios também pode indicar neoplasia.

Características da obstrução pulmonar

As doenças pulmonares obstrutivas aumentam a resistência ao fluxo aéreo durante a expiração. A obstrução pode ser parcial ou total e envolver qualquer segmento das vias aéreas, incluindo a traqueia, os brônquios e os bronquíolos; a DPOC é um exemplo desse grupo. Na DPOC, a capacidade pulmonar total pode permanecer normal, enquanto a taxa máxima de fluxo expiratório se encontra comprometida. Esse comprometimento pode ser avaliado por meio da espirometria.

Características da restrição pulmonar

Nas doenças pulmonares restritivas, a capacidade pulmonar total está reduzida. A redução geralmente ocorre em razão de alterações da parede torácica ou do parênquima pulmonar, e a taxa de fluxo expiratório pode permanecer normal ou apresentar redução. Os distúrbios restritivos comprometem sobretudo a expansão pulmonar, ao contrário dos obstrutivos, que dificultam principalmente a saída do ar. Essas doenças podem estar relacionadas a condições ocupacionais ou a doenças da parede torácica.

Definição clínica da DPOC

A doença pulmonar obstrutiva crônica constitui um conjunto de doenças pulmonares crônicas. Seu sintoma predominante é a dispneia, acompanhada de falta de ar e cansaço.

A DPOC corresponde a uma obstrução crônica do fluxo aéreo no interior dos pulmões. Sua incidência é aumentada pelo tabagismo e pela poluição do ar.

Tabagismo e exposição ambiental

Diante da DPOC, o tabagismo deve ser a primeira associação clínica. Por isso, a anamnese deve investigar se o paciente fuma e se convive com fumantes.

Também é importante perguntar onde o paciente mora ou morou. A exposição à poluição de grandes cidades, ao trânsito intenso, a indústrias e à fumaça de combustíveis deve ser considerada.

Fumaça de lenha como exposição

Uma paciente idosa com DPOC não apresentava tabagismo pessoal ou familiar, mas havia morado em uma fazenda de região muito fria, onde todos dormiam próximos ao fogão a lenha.

Desde a infância, ela permanecia exposta durante toda a noite à fumaça produzida pela queima da lenha. Esse caso mostra que a história ocupacional, ambiental e domiciliar pode explicar a destruição pulmonar mesmo na ausência de tabagismo convencional.

Mecanismos da obstrução aérea

A obstrução resulta da combinação de alterações nas vias aéreas, nas paredes alveolares e no suporte elástico.

1. Etapa: Identifique a retenção de secreções nos brônquios como uma causa da obstrução.
2. Etapa: Reconheça o espessamento da parede bronquiolar por hipertrofia muscular e fibrose peribrônquica.
3. Etapa: Considere a fraqueza da parede alveolar e a perda do suporte elástico.
4. Etapa: Entenda que, com a redução da tração sobre os brônquios, essas estruturas podem sofrer colapso durante a expiração, causando dispneia.
5. Etapa: Observe que os bronquíolos respiratórios residuais também podem ser comprimidos e deformados por grandes espaços aéreos.
6. Etapa: Relacione essa compressão e deformação à microvasculatura e aos bronquíolos respiratórios residuais, dificultando ainda mais o fluxo respiratório.

Destruição das paredes alveolares

O enfisema envolve a destruição das paredes alveolares. Em condições normais, numerosos alvéolos compartilham paredes finas que permitem a troca gasosa; quando essas paredes são destruídas, vários alvéolos se unem e formam grandes sacos aéreos.

Com isso, diminui a superfície disponível para a troca gasosa, provocando falta de ar e comprometimento progressivo da função pulmonar.

Sobreposição e padrão brônquico

A DPOC pode apresentar componentes de asma e bronquite, e pacientes com asma ou bronquite podem apresentar redução do fluxo expiratório.

Na bronquite, a inflamação das vias aéreas aumenta a produção de catarro e secreção, podendo causar expectoração copiosa. Esse quadro se manifesta principalmente por tosse, especialmente tosse produtiva.

Diferenças entre componentes pulmonares

Entre os componentes relacionados à DPOC, a bronquiectasia corresponde à dilatação anormal e permanente das vias aéreas. A asma se associa à sibilância reversível, que pode melhorar após o uso de broncodilatador.

Já o enfisema se manifesta predominantemente por falta de ar e dispneia.

Sobreposição morfológica e clínica

Esses componentes apresentam sobreposição morfológica e clínica. Nenhum paciente precisa corresponder integralmente a apenas um deles, e a bronquite crônica pode coexistir com o enfisema.

Em determinado período, pode haver predomínio de bronquite; posteriormente, o enfisema ou a asma podem assumir maior importância. Essa variação depende da genética, do tipo de cigarro utilizado, do tempo de exposição e de eventuais mudanças no padrão de tabagismo. O tratamento deve ser adaptado aos achados da anamnese, do exame físico e da queixa predominante em cada momento.

Espectro clínico da DPOC

O espectro clínico da DPOC reúne alterações que podem coexistir. No enfisema, ocorre destruição da parede alveolar; na bronquite crônica, há inflamação das vias aéreas e tosse produtiva. A asma acrescenta uma obstrução reversível característica.

Os desencadeantes da asma podem incluir alérgenos, pólen, perfume, esforço físico, subida de escadas ou riso intenso. Esses elementos podem coexistir, mas a intensidade de cada um varia ao longo da vida do paciente.

Perfil corporal do enfisema

Neste contexto, o fenótipo predominantemente enfisematoso da DPOC é descrito em pacientes de 50 a 75 anos. A falta de ar do enfisema também pode surgir em fases mais avançadas da vida.

Em comparação com o fenótipo predominantemente bronquítico, o paciente apresenta aspecto mais emagrecido.

Mecanismo e sintomas respiratórios

No enfisema, a destruição das paredes alveolares reduz a superfície disponível para as trocas gasosas. Como consequência, surgem dispneia, cansaço e falta de ar intensa e mais precoce, podendo ocorrer hiperventilação com gases sanguíneos relativamente normais. A dispneia pode vir acompanhada de expiração prolongada, tosse e sibilância; quando presente, a tosse tende a ser leve e não produtiva.

Fisiologia e suporte de oxigênio

No enfisema, a resistência das vias aéreas é normal ou levemente aumentada, enquanto o recolhimento elástico é reduzido. Nesse contexto, o paciente com predomínio de enfisema tolera pouco a hipóxia. Quando já utiliza oxigenoterapia, provavelmente continuará necessitando dela e utilizando a.

Achados radiológicos do enfisema

Achados radiológicos e evolução

Na radiografia de tórax do enfisema, observam se hiperinsuflação pulmonar e coração pequeno, com menor tendência à hipertrofia do ventrículo direito. Pode haver cor pulmonale, com edema periférico em fases avançadas.

Como a produção de catarro é menor, as infecções pulmonares de repetição são menos características. O enfisema não é habitualmente considerado uma condição pré cancerosa. O paciente tende a morrer por insuficiência respiratória e acidose, em razão da perda extensa das superfícies responsáveis pela troca gasosa.

Padrões de distribuição enfisematosa

Comparação dos principais padrões de distribuição enfisematosa e seus mecanismos de destruição alveolar.

Depósito de carbono e resposta celular

No pulmão com predomínio de enfisema, o carbono da fumaça do cigarro pode se depositar nos septos interalveolares. Em resposta a esse depósito, muitos macrófagos são recrutados e tentam fagocitar o carbono, mas não conseguem eliminá lo adequadamente.

Nesse processo, os macrófagos podem contribuir para a destruição de células e paredes alveolares. Além disso, o carbono também é tóxico para a parede alveolar, reforçando a lesão do tecido pulmonar.

Perda alveolar e papel do tabagismo

A destruição alveolar causada pelo tabagismo leva à perda de tecido pulmonar que não é revertida quando o tecido é perdido. Por isso, a interrupção do tabagismo não reverte a destruição pulmonar já estabelecida, mas é benéfica para preservar o tecido remanescente.

A exposição à fumaça do tabaco por convivência com fumantes também pode causar destruição alveolar, em menor quantidade. O enfisema apresenta forte associação com o tabagismo, que é a principal causa dos diferentes tipos de enfisema.

Progressão funcional do enfisema

A manifestação clínica do enfisema costuma ser silenciosa durante anos. O paciente pode fumar por 10, 15, 20 ou 30 anos antes de perceber falta de ar significativa. Quando procura atendimento por dispneia intensa, frequentemente já perdeu aproximadamente um terço da capacidade pulmonar funcional.

A dispneia inicialmente aparece aos grandes esforços e, com a progressão, ocorre durante atividades mínimas. Assim, o paciente pode procurar atendimento quando apresenta dispneia intensa, que pode surgir durante atividades como tomar banho, pentear os cabelos ou realizar tarefas cotidianas.

Sinais físicos do enfisema

No enfisema, o exame físico reúne sinais de hiperinsuflação e de esforço para respirar.

• Tórax em barril: Achado do exame físico associado ao enfisema.
• Esforço respiratório: Pode incluir batimento de asa nasal e retrações intercostais, sinais de esforço respiratório.
• Musculatura acessória: O paciente pode apresentar uso da musculatura acessória da respiração.
• Postura: O paciente frequentemente permanece sentado, inclusive para dormir, porque não consegue respirar adequadamente em decúbito.
• Estado geral: O exame físico pode revelar cansaço constante e postura inclinada para a frente.
• Fases graves: O paciente pode chegar extremamente cansado e necessitar imediatamente de suporte e oxigenoterapia.

Perfil clínico bronquítico

No fenótipo predominantemente bronquítico, o comprometimento se concentra nos brônquios e bronquíolos, enquanto os alvéolos permanecem relativamente preservados. Esse perfil pode ocorrer em pacientes com idade entre 40 e 45 anos. Inicialmente, esse paciente pode tolerar melhor a hipóxia, mas a produção abundante de secreção obstrui as vias aéreas e favorece a aderência de bactérias, vírus e fungos.

A dispneia tende a ser leve e tardia, enquanto a hipoxemia e a hipercapnia podem ser importantes. A cianose é mais evidente pela alteração prolongada da oxigenação. Entre outros elementos da doença pulmonar obstrutiva crônica estão hipercapnia, hipoxemia, cianose e cor pulmonale; na bronquite crônica, a morte pode ocorrer por infecções recorrentes e cor pulmonale.

Tosse produtiva e secreção

A tosse na bronquite crônica é copiosa e produtiva, frequentemente mais intensa pela manhã e podendo ocorrer em episódios prolongados, com grande eliminação de secreção. A presença constante desse material favorece a proliferação de vírus, bactérias e fungos.

Como consequência da obstrução, a resistência das vias aéreas está aumentada. Podem ocorrer hipoxemia, hipercapnia, hipertrofia do ventrículo direito, cor pulmonale, edema periférico e policitemia secundária.

Infecções recorrentes por secreção

Como o muco permanece acumulado nas vias aéreas, o acúmulo de muco aumenta o risco de infecções pulmonares de repetição. Em fases avançadas, essas infecções podem tornar se recorrentes e difíceis de tratar.

Em contraste com o paciente predominantemente enfisematoso, o paciente predominantemente bronquítico frequentemente evolui para morte por infecção e pneumonia.

Limitação das atividades cotidianas

A DPOC constitui causa importante de restrição das atividades e de confinamento ao leito. O tabagismo é a principal causa da DPOC. A orientação sobre cessação do tabagismo deve ser feita em todas as consultas. Além disso, a inalação de poeiras e substâncias presentes no ambiente de trabalho pode causar dano pulmonar.

Com a progressão, o paciente pode perder a capacidade de trabalhar, cuidar dos filhos ou de outras pessoas, tomar banho, pentear os cabelos e realizar tarefas básicas sem permanecer sentado. A falta de ar limita intensamente a qualidade de vida, e as internações repetidas por pneumonia podem tornar se parte da evolução clínica.

Diferenças entre tipos de enfisema

Comparação da distribuição anatômica e das repercussões dos tipos de enfisema.

Comprometimento vascular pulmonar

No enfisema, a destruição alveolar pode comprometer os vasos sanguíneos e comprimir a microvasculatura. Além disso, os grandes sacos aéreos formados pela fusão de espaços menores deformam os bronquíolos respiratórios, contribuindo para a obstrução do fluxo e a redução da troca gasosa.

A destruição dos vasos sanguíneos e a vasoconstrição podem levar ao cor pulmonale. Essas alterações também contribuem para o desenvolvimento de hipertensão pulmonar.

Definição da bronquite crônica

A bronquite crônica é definida por tosse persistente e produtiva, com secreção, durante pelo menos três meses em dois anos consecutivos. Na prática, o paciente apresenta grande quantidade de catarro e costuma procurar atendimento repetidamente por causa da tosse.

A bronquite crônica não é definida como uma infecção, mas pela presença de tosse persistente por pelo menos três meses durante dois anos consecutivos.

Alterações morfológicas brônquicas

A morfologia da bronquite crônica caracteriza se principalmente por alterações inflamatórias e hipertrofia do aparelho mucossecretor. Enquanto o enfisema é marcado pela destruição alveolar, na bronquite crônica o material tóxico do cigarro estimula as células produtoras de muco. As células caliciformes do epitélio respiratório participam da produção de muco.

Na bronquite crônica, a mucosa apresenta hiperemia, edema e grande quantidade de muco. Inicialmente, a hipersecreção de muco constitui uma resposta protetora do organismo: a produção aumentada de muco e a tosse inicialmente ajudam a eliminar toxinas das vias aéreas. Com o tempo, porém, a hipersecreção de muco nas vias aéreas, estimulada por células inflamatórias, contribui para a obstrução. A bronquite crônica pode apresentar comprometimento dos bronquíolos, produzindo bronquiolite.

Bronquite simples versus asmática

Depuração mucociliar das vias aéreas

A depuração mucociliar remove material inalado das vias aéreas por uma sequência coordenada.

1. Etapa: Participar da limpeza do aparelho traqueobrônquico por meio das células ciliadas que revestem as vias aéreas.
2. Etapa: Reter poeira, toxinas e partículas inaladas no muco, que é deslocado pelo movimento ciliar em direção às vias superiores.
3. Etapa: Auxiliar a expulsão desse material pela tosse.
4. Etapa: Interferir nesse mecanismo pelo tabagismo, reduzindo a depuração das secreções e favorecendo seu acúmulo.

Causas da bronquite crônica

A principal causa da bronquite crônica é o tabagismo, e aproximadamente 90% dos fumantes habituais podem apresentar alterações relacionadas ao uso do tabaco. A poluição de cidades com trânsito intenso, indústrias e grande quantidade de poeira também contribui para a doença.

A exposição ocupacional deve ser investigada em pessoas que trabalham com caldeiras, fabricação de tijolos, fornos, poeiras e outras atividades que envolvem inalação contínua de partículas.

Papel secundário das infecções

A infecção não inicia a bronquite crônica. O processo começa principalmente pela exposição ao tabagismo e às partículas tóxicas, que estimulam a produção de secreção. O muco acumulado permite a aderência e a proliferação de bactérias, vírus e fungos; portanto, a infecção apresenta papel secundário.

A patogênese da bronquite crônica envolve irritação crônica relacionada principalmente ao tabagismo e às infecções. Quando ocorre, a infecção pode agravar a inflamação e causar exacerbações agudas da bronquite.

Lesão do movimento ciliar

O tabagismo predispõe às infecções porque interfere no movimento ciliar. Inicialmente, o organismo aumenta a produção de muco como tentativa de remover as partículas tóxicas.

Com a persistência da exposição, ocorre lesão do epitélio ciliado e substituição por epitélio estratificado, que produz mais secreção, mas realiza de forma menos eficaz a limpeza das vias aéreas. O acúmulo de muco favorece infecções repetidas.

Bronquite asmática na infância

Na criança, a bronquite frequentemente está associada à asma, quadro descrito como bronquite asmática. Durante a crise asmática, a inflamação e a produção excessiva de muco podem provocar tosse. Ao final da crise de asma, a criança pode apresentar uma crise de tosse associada à produção excessiva de muco.

A exposição passiva ao tabagismo também pode contribuir para o quadro e agravar os sintomas. Mesmo quando há asma, a presença de bronquite concomitante continua possível.

Hipertrofia do aparelho mucossecretor

A característica marcante e precoce da bronquite crônica é a hipertrofia do aparelho mucossecretor. As glândulas submucosas da traqueia e dos brônquios aumentam de tamanho e podem multiplicar se, produzindo quantidade elevada de secreção.

O comprometimento dos bronquíolos também pode ocorrer, contribuindo para a bronquiolite e para a obstrução das vias aéreas.

Achados morfológicos da bronquite

Na bronquite, podem ser observados hiperemia e edema das mucosas, grande quantidade de muco e exsudato, além de hipertrofia das glândulas mucosas. Há aumento da razão entre a espessura da glândula e a espessura da mucosa, e também podem ocorrer alterações metaplásicas nas células epiteliais.

O aumento do aparelho mucossecretor explica a produção abundante de catarro e a tosse persistente. Na radiografia de tórax da bronquite, podem ser observados vasos proeminentes e coração aumentado.

Manifestações predominantes da bronquite

O quadro típico corresponde a um indivíduo de meia idade, frequentemente fumante, com tosse copiosa, produtiva e acompanhada de grande quantidade de secreção. A dispneia aparece mais tardiamente e inicialmente ocorre aos esforços.

Com a progressão, podem surgir hipercapnia, hipoxemia, cianose e cor pulmonale. O paciente com predomínio de bronquite pode apresentar insuficiência respiratória recorrente e precoce, sem que isso impeça o desenvolvimento de algum grau de enfisema.

Dicas Para Provas