Aula 5 Pneumonia e Bronquiectasia

Pneumonia e Bronquiectasia: visão geral

O alvéolo é a unidade funcional do pulmão, responsável pela troca gasosa; quando sua luz ou o septo interalveolar são comprometidos, pode surgir pneumonia. A forma bacteriana tende a preencher os alvéolos com secreção e células inflamatórias, enquanto a pneumonia atípica acomete principalmente o interstício. A compreensão do quadro depende do agente, da distribuição anatômica, das defesas pulmonares e do contexto de aquisição, além da anamnese e do exame físico para orientar o tratamento e a necessidade de internação. Já a bronquiectasia corresponde a uma dilatação anormal e permanente das vias aéreas, favorecendo acúmulo de secreções, infecções recorrentes e tosse produtiva persistente.

Alvéolo como unidade da troca gasosa

A unidade funcional do pulmão é o alvéolo, onde a troca gasosa ocorre por meio do septo interalveolar. Em condições normais, o alvéolo permanece preenchido por ar e sem secreções, portanto alterações no septo interalveolar ou na luz alveolar podem produzir doença pulmonar. A pneumonia é um processo infeccioso que pode comprometer a luz alveolar, o septo interalveolar ou ambos; a maioria dos casos pode ser tratada em regime ambulatorial ou hospitalar.

Mecanismo da pneumonia bacteriana

No contexto apresentado, a pneumonia é principalmente um processo infeccioso bacteriano que acomete a luz alveolar. O processo começa com a invasão bacteriana do parênquima pulmonar e da luz alveolar; nesse local, os patógenos proliferam e desencadeiam inflamação. A inflamação promove o acúmulo de secreção e líquido na luz alveolar. Esse conteúdo pode preencher os alvéolos e produzir solidificação ou consolidação pulmonar.

Padrão da pneumonia atípica

No contexto apresentado, a pneumonia atípica também é chamada de pneumonia viral. Seu padrão difere do bacteriano porque o processo infeccioso acomete principalmente o septo interalveolar, e não a luz alveolar. Por isso, no início, a pneumonia atípica geralmente produz menos secreção do que a pneumonia bacteriana típica.

Risco etário e decisão de cuidado

A pneumonia causa elevada morbidade e responde por até um sexto da mortalidade nos Estados Unidos e no mundo. Os principais grupos de risco são os extremos de idade, especialmente crianças menores de 5 anos e adultos maiores de 60 anos.

Nesses grupos, há maior probabilidade de desenvolver pneumonia e de evoluir com formas graves. A anamnese e o exame físico ajudam a identificar quem necessita de internação e quem pode ser tratado ambulatorialmente.

Critérios e padrões anatômicos

A pneumonia pode ser classificada segundo o agente etiológico, que pode ser viral, bacteriano ou fúngico. Outra possibilidade é classificá la pela distribuição anatômica, eixo que considera a extensão do acometimento pulmonar.

A distribuição anatômica se relaciona principalmente à extensão da pneumonia no pulmão. Na prática, as principais formas são a broncopneumonia e a pneumonia lobar; a broncopneumonia compromete uma pequena extensão do pulmão.

Classificação aplicada ao manejo

A interpretação prática deve considerar a extensão da doença e o agente etiológico: sua determinação é mais importante do que a apresentação anatômica isolada. Pacientes com fibrose cística ou asma podem apresentar pneumonias de repetição.

A anamnese e o histórico do paciente orientam a escolha do tratamento e do manejo. Na pneumonia adquirida na comunidade, Streptococcus é apresentado como o principal patógeno; na pneumonia adquirida no hospital, o antibiótico deve ter cobertura principalmente para bacilos Gram negativos.

Tratamento empírico orientado pelo contexto

O agente etiológico raramente é isolado com facilidade. Por isso, frequentemente se institui tratamento empírico, definido conforme a idade, a presença de comorbidades, o estado de acamamento, o local de permanência do paciente e a possibilidade de exposição a ambiente hospitalar, instituição de longa permanência ou presídio.

A etiologia varia conforme a faixa etária, o local de residência e as condições clínicas associadas.

Padrões multifocais e lobares

Comparação entre os padrões de distribuição anatômica e suas principais associações etiológicas.

PAC e cobertura do pneumococo

A pneumonia adquirida na comunidade, ou PAC, é a forma mais frequente e corresponde àquela desenvolvida fora do ambiente hospitalar. Esse critério de aquisição diferencia a PAC das pneumonias relacionadas à permanência hospitalar.

Também pode ocorrer pneumonia atípica adquirida na comunidade, frequentemente relacionada a vírus. Na suspeita de PAC, o tratamento deve contemplar principalmente os estreptococos, especialmente o pneumococo.

Contexto hospitalar e bacilos Gram negativos

A pneumonia adquirida no hospital pode surgir em pacientes internados por outros motivos, como aqueles que aguardam cirurgia ortopédica após fratura. A permanência prolongada em unidades de pronto atendimento, em contato com outros pacientes, favorece a colonização por bactérias hospitalares.

O tratamento desses pacientes difere daquele indicado para indivíduos que desenvolveram tosse e febre após permanecerem em casa, pois o agente hospitalar pode apresentar características distintas. Na pneumonia hospitalar, deve se considerar principalmente a possibilidade de bacilos gram negativos.

Aspiração e formas clínicas especiais

Entre outras formas clínicas de pneumonia estão a broncopneumonia por aspiração, a pneumonia crônica, a pneumonia necrotizante, o abscesso pulmonar e a pneumonia associada a imunocomprometimento.

• Broncopneumonia por aspiração: Forma de pneumonia frequente em pacientes acamados, indivíduos que sofreram acidente vascular cerebral e crianças com paralisia cerebral, especialmente quando há tosse ineficaz e aspiração recorrente de alimentos ou medicamentos.
• Pneumonia crônica: Pode ocorrer em pacientes com fibrose cística, asma ou outras comorbidades pulmonares.
• Pneumonia necrotizante: Outra forma clínica de pneumonia mencionada entre as apresentações pneumônicas.
• Pneumonia associada a imunocomprometimento: Forma clínica de pneumonia associada à presença de imunocomprometimento.

Entrada respiratória e disseminação hematogênica

Na pneumonia, as vias aéreas são a principal porta de entrada dos agentes infecciosos. A entrada ocorre por meio de gotículas respiratórias ou do contato com superfícies contaminadas, seguido do contato com os olhos ou o nariz.

Outra via possível é a hematogênica: um patógeno proveniente de ferimentos ou de outra infecção alcança a corrente sanguínea e chega ao pulmão. Assim, um patógeno que alcança a corrente sanguínea pode causar pneumonia ao chegar ao pulmão.

Mecanismos que favorecem pneumonia

A pneumonia evolui com mais facilidade quando os mecanismos de defesa estão enfraquecidos ou quando a limpeza pulmonar está alterada. Sua evolução depende do patógeno, da agressividade desse agente e da alteração ou diminuição das defesas do paciente.

A doença acomete principalmente crianças menores de 5 anos e idosos maiores de 60 anos.

Condições que reduzem a defesa

Doenças crônicas podem enfraquecer os mecanismos de defesa e aumentar a suscetibilidade à pneumonia. Entre os exemplos estão hipertensão, diabetes, DPOC, enfisema, asma e bronquite.

A deficiência imunológica, o uso de agentes imunossupressores e o uso de corticoide em alta dose também aumentam essa suscetibilidade. O tabagismo é o principal fator de risco das doenças pulmonares obstrutivas crônicas e deve ser considerado ao abordar enfisema, asma e bronquite.

Virulência e gravidade infecciosa

A virulência corresponde à agressividade do agente infeccioso. Quanto maior a virulência de um vírus ou de uma bactéria, maior pode ser a facilidade de evolução para pneumonia grave.

Durante a pandemia de COVID 19, a maior agressividade da cepa circulante foi associada à elevada quantidade de mortes e à maior frequência de formas graves.

Tosse como limpeza pulmonar

A tosse é um dos principais mecanismos de limpeza pulmonar, e a alteração do reflexo da tosse é o primeiro e mais importante mecanismo de limpeza comprometido. Coma, anestesia, distúrbios neuromusculares, acamamento e dor torácica podem impedir a tosse efetiva.

A tosse remove catarro e secreções, promovendo sua expectoração. Nessas secreções, vírus, bactérias e fungos podem proliferar. Quando a tosse está prejudicada, as secreções permanecem acumuladas nos alvéolos e favorecem a multiplicação dos patógenos.

Cílios e transporte mucociliar

O aparelho mucociliar também participa da limpeza das vias respiratórias. Os cílios deslocam secreções e partículas em direção às vias aéreas superiores, em movimento contrário à gravidade, permitindo sua eliminação. Quando esse movimento é prejudicado, ocorre acúmulo de catarro.

O tabagismo é um dos principais fatores associados à disfunção mucociliar e pode causar transformação do epitélio ciliar em epitélio glandular, que produz maior quantidade de secreção.

Agressões que bloqueiam a limpeza

Além do tabagismo, a limpeza pulmonar pode ser comprometida por agressões diretas. A inalação de gases quentes ou corrosivos também pode destruir o epitélio ciliar. Da mesma forma, o uso de cigarro eletrônico, vape e narguilé pode prejudicar o epitélio ciliar pelas toxinas e pela temperatura do ar inalado.

Outras condições também favorecem a pneumonia, como infecções virais, distúrbios genéticos, disfunção macrofágica, congestão pulmonar, edema pulmonar, insuficiência cardíaca, fibrose cística e obstrução brônquica. O alcoolismo tende a se associar à desnutrição, que pode enfraquecer o sistema de defesa; por isso, o tabagismo deve ser evitado para preservar a função ciliar.

Consolidação multifocal da broncopneumonia

A broncopneumonia é uma consolidação multifocal: vários focos de pneumonia se distribuem pelo pulmão. Frequentemente, representa a extensão de bronquite ou bronquiolite preexistente e pode surgir após contato com um patógeno de menor agressividade.

Esse padrão pode piorar e evoluir para pneumonia lobar quando a infecção se agrava, os mecanismos de defesa diminuem ou a virulência do agente aumenta. Tanto a pneumonia lobar quanto a broncopneumonia geralmente ocorrem em hospedeiros debilitados.

Acometimento de todo o lobo

A pneumonia lobar corresponde ao acometimento infeccioso de todo um lobo pulmonar. Sua ocorrência pode estar associada à baixa resistência do hospedeiro ou à elevada virulência do agente, que pode ser bacteriano, viral ou fúngico.

Os extremos de idade, representados por crianças menores de 5 anos e idosos maiores de 60 anos, apresentam maior risco. Nesses grupos, o risco se relaciona à formação ou à redução progressiva da capacidade imunológica.

Progressão entre padrões anatômicos

A evolução anatômica pode seguir padrões distintos, e sua identificação orienta a avaliação da doença.

1. Etapa: O paciente pode evoluir diretamente para broncopneumonia, caracterizada por múltiplos focos de consolidação.
2. Etapa: O paciente pode evoluir diretamente para pneumonia lobar quando o patógeno é muito agressivo e os mecanismos de defesa estão comprometidos.
3. Etapa: A broncopneumonia pode preceder a evolução para pneumonia lobar.
4. Etapa: Determine o agente etiológico e a extensão da doença, pois ambos permanecem fundamentais para o manejo.

Perfis de hospedeiro predisposto

A pneumonia deve ser considerada com atenção quando o hospedeiro apresenta condições que reduzem sua resistência pulmonar. Entre elas estão os extremos de idade, doenças crônicas como DPOC e diabetes, deficiências imunológicas adquiridas e a hipotermia.

Na avaliação clínica, a possibilidade de pneumonia merece atenção especial em pacientes menores de 5 anos ou maiores de 60 anos.

Consolidação vista a olho nu

A consolidação apresenta padrões diferentes conforme a distribuição da doença. Na broncopneumonia, observam se múltiplas áreas mais claras, correspondentes às consolidações multifocais; cada foco representa uma região acometida pela infecção. Já na pneumonia lobar, uma região extensa do pulmão apresenta consolidação.

Macroscopicamente, as áreas claras contêm secreção, catarro e pus. Nesses locais, os alvéolos estão preenchidos por patógenos e material inflamatório, em vez de permanecerem preenchidos por ar.

Radiografia e ausculta em focos

O pulmão normal contém ar e aparece mais escuro na radiografia. Nas áreas de broncopneumonia, as secreções alveolares produzem múltiplos focos esbranquiçados, semelhantes a pequenos aglomerados.

A distribuição das secreções também orienta a ausculta: podem ser identificados roncos, estertores, crepitações e sibilos, relacionados à movimentação desse material. Nas áreas pulmonares normais, o murmúrio vesicular permanece presente.

Ausculta na consolidação lobar

Na pneumonia lobar, a consolidação pode comprometer grande parte do pulmão e, em alguns casos, acometer todo o pulmão. Como a pneumonia frequentemente começa em uma única região — como o ápice, a base ou a porção média —, o exame físico deve comparar a ausculta de um pulmão com a do outro.

Na área pulmonar com consolidação extensa por pneumonia lobar, pode haver ausência de murmúrio vesicular à ausculta. A maioria das pneumonias não acomete imediatamente os dois pulmões; geralmente começa em uma área e se amplia progressivamente. Assim, pode haver murmúrio vesicular presente no ápice pulmonar direito e ausência dele na base pulmonar esquerda, porque a consolidação impede a movimentação normal do ar e das secreções.

Clínica antes da radiografia

A radiografia auxilia na avaliação da pneumonia, mas não é indispensável para iniciar o tratamento. Quando a radiografia não está disponível imediatamente, o tratamento não deve ser atrasado se os achados clínicos forem compatíveis.

O tratamento da pneumonia baseia se principalmente na anamnese e no exame físico. Assim, o manejo pode ser iniciado sem a realização da radiografia quando a avaliação clínica sustenta essa decisão.

Sequência das fases morfológicas

A pneumonia evolui em quatro fases macroscópicas, da congestão à resolução.

1. Etapa: Iniciar pela congestão, fase inicial da pneumonia lobar. O pulmão fica pesado, vermelho e vasodilatado, com sangue, líquido intra alveolar, poucas células polimorfonucleares e muitas bactérias.
2. Etapa: Avançar para a hepatização vermelha, marcada pela solidificação pulmonar e pela presença de hemácias, neutrófilos e fibrina.
3. Etapa: Prosseguir para a hepatização cinzenta, quando as hemácias se desintegram e o exsudato persiste.
4. Etapa: Finalizar com a resolução, com retorno do pulmão à normalidade pela ação dos macrófagos.
5. Etapa: Reconhecer como possível complicação a organização e a solidificação do parênquima pulmonar.

Sintomas e reversibilidade clínica

O curso clínico da pneumonia pode incluir mal estar, febre, tosse produtiva, dor pleural, pleurite e dispneia. O paciente também pode apresentar cansaço e chegar ofegante, com história de tosse e febre.

A reversibilidade depende do diagnóstico e do início precoce do tratamento. Em geral, a pneumonia pode ser revertida quando diagnosticada e tratada, embora casos graves possam necessitar de procedimentos cirúrgicos ou drenagem.

Interstício como alvo da pneumonia atípica

A pneumonia atípica é uma doença inflamatória aguda febril, com alterações inflamatórias focais nos pulmões e acometimento predominante do interstício. Na pneumonia atípica, o patógeno pode proliferar inicialmente na parede do septo interalveolar. Seus principais agentes etiológicos incluem Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia e vírus, sendo Mycoplasma pneumoniae o mais comum.

O padrão atípico contrasta com a pneumonia bacteriana: na pneumonia bacteriana, o exsudato ocupa a luz alveolar, enquanto a parede alveolar permanece relativamente fina. Na forma atípica, pode haver elevação moderada da leucocitose e ausência de exsudato alveolar. Nos casos atribuídos ao Mycoplasma pneumoniae, utiliza se azitromicina; como o micoplasma não possui parede celular, geralmente não é suscetível à penicilina.

Desnutrição, alcoolismo e doenças debilitantes de base favorecem a progressão da infecção para as vias respiratórias inferiores. Além disso, as principais cepas de influenza associadas à mortalidade são estudadas a cada ano para orientar a composição da vacina.

Micoplasma, clamídia e vírus

Os principais agentes da pneumonia atípica são o Mycoplasma pneumoniae, a Chlamydia e os vírus. Em geral, esses agentes incluem vírus ou Mycoplasma. A infecção costuma iniciar se nas vias aéreas superiores e alcançar as vias inferiores.

Desnutrição, alcoolismo e doenças debilitantes de base favorecem sua ocorrência. A Chlamydia não possui parede celular e, por isso, não é suscetível à penicilina; quando há suspeita de pneumonia atípica, pode ser utilizada azitromicina. Nas infecções virais, empregam se medidas sintomáticas.

Influenza e composição anual da vacina

A influenza pode causar pneumonia e voltar a produzir elevado número de mortes quando a vacinação é reduzida. Para acompanhar esse impacto, hospitais sentinelas de cada país registram os casos fatais por influenza, incluindo H1N1. As cepas mais prevalentes orientam a composição da vacina do ano seguinte, por isso a vacina é modificada anualmente conforme as cepas associadas às mortes observadas no ano anterior.

Na definição dos grupos prioritários, os extremos de idade recebem atenção especial: crianças menores de 5 anos e idosos maiores de 60 anos são priorizados na vacinação.

Calendário dos grupos prioritários

A vacinação dos grupos prioritários é liberada antes do período mais frio, permitindo tempo para a formação das células de defesa. Posteriormente, a vacina é disponibilizada para a população geral.

A definição do período de vacinação e dos grupos inicialmente contemplados resulta da observação das cepas circulantes e dos estudos realizados pelos serviços de vigilância.

Quadro clínico sem consolidação física

Na pneumonia atípica, a radiografia pode apresentar alterações discretas e não chamar atenção, mesmo quando há sinais e sintomas. Por isso, a ausculta, a anamnese e o exame físico são fundamentais para estabelecer a hipótese diagnóstica e definir o tratamento.

Um quadro de início recente, com dois ou três dias de evolução, febre baixa e estado geral pouco comprometido pode ser acompanhado conforme as condições clínicas e sociais do paciente. Além disso, a pneumonia atípica não apresenta sinais físicos de consolidação.

Reavaliação em 48 horas

A possibilidade de reavaliação ajuda a definir entre observar inicialmente ou iniciar antibiótico.

1. Etapa: Avalie a possibilidade de acompanhamento, pois a decisão terapêutica depende também da possibilidade de acompanhamento.
2. Etapa: Quando o paciente consegue retornar rapidamente ao serviço de saúde, inicie medidas sintomáticas, como dipirona e inalação, e oriente reavaliação em 48 horas.
3. Etapa: Quando o retorno é difícil ou demorado, pode ser necessário iniciar antibiótico mesmo diante de uma suspeita inicial de quadro passível de observação.
4. Etapa: Considere que essa decisão é especialmente importante nos extremos de idade, nos quais a piora pode ocorrer rapidamente.

CURB 65 e decisão global

Na pneumonia, protocolos como o CURB 65 são utilizados para auxiliar na decisão sobre internação e tratamento ambulatorial ou hospitalar. Na pneumonia, o CURB 65 é utilizado na avaliação dos pacientes e pode auxiliar na decisão de internar ou não. Esses critérios auxiliam a decidir se o paciente pode ser tratado ambulatorialmente ou necessita de tratamento hospitalar.

Na avaliação da gravidade e da conduta, podem ser considerados a idade, as comorbidades e o tabagismo do paciente. Entretanto, a situação global do paciente é mais importante do que a aplicação isolada de uma pontuação. Também devem ser avaliadas a capacidade de adquirir o medicamento, a possibilidade de utilizar corretamente o tratamento e as condições para acompanhamento.

Dilatação transitória não é bronquiectasia

A pneumonia pode produzir dilatação temporária das vias aéreas durante o processo infeccioso, que regride após o tratamento. Quando a via aérea retorna ao tamanho normal, não se trata de bronquiectasia verdadeira.

A definição de bronquiectasia exige dilatação anormal e permanente, associada a infecção crônica necrosante dos brônquios ou bronquíolos.

Causas estruturais e obstrutivas

A bronquiectasia pode estar associada à obstrução brônquica, a condições hereditárias ou congênitas e à pneumonia necrosante. Entre as causas de obstrução encontram se neoplasias e corpos estranhos aspirados, que podem permanecer em determinada via aérea e produzir acometimento localizado.

Também podem ocorrer defeitos do desenvolvimento brônquico, fibrose cística, sequestro intralobar, imunodeficiência e síndrome dos cílios imóveis.

Infecção recorrente após acúmulo

Entre outras condições associadas estão as alterações pós infecciosas. A artrite reumatoide, a retocolite e a doença de Crohn aumentam a tendência à dilatação anormal dos brônquios.

A obstrução promove acúmulo de catarro e secreções. A bronquiectasia envolve enfraquecimento da parede brônquica e acúmulo de secreção, com multiplicação bacteriana; esse acúmulo também favorece a multiplicação de vírus. Por esse motivo, os pacientes com bronquiectasia apresentam infecções pulmonares recorrentes.

Predomínio inferior e distribuição brônquica

A bronquiectasia compromete principalmente os lobos inferiores, de forma bilateral e distal, especialmente ao longo das vias aéreas verticais. A dilatação brônquica pode alcançar até quatro vezes o tamanho normal e assumir formas sacular ou fusiforme.

Quando causada por neoplasia ou corpo estranho, tende a ser unilateral. A intensa dilatação e o acúmulo de secreções permitem a visualização das vias aéreas até a pleura nos exames de imagem.

Necrose e inflamação da parede brônquica

Microscopicamente, a bronquiectasia apresenta processo inflamatório agudo e crônico na parede dos brônquios e bronquíolos, com descamação de material necrótico em áreas ulceradas. Esse material associa se à tosse com odor fétido ou pútrido e ocorre junto a grande quantidade de secreção acumulada na mucosa e na parede brônquica.

A destruição da parede brônquica pode resultar na formação de abscesso, evidenciando uma complicação estrutural do processo inflamatório.

Tosse purulenta e complicações recorrentes

O curso clínico da bronquiectasia caracteriza se por tosse produtiva, purulenta e persistente, frequentemente com odor intenso e piora paroxística pela manhã. Também podem ocorrer hemoptise, febre, dispneia, cianose e ortopneia.

Os episódios recorrentes a cada nova infecção refletem a repetição do quadro clínico. Entre as complicações, incluem se abscesso, cor pulmonale e amiloidose.

Dicas Para Provas