Aula 2 Parte 1 Administração de Medicamentos e Via Oral

Da escolha da via ao efeito

A escolha da via de administração depende do equilíbrio entre a condição clínica do paciente, o objetivo terapêutico, a velocidade de ação desejada e as propriedades do fármaco. Vias e formas farmacêuticas diferentes modificam a absorção, a biodisponibilidade, a distribuição e a duração do efeito. A via oral oferece praticidade e menor risco relativo de toxicidade, mas exige atenção ao trato gastrointestinal, ao metabolismo de primeira passagem, à influência dos alimentos e à adesão do paciente. Em situações específicas, a administração local, intravenosa ou por formulações de liberação modificada pode ser mais adequada para alcançar o local de ação, controlar a exposição sistêmica ou prolongar o efeito terapêutico.

Critérios clínicos para escolher a via

A escolha da via de administração começa pela avaliação do estado clínico do paciente e do objetivo terapêutico. A velocidade desejada e a necessidade de menor latência farmacológica também determinam essa escolha.

A via oral é inadequada para pacientes em coma ou com dificuldade de deglutição. Em uma parada cardiorrespiratória ou outra situação de emergência, ela não deve ser utilizada.

Intervenções para reduzir absorção

Dependendo do intervalo entre a administração da substância e o atendimento do paciente, pode ser realizada lavagem gástrica ou administrado carvão ativado. Essas medidas podem impedir a absorção da substância.

Quando propriedades impedem a via oral

As propriedades físico químicas do fármaco são determinantes para a escolha da via de administração. As insulinas disponíveis no mercado são análogas à insulina humana; a insulina humana é um peptídeo formado por duas cadeias polipeptídicas.

Ela não é administrada por via oral porque, ao alcançar o estômago, sofre ação das enzimas digestivas, com modificação e perda de sua estrutura. A degradação das ligações peptídicas provoca essa perda estrutural e, como a estrutura é necessária para a ação farmacológica, sua destruição resulta em perda do efeito terapêutico.

Objetivo terapêutico muda a via

O objetivo terapêutico pode exigir diferentes vias para o mesmo fármaco. A vancomicina é utilizada por via intravenosa contra bactérias Gram positivas, incluindo o Staphylococcus aureus resistente à meticilina, em situações como pneumonia relacionada à ventilação mecânica. Para atingir concentrações suficientes contra bactérias Gram positivas em uma pneumonia, a vancomicina precisa ser administrada por via intravenosa.

A vancomicina também é utilizada para tratar a infecção por Clostridioides difficile. A vancomicina é um tratamento de destaque para essa situação clínica. O Clostridioides difficile se desenvolve na luz do trato gastrointestinal; por isso, na infecção intestinal por Clostridioides difficile, a vancomicina deve ser administrada por via oral, para que permaneça concentrada na luz do trato gastrointestinal, local onde o microrganismo está presente.

Mapa das vias de administração

• Classificação: As vias de administração podem ser divididas em vias enterais e parenterais.
• Via enteral: Nas vias enterais, utiliza se o trato gastrointestinal.
• Via parenteral: Nas vias parenterais, o trato gastrointestinal não é utilizado e o fármaco é administrado por meio de uma injeção.
• Vias adicionais: Além das vias enterais e parenterais, existem as vias tópica, oftálmica e inalatória.
• Vias não parenterais: As vias tópica, oftálmica e inalatória não envolvem necessariamente a administração por injeção.

Formas farmacêuticas e farmacocinética

A forma farmacêutica corresponde à maneira como o medicamento se apresenta, e cada via de administração possui uma variedade de formas farmacêuticas. As formas sólidas de uso oral incluem cápsulas, comprimidos e drágeas, enquanto as formas líquidas de uso oral incluem soluções, suspensões e xaropes.

Para uso tópico ou local, podem ser utilizadas pomadas, cremes, géis e emulsões. Essas formas diferem quanto aos sistemas de liberação do fármaco, e essa diferença pode interferir na farmacocinética do fármaco.

Pró fármacos começam inativos

Além das diferenças entre formas farmacêuticas, também é importante considerar a natureza da substância administrada. Um pró fármaco ou pró droga é uma substância originalmente inativa.

Forma adequada ao paciente e local

A diversidade de formas farmacêuticas permite adaptar o tratamento a diferentes públicos e situações clínicas. Em crianças, formas líquidas podem facilitar a administração, especialmente quando apresentam sabor de morango e corantes que favorecem a aceitação. As doses usadas em pediatria são diferentes das doses usadas em adultos.

A conjuntivite bacteriana é uma afecção ocular. Nessa situação, colírios ou pomadas oftálmicas permitem aplicar o fármaco diretamente no local de ação, otimizando o tratamento e reduzindo os efeitos adversos sistêmicos. A aplicação local de uma substância farmacológica pode reduzir drasticamente os efeitos colaterais.

Praticidade, custo e segurança

A via oral é a via enteral mais comum porque é prática, fácil e familiar. A deglutição é um processo natural do organismo humano, presente na ingestão de alimentos, bebidas e saliva.

Além disso, a via oral tende a ser mais barata do que a intravenosa. Formulações intravenosas exigem testes de atividade e esterilidade para garantir sua segurança, enquanto alguns desses testes não são necessários para formulações orais, o que pode torná las financeiramente mais acessíveis.

Percurso até a absorção

A via oral apresenta velocidade de ação menor do que a via intravenosa. Após a administração, o fármaco passa pela boca e pelos diferentes segmentos do trato gastrointestinal, até chegar ao intestino delgado.

Para ser absorvido, o fármaco precisa fazer contato físico direto com a área de absorção. Sua capacidade de atravessar membranas biológicas permite que a absorção ocorra.

Segurança e intervenção após ingestão

Em comparação com a via intravenosa, a via oral apresenta menor risco de toxicidade, em parte porque sua absorção é mais lenta. Ainda assim, essa administração não elimina a possibilidade de toxicidade ou de efeitos letais.

Dependendo do intervalo entre a administração e o atendimento do paciente, podem ser realizadas medidas como lavagem gástrica e administração de carvão ativado, capazes de reduzir ou impedir a absorção. Assim, existe maior possibilidade de intervenção antes que todo o fármaco alcance a circulação sanguínea.

Intestino delgado favorece absorção

Após a administração oral, o fármaco percorre os diferentes segmentos do trato gastrointestinal. O intestino delgado é a principal superfície absortiva das formulações orais, pois suas vilosidades e microvilosidades oferecem grande área de contato. Quanto maior a área de contato, maior a capacidade potencial de absorção. A intensa irrigação sanguínea também favorece sua capacidade absortiva.

As variações de pH favorecem a presença do fármaco na forma molecular ou não ionizada. As microvilosidades aumentam muito a área de contato disponível para a absorção. Assim, o intestino delgado é a superfície absortiva mais adequada para fármacos administrados por via oral. A forma não ionizada ou molecular de uma substância é capaz de atravessar membranas biológicas.

Do estômago ao sangue disponível

A absorção predominante no intestino delgado não significa que todos os fármacos administrados por via oral sejam absorvidos exclusivamente nesse local; algumas substâncias iniciam esse processo no estômago.

Após a absorção, o fármaco alcança a circulação porta e é conduzido ao fígado antes de chegar à circulação sistêmica. A fração do fármaco que chega ao sangue sem ser modificada corresponde à fração biodisponível.

Ativação metabólica dos pró fármacos

Além da quantidade de fármaco que alcança a circulação sistêmica, sua atividade pode depender de uma conversão metabólica. Um pró fármaco precisa ser metabolizado para originar um metabólito ativo.

O enalapril é um pró fármaco anti hipertensivo.

Da absorção à distribuição

Acompanhe o percurso do fármaco pela sequência ADME.

1. Etapa: Organize o processo ADME em absorção, distribuição, metabolização e eliminação.
2. Etapa: Defina a absorção como um processo farmacocinético.
3. Etapa: Conduza o fármaco do local de administração até a circulação sistêmica; algumas substâncias iniciam essa etapa no estômago.
4. Etapa: Distribua o fármaco pelo organismo depois que ele chegar ao sangue.

Biodisponibilidade na circulação

A biodisponibilidade indica a fração do fármaco que alcança a circulação sistêmica e fica disponível no organismo para produzir efeito. No exemplo apresentado, a biodisponibilidade é de 70%: de 100 mg administrados, 70 mg chegaram à circulação sistêmica. Esses 70 mg estão biodisponíveis.

Metabolização e eliminação renal

No intestino, há enzimas isoladas que não constituem o conjunto do citocromo P450. O enalapril sofre modificação estrutural e dá origem ao enalaprilato, o metabólito responsável pela ação terapêutica do enalapril.

Em geral, o principal objetivo da metabolização é tornar a substância farmacológica inativa e polar. Para facilitar a eliminação, a metabolização deve tornar a substância polar e hidrossolúvel. A principal via de eliminação dos fármacos é a urina, por meio dos rins.

Fração livre alcança os tecidos

A quantidade biodisponível corresponde ao total de fármaco presente na corrente sanguínea, mas é a fração livre que se distribui pelos tecidos. Em um exemplo com 8 mg disponíveis no sangue, 7 mg podem estar ligados à albumina plasmática e apenas 1 mg permanecer livre para distribuir se aos tecidos.

A fração ligada não é necessariamente inativa de forma permanente: quando a fração livre é metabolizada ou eliminada, parte do fármaco ligado pode ser liberada. Por isso, a fração livre é a principal responsável pelo efeito terapêutico.

Biodisponibilidade reduz toxicidade

A biodisponibilidade oral é sempre inferior a 100%, o que contribui para um menor risco de toxicidade em comparação com a administração intravenosa. Como o fármaco chega mais lentamente à circulação sistêmica, há maior possibilidade de intervenção entre a administração e o atendimento, aumentando a segurança da via oral.

Primeira passagem antes da circulação

O metabolismo de primeira passagem, também chamado de metabolismo pré sistêmico, corresponde às modificações sofridas pelo fármaco antes de ele alcançar a circulação sistêmica. Esse processo não deve ser confundido com a metabolização incluída na sequência ADME, pois, nesta última, o fármaco já alcançou a circulação sistêmica.

Após a absorção intestinal, o fármaco alcança o fígado pela circulação porta hepática antes de chegar à circulação sistêmica. Depois de passar pelo fígado, o fármaco é enviado para a circulação sistêmica. Esse processo constitui importante causa de perda do fármaco administrado por via oral e, em alguns casos, são necessárias doses orais maiores para compensar essa redução. Além de causar perda de fármaco, esse metabolismo contribui para a variabilidade das respostas entre indivíduos.

Fígado e intestino metabolizam fármacos

O fígado é o principal órgão responsável pela metabolização de xenobióticos, incluindo substâncias farmacológicas. Nele está localizado o sistema enzimático citocromo P450, responsável pela metabolização de substâncias farmacológicas. O citocromo P450 é um conjunto enzimático, e não uma enzima específica, que inclui as enzimas CYP3A4, CYP2D6 e CYP2C19.

Entretanto, o metabolismo de primeira passagem não ocorre exclusivamente no fígado. O intestino também contém enzimas capazes de modificar estruturalmente os fármacos antes que eles alcancem a circulação sistêmica; nesse local, encontram se enzimas isoladas, e não o conjunto enzimático completo do citocromo P450.

Metabolismo explica respostas diferentes

O metabolismo de primeira passagem contribui para a variabilidade das respostas observadas entre indivíduos que recebem o mesmo fármaco e a mesma dose. No exemplo da cefaleia com a mesma intensidade e etiologia, uma pessoa necessita de 750 mg de paracetamol para obter resposta adequada, enquanto outra obtém resposta com 500 mg.

Diferenças na intensidade do metabolismo de primeira passagem podem explicar parte dessa variabilidade: um metabolismo mais intenso pode exigir doses maiores, enquanto um metabolismo menos intenso pode produzir efeito com doses menores.

Idade orienta ajuste da dose

Na população geriátrica, alterações fisiológicas relacionadas ao metabolismo podem exigir doses menores. Esse ajuste reconhece que a idade modifica as características relevantes para a administração dos fármacos.

Na população pediátrica, a menor superfície corporal das crianças deve ser considerada na determinação da dose dos fármacos. Por isso, a dose pediátrica não deve ser simplesmente reproduzida a partir da dose adulta, mas ajustada às características da criança.

Alimentos alteram a biodisponibilidade

A presença de alimentos pode não alterar ou pode reduzir a biodisponibilidade, conforme o fármaco.

Tetraciclinas formam quelatos

As tetraciclinas, incluindo minociclina e doxiciclina, têm alta afinidade por íons polivalentes, como cálcio, ferro e magnésio, presentes em muitos alimentos. A combinação com esses íons forma quelatos que não são absorvidos adequadamente.

Como consequência, o fármaco e o nutriente podem ser eliminados pelas fezes. Por isso, mantenha intervalo de pelo menos duas horas entre a administração desses antibióticos e a ingestão de qualquer alimento.

Amoxicilina pode acompanhar refeições

A amoxicilina pode ser administrada isoladamente ou combinada com clavulanato. Ela pode ser tomada após uma refeição, inclusive uma refeição volumosa, como o almoço, sem perda relevante de biodisponibilidade; além disso, os alimentos podem reduzir a irritação gástrica.

Não existe uma regra única sobre a interferência dos alimentos na absorção de todos os fármacos administrados por via oral. É necessário conhecer o comportamento de cada substância para orientar corretamente o paciente.

Refeição favorece vitamina D

Algumas substâncias devem ser administradas com alimentos para aumentar sua biodisponibilidade. Colestipol e colestiramina são sequestradores de ácidos biliares usados no manejo de alterações do colesterol, e a refeição pode favorecer a absorção desses fármacos.

A vitamina D, frequentemente prescrita, também deve ser tomada após uma refeição, pois a ingestão alimentar favorece sua absorção.

Adesão mantém o efeito esperado

A eficácia da via oral depende da participação do paciente, que deve utilizar o medicamento na quantidade prescrita e nos horários corretos. Também é importante conhecer a possibilidade de interferência dos alimentos na absorção de cada fármaco administrado por via oral, para orientar corretamente o paciente.

Na prática clínica, é frequente encontrar pacientes com doenças crônicas não transmissíveis, como hipertensão e diabetes, que modificam espontaneamente o esquema terapêutico. Alguns pacientes com doenças crônicas não transmissíveis tomam o medicamento apenas quando apresentam sintomas ou alterações nos exames. Um exemplo é o paciente que utiliza o antidiabético apenas quando a glicemia está elevada. Quando a administração não ocorre conforme a prescrição, o tratamento pode não produzir o resultado esperado.

Posologia depende da formulação

Metilfenidato imediato dura quatro horas

A formulação de liberação imediata do metilfenidato desintegra se no sítio absortivo e libera o fármaco rapidamente para a circulação sistêmica. A concentração plasmática sobe até atingir um pico e depois diminui conforme o fármaco é distribuído e eliminado. O efeito terapêutico permanece por aproximadamente quatro horas; para prolongar a psicoestimulação, é necessária a administração de nova dose.

Liberação retardada prolonga efeito

As duas formulações de metilfenidato diferem: uma é de liberação imediata e a outra é de liberação prolongada. A formulação LA de metilfenidato apresenta liberação retardada e controlada, organizada em camadas com diferentes velocidades de liberação.

Uma camada de liberação imediata comporta se como a formulação convencional, sendo absorvida rapidamente, enquanto outra camada começa a liberar o fármaco após determinado intervalo. Esse atraso retarda a queda da concentração plasmática. Com uma única administração, essa formulação mantém níveis terapêuticos de metilfenidato por aproximadamente oito a nove horas, acompanhando parte significativa do período de estimulação necessário.

Concerta libera por pressão osmótica

O Concerta utiliza um sistema de liberação controlada baseado na pressão osmótica. O comprimido apresenta três camadas: uma de liberação imediata, uma de liberação retardada e outra de liberação ainda mais prolongada. A primeira libera o fármaco logo após alcançar o sítio absortivo; as seguintes são liberadas conforme a pressão osmótica necessária é atingida.

Janela terapêutica mantém o efeito

O Concerta foi desenvolvido para manter níveis terapeuticamente psicoestimulantes de metilfenidato por aproximadamente 12 horas e pode ser administrado uma única vez para manter o efeito. Em pacientes mais sensíveis, esse efeito pode permanecer por até 16 horas, enquanto a formulação de liberação imediata exige administrações repetidas.

O fármaco não permanece em concentração fixa: mantém se dentro de uma janela terapêutica, correspondente a uma faixa de variações plasmáticas na qual produz o efeito esperado.

Identificação define a posologia

A bupropiona pode ser apresentada em formulações com liberação a cada 12 horas ou por até 24 horas. Por isso, é necessário conhecer especificamente a formulação prescrita e o laboratório responsável por sua produção, pois algumas embalagens indicam apenas que a liberação é controlada, sem informar claramente sua duração.

A identificação correta da formulação é essencial para determinar a posologia adequada.

Vitamina D após refeição

• Digestão: A digestão favorece a absorção da vitamina D.
• Vitamina D: A vitamina D deve ser tomada após uma grande refeição.

Dicas Para Provas