Aula 10 Parte 1 Antiarrítmicos

Mapa geral dos antiarrítmicos

Os antiarrítmicos são organizados em quatro classes principais, relacionadas aos canais de sódio, à atividade simpática e aos canais de potássio ou cálcio. Para compreender sua escolha, é essencial conectar cada mecanismo às fases do potencial de ação cardíaco e às alterações observadas no eletrocardiograma. Essa visão permite relacionar a origem da arritmia ao tratamento mais adequado, considerando o tipo de ritmo, a rapidez necessária e o contexto clínico. A lidocaína e a adenosina exemplificam intervenções agudas, enquanto betabloqueadores, verapamil, diltiazem e amiodarona ocupam diferentes papéis no controle da condução e do ritmo. A amiodarona destaca se pelo amplo espectro, mas exige atenção a efeitos adversos, interações e monitoramento prolongado.

Mapa das classes antiarrítmicas

Os fármacos antiarrítmicos são organizados em quatro classes principais conforme os canais iônicos sobre os quais atuam. A classe 1 corresponde aos bloqueadores dos canais de sódio e é subdividida nas classes 1A, 1B e 1C. A classe 2 é constituída pelos betabloqueadores.

A classe 3 inclui os bloqueadores dos canais de potássio, enquanto a classe 4 compreende os bloqueadores dos canais de cálcio. Alguns desses fármacos também possuem indicações clínicas como hipertensão arterial e insuficiência cardíaca, além da ação antiarrítmica. Os antiarrítmicos podem prevenir arritmias ou reduzir os sintomas associados.

Fases do potencial cardíaco

O potencial de ação cardíaco apresenta as fases 0, 1, 2, 3 e 4, e cada classe de fármaco interfere predominantemente em uma dessas etapas. Os antiarrítmicos modificam a geração e a condução do impulso cardíaco, processos coordenados que determinam o funcionamento cardíaco.

Diferentes arritmias apresentam alterações características no potencial de ação cardíaco, o que orienta a escolha de fármacos com ações específicas. A amiodarona apresenta atividade sobre diversos tipos de arritmia e é considerada um fármaco de amplo emprego.

Lidocaína na arritmia ventricular

A lidocaína pertence à classe 1 dos antiarrítmicos e, no contexto antiarrítmico, sua administração é exclusivamente intravenosa. Quando administrada por via intravenosa, a lidocaína modifica o ritmo cardíaco. Ela tem início rápido e meia vida curta.

Atualmente, a lidocaína é pouco utilizada porque apresenta margem terapêutica estreita e uso difícil. Ainda assim, a lidocaína é utilizada principalmente em arritmias ventriculares, apresentadas como os tipos mais graves e perigosos de arritmia.

Essas arritmias podem colocar a vida do paciente em risco e exigem ação rápida. Por isso, seu uso ocorre principalmente em unidades de terapia intensiva, em equipes de cirurgia cardíaca e após cirurgia cardíaca.

Lidocaína em emergências

A lidocaína apresenta início de ação rápido e ação muito curta. Por isso, é utilizada no tratamento de arritmias agudas, especialmente durante cirurgias cardíacas e em situações emergenciais. Alguns serviços de atendimento móvel de urgência podem utilizá la em vez da amiodarona quando é necessária uma resposta rápida.

A amiodarona é descrita como útil para todos os tipos de arritmia. Já a lidocaína, de ação muito curta, é usada por via intravenosa no tratamento de arritmias agudas.

A margem terapêutica estreita exige monitoramento contínuo e profissionais com experiência. Seu uso é predominantemente intra hospitalar, podendo estar restrito à unidade de terapia intensiva; não é um fármaco apropriado para continuidade do tratamento no domicílio e não possui apresentação oral para essa finalidade.

Toxicidade neurológica da lidocaína

A lidocaína possui meia vida curta e é rapidamente transformada por esterases presentes nos eritrócitos. Ela é metabolizada no próprio sangue e não depende primariamente da função renal ou hepática, característica que contribui para sua utilidade em situações agudas.

No sistema nervoso central, os efeitos da lidocaína incluem nistagmo, considerado indicador precoce de toxicidade. Também podem ocorrer sedação, fala enrolada, agitação e compulsão.

A lidocaína pode causar confusão mental e convulsões. Esses efeitos frequentemente limitam a duração da infusão contínua e reforçam a necessidade de monitoramento intensivo.

Propafenona nas arritmias atriais

A propafenona pertence à classe 1C dos antiarrítmicos. É utilizada em situações especiais, geralmente como opção de segunda ou terceira linha. Pode ser administrada por via intravenosa ou oral, principalmente no tratamento de arritmias atriais e na supressão de taquiarritmias supraventriculares. Entre suas indicações estão o flutter atrial e a fibrilação atrial.

No flutter atrial, a frequência atrial é contínua, mas o átrio consegue realizar contração total. Já na fibrilação atrial, o átrio não realiza contração efetiva e permanece com atividade semelhante a uma vibração, associada a maior risco de formação de trombo intra atrial.

Efeitos cardíacos dos betabloqueadores

Entre os betabloqueadores mencionados estão atenolol, bisoprolol, esmolol, nebivolol, metoprolol, propranolol, sotalol e timolol. Esses fármacos reduzem a despolarização da fase 4 do potencial de ação e deprimem a automaticidade cardíaca. Além disso, prolongam a condução atrioventricular e diminuem a frequência e a contratilidade cardíacas. Como consequência, reduzem o débito cardíaco, permitindo relacionar o mecanismo farmacológico às alterações observadas no eletrocardiograma.

Betabloqueadores após infarto

Os betabloqueadores são utilizados no tratamento de taquiarritmias associadas ao aumento da atividade simpática, do flutter atrial e da fibrilação atrial. Também são empregados na prevenção de arritmias ventriculares após o infarto do miocárdio. Após o infarto, o paciente geralmente recebe um betabloqueador ainda durante a internação, para reduzir a taquicardia relacionada à descarga adrenérgica e diminuir o risco de novo infarto após a alta. O metoprolol é frequentemente utilizado nesse contexto.

Esmolol versus metoprolol

O esmolol é administrado exclusivamente por via intravenosa no ambiente hospitalar, especialmente em unidades de terapia intensiva e em situações agudas que exigem controle rápido. Seu metabolismo ocorre no sangue, sem depender predominantemente de órgãos específicos, e seus metabólitos são excretados. O fármaco é reservado para situações que exigem resposta imediata, sempre orientadas pela identificação eletrocardiográfica da alteração. Já o metoprolol é um betabloqueador seletivo para receptores beta 1, utilizado com maior frequência na continuidade do tratamento; entre os fármacos citados, é o mais utilizado.

Amiodarona de amplo espectro

A amiodarona é descrita como o antiarrítmico mais utilizado e como um fármaco de amplo espectro, por atuar em diferentes tipos de arritmia. Também é apresentada como um fármaco coringa. Sua principal limitação é o início de ação relativamente lento e a meia vida muito prolongada; em alguns pacientes, pode ser necessário um período de até um ano para atingir o estado de equilíbrio.

Em situações emergenciais, utilizam se doses iniciais elevadas para aproximar o efeito do início do tratamento. A lidocaína pode ser empregada temporariamente nas arritmias ventriculares por apresentar ação mais rápida, enquanto a amiodarona permite a continuidade por via oral.

Bloqueio de potássio e repolarização

Os fármacos da classe 3 bloqueiam os canais de potássio, reduzindo o fluxo desse íon durante a repolarização das células cardíacas. A consequência é o prolongamento da duração do potencial de ação sem alteração predominante da fase 0, definindo o efeito dominante da amiodarona.

Esse mecanismo permite que a amiodarona atue sobre arritmias atriais, ventriculares e supraventriculares, inclusive em casos graves e refratários. Ela não controla necessariamente todos os tipos de arritmia com a mesma eficácia, mas essa abrangência explica sua classificação como fármaco de amplo espectro.

Amiodarona e tireoide

A amiodarona contém iodo e apresenta relação estrutural com a tiroxina. Por esse motivo, pode interferir na função da tireoide e exige cautela em pacientes com hipertireoidismo ou hipotireoidismo. Essa interferência na função tireoidiana é o efeito adverso mais comum mencionado.

O fármaco é empregado no tratamento de arritmias atriais e ventriculares e constitui uma das bases terapêuticas para fibrilação e flutter atrial. Apesar de seu perfil de efeitos adversos, é utilizado em emergências, durante a manutenção hospitalar e no tratamento crônico fora do hospital.

Meia vida prolongada da amiodarona

A absorção oral da amiodarona é incompleta, embora a dose utilizada já considere essa característica. No contexto descrito, sua administração não depende de ajustes relacionados à presença ou ausência de alimentos.

A meia vida varia de 20 a 100 dias, o que torna o fármaco complexo do ponto de vista farmacocinético. Para atingir o estado de equilíbrio, são necessários aproximadamente quatro a cinco tempos de meia vida, podendo transcorrer muitos meses.

A amiodarona distribui se extensivamente no tecido adiposo, e os efeitos clínicos completos podem demorar meses para aparecer.

Ataque e manutenção da amiodarona

A estratégia de ataque e manutenção acelera o efeito inicial, mas exige redução posterior da dose.

1. Etapa: Para acelerar o início da ação, podem ser utilizadas doses de ataque elevadas no começo do tratamento, seguidas por redução para uma dose de manutenção.
2. Etapa: A administração dessas doses pode antecipar a obtenção dos efeitos clínicos completos da amiodarona.
3. Etapa: Essa estratégia é possível porque a amiodarona apresenta margem terapêutica relativamente ampla.
4. Etapa: Evite manter doses elevadas por tempo prolongado, pois seus efeitos adversos mais importantes geralmente aparecem em longo prazo.
5. Etapa: Essa característica diferencia a amiodarona de fármacos nos quais o aumento da dose pode desencadear rapidamente parada cardíaca, arritmia grave ou lesão hepática fulminante.

Toxicidades tardias da amiodarona

Os efeitos adversos tardios da amiodarona incluem fibrose pulmonar, neuropatia, hepatotoxicidade, depósitos na córnea, alterações da visão, coloração azul acinzentada da pele e hipo ou hipertireoidismo. A toxicidade ocular pode causar perda visual associada à maculopatia, embora isso não ocorra em todos os pacientes.

Doses menores reduzem a toxicidade e podem manter a eficácia clínica. Por isso, a avaliação oftalmológica é necessária durante o uso de amiodarona, pois o fármaco pode causar maculopatia. O acompanhamento periódico ajuda a reconhecer precocemente complicações do uso prolongado.

Interações enzimáticas da amiodarona

A amiodarona está sujeita a numerosas interações medicamentosas. A amiodarona é metabolizada pela enzima CYP3A4 e inibe as enzimas CYP1A2, CYP2C9 e CYP2D6, além da glicoproteína P. Por isso, digoxina, varfarina e sinvastatina exigem avaliação específica quando usadas em conjunto.

Uma interação não torna necessariamente a combinação proibida. Apenas as interações classificadas como contraindicadas impedem o uso conjunto; a maioria exige manejo, redução de dose e monitoramento clínico e laboratorial.

Manejo das interações da amiodarona

Na análise da prescrição, a amiodarona deve ser tratada como fármaco marcador de interações medicamentosas. Isso exige procurar outros medicamentos potencialmente envolvidos e avaliar a função orgânica do paciente, incluindo aspectos hepáticos e renais.

O manejo pode envolver redução de dose, acompanhamento de marcadores de lesão e avaliação clínica periódica. Embora a amiodarona frequentemente exija esse cuidado, são relativamente poucas as combinações absolutamente contraindicadas.

Esquema intermitente de manutenção

Devido à meia vida prolongada, a dose de manutenção da amiodarona costuma ser de 200 mg ao dia, embora possa variar de 100 a 400 mg conforme as características do paciente. Pode se utilizar meio comprimido de 200 mg, equivalente a 100 mg, ou dois comprimidos, equivalentes a 400 mg, conforme a necessidade.

Uma estratégia descrita consiste na administração de um comprimido de segunda a sexta feira, sem administração no sábado e no domingo. Essa interrupção programada pode facilitar a adesão, pois reduz a dúvida sobre ter tomado ou não a dose.

Adesão ao esquema intermitente

A administração em dias alternados pode dificultar a adesão, pois o paciente pode esquecer se tomou o medicamento no dia anterior e acabar duplicando ou omitindo doses. O esquema de segunda a sexta feira torna os dias sem administração previsíveis e pode facilitar o cumprimento do tratamento.

Mesmo com essa estratégia, é necessário monitorar o acúmulo do fármaco e as consequências do aumento de sua concentração no organismo, incluindo os efeitos adversos relacionados ao uso prolongado.

Preparo da infusão intravenosa

Siga a sequência de preparo, ajuste da velocidade e continuidade da administração.

1. Etapa: Prepare a solução com seis ampolas de 150 mg, totalizando 900 mg, em 250 mL de solução glicosada.
2. Etapa: Considere, de forma aproximada, ampolas de 3 mL: seis ampolas correspondem a 18 mL.
3. Etapa: Retire previamente 18 mL do frasco de 250 mL de solução glicosada e substitua os por 18 mL de amiodarona, mantendo o volume final em 250 mL.
4. Etapa: Administre a infusão a 16,6 mL por hora nas primeiras seis horas.
5. Etapa: Depois, reduza a velocidade para 8,3 mL por hora durante as 18 horas seguintes.
6. Etapa: Complete 24 horas de infusão e monitore a resposta cardíaca.
7. Etapa: Após a fase inicial intravenosa, administre posteriormente a amiodarona principalmente por via oral.

Diluente correto da amiodarona

A amiodarona deve ser diluída em solução glicosada, e não em solução fisiológica, porque a solução glicosada mantém maior estabilidade do fármaco. Nessas condições, a amiodarona permanece mais estável e solúvel por 24 horas. A diferença de acidez entre os diluentes pode interferir na solubilidade e favorecer a precipitação de alguns medicamentos; por isso, a solução fisiológica pode precipitar a amiodarona.

A solução fisiológica é menos ácida e pode aproximar se da neutralidade, enquanto a solução glicosada apresenta maior acidez. Alguns fármacos precisam ser mantidos em uma solução um pouco mais ácida para permanecerem solúveis. O mesmo cuidado se aplica às catecolaminas noradrenalina e dobutamina: elas devem ser preparadas em soluções glicosadas, pois, quanto mais tempo permanecem em solução, mais tendem a perder atividade à medida que a solução se torna mais básica.

Estabilidade conforme o diluente

A escolha do diluente depende do medicamento. Para alguns fármacos, como o meropenem, a utilização de solução glicosada ou fisiológica pode não modificar significativamente o preparo. Para outros, a escolha é essencial e costuma estar descrita na bula ou nas informações fornecidas pela indústria.

A estabilidade pode variar conforme o tempo de permanência da solução, o pH e o volume necessário para o paciente. Em situações de sepse, por exemplo, a duração da infusão pode ser diferente daquela empregada em pacientes que necessitam de menor volume durante o dia.

Doses orais de amiodarona

Por via oral, a dose de ataque da amiodarona pode variar de 600 a 1.000 mg ao dia, dividida em uma ou duas administrações, durante oito a dez dias. Essa etapa tem o objetivo de impregnar o paciente e acelerar a obtenção do efeito.

A dose de manutenção varia de 100 a 400 mg ao dia, sendo 200 mg a dose habitual mencionada. A escolha da dose depende do tipo de arritmia, da resposta clínica e das características individuais do paciente.

Rastreamento tireoidiano e pulmonar

O uso prolongado de amiodarona exige acompanhamento mesmo quando há boa resposta antiarrítmica. O monitoramento da amiodarona inclui a avaliação da função tireoidiana, especialmente do TSH, a cada seis meses. Essa vigilância é necessária pela presença de iodo e pela possibilidade de alterações tireoidianas.

Recomenda se radiografia anual do tórax para identificar sinais iniciais de fibrose pulmonar, devido ao risco de toxicidade pulmonar. Além disso, a amiodarona está entre os antiarrítmicos que mais prolongam o intervalo QT.

QT e risco de torsades

Interpretação do intervalo QT no acompanhamento eletrocardiográfico.

Vigilância hepática e ocular

A avaliação hepática inclui transaminases, como TGO e TGP, além de outros marcadores, como a fosfatase alcalina, porque a amiodarona interfere no metabolismo hepático e pode causar lesão do fígado. Também é necessária avaliação oftalmológica devido ao risco de maculopatia e perda visual.

Esse acompanhamento deve ser realizado periodicamente e orientado pelo profissional responsável pela prescrição. O cardiologista deve avaliar a arritmia, classificar sua gravidade, indicar o tratamento e acompanhar os efeitos da terapia crônica.

Fluconazol e metabolismo da amiodarona

O fluconazol pode ser utilizado, por exemplo, em dose de 150 mg para candidíase vaginal, com repetição de 150 mg após uma semana. Quando administrado a um paciente que utiliza amiodarona, pode inibir seu metabolismo e elevar sua concentração plasmática.

Por esse motivo, é fundamental perguntar sobre os medicamentos em uso antes de prescrever ou administrar um novo fármaco. A identificação de uma interação não determina automaticamente a suspensão de todos os medicamentos, mas exige avaliação individual, monitoramento e, quando necessário, escolha de alternativa terapêutica.

Alternativas para pneumonia

Em determinadas situações, podem ser consideradas combinações como azitromicina com cefotaxima ou outras alternativas para o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. Essas opções podem ter limitações relacionadas à administração, ao número de medicamentos e à disponibilidade de formulações injetáveis.

O moxifloxacino, por ser um único fármaco, pode parecer mais conveniente, mas seu efeito sobre o intervalo QT deve ser considerado. Em ambiente de terapia intensiva ou durante procedimentos operatórios, a avaliação eletrocardiográfica e o monitoramento contínuo permitem decisões mais seguras.

Verapamil, diltiazem e condução

Os antiarrítmicos de classe IV incluem verapamil e diltiazem, que são bloqueadores não di hidropiridínicos dos canais de cálcio. Ao reduzirem a corrente de entrada de cálcio, diminuem a condução do impulso e produzem efeito antiarrítmico.

A diferença de ação ajuda a orientar a escolha: o verapamil apresenta maior ação cardíaca do que sobre a musculatura lisa vascular, enquanto o diltiazem atua nos dois locais. Por isso, o diltiazem pode ser útil em pacientes hipertensos e taquicárdicos, especialmente quando a taquicardia está relacionada a uma arritmia cardíaca.

Bloqueadores de cálcio nas arritmias

O verapamil é empregado principalmente em arritmias cardíacas isoladas, enquanto verapamil e diltiazem são mais eficazes nas arritmias atriais. Esses fármacos podem ser utilizados no tratamento da taquicardia supraventricular e na redução da frequência ventricular durante flutter atrial e fibrilação atrial.

A escolha entre verapamil e diltiazem depende das características do paciente e do padrão da arritmia. Assim, cada medicamento possui uma contribuição específica dentro do controle da condução cardíaca.

Adenosina na taquicardia supraventricular

A adenosina reduz a velocidade de condução, prolonga o período refratário e diminui a automaticidade do nó atrioventricular. É o fármaco de escolha em situações de taquicardia supraventricular aguda e apresenta baixa toxicidade relativa.

Sua duração de ação é muito curta, aproximadamente de 10 a 15 segundos, período que pode ser suficiente para permitir o retorno rápido do ritmo cardíaco. Apesar da baixa toxicidade relativa, pode causar rubor, dor torácica e hipotensão.

Dicas Para Provas