Aula 10 Parte 2 Anticoagulantes, Antiagregantes Plaquetários e Trombolíticos

Mapa terapêutico da trombose

Esta aula organiza o mapa terapêutico da trombose a partir de uma ideia central: reduzir a formação, o crescimento ou o deslocamento de coágulos sem perder de vista o risco hemorrágico. Você verá como antiagregantes atuam sobre as plaquetas, como anticoagulantes interrompem etapas da cascata — com destaque para o fator Xa — e como heparinas, anticoagulantes orais e varfarina são escolhidos conforme o contexto clínico, a função renal, a função hepática e a presença de válvula mecânica. Também serão discutidos os trombolíticos, usados para dissolver coágulos em situações urgentes, e os fármacos de reversão, selecionados conforme a causa do sangramento. O raciocínio terapêutico depende sempre do equilíbrio entre prevenir ou tratar a trombose e controlar seus riscos.

Fatores associados ao risco trombótico

O risco trombótico resulta da combinação de fatores individuais e situações clínicas que favorecem a formação de coágulos.

• Fatores genéticos: Podem aumentar o risco de formação de trombos.
• Hormônios: A reposição hormonal e o uso de contraceptivos orais podem aumentar o risco de formação de coágulos; formulações hormonais mais recentes usam doses menores, mas o risco pode permanecer aumentado.
• Cirurgias prolongadas: Contribuem para o desenvolvimento de trombose, especialmente quando associadas à idade avançada e à imobilização.
• Imobilização dos membros inferiores: Aumenta o risco de formação de coágulos nas panturrilhas.
• Artroplastias de quadril e de joelho: São procedimentos associados a esse risco, pois frequentemente envolvem pacientes mais idosos, longo tempo cirúrgico e imobilização subsequente.

Decisão anticoagulante no perioperatório

Em determinadas cirurgias, a anticoagulação pode ser iniciada antes do procedimento quando o risco trombótico supera o risco de sangramento intraoperatório. A artroplastia de joelho também pode exigir o uso de anticoagulantes antes da cirurgia.

O uso de anticoagulantes aumenta o sangramento. Porém, a ocorrência de trombose durante ou após a cirurgia também pode produzir consequências graves, incluindo perda do membro ou morte, conforme o local de alojamento do coágulo. Por isso, a decisão terapêutica compara o risco de hemorragia com o risco de trombose, considerando as características clínicas e cirúrgicas de cada paciente.

Quando a anticoagulação é indicada

Pacientes com fibrilação atrial podem necessitar de anticoagulante devido ao risco aumentado de formação de coágulos nas câmaras cardíacas, com possibilidade de embolização para outros territórios. Pacientes com embolia pulmonar tratados em unidade de terapia intensiva podem receber anticoagulantes mais potentes e em doses maiores para tratar o coágulo.

Em determinadas situações, fármacos podem ser administrados diretamente no coágulo por cateter, inclusive em localização intracardíaca, com o objetivo de destruí lo. Assim, o propósito pode deixar de ser apenas prevenir a formação do trombo e passar a incluir sua dissolução ou destruição.

Objetivo dos fármacos anticoagulantes

O objetivo dos anticoagulantes é evitar ou tratar trombos, que são coágulos formados no interior dos vasos sanguíneos. O ideal seria não interferir no sistema de coagulação; por isso, o objetivo terapêutico é reduzir a possibilidade de formação, crescimento ou deslocamento desses coágulos.

Um trombo pode permanecer no local em que se formou e causar trombose venosa profunda. Também pode se deslocar pela corrente sanguínea e parar em outro local, causando uma embolia. Um trombo formado nas panturrilhas pode ser levado pela corrente sanguínea e causar embolia pulmonar; em outros territórios, pode ocasionar acidente vascular cerebral isquêmico.

Da lesão à agregação plaquetária

Os antiagregantes reduzem a formação de coágulos ricos em plaquetas. Uma ruptura ou microlesão do endotélio estimula a produção de ADP. A ativação dos receptores GPIIb/IIIa promove a ligação entre plaquetas e a formação de uma rede de plaquetas com fibrina. Por isso, bloquear esses receptores impede a adesão entre as plaquetas.

Alvos farmacológicos distintos

O ácido acetilsalicílico inibe a ciclooxigenase 1, também chamada COX 1. Outros antiagregantes bloqueiam os receptores GPIIb/IIIa ou a ação do ADP. Como atuam em pontos diferentes, esses mecanismos podem favorecer o sinergismo entre os fármacos.

Comparação entre antiagregantes

Comparação entre antiagregantes quanto à ação, duração e risco de sangramento.

Onde os antiagregantes são usados

Os antiagregantes plaquetários são indicados para prevenir e tratar doenças cardiovasculares oclusivas. Também podem ser usados na manutenção de próteses e enxertos vasculares e como auxiliares dos inibidores da trombina e do tratamento trombolítico no infarto agudo do miocárdio.

Próteses vasculares podem aumentar o risco de formação de coágulos por representarem corpos estranhos no organismo. Nesses pacientes, a terapia antitrombótica pode reduzir a possibilidade de oclusão do dispositivo.

Ação irreversível do ácido acetilsalicílico

O ácido acetilsalicílico pode ser usado como anti inflamatório, mas essa finalidade exige doses elevadas. Nesse contexto, seu uso mais comum é como antiagregante plaquetário.

O fármaco liga se irreversivelmente às plaquetas, e seu efeito permanece durante toda a vida da plaqueta, aproximadamente de 7 a 10 dias. A ação pode ser revertida pela substituição das plaquetas bloqueadas por plaquetas novas, produzidas pela medula óssea.

Reversão do AAS na emergência

Em uma cirurgia de emergência, o paciente em uso de ácido acetilsalicílico pode necessitar de transfusão de plaquetas durante o procedimento. As plaquetas transfundidas não apresentam o bloqueio causado pelo fármaco e podem reduzir ou reverter a hemorragia.

Também podem ser utilizados fatores de coagulação e plasma fresco. O plasma fresco contém imunoglobulinas e proteínas da cascata de coagulação. Em procedimentos planejados, a suspensão do ácido acetilsalicílico permite aguardar a eliminação das plaquetas bloqueadas e a produção de novas plaquetas funcionais.

Usos terapêuticos e doses do AAS

O ácido acetilsalicílico pode ser utilizado na profilaxia de isquemia cerebral transitória, na redução do risco de infarto agudo do miocárdio e na redução da mortalidade cardiovascular. Em determinadas abordagens iniciais do acidente vascular cerebral, pode ser administrado precocemente, inclusive durante o atendimento pré hospitalar, desde que a administração seja possível.

A dose capaz de promover inativação completa das plaquetas é de aproximadamente 75 mg ao dia. As doses recomendadas podem variar de 50 a 325 mg ao dia, sendo frequentes as doses de 75 a 100 mg.

Bloqueio plaquetário pela via do ADP

Ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor bloqueiam a ação do ADP ao inibir sua ligação aos receptores nas plaquetas. Esses fármacos atuam sobre as plaquetas, e essa inibição impede a ativação dos receptores GPIIb/IIIa.

Uma ruptura ou microlesão do endotélio vascular estimula a ativação plaquetária, aumenta o cálcio intracelular e ativa esses receptores. Os receptores GP IIb/IIIa são necessários para a ligação entre as plaquetas e para sua interação com o fibrinogênio. Por isso, o bloqueio da via do ADP reduz a agregação e o risco de formação de trombos.

Ticagrelor: rapidez e reversibilidade

O ticagrelor é um inibidor direto dos receptores P2Y12, sem necessidade de ativação hepática; portanto, não é uma pró fármaco. Essa característica contribui para seu início de ação mais rápido, que ocorre em aproximadamente 1 a 3 horas.

Sua ligação aos receptores é reversível. Após a suspensão do fármaco, a função plaquetária pode ser recuperada sem depender exclusivamente da produção de novas plaquetas. Por essa rapidez, o ticagrelor pode ser utilizado após intervenções coronarianas realizadas por cateterismo.

Dupla antiagregação após cateterismo

Durante o cateterismo, a dilatação com balão pode lesionar o endotélio coronariano e desencadear a formação de trombo. Para reduzir esse risco, podem ser utilizados dois antiagregantes, como ticagrelor ou clopidogrel associados ao ácido acetilsalicílico. Essa estratégia é denominada dupla antiagregação plaquetária.

O ticagrelor apresenta ação rápida, enquanto o clopidogrel possui início de ação mais lento. Fármacos de ação mais rápida e potente podem produzir maior risco de sangramento; por isso, a escolha deve considerar o equilíbrio entre a necessidade de antiagregação e a segurança do paciente.

Clopidogrel, prasugrel e ticlopidina

Comparação entre inibidores plaquetários quanto ao início de ação, ligação, tolerabilidade e uso clínico.

Quando escolher inibidores de ADP

O clopidogrel pode prevenir eventos ateroscleróticos em pacientes com infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico recente ou doença arterial periférica. Também pode ser empregado na profilaxia de trombos em angina instável, infarto agudo do miocárdio e intervenções coronarianas percutâneas; durante a intervenção coronariana percutânea, previne eventos trombóticos.

Em pacientes com síndrome coronariana aguda submetidos à angioplastia, o prasugrel reduz eventos cardiovasculares trombóticos. O ticagrelor é utilizado na prevenção de tromboembolismo arterial em pacientes com angina, infarto agudo do miocárdio e após cateterismo.

Inibição direta dos receptores GP IIb/IIIa

Abciximabe, eptifibatida e tirofibana bloqueiam diretamente os receptores GP IIb/IIIa. Abciximabe e tirofibana são utilizados principalmente em ambiente hospitalar, por via intravenosa e em infusão contínua.

Esses fármacos são indicados em situações de formação de trombo importante, especialmente após procedimentos coronarianos prolongados e agressivos, com manipulação intensa do endotélio, uso de balões e colocação de múltiplos stents. Também podem ser considerados em situações de embolia pulmonar grave quando existe um coágulo volumoso.

Como a fibrina estabiliza o coágulo

As plaquetas isoladamente não formam o tampão plaquetário completo; a fibrina também é necessária. A formação de fibrina permite a agregação das plaquetas e a formação do tampão plaquetário, consolidando o coágulo.

O processo de coagulação sanguínea resulta da interação entre as vias intrínseca e extrínseca da cascata de coagulação. As proteínas do sistema de coagulação participam da agregação plaquetária, e as duas vias convergem na ativação do fator X em fator Xa, que representa um ponto central da cascata e constitui um alvo importante para diversos anticoagulantes.

Da lesão vascular ao fator Xa

As vias intrínseca e extrínseca seguem entradas diferentes, mas convergem no fator Xa.

1. Etapa: A via extrínseca é iniciada pela exposição do fator tecidual após lesão vascular e envolve a ativação do fator VII.
2. Etapa: A via intrínseca é iniciada pela ativação do fator XII quando o sangue entra em contato com o colágeno exposto na parede vascular lesada.
3. Etapa: A ativação sequencial dos fatores conduz à formação do fator Xa.
4. Etapa: A partir desse ponto, as vias tornam se comuns e culminam na conversão do fibrinogênio em fibrina.
5. Etapa: Fármacos que bloqueiam o fator Xa podem interromper simultaneamente a progressão das duas vias.

Por que o fator Xa importa

O bloqueio de um fator central, como o fator Xa, reduz amplamente a atividade da cascata de coagulação. Em contraste, o bloqueio do fator XII interfere principalmente na via intrínseca, enquanto o bloqueio do fator VII atua principalmente sobre a via extrínseca.

Agir sobre vários fatores simultaneamente pode produzir uma ação muito potente, mas dificulta o controle em caso de hemorragia. Quanto maior o número de fatores bloqueados, mais complexa pode ser a reversão do efeito anticoagulante. Por isso, a ação seletiva sobre um fator pode oferecer maior controle.

Anticoagulantes endógenos e equilíbrio

O organismo possui inibidores endógenos da coagulação, entre eles as proteínas C e S e a antitrombina III. Esses sistemas ajudam a manter o equilíbrio fisiológico entre coagulação e anticoagulação.

A deficiência de proteína C aumenta o risco de formação de coágulos. Alterações em qualquer desses sistemas podem comprometer o equilíbrio fisiológico entre coagulação e anticoagulação, favorecendo eventos trombóticos.

Estrutura e origem da heparina

A heparina não fracionada é um produto biológico obtido do intestino de porcos. Existem heparinas não fracionadas. Ela é uma molécula longa, com aproximadamente 15 a 18 mil daltons, e atua sobre o fator Xa e a trombina.

Por ser um produto biológico, a heparina pode apresentar antigenicidade.

Uso hospitalar e monitoramento

A heparina não fracionada é usada principalmente em ambiente hospitalar. Pode ser administrada por infusão contínua, mas requer monitoramento contínuo. O tempo de coagulação mencionado como adequado nesse procedimento é de aproximadamente 70 a 110 segundos.

Durante procedimentos cardíacos, utiliza se a heparina não fracionada em vez da heparina de baixo peso molecular. A heparina convencional também pode exigir administração duas ou três vezes ao dia.

Monitoramento pelo TTPA

O efeito da heparina não fracionada é monitorado pelo tempo de tromboplastina parcial ativada, ou TTPA, também chamado KPTT. Esse exame acompanha a anticoagulação terapêutica e avalia principalmente a via intrínseca da coagulação.

O intervalo terapêutico é de 1,5 a 2,5 vezes o controle normal. Valores acima de 2,5 indicam anticoagulação excessiva e maior risco de hemorragia, enquanto valores abaixo de 1,5 podem ser insuficientes para o tratamento. Também podem ser utilizados níveis de atividade anti Xa, com referência de aproximadamente 0,3 a 0,7 unidade por mililitro.

Hemograma durante uso de heparina

Durante o uso de heparina, devem ser acompanhados hematócrito, hemoglobina e contagem de plaquetas. Toda heparina pode causar plaquetopenia, caracterizada por queda na contagem de plaquetas.

Alterações plaquetárias podem surgir aproximadamente de 2 a 5 dias após o início do tratamento. A queda do hematócrito pode indicar sangramento, exigindo vigilância diante do risco de plaquetopenia e hemorragia, especialmente em pacientes graves, submetidos a procedimentos invasivos ou tratados por embolia pulmonar e trombose venosa profunda.

Doses terapêuticas e profiláticas

Comparação entre as doses de heparina para tratamento e profilaxia.

Onde a heparina perde eficácia

A heparina pode apresentar menor eficácia em pacientes com doenças agudas, especialmente quando a intensa resposta inflamatória reduz sua ação. Além disso, ela não inativa adequadamente a trombina ligada à fibrina nem o fator Xa localizado no interior do trombo.

Nessas situações, a dose pode ser ajustada para compensar a menor eficácia. Como exige infusão, monitoramento frequente e controle da contagem de plaquetas, seu uso é mais apropriado no ambiente hospitalar.

Revertendo heparina com protamina

Uma vantagem da heparina não fracionada é a possibilidade de reversão com sulfato de protamina. A protamina combina se com a heparina e neutraliza sua ação anticoagulante; assim, pode ser administrada para reverter a anticoagulação por heparina. Na apresentação de ampola de 5 mL, ela é utilizada para reverter a ação da heparina.

A referência aproximada é de 1 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina presentes no organismo. O efeito deve ser reavaliado por novos exames, porque tanto a anticoagulação excessiva quanto a reversão exagerada podem produzir consequências clínicas.

Anticoagulação na circulação extracorpórea

Em cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea, uma máquina assume temporariamente as funções do coração e dos pulmões, promovendo oxigenação e circulação do sangue. A heparina é administrada para impedir a formação de coágulos no interior do circuito.

Durante o procedimento, a equipe monitora continuamente o grau de anticoagulação. Se ela for insuficiente, pode ocorrer coagulação dentro da máquina; se for excessiva, aumenta o risco de hemorragia no campo operatório.

Ajuste contínuo da anticoagulação

Durante a circulação extracorpórea, o grau de anticoagulação exige avaliação e ajuste contínuos.

1. Avalie: repita os testes durante a circulação extracorpórea, analisando pequenas amostras de sangue para verificar o tempo de coagulação.
2. Administre: quando o tempo estiver excessivamente prolongado, administre protamina, aguarde sua distribuição e repita o teste.
3. Ajuste: faça ajustes sucessivos entre heparina e protamina até o término da cirurgia, mantendo o sangue suficientemente anticoagulado no circuito e evitando hemorragia excessiva no paciente.

Heparina de baixo peso molecular

A heparina de baixo peso molecular é obtida pela clivagem enzimática da heparina convencional em fragmentos menores. Com aproximadamente 4.500 daltons, é menor que a heparina não fracionada, que apresenta de 15.000 a 18.000 daltons. Sua ação é mais seletiva sobre o fator Xa, o que proporciona maior previsibilidade e reduz a necessidade de monitoramento contínuo.

É administrada por via subcutânea e não é utilizada habitualmente por via intravenosa.

Enoxaparina entre as heparinas

Entre as heparinas de baixo peso molecular estão enoxaparina, dalteparina e tinzaparina. A enoxaparina é amplamente utilizada e pode ser encontrada em seringas previamente preparadas, sendo empregada tanto na profilaxia quanto no tratamento de trombose.

Também pode ser utilizada no infarto agudo do miocárdio em doses terapêuticas. Sua ação predominante sobre o fator Xa, que ocupa posição central na cascata, contribui para a redução da formação de trombos.

Vantagens e limites da heparina

Características clínicas da heparina de baixo peso molecular.

Como escolher entre as heparinas

A escolha depende da urgência, da função renal, da necessidade de monitoramento e do risco hemorrágico.

Quando usar heparinas

As heparinas são usadas no tratamento de embolia pulmonar, trombose venosa profunda, tromboembolismo venoso e infarto agudo do miocárdio. Também podem prevenir trombose venosa profunda após cirurgias e em pacientes imobilizados.

Durante a gestação, não atravessam a placenta e são os anticoagulantes preferidos. A heparina de baixo peso molecular pode ser administrada em casa; a heparina não fracionada exige mais frequentemente acompanhamento hospitalar e exames laboratoriais.

Mecanismo E Critérios De Uso

A dabigatrana é um anticoagulante oral que inibe a trombina, uma etapa final da cascata de coagulação. Seu uso é relativamente limitado, principalmente pelo desconforto gastrointestinal, embora possa ser considerada quando outros anticoagulantes orais apresentam limitações.

Os anticoagulantes orais diretos não exigem monitoramento rotineiro do grau de anticoagulação nem do INR. Entretanto, alguns são contraindicados em pacientes classificados como Child Pugh B ou C. A função renal relevante é avaliada pela taxa de filtração glomerular, expressa em mL/min/1,73 m².

Opções E Indicações Clínicas

Entre os anticoagulantes orais diretos mais utilizados estão a rivaroxabana, a apixabana e a edoxabana. A posologia comparada é de uma vez ao dia, duas vezes ao dia e uma vez ao dia, respectivamente.

Na fibrilação atrial sem prótese valvar, rivaroxabana ou apixabana podem ser opções de anticoagulação; ambas podem ser indicadas quando não há prótese valvar metálica. Em pacientes com prótese valvar biológica, a rivaroxabana pode ser utilizada como anticoagulante.

Anticoagulantes orais contra Xa

Rivaroxabana, apixabana e edoxabana são inibidores diretos do fator Xa. Administrados por via oral, esses inibidores são, em geral, preferidos aos fármacos injetáveis quando não há contraindicação.

São utilizados na trombose venosa profunda, no tromboembolismo pulmonar e na prevenção de acidente vascular cerebral isquêmico em pacientes com fibrilação atrial. A apixabana também é utilizada na prevenção de acidente vascular encefálico associado à fibrilação atrial.

Por que preferir anticoagulantes orais diretos

Os anticoagulantes orais diretos apresentam ação relativamente estável e exigem menor monitoramento laboratorial. Diferentemente da heparina, não é necessário medir rotineiramente o TTPA ou o tempo de protrombina para ajustar cada dose, embora essa característica tenha gerado resistência inicialmente, pois a resposta não pode ser verificada imediatamente por exames convencionais.

Embora possam causar sangramento, os anticoagulantes orais diretos apresentam, em geral, menor risco de sangramento do que as heparinas e são considerados opções seguras em diversas situações.

Alimentação, meia vida e eliminação

A alimentação influencia a absorção de forma diferente entre os fármacos. A rivaroxabana deve ser administrada após uma refeição, pois a absorção é melhor quando há alimento no estômago. Já apixabana e edoxabana apresentam biodisponibilidade aproximada de 50% e não dependem da ingestão alimentar da mesma maneira.

As meias vidas são aproximadamente de 9 horas, 12 horas e 10 a 14 horas, respectivamente, permitindo regimes de uma ou duas administrações ao dia. A eliminação envolve vias renal e hepática, motivo pelo qual a função desses órgãos deve ser considerada na escolha e no ajuste da dose.

Child Pugh e escolha do fármaco

• Child Pugh: Classifica o comprometimento hepático em pacientes com cirrose e outras disfunções hepáticas, usando parâmetros laboratoriais e clínicos.
• Classes: A indica comprometimento leve; B, moderado; e C, grave.
• Anticoagulantes orais diretos: Como dependem parcialmente da função hepática, podem ser contraindicados ou limitados nas classes mais graves.

Função renal orienta a dose

• Taxa de filtração glomerular abaixo de 15 mL/min: Os anticoagulantes orais diretos não devem ser utilizados quando a taxa de filtração glomerular está abaixo de aproximadamente 15 mL por minuto.
• Taxa de filtração glomerular entre 15 e 30 mL/min: Entre 15 e 30 mL por minuto, pode ser necessário ajuste de dose, conforme o fármaco.
• Administração: Os esquemas podem variar entre uma e duas administrações diárias.
• Sangramento grave: É incomum, mas pode estar relacionado a insuficiência renal, insuficiência hepática, uso inadequado ou outros fatores associados.

Combinações e indicações específicas

A apixabana pode ser preferida em tromboembolismo relacionado a neoplasias. Os anticoagulantes também podem ser indicados em doença aterosclerótica estável, fibrilação atrial e após angioplastia.

Em determinadas situações, utiliza se um inibidor do receptor P2Y12, como clopidogrel, associado à apixabana ou à rivaroxabana. O clopidogrel atua sobre as plaquetas, enquanto a apixabana ou a rivaroxabana atua sobre a cascata de coagulação. Assim, a combinação reduz a formação de trombos por mecanismos diferentes.

Quando é necessária anticoagulação plena

A anticoagulação plena é utilizada quando já existe doença tromboembólica instalada, como infarto agudo do miocárdio ou embolia pulmonar. Ela é usada para tratar eventos tromboembólicos e não corresponde à dose profilática destinada a evitar a formação de um coágulo em pacientes de risco.

O objetivo é produzir uma alteração mais intensa da coagulação, aproximadamente de 1,5 a 2 vezes o tempo normal. Em geral, são utilizadas doses mais altas durante 7 a 21 dias, especialmente no período hospitalar ou na fase aguda do evento tromboembólico.

Varfarina e antagonismo da vitamina K

A varfarina é um anticoagulante oral antigo, atualmente menos utilizada devido à dificuldade de manejo em comparação com os novos anticoagulantes orais. Seu baixo custo e a disponibilidade em sistemas públicos de saúde mantêm sua importância clínica.

A varfarina antagoniza o cofator da vitamina K, reduzindo a síntese dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. Como interfere simultaneamente em vários fatores, produz anticoagulação potente, mas apresenta maior complexidade de controle e maior risco de hemorragia.

Por que a varfarina demora a agir

A varfarina apresenta absorção oral rápida e biodisponibilidade próxima de 100%. Ainda assim, o efeito não começa imediatamente após a administração: ela reduz a produção de fatores de coagulação, que pode cair para aproximadamente 10% a 40% do normal, mas os fatores já sintetizados continuam ativos até serem degradados.

O pico de efeito ocorre aproximadamente entre 72 e 96 horas. Como a meia vida é longa, de cerca de 40 horas, e a eliminação é predominantemente hepática, a varfarina não é adequada para o tratamento imediato de situações agudas.

Quando a varfarina continua essencial

A varfarina pode ser usada na prevenção e no tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, além da prevenção de acidente vascular encefálico associado à fibrilação atrial e de trombose após cirurgias ortopédicas ou ginecológicas. Sua indicação mais importante é a presença de válvula cardíaca mecânica metálica, situação em que os anticoagulantes orais diretos não são considerados adequados. O medicamento também pode ser escolhido quando o custo ou a disponibilidade limita o uso de outros fármacos.

Dissolvendo um coágulo formado

Os trombolíticos são usados quando já existe um coágulo em uma situação emergencial, como em determinados casos de infarto agudo do miocárdio ou diante de embolia pulmonar importante que não responde adequadamente à heparina. Em termos práticos, os fibrinolíticos são utilizados quando já existe um coágulo formado e é necessário dissolvê lo. Esses fármacos ativam a conversão do plasminogênio em plasmina; a plasmina é uma serinoprotease capaz de hidrolisar a fibrina, e A degradação da fibrina desestrutura o coágulo, permitindo a reperfusão do território obstruído.

A alteplase é disponibilizada pelo governo para o tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico em serviços com estrutura adequada. Mesmo com a dissolução do trombo, é necessária vigilância, pois Durante a dissolução do trombo, pode ocorrer a formação de novos trombos.

O tempo define a trombólise

Na trombólise, cada minuto influencia a resposta ao tratamento e a segurança da decisão.

1. Etapa: iniciar cedo — a dissolução e a reperfusão são mais eficazes quando o tratamento é iniciado logo após a formação do trombo.
2. Etapa: reconhecer a janela — com o passar do tempo, o coágulo se torna mais resistente, e considera se uma janela aproximada de duas a seis horas.
3. Etapa: excluir hemorragia — no acidente vascular cerebral isquêmico, é necessário realizar exame de imagem para excluir hemorragia antes da administração do trombolítico.
4. Etapa: encaminhar rapidamente — o paciente deve ser levado a um hospital ou centro de referência com estrutura para diagnóstico e tratamento.

Imagem confirma elegibilidade cerebral

No acidente vascular cerebral, a imagem define o tipo de evento antes da decisão trombolítica.

1. Etapa: reconhecer a limitação clínica — durante o atendimento pré hospitalar, os sintomas podem não distinguir um acidente vascular cerebral isquêmico de um hemorrágico.
2. Etapa: encaminhar para imagem — o paciente deve ser levado rapidamente ao hospital para realização de tomografia ou ressonância magnética.
3. Etapa: diferenciar os eventos — a realização de tomografia ou ressonância magnética permite avaliar se o acidente vascular cerebral é isquêmico ou hemorrágico.
4. Etapa: confirmar a indicação — confirmado o evento isquêmico e havendo indicação, a alteplase deve ser administrada.
5. Etapa: respeitar o tempo — a alteplase deve ser administrada idealmente dentro de até seis horas do início do evento.
6. Etapa: avaliar horários incertos — quando o horário de início é desconhecido, a eficácia pode ser menor, mas a avaliação terapêutica continua sendo necessária.

Como administrar alteplase

A administração da alteplase combina uma sequência de dose, via correta e vigilância contínua.

1. Etapa: selecionar o trombolítico — a alteplase é o fármaco trombolítico mais utilizado.
2. Etapa: administrar a dose inicial — pode ser utilizado um bolo correspondente a aproximadamente 10% da dose.
3. Etapa: completar a infusão — o restante da dose pode ser infundido durante 60 minutos.
4. Etapa: administrar por acesso venoso — no acidente vascular cerebral isquêmico, a alteplase é administrada por via intravenosa sistêmica, e não diretamente no local do coágulo.
5. Etapa: considerar o tempo — a eficácia diminui à medida que aumenta o tempo entre o início dos sintomas e o tratamento.
6. Etapa: vigiar o sangramento — essa administração por acesso venoso periférico distribui o trombolítico por todo o organismo e pode causar hemorragia; o risco deve ser considerado durante todo o processo.

Quando o benefício supera o risco

Os trombolíticos podem ser utilizados no tratamento de trombose venosa profunda, embolia pulmonar grave e infarto agudo do miocárdio. Como o principal risco é a hemorragia, seu uso deve ser reservado a situações nas quais o benefício esperado supere esse risco.

No infarto agudo do miocárdio, a administração intracoronária pode promover a recanalização ao levar o fármaco diretamente ao coágulo, aumentando a precisão e reduzindo a exposição sistêmica. Essa abordagem exige equipe especializada, angiologia e estrutura de hemodinâmica.

Trombolíticos em cateteres obstruídos

Os trombolíticos podem restabelecer a função de cateteres, anastomoses e shunts ocluídos por coágulos. Cateteres de longa permanência podem ser implantados em pacientes submetidos a vários ciclos de quimioterapia; o dispositivo permanece sob a pele e é acessado por uma agulha específica.

O cateter deve ser mantido anticoagulado para evitar a formação de coágulos em seu interior. Quando o cateter se obstrui, um trombolítico pode ser instilado para dissolver o coágulo e tentar preservar o dispositivo, evitando uma nova cirurgia.

Escolha do fármaco na hemorragia

Relacione a escolha do fármaco à causa provável da hemorragia.

1. Etapa: Reconheça a situação: os fármacos anti hemorrágicos são usados quando há hemorragia, e não formação de coágulo.
2. Etapa: Considere as opções: ácido aminocaproico, ácido tranexâmico, protamina e vitamina K.
3. Etapa: Reverta a causa conhecida: use protamina quando a hemorragia decorrer de heparina e vitamina K quando decorrer de varfarina.
4. Etapa: Trate a origem não definida: administre ácido aminocaproico ou ácido tranexâmico, que atuam de forma menos específica e podem ser utilizados por via injetável.

Quando usar antifibrinolíticos

De modo geral, os fármacos anti hemorrágicos combatem sangramentos de origem patológica ou de ocorrência natural. Entre as situações que podem exigir tratamento anti hemorrágico estão a hemofilia, os procedimentos cirúrgicos e sangramentos relacionados ao uso de anticoagulantes ou trombolíticos.

A escolha depende da causa identificada: na hemorragia associada à heparina, utiliza se protamina; na hemorragia associada à varfarina, utiliza se vitamina K. Quando a origem do sangramento não é conhecida, podem ser considerados o ácido aminocaproico ou o ácido tranexâmico.

Dicas Para Provas