Aula 11 Parte 1 Revisão

Mapa da revisão farmacológica

Esta aula organiza a farmacologia adrenérgica a partir da relação entre receptor, efeito fisiológico e escolha terapêutica. Você diferenciará adrenalina, noradrenalina, dobutamina e agonistas beta 2 pelos efeitos predominantes sobre coração, vasos e sistema respiratório, além de compreender como antagonistas modificam essas respostas. Em seguida, o raciocínio se amplia para o tratamento da hipertensão, considerando classes, comorbidades, efeitos adversos e monitoramento. Na insuficiência cardíaca, a decisão depende do perfil clínico, especialmente da relação entre congestão e perfusão, enquanto fármacos como nitroglicerina, gliflozinas, betabloqueadores e inotrópicos ocupam papéis específicos. O objetivo é reconhecer indicações, limitações e riscos sem separar mecanismo e contexto clínico.

Receptores e efeitos cardiovasculares

• Receptores beta 2: Estão presentes em maior quantidade no sistema respiratório.
• Clonidina: Atua nos receptores alfa 2 e não atua nos receptores alfa 1 nem beta 1.
• Receptores alfa 2: Sua ativação pode reduzir a pressão arterial.
• Receptores beta 1 cardíacos: Sua ativação promove contração cardíaca e efeito inotrópico positivo.

Adrenalina versus noradrenalina

Adrenalina e noradrenalina têm indicações e intensidades de ação diferentes. A adrenalina é indicada no choque anafilático.

A noradrenalina pode elevar a pressão arterial por meio da vasoconstrição. Ela também aumenta a força cardíaca e promove relaxamento, mas com menor potência que a adrenalina nessas ações.

Dobutamina na insuficiência cardíaca

A redução da força cardíaca pode levar à hipotensão de origem cardiogênica. A dobutamina é um agonista predominantemente dos receptores beta 1 e aumenta a força cardíaca por meio deles. Por isso, pode ser utilizada nessa situação.

Apesar disso, cerca de 70% a 80% dos casos de insuficiência cardíaca não necessitam de dobutamina, mesmo durante internação ou emergência. Os cardiotônicos podem ser utilizados no perfil úmido e frio para aumentar a força cardíaca.

Perfil úmido e frio

A insuficiência cardíaca pode estar associada ou não à vasodilatação. No perfil úmido e frio, há edema e baixa vascularização das extremidades. Esse perfil indica participação cardiogênica.

Nessa situação, a dobutamina pode ser utilizada quando o aumento do volume não é suficiente. Em outros casos, o aumento do volume pode ser suficiente, sem necessidade de empregar imediatamente um fármaco destinado a aumentar a força cardíaca. A distinção entre dobutamina, noradrenalina e adrenalina depende da identificação dos efeitos predominantes sobre o coração e os vasos.

Distribuição dos receptores adrenérgicos

• Receptores beta 1: predominam no coração e, quando estimulados, aumentam a contração da musculatura cardíaca, especialmente a força contrátil.
• Receptores beta 2: são particularmente relevantes no sistema respiratório, no qual promovem relaxamento da musculatura e broncodilatação.
• Receptores dopaminérgicos renais: a estimulação dopaminérgica renal está relacionada à resposta dopaminérgica nesse território.
• Distribuição dos receptores: permite interpretar a ação dos fármacos sem depender exclusivamente da memorização isolada de nomes.

Classes dos agonistas simpaticomiméticos

Os agonistas simpaticomiméticos de ação direta estimulam diretamente os receptores adrenérgicos. Noradrenalina e adrenalina são catecolaminas disponíveis para uso terapêutico; a dobutamina é uma catecolamina sintética.

Esses fármacos podem ter ação seletiva, não seletiva, mista ou indireta. Na ação indireta, alguns inibem enzimas responsáveis pela degradação ou pelo metabolismo das catecolaminas, aumentando sua disponibilidade.

Predomínio receptor das catecolaminas

Clonidina reduz atividade simpática

A clonidina é um agonista alfa 2 de ação central. Embora seja um agonista simpaticomimético, reduz a pressão arterial porque não estimula predominantemente os receptores alfa 1 e beta 1. A ativação dos receptores alfa 2 reduz a liberação de catecolaminas no organismo.

Como noradrenalina e adrenalina aumentam a frequência e a força cardíacas e promovem vasoconstrição, a clonidina produz o efeito oposto: diminui a atividade simpática e a pressão arterial.

Agonistas beta 2 respiratórios

Os agonistas beta 2 atuam na musculatura respiratória, enquanto a dobutamina tem efeito predominantemente cardíaco.

• Salbutamol e terbutalina: São agonistas dos receptores beta 2 e promovem relaxamento da musculatura respiratória.
• Dobutamina: Possui ação predominantemente beta 1 e é utilizada para aumentar a força cardíaca.
• Tabelas de receptores e fármacos: Permitem correlacionar cada substância ao receptor predominante e ao efeito produzido em cada órgão, favorecendo o raciocínio aplicado aos casos clínicos.

Bloqueio da degradação catecolamínica

A monoamina oxidase é uma enzima que degrada catecolaminas. Quando sua atividade é bloqueada, há maior disponibilidade de catecolaminas. Os agonistas diretos atuam principalmente em receptores pós sinápticos e em regiões sistêmicas do organismo, enquanto os fármacos que interferem na disponibilidade de neurotransmissores podem atuar em regiões pré sinápticas. Apesar da diferença no local de ação, ambos os mecanismos podem produzir efeitos semelhantes sobre a atividade simpática.

Antagonistas por receptor bloqueado

A ação de cada antagonista pode ser entendida relacionando o receptor bloqueado ao efeito fisiológico resultante.

• Antagonistas adrenérgicos: Produzem efeitos opostos aos agonistas simpáticos.
• Bloqueadores alfa: Incluem antagonistas adrenérgicos que bloqueiam efeitos mediados por receptores alfa.
• Bloqueadores beta: Reduzem os efeitos das catecolaminas.
• Antagonista alfa 1: Bloqueia a vasoconstrição e outros efeitos normalmente produzidos pela ativação do receptor alfa 1.
• Fármacos de ação mista: Integram a categoria dos antagonistas adrenérgicos com ações alfa e beta.
• Interpretação farmacológica: Deve partir do efeito fisiológico do receptor bloqueado.

Vasos e coração na pressão

Noradrenalina e dobutamina ilustram alvos distintos na correção da hipotensão: vasos e coração.

Classes fundamentais anti hipertensivas

As principais classes mencionadas para o tratamento da hipertensão são os diuréticos, os fármacos que atuam no sistema renina angiotensina aldosterona, os bloqueadores dos canais de cálcio e a espironolactona.

• Diuréticos: Classe principal utilizada no tratamento da hipertensão arterial.
• Sistema renina angiotensina aldosterona: Grupo que inclui os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores dos receptores de angiotensina.
• Bloqueadores dos canais de cálcio: Classe principal mencionada para o tratamento da hipertensão.
• Associação: Essas classes podem ser associadas porque atuam em sítios diferentes.
• Coadjuvantes: Clonidina e betabloqueadores podem ser acrescentados ou utilizados mais precocemente em situações específicas.

Tratamento ajustado ao paciente

A sequência terapêutica não é uma regra universal: a escolha depende das características do paciente, das doenças associadas, do envolvimento de órgãos e das limitações individuais.

Em adultos jovens, por exemplo, o betabloqueador pode ser particularmente interessante quando há participação importante de fatores emocionais e liberação de catecolaminas, sem predomínio de doença vascular. Nessa situação, o fármaco pode reduzir a ansiedade, diminuir a ação das catecolaminas e ser utilizado como monoterapia inicial em determinados casos.

Tiazídicos em edema e cálculos

Os diuréticos tiazídicos, como hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida, promovem maior excreção de sódio e água. A indapamida pode ser utilizada pela ação anti hipertensiva e também em pacientes com alterações relacionadas à excreção urinária de cálcio. Por isso, a indapamida pode ser considerada em pacientes com cálculos renais de oxalato de cálcio.

Os tiazídicos de maior potência também podem ser empregados em pacientes com edema e insuficiência cardíaca. Embora possam aumentar a perda de eletrólitos, esses diuréticos são usados para reduzir o edema, inclusive em pacientes com insuficiência cardíaca.

Eletrólitos afetados pelos diuréticos

• Eletrólitos: O uso de diuréticos pode causar redução dos níveis de cálcio, magnésio, potássio e sódio.
• Hipopotassemia: Merece atenção especial durante o uso de diuréticos.
• Monitoramento: Cálcio, magnésio, potássio e sódio devem ser acompanhados.
• Hiperuricemia: Pode ocorrer como efeito adverso dos diuréticos.
• Efeitos metabólicos: A observação dessas alterações ajuda a ajustar o tratamento e evitar complicações associadas à perda excessiva de eletrólitos.

Espironolactona na ascite cirrótica

Os diuréticos poupadores de potássio apresentam menor ação diurética e muitas vezes são utilizados principalmente para reduzir a perda de potássio. Alguns atuam bloqueando a aldosterona, mecanismo também presente na espironolactona.

Pacientes com cirrose podem apresentar ascite. Nessa situação, há aumento da atividade relacionada à aldosterona, e a espironolactona é considerada um fármaco de escolha por antagonizar esse hormônio. O bloqueio reduz a reabsorção de sódio e água, favorece a eliminação desses elementos e diminui a progressão da ascite, caracterizada por aumento do abdômen decorrente de retenção de líquido.

Cálcio, contração e débito cardíaco

Os bloqueadores dos canais de cálcio reduzem a entrada de cálcio nas células e, consequentemente, diminuem a contração da musculatura lisa vascular e da musculatura cardíaca. A musculatura estriada também depende de cálcio, mas os canais envolvidos não são os mesmos canais do tipo L predominantes em determinados músculos lisos e cardíacos.

Esses fármacos podem reduzir o débito cardíaco e a frequência cardíaca; por essa razão, alguns também apresentam ação antiarrítmica.

Potássio na combinação anti hipertensiva

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina são amplamente usados, bem indicados e geralmente seguros. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina podem causar hiperpotassemia, ao contrário de muitos diuréticos. A hidroclorotiazida pode causar hipopotassemia, enquanto um inibidor da enzima conversora de angiotensina pode causar hiperpotassemia.

A associação entre um inibidor da enzima conversora de angiotensina e a hidroclorotiazida pode aumentar o efeito anti hipertensivo e também equilibrar os efeitos sobre o potássio, pois a hidroclorotiazida tende a reduzir sua concentração, enquanto o inibidor da enzima conversora de angiotensina pode elevá la.

Ajuste da associação terapêutica

Ajuste a associação conforme o efeito anti hipertensivo e as alterações do potássio.

1. Etapa: Associe o inibidor da enzima conversora de angiotensina à hidroclorotiazida não apenas para aumentar a potência anti hipertensiva, mas também para reduzir o impacto recíproco dos efeitos adversos.
2. Etapa: Se o inibidor causar hiperpotassemia, inclua a hidroclorotiazida para auxiliar na redução do potássio.
3. Etapa: Considere diminuir a dose do inibidor para evitar hipotensão excessiva.
4. Etapa: Quando for possível controlar a pressão com o inibidor isoladamente, prefira essa opção.

Ação central como segunda linha

Clonidina e metildopa são fármacos simpaticolíticos de ação central, geralmente utilizados como opções de segunda linha ou em hipertensão resistente, quando os anti hipertensivos mais empregados não produzem o resultado esperado. Os fármacos de ação central, os alfabloqueadores e os betabloqueadores são considerados fármacos de segunda linha para hipertensão.

Esses medicamentos podem causar boca seca, constipação e sedação. A clonidina exige cuidado especial diante da interrupção súbita, pois a retirada abrupta pode produzir elevação importante da pressão arterial.

Opções na hipertensão gestacional

Na hipertensão gestacional, a escolha depende da segurança, da frequência de administração e da situação clínica associada.

1. Etapa: Escolher a metildopa para tratar a hipertensão na gestação por sua segurança fetal. A alfametildopa é usada para tratar hipertensão em gestantes devido à sua segurança.
2. Etapa: Considerar a necessidade de administração frequente, geralmente a cada seis horas e, em alguns casos, a cada oito horas, além da ocorrência de diversos efeitos adversos.
3. Etapa: Utilizar a hidralazina em situações específicas, especialmente na hipertensão associada à pré eclâmpsia ou à eclâmpsia.
4. Etapa: Tratar esses casos em ambiente hospitalar, frequentemente com administração injetável e infusão na gestante.
5. Etapa: Considerar a hidralazina como opção de terceira linha no tratamento geral da hipertensão.
6. Etapa: Administrar a hidralazina por via oral quando houver indicação específica; nessa via, ela possui apresentação oral e é descrita como um medicamento de terceira linha.

Titulação dos bloqueadores alfa 1

Os bloqueadores alfa 1 também são considerados fármacos de segunda linha. O início do tratamento pode ser acompanhado de efeito hipotensor importante, exigindo titulação inicial da dose.

A administração deve ser ajustada conforme a resposta do paciente e a tolerância ao tratamento.

Seletividade beta na doença respiratória

• Betabloqueadores: Podem ser acrescentados após as opções de primeira linha ou usados anteriormente quando existe indicação específica.
• Seleção respiratória: Os fármacos seletivos para beta 1 são particularmente importantes em pacientes com problemas respiratórios, pois apresentam menor interferência sobre os receptores beta 2 das vias respiratórias.
• Ausência de doença respiratória relevante: Podem ser considerados fármacos com ação sobre beta 1 e beta 2.

Efeitos cardiovasculares dos betabloqueadores

Principais efeitos cardiovasculares, adversos e metabólicos dos betabloqueadores.

Perfis clínicos da insuficiência cardíaca

A avaliação conjunta de congestão e perfusão organiza a seleção terapêutica na insuficiência cardíaca.

1. Etapa: Diferencie os perfis úmido e quente e úmido e frio para orientar a escolha dos fármacos na insuficiência cardíaca.
2. Etapa: Reconheça que o perfil úmido e frio sugere congestão associada a baixa perfusão e participação cardiogênica.
3. Etapa: Considere a dobutamina quando houver indicação de um inotrópico nesse contexto.
4. Etapa: Use a classificação para decidir sobre incluir ou não um inotrópico, considerando as características individuais do paciente e as nuances da prática clínica.

Nitroglicerina reduz cargas cardíacas

A nitroglicerina promove vasodilatação e reduz a pré carga e a pós carga. Com menor carga, o coração trabalha contra menor pressão e menor resistência, obtendo resposta clínica rápida. O tratamento é realizado por via intravenosa em ambiente hospitalar.

Em doses baixas, predomina a dilatação venosa, com redução do retorno venoso e da pré carga. Em doses mais altas, ocorre maior dilatação arteriolar, com redução da pós carga e facilitação da ejeção cardíaca.

Congestão e edema pulmonar

A redução da pré carga é especialmente relevante porque o edema constitui uma das principais manifestações da insuficiência cardíaca. A dificuldade de retorno do sangue ao coração e as alterações do retorno pulmonar contribuem para o edema pulmonar.

A nitroglicerina, mesmo em doses baixas, pode melhorar o fluxo venoso e reduzir a congestão; com o aumento da dose, também reduz a pós carga. Por esse motivo, é um fármaco importante em condições críticas e no tratamento emergencial de determinados pacientes.

Gliflozinas e proteção cardíaca

A dapagliflozina e a empagliflozina foram inicialmente utilizadas principalmente em pacientes com diabetes para reduzir a glicemia, mas passaram a apresentar importante papel na cardiologia. Esses fármacos reduzem a carga cardíaca e podem diminuir a pré carga e a pós carga, além de proporcionar proteção renal e melhorar a eficiência energética do coração.

Eles também reduzem o remodelamento cardíaco, interferem favoravelmente em processos inflamatórios cardíacos e são descritos como moduladores de receptores, com proteção do músculo cardíaco.

Duplo mecanismo de sacubitril valsartana

A associação de sacubitril e valsartana combina um bloqueador dos receptores de angiotensina com um inibidor da neprilisina. O sacubitril é o inibidor da neprilisina e é associado à valsartana no mesmo comprimido.

A neprilisina degrada peptídeos relacionados à proteção do músculo cardíaco e também participa da degradação da angiotensina II. O sacubitril bloqueia a neprilisina, mantendo esses peptídeos disponíveis para exercerem efeito protetor. Como essa inibição também pode aumentar a angiotensina II, a valsartana bloqueia sua ação e reduz os efeitos de hipertensão e retenção de sódio.

Quando indicar dobutamina

A indicação de inotrópicos começa pelo perfil clínico e segue pelo uso criterioso de cada fármaco.

1. Etapa: Reconheça que aproximadamente 70% a 80% dos pacientes com insuficiência cardíaca não necessitam de dobutamina, mesmo durante internação, emergência ou descompensação.
2. Etapa: Identifique a indicação mais relevante quando houver insuficiência cardíaca descompensada com perfil úmido e frio, isto é, congestão associada à baixa perfusão e à participação cardiogênica.
3. Etapa: Considere que os fármacos cardiotônicos podem aumentar a força cardíaca nessa condição.
4. Etapa: Reserve a digoxina para casos graves de insuficiência cardíaca devido à dificuldade de uso.
5. Etapa: Reconheça que a digoxina passou a ser utilizada praticamente apenas em casos moderados a graves, principalmente graves.
6. Etapa: Ajuste a dose da digoxina porque sua excreção é renal, considerando que esse ajuste pode ser difícil em pacientes com insuficiência renal.
7. Etapa: Considere a milrinona como um fármaco que também promove a liberação de cálcio.

Uso restrito dos digitálicos

A digoxina pode ser utilizada por via oral fora do ambiente hospitalar, mas seu uso é mais restrito devido à dificuldade de manejo e às interações medicamentosas. Pode ser considerada em casos moderados ou graves, sobretudo quando outras alternativas não são suficientes. A digitoxina apresenta meia vida muito longa; por isso, quando ocorre excesso do fármaco, interrompê lo não elimina rapidamente sua ação. Embora ainda esteja disponível, é utilizada raramente.

Cálcio como eixo inotrópico

A dobutamina, a digoxina e a levosimendana atuam, por mecanismos diferentes, sobre a disponibilidade ou a sensibilização ao cálcio. O aumento da exposição do cálcio ou da sensibilidade das proteínas contráteis ao cálcio eleva a força de contração cardíaca. Assim, o cálcio constitui o elemento central de seus efeitos inotrópicos positivos, apesar das diferenças farmacológicas entre essas substâncias.

Peso ideal para dosar digoxina

• Peso para dose: A dose da digoxina deve ser calculada com base no peso ideal ou na massa magra, e não no peso total ou no peso obtido diretamente na balança.
• Peso ideal: É calculado a partir da altura, seguindo fórmulas diferentes para homens e mulheres.
• Eliminação: A digoxina é eliminada por via renal.
• Insuficiência renal: Pacientes com insuficiência cardíaca frequentemente também apresentam algum grau de insuficiência renal.
• Uso restrito: A necessidade de ajuste de dose, as interações medicamentosas e a margem terapêutica reduzida restringem sua utilização.

Milrinona diante do bloqueio beta

A escolha depende da resposta à dobutamina e da presença de bloqueio beta.

1. Etapa: Reconheça que a milrinona aumenta a disponibilidade de cálcio e a força cardíaca sem depender da ativação dos receptores beta 1.
2. Etapa: Mantenha o betabloqueador sem suspensão abrupta em pacientes graves; reduza sua dose, pois a retirada pode elevar o risco de isquemia e infarto do miocárdio.
3. Etapa: Identifique que o bloqueio beta pode reduzir a resposta à dobutamina.
4. Etapa: Ajuste cuidadosamente a dobutamina, pois pode se aumentar cuidadosamente a dose da dobutamina para atingir o efeito desejado.
5. Etapa: Considere a milrinona quando necessário, porque sua ação não é prejudicada pelo betabloqueador.

Alternativas ao excesso de dobutamina

Quando a resposta à dobutamina é insuficiente, há alternativas que não dependem da via beta 1.

1. Etapa: Reconheça o levosimendana como outro fármaco inotrópico que não depende da via beta 1.
2. Etapa: Considere que o levosimendana pode manter sua ação mesmo quando o paciente utiliza betabloqueador.
3. Etapa: Diante de resposta insuficiente à dobutamina, avalie o levosimendana ou a milrinona como alternativas.
4. Etapa: Evite aumentar indefinidamente a dobutamina, porque o excesso de agonismo beta 1 pode produzir taquiarritmias e até parada cardíaca.

Dicas Para Provas