Aula 14 Antimicrobianos III

Panorama do raciocínio antimicrobiano

O raciocínio antimicrobiano inicia se pela distinção entre as modalidades de terapia — profilática, preventiva, empírica, definitiva e supressora — conforme a presença do patógeno, de sintomas e o momento do tratamento. Em seguida, a escolha do fármaco exige avaliar a penetração no sistema nervoso central e planejar a profilaxia cirúrgica segundo o sítio da cirurgia e o contato prévio com o ambiente hospitalar. A tomada de decisão abrange ainda as associações para alérgicos a betalactâmicos, a avaliação da potência pela concentração inibitória mínima e o manejo de bactérias pan resistentes. Por fim, a divisão dos bacilos Gram negativos em fermentadores e não fermentadores da glicose orienta a seleção entre os carbapenêmicos, complementada pela análise da eliminação urinária dos betalactâmicos.

Profilaxia versus terapia preventiva

A terapia profilática é instituída antes da existência de infecção ou de patógeno identificado para evitar uma infecção futura, tendo como exemplo típico a profilaxia cirúrgica. A terapia preventiva, em contraste, é empregada quando o patógeno já está presente, mas o paciente permanece assintomático.

A ausência de sintomas é obrigatória nessa definição: se o paciente com patógeno presente apresenta sintomas, ele já é considerado doente e o tratamento passa a ser de uma infecção. Muitas vezes o indivíduo é apenas portador e nunca desenvolverá a doença, mas ainda pode constituir fonte de contaminação.

Descolonização nasal com mupirocina

A descolonização nasal exemplifica a terapia preventiva na rotina cirúrgica, visto que a conduta habitual do cirurgião é tratar o portador antes do procedimento. Para descolonizar um portador nasal de Staphylococcus aureus resistente à oxacilina antes de uma cirurgia eletiva de alta complexidade, aplica se mupirocina nasal por alguns dias e repete se o swab com cultura para confirmar a eliminação; persistindo a colonização na cultura de controle, o tratamento de descolonização é mantido. Em cirurgias de emergência, não há tempo hábil para esse procedimento.

CMV no transplantado, empírica e definitiva

O paciente transplantado renal portador assintomático de citomegalovírus constitui outro exemplo de terapia preventiva, pois recebe antimicrobiano para eliminar o vírus antes que este cause doença. Quando a infecção já está instalada, a conduta divide se conforme o diagnóstico microbiológico: a terapia empírica trata uma infecção instalada antes da identificação do patógeno, com base no agente mais provável, enquanto a terapia definitiva trata a infecção após a identificação do patógeno e com o antibiograma disponível.

Terapia supressora contra recidiva

A terapia supressora entra em cena após o tratamento de uma infecção, sendo utilizada normalmente em dose baixa e por tempo prolongado com o objetivo de impedir a recidiva. Essa estratégia é comum em pacientes imunocomprometidos, como portadores de HIV e transplantados em uso de imunossupressores.

Cefalosporinas de 1ª geração fora do SNC

As cefalosporinas de primeira geração não penetram no sistema nervoso central. Por essa limitação, nem a cefalotina nem a cefazolina servem para infecções ou cirurgias do sistema nervoso central, embora sejam fármacos muito semelhantes entre si.

A diferença entre ambas está na posologia: a cefalotina apresenta meia vida muito curta e exige administração mais frequente, feita a cada 4 horas no tratamento e a cada 6 horas na profilaxia, enquanto a cefazolina é administrada a cada 8 horas. Já a cefalexina pertence à primeira geração e existe apenas por via oral.

Cefuroxima e meropenem penetram no SNC

A cefuroxima, cefalosporina de segunda geração, penetra no sistema nervoso central. O meropenem também penetra no sistema nervoso central e, na ausência de outra opção para esse sítio, prefere se o meropenem ao imipenem, uma vez que este apresenta um índice um pouco maior de convulsões.

Vancomicina e alternativas anti Gram positivas no SNC

A vancomicina é a opção para tratar infecções por Gram positivo resistente à oxacilina no sistema nervoso central. Já a teicoplanina, um glicopeptídeo semelhante à vancomicina, não consegue penetrar no sistema nervoso central — diferença importante entre as duas —, e a daptomicina também não penetra nesse local.

A linezolida não é indicada para infecções do sistema nervoso central porque não há estudos que garantam sua concentração nesse sítio, embora na prática acabe sendo utilizada off label quando a vancomicina não pode ser empregada, por exemplo, em razão de comprometimento renal.

Metronidazol penetra, clindamicina não

O metronidazol distribui se por praticamente todos os compartimentos do organismo, inclusive pelo sistema nervoso central. A clindamicina, ao contrário, não penetra no sistema nervoso central, atuando apenas do pescoço para baixo.

Via intravenosa e sítio cirúrgico

A profilaxia antimicrobiana de uma cirurgia de grande porte, como a craniotomia, deve ser intravenosa, pois não se utiliza antimicrobiano profilático por via oral nessa situação. Na escolha do fármaco, o raciocínio inicia se pelo sítio da cirurgia: em neurocirurgias, como craniotomia ou laminectomia (cirurgia da coluna), o antimicrobiano precisa penetrar no sistema nervoso central.

Exposição hospitalar: cefuroxima ou meropenem

O contato com o ambiente hospitalar modifica a escolha do antimicrobiano: para a profilaxia de neurocirurgia em paciente sem histórico de contato com o hospital, a cefuroxima é uma opção para cobrir bactérias comunitárias, sendo utilizada em grande parte das neurocirurgias nesse perfil. Já o paciente internado na UTI por cerca de 10 dias antes de uma neurocirurgia está exposto ao ambiente hospitalar, de modo que, para a profilaxia de neurocirurgia nesse paciente também exposto a bactérias como Pseudomonas, Acinetobacter e bacilos Gram negativos multirresistentes, indica se meropenem.

Cirurgia de cólon e espectro reduzido

Na cirurgia de cólon, os patógenos associados à infecção pós operatória do sítio cirúrgico incluem bacilos Gram negativos e anaeróbios, de modo que a profilaxia antimicrobiana deve cobrir ambos os grupos. Embora a piperacilina/tazobactam tenha espectro adequado para os patógenos de infecção do sítio cirúrgico após cirurgia de cólon, normalmente não é usada como profilático por ser considerada potente demais; na profilaxia cirúrgica, prefere se um antimicrobiano de espectro mais reduzido, reservando se a piperacilina/tazobactam para o tratamento de uma infecção abdominal pós operatória.

Cobertura sem betalactâmicos no alérgico

Os betalactâmicos compreendem as penicilinas, as cefalosporinas, os carbapenêmicos e o aztreonam; em paciente alérgico a todos os betalactâmicos, nenhum deles pode ser utilizado. Para cobrir bacilos Gram negativos e anaeróbios sem recorrer a betalactâmicos, associa se um aminoglicosídeo, como a gentamicina, a um antianaeróbio, como a clindamicina ou o metronidazol. A amicacina e os demais aminoglicosídeos não cobrem anaeróbios, e a vancomicina não cobre bacilos Gram negativos.

CIM menor indica maior potência

A concentração inibitória mínima (CIM) indica a potência do antimicrobiano: quanto menor a concentração necessária para inibir o isolado, mais potente é o fármaco. Entre dois fármacos que inibem a mesma bactéria, aquele que a inibe com CIM de 0,25 é mais potente que aquele que necessita de 2,0.

Tratando bactéria pan resistente pela CIM

Diante de uma bactéria pan resistente, que é resistente a todos os antimicrobianos testados, o paciente não pode permanecer sem tratamento. Nessa situação, a CIM orienta a escolha entre os antimicrobianos testados para o fármaco relativamente menos resistente, ou seja, aquele cuja CIM está mais próxima do ponto de corte de sensibilidade. Se o ponto de corte é 8, uma CIM de 16 está relativamente próxima, ao passo que reduzir de 512 para 8 é muito difícil. No tratamento de uma bactéria pan resistente, pode se associar o fármaco escolhido a outros, como amicacina e polimixina, com otimização da dose, de modo a reduzir progressivamente a CIM.

Divisão por fermentação da glicose

A classificação dos bacilos Gram negativos divide esses microrganismos em dois grupos importantes: fermentadores e não fermentadores da glicose. Entre os bacilos Gram negativos não fermentadores da glicose, que são normalmente associados ao ambiente hospitalar, estão Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia.

Não fermentadores hospitalares e Acinetobacter

Os não fermentadores, normalmente de origem hospitalar, compreendem Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia. Nesse grupo, o Acinetobacter baumannii é o principal representante do gênero Acinetobacter, apresenta vários mecanismos de resistência e responde a poucos antimicrobianos, entre os quais estão polimixinas, meropenem e imipenem. Em contraste, a Pseudomonas dispõe de mais opções de tratamento que o Acinetobacter baumannii. Dentro desse espectro, meropenem e imipenem cobrem também os bacilos Gram negativos não fermentadores da glicose.

Enterobactérias fermentadoras da glicose

A classificação dos bacilos Gram negativos separa os agentes não fermentadores do grupo dos fermentadores da glicose.

• Critério de definição: excluídos os não fermentadores, todos os demais bacilos Gram negativos são classificados como fermentadores da glicose.
• Bacilos fermentadores: os bacilos Gram negativos fermentadores da glicose incluem Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacter, Serratia e Citrobacter.

Enterobacter versus Pseudomonas na escolha

O meropenem e o imipenem diferenciam se por cobrirem também os bacilos não fermentadores. Diante de uma enterobactéria fermentadora, como Enterobacter, o ertapenem é suficiente e dispensa o uso de meropenem ou imipenem. Nas infecções por Pseudomonas, porém, o ertapenem não serve, sendo necessário recorrer ao meropenem ou ao imipenem.

Exceções na eliminação urinária

A maioria dos betalactâmicos é hidrossolúvel e, por isso, é eliminada na urina. As exceções com dificuldade de eliminação urinária são a ceftriaxona, fortemente ligada à albumina e com excreção parcialmente biliar, e a oxacilina. O ertapenem também apresenta elevada ligação à albumina, mas é eliminado na urina e trata infecção urinária.