Aula 6 Sistema Simpático

Mapa do sistema simpático

A aula parte de um quadro de sepse que evolui para choque séptico e organiza o manejo como uma sequência de decisões: reposição rápida de volume, coleta de culturas sem atrasar o antimicrobiano e escalonamento para noradrenalina quando a hipotensão persiste. Em seguida, apresenta a organização do sistema simpático, distinguindo a transmissão por acetilcolina e catecolaminas, além dos mecanismos diretos, indiretos e mistos dos fármacos adrenérgicos. A compreensão dos receptores alfa e beta conecta seus efeitos vasculares, cardíacos e respiratórios às aplicações clínicas, incluindo broncodilatação, controle da pressão arterial e tratamento da insuficiência cardíaca. Por fim, antagonistas e antiadrenérgicos mostram como reduzir ou modular essa resposta.

Vinheta clínica da sepse

Um paciente masculino, de 61 anos, encontrava se em cuidados intensivos no pós operatório de um procedimento abdominal. Subitamente, apresentou agitação intensa, tremores, sudorese, taquicardia e hipotensão grave, caracterizando um quadro compatível com sepse.

A abertura de uma estrutura cirúrgica na região colônica pode permitir a saída de material contaminado para uma área originalmente limpa, favorecendo uma infecção local e desencadeando uma resposta inflamatória sistêmica. O tratamento da sepse inclui tratar o processo infeccioso causado pela presença de material contaminado em uma área estéril.

Resposta sistêmica à infecção

Na sepse, o foco infeccioso pode estar localizado no abdome, enquanto o organismo responde com um processo inflamatório sistêmico. Essa resposta provoca alterações da pressão arterial, liberação de substâncias no leito vascular e aumento da permeabilidade vascular.

Esse aumento da permeabilidade vascular permite a saída de líquido e leucócitos dos vasos sanguíneos. Embora o foco infeccioso esteja localizado no abdome, a resposta envolve todo o sistema circulatório, podendo produzir hipotensão grave e comprometimento da perfusão tecidual.

Metas do tratamento imediato

O objetivo inicial é restabelecer rapidamente a pressão arterial, garantindo a perfusão dos tecidos, e tratar o processo infeccioso. Na sepse, esse restabelecimento rápido da pressão arterial é necessário para manter a perfusão dos tecidos.

A administração de líquidos deve ser iniciada sem demora, pois a hipotensão compromete a chegada de oxigênio e nutrientes aos tecidos e pode resultar em lesão e necrose celular.

Reposição volêmica inicial

A reposição volêmica inicial busca corrigir rapidamente a hipotensão e preservar a perfusão sistêmica.

1. Etapa: Inicie a reposição volêmica com infusão rápida de solução fisiológica, uma solução de cloreto de sódio utilizada na reposição volêmica inicial.
2. Etapa: Reconheça que a solução fisiológica é classificada como cristaloide; outros exemplos mencionados são a solução de Ringer lactato e os expansores volêmicos.
3. Etapa: Aumente o volume intravascular para promover o preenchimento do compartimento vascular e elevar a pressão arterial. A administração inicial deve ocorrer rapidamente, com a finalidade de recuperar a pressão arterial e preservar a perfusão sistêmica.

Culturas antes do antimicrobiano

• Cultura microbiológica: Devem ser coletados materiais para cultura microbiológica de todos os sítios nos quais exista possibilidade de infecção.
• Investigação: Essa coleta integra a investigação do processo infeccioso.
• Ventilação mecânica: Pode ser coletado material aspirado.
• Drenagem abdominal: Deve ser coletado o material local.
• Sangue: Quando houver suspeita de disseminação sanguínea, devem ser obtidas pelo menos duas amostras de sangue de sítios diferentes.
• Urina: Pode ser coletada em pacientes sondados.
• Finalidade: A coleta busca identificar o agente infeccioso responsável pelo quadro.

Antimicrobiano sem atrasos

A coleta ajuda a identificar o agente, mas não pode impedir o início oportuno do tratamento.

1. Etapa: Realizar a coleta antes do antimicrobiano, pois o medicamento pode reduzir a quantidade de microrganismos circulantes e dificultar o isolamento do agente.
2. Etapa: Priorizar o tratamento quando o paciente estiver em risco; a coleta não deve atrasá lo.
3. Etapa: Se a coleta de culturas atrasar o tratamento, o antimicrobiano deve ser iniciado sem esperar a coleta.
4. Etapa: Administrar o antimicrobiano imediatamente se não houver material, equipe ou serviço disponível para realizar rapidamente a coleta.
5. Etapa: Em situações graves, não se deve aguardar a coleta em detrimento da intervenção capaz de salvar a vida do paciente, devendo o antimicrobiano ser iniciado por via intravenosa em até aproximadamente meia hora.

Esquema antimicrobiano combinado

Após a infusão rápida de líquidos e a coleta dos materiais, foi administrado um regime antimicrobiano combinado constituído por meropeném, 2 g; vancomicina, 2,5 g, em infusão de 2,5 horas; e metronidazol, 1,5 g a cada oito horas, em infusão de uma hora e meia.

A finalidade desse tratamento é combater a origem infecciosa do processo sistêmico, enquanto as medidas hemodinâmicas procuram manter a perfusão dos tecidos.

Progressão para choque séptico

A progressão para choque séptico é reconhecida pela hipotensão que persiste após a reposição rápida de volume, orientando o escalonamento do suporte hemodinâmico.

1. Etapa: Reconheça que a piora do quadro clínico evoluiu para choque séptico.
2. Etapa: Identifique a persistência da hipotensão apesar da administração rápida de grande quantidade de volume.
3. Etapa: Considere o exemplo de aproximadamente 30 mL/kg, correspondente a cerca de 3 litros de solução em uma hora para um paciente de determinado peso.
4. Etapa: Administre primeiro volume ao paciente com choque séptico e hipotensão.
5. Etapa: Utilize noradrenalina se a administração de volume não for suficiente.

Vasoatividade e débito cardíaco

Quando a pressão arterial não responde adequadamente à reposição volêmica, pode se adicionar noradrenalina em infusão contínua. Ela promove vasoconstrição e aumenta a pressão arterial, atuando predominantemente nos vasos.

Posteriormente, pode se adicionar dobutamina por infusão contínua quando necessário. Ao aumentar a força de contração cardíaca, a dobutamina eleva o débitos cardíaco. Assim, a combinação reúne vasoconstrição e aumento da contração cardíaca; com a associação em infusão contínua, foi possível estabilizar a pressão arterial em níveis aceitáveis.

Transmissão simpática básica

A transmissão simpática é inicialmente desencadeada pela acetilcolina liberada nas fibras pré ganglionares. Nas fibras pós ganglionares, ocorre predominantemente a liberação de noradrenalina, enquanto a medula da glândula suprarrenal libera principalmente adrenalina.

Em conjunto, a atividade simpática envolve acetilcolina nos neurônios pré ganglionares e liberação de noradrenalina ou adrenalina nas etapas pós ganglionares e na medula suprarrenal. Nesse contexto, os fármacos adrenérgicos atuam no sistema simpático e em receptores relacionados às catecolaminas, produzindo contração ou relaxamento em diferentes órgãos.

Catecolaminas e seus alvos

• Catecolaminas: incluem noradrenalina, adrenalina, dopamina e isoprenalina.
• Nomes equivalentes: A noradrenalina também é denominada norepinefrina; a adrenalina também é denominada epinefrina.
• Receptores adrenérgicos: Os principais receptores adrenérgicos incluem α1, α2, β1, β2 e β3.
• Ação adrenérgica: Os fármacos adrenérgicos atuam em receptores alfa 1, alfa 2, beta 1 e beta 2.
• Alvos farmacológicos: Os principais alvos farmacológicos do sistema catecolaminérgico incluem receptores adrenérgicos, transportadores de monoaminas e enzimas que metabolizam catecolaminas.
• Estrutura: Essas substâncias apresentam um radical catecol em sua estrutura.

Agonistas versus antagonistas

Os fármacos que ativam os adrenorreceptores são denominados simpaticomiméticos ou agonistas, pois reproduzem ações semelhantes às das catecolaminas. Já os fármacos que bloqueiam os receptores adrenérgicos são denominados simpaticolíticos ou antagonistas; assim, os antagonistas adrenérgicos bloqueiam a ação mediada pelos receptores adrenérgicos.

Ação direta e seletividade

Os agonistas adrenérgicos de ação direta atuam diretamente nos adrenorreceptores. Podem apresentar preferência por receptores alfa 1, alfa 2, beta 1, beta 2 ou beta 3 e, por isso, são classificados como seletivos ou não seletivos.

A seletividade exige cautela: um fármaco considerado seletivo geralmente apresenta maior preferência por determinado receptor, mas também pode atuar em outros, em menor intensidade. Portanto, nenhum fármaco atua exclusivamente em um único receptor.

Mecanismos de ação indireta

Os agonistas simpaticomiméticos de ação indireta aumentam a disponibilidade de catecolaminas ao aumentar sua liberação ou inibir sua recaptação. Um agonista indireto não atua diretamente no receptor para reproduzir a ação da catecolamina; em vez disso, modifica processos relacionados à liberação, à recaptação ou à degradação dos neurotransmissores.

A cocaína inibe a recaptação de noradrenalina e adrenalina, exemplificando esse mecanismo intermediário.

Ação simpaticomimética mista

Os simpaticomiméticos de ação mista podem atuar simultaneamente por mecanismos diretos e indiretos. Parte de sua ação decorre da ativação dos receptores adrenérgicos, enquanto outra resulta do aumento da liberação ou da permanência das catecolaminas na fenda sináptica.

Síntese das catecolaminas

A formação das catecolaminas segue uma sequência organizada, com liberação ajustada às necessidades do organismo.

1. Etapa: A síntese da noradrenalina começa a partir da tirosina.
2. Etapa: A sequência apresentada inclui sua transformação em dopa, depois em dopamina e, posteriormente, em noradrenalina.
3. Etapa: Alimentos ricos em tirosina foram relacionados ao aumento da produção de catecolaminas e à possibilidade de favorecer determinados tipos de doenças do sistema nervoso central.
4. Etapa: A liberação ocorre de acordo com as necessidades do organismo.

Recaptação da noradrenalina

Quando a atividade simpática deixa de ser necessária, a noradrenalina que permanece na fenda sináptica é recaptada pelo neurônio pré sináptico. Esse mecanismo reduz a disponibilidade do neurotransmissor e encerra sua ação.

A recaptação constitui, portanto, um dos mecanismos fisiológicos responsáveis pelo controle da resposta adrenérgica.

Efeitos do receptor alfa 1

Efeitos da estimulação dos receptores alfa 1 conforme o tecido alvo.

Freio alfa 2 pré sináptico

O receptor alfa 2 está localizado principalmente no neurônio pré sináptico. Sua ativação reduz a liberação de noradrenalina, funcionando como mecanismo de feedback negativo e reduzindo a atividade da noradrenalina excedente. Assim, o alfa 2 atua como um freio da transmissão adrenérgica.

Um agonista alfa 2 diminui a quantidade de catecolaminas liberadas, incluindo noradrenalina, adrenalina e dopamina.

Ações cardíacas beta 1

Efeitos principais da estimulação beta 1 e da ativação adrenérgica sobre o coração e a pressão arterial.

Agonistas β2 em foco

O salbutamol é um agonista dos receptores β2, e a terbutalina apresenta ação semelhante à do salbutamol. Juntos, esses agonistas reproduzem parte da ação da adrenalina e da noradrenalina sobre o sistema respiratório.

Efeitos nos tecidos alvo

Os receptores β2 estão presentes na musculatura lisa respiratória, uterina e vascular. Em termos gerais, a estimulação desses receptores provoca relaxamento da musculatura lisa. Nos pulmões, o salbutamol atua nos receptores β2, relaxa a musculatura lisa brônquica e melhora o fluxo de ar. A estimulação β2 também relaxa a musculatura lisa do trato gastrointestinal e do útero.

Funções do receptor beta 3

Os receptores beta 3 estão relacionados à lipólise e ao relaxamento da musculatura lisa do detrusor da bexiga. A ativação desses receptores produz relaxamento vesical e participa da mobilização de lipídios nos adipócitos.

Receptores dopaminérgicos D1 e D2

A dopamina possui receptores específicos denominados D1 e D2. O receptor D1 está relacionado ao relaxamento da musculatura lisa e à dilatação dos vasos sanguíneos renais.

Já o receptor D2 está localizado em terminações nervosas e participa da modulação da liberação de neurotransmissores. Assim, a dopamina pode apresentar ações diferentes de acordo com a dose e com o receptor predominante.

Fenilefrina e descongestão nasal

A fenilefrina é um agonista adrenérgico seletivo que atua predominantemente nos receptores alfa 1. Sua ação promove vasoconstrição, especialmente na mucosa nasal.

Por isso, é utilizada como descongestionante nasal: a contração dos vasos reduz a congestão nasal.

Agonistas na emergência cardiovascular

A adrenalina é um agonista direto dos receptores alfa e beta. Por via intravenosa, é utilizada durante uma parada cardiorrespiratória; nessa situação, considera se seu uso em vez da noradrenalina para estimular respostas beta 1 e beta 2.

A noradrenalina exógena pode ser administrada na quantidade necessária para elevar a pressão arterial.

Escolhas terapêuticas cardiovasculares

A dobutamina apresenta maior atividade em receptores beta 1 do que em beta 2. Ela aumenta principalmente a força de contração cardíaca, mais do que a frequência cardíaca, e é apresentada como fármaco de escolha no tratamento da insuficiência cardíaca. A dobutamina não é associada quando a noradrenalina é suficiente.

Em outro contexto cardiovascular, a clonidina é utilizada quando outros fármacos não controlam adequadamente a hipertensão. Sua estimulação dos receptores alfa 2 reduz a liberação de neurotransmissores.

Cautelas e usos de outros agonistas

A oximetazolina é um agonista adrenérgico não seletivo dos receptores alfa 1 e alfa 2. Medicamentos vasoconstritores nasais como a oximetazolina não devem ser administrados na forma de comprimido ou injetável devido ao risco de vasoconstrição sistêmica potente.

Para a asma, salbutamol e terbutalina são recomendados, enquanto o isoproterenol é atualmente pouco utilizado.

Combinação contra congestão nasal

Medicamentos para sintomas gripais podem combinar um agonista alfa 1 com um anti histamínico. A histamina promove vasodilatação e participa da reação inflamatória, da coceira e da coriza.

O anti histamínico bloqueia a ação da histamina, enquanto o agonista alfa 1 produz vasoconstrição da mucosa nasal. A associação procura reduzir a congestão, a secreção e os sintomas relacionados à resposta inflamatória.

Clonidina reduz catecolaminas

A clonidina é um agonista de ação direta dos receptores alfa 2. Como esses receptores estão relacionados ao neurônio pré sináptico, sua ativação reduz a liberação de catecolaminas.

Com isso, ocorre redução da atividade adrenérgica e da pressão arterial. A clonidina é utilizada como fármaco anti hipertensivo, embora não seja considerada de uso mais comum quando outras opções apresentam resposta adequada.

Dobutamina fortalece o coração

A dobutamina é um agonista dos receptores beta 1. Ao estimular esse receptor, aumenta a força de contração cardíaca e, consequentemente, o débito cardíaco; por isso, sua ação é predominantemente inotrópica positiva. Pode ser utilizada quando é necessário melhorar a função de bombeamento do coração ou quando a pressão arterial não se restabelece adequadamente com a reposição volêmica e a vasoconstrição.

Terbutalina e broncodilatação

A terbutalina é um agonista beta 2. Produz broncodilatação por relaxamento da musculatura lisa dos brônquios e foi mencionada para o tratamento de pacientes asmáticos. O mesmo relaxamento pode ser buscado para reduzir contrações uterinas, incluindo risco de parto prematuro e determinadas situações do período pós parto.

Oximetazolina tópica nasal

A oximetazolina atua sobre os receptores alfa 1 e alfa 2 e é utilizada topicamente como descongestionante nasal. Ao estimular esses receptores na mucosa nasal, a oximetazolina promove vasoconstrição nasal. Por produzir vasoconstrição, deve ser compreendida como um medicamento de ação local quando administrada no nariz; não se deve confundir esse uso tópico nasal com a administração sistêmica, que poderia provocar vasoconstrição em diversos territórios.

Isoprenalina e adrenalina comparadas

A isoprenalina, também chamada isoproterenol, é agonista dos receptores beta 1 e beta 2. Já a adrenalina atua nos receptores alfa 1, alfa 2, beta 1 e beta 2, apresentando perfil receptor mais amplo.

Na adrenalina, a ação beta 1 aumenta a frequência e a força cardíaca, enquanto a ação beta 2 promove relaxamento da musculatura lisa brônquica. Por isso, durante a parada cardiorrespiratória, a adrenalina é utilizada para auxiliar a resposta circulatória nas manobras de reanimação.

Noradrenalina para pressão arterial

A noradrenalina é um agonista dos receptores alfa 1, alfa 2 e beta 1. Sua ação é predominantemente nos receptores alfa 1 e alfa 2 em comparação com beta 1 e beta 2.

Seu efeito predominante é a vasoconstrição, com consequente aumento da pressão arterial. Embora possa produzir algum estímulo cardíaco por meio do beta 1, essa não é sua principal finalidade clínica no quadro de hipotensão grave. Sua finalidade clínica é aumentar a pressão arterial por meio da ação nos receptores alfa 1, que produz vasoconstrição.

Metaraminol e efedrina

Metaraminol e efedrina foram apresentados como fármacos de ação mista, com efeitos sobre alfa 1, alfa 2, beta 1 e beta 2. Apesar de atuarem em diferentes receptores, a resposta predominante é alfa 1, resultando em vasoconstrição.

Esses fármacos podem ser utilizados pelo anestesiologista para aumentar a pressão arterial durante o procedimento operatório quando a resposta a outras intervenções não é adequada ou quando existem contraindicações.

Liberação por anfetamina e tiramina

Anfetamina e tiramina são agentes de liberação de ação indireta, aumentando a disponibilidade de neurotransmissores. A anfetamina é um estimulante e pode ser utilizada para reduzir a sonolência. Além disso, inibe a recaptação de dopamina e serotonina, fazendo com que esses neurotransmissores permaneçam disponíveis para atuar nos receptores.

O escitalopram bloqueia a recaptação de serotonina, aumentando sua quantidade disponível, e é apresentado como um agonista indireto da serotonina. De forma geral, os inibidores da recaptação de serotonina bloqueiam sua recaptação e aumentam a quantidade de serotonina disponível.

Bloqueio da monoaminoxidase

A monoamina oxidase e a catecol O metiltransferase participam da degradação das catecolaminas. A monoamina oxidase é uma enzima intracelular localizada na superfície das mitocôndrias do sistema nervoso central e degrada catecolaminas, convertendo as em aldeídos e contribuindo para sua inativação.

A inibição da monoamina oxidase reduz a metabolização das catecolaminas. Esse bloqueio aumenta a disponibilidade das catecolaminas no organismo; ao impedir a degradação, os inibidores atuam indiretamente como agonistas das catecolaminas. Tranilcipromina e fenelzina são antidepressivos que bloqueiam essa enzima e aumentam dopamina e noradrenalina.

Selegilina e rasagilina

A doença de Parkinson está associada à deficiência de dopamina; por isso, é necessário aumentar sua disponibilidade ou liberação. Selegilina e rasagilina são utilizadas no tratamento da doença e aumentam a disponibilidade de dopamina no sistema nervoso central. O bloqueio da metabolização das catecolaminas aumenta principalmente a disponibilidade de dopamina.

Especificamente, a selegilina bloqueia a monoamina oxidase e aumenta a concentração de catecolaminas na fenda sináptica. A doença de Parkinson evolui progressivamente, e os fármacos podem retardar sua evolução, mas não curam o paciente. Selegilina e rasagilina não são necessariamente os primeiros medicamentos, pois podem ser introduzidas em etapas posteriores do tratamento.

Progressão terapêutica no Parkinson

Na evolução da doença de Parkinson, podem ocorrer tremor intenso e perda do controle muscular, com consequências incompatíveis com a vida. O tratamento busca atrasar esse processo, e os medicamentos devem ser introduzidos progressivamente, pois podem atingir limites de resposta. Entre os tratamentos iniciais, foram mencionadas a levodopa e a carbidopa, administradas por via oral como fornecedoras de dopamina ou de um precursor relacionado à dopamina.

Bloqueio da COMT periférica

A catecol O metiltransferase participa da metilação e da inativação das catecolaminas, realizando essa função em tecidos neuronais e não neuronais periféricos. Por isso, o bloqueio periférico da COMT aumenta a disponibilidade periférica das catecolaminas: entacapona e tolcapona bloqueiam essa enzima. Na doença de Parkinson, a entacapona e a tolcapona são usadas para aumentar a disponibilidade periférica de dopamina, enquanto inibidores da monoaminoxidase e a entacapona são utilizados no tratamento de pacientes com doença de Parkinson.

A monoaminoxidase atua principalmente no sistema nervoso central e em regiões pré sinápticas. Assim, a inibição central da MAO aumenta a disponibilidade de catecolaminas no sistema nervoso central.

Noradrenalina exógena titulada

No choque séptico, a escolha da noradrenalina exógena combina ação vascular direta e ajuste progressivo conforme a resposta clínica.

1. Etapa: Administre noradrenalina por via intravenosa no choque séptico; ela é exógena, ou seja, fornecida externamente ao organismo.
2. Etapa: Aumente a pressão arterial por meio da vasoconstrição alfa 1.
3. Etapa: A noradrenalina exógena administrada ao paciente atua diretamente nos vasos sanguíneos.
4. Etapa: Reconheça que a noradrenalina endógena liberada fisiologicamente pelo neurônio pré sináptico não é suficiente para corrigir a hipotensão grave.
5. Etapa: Compense o efeito da noradrenalina endógena sobre os receptores alfa 2 pela administração de noradrenalina exógena.
6. Etapa: Considere que parte da noradrenalina exógena pode alcançar receptores alfa 2 e reduzir a liberação endógena.
7. Etapa: Titule a dose administrada de acordo com a resposta observada no monitor.
8. Etapa: A dose dos fármacos vasoativos pode ser titulada até alcançar uma pressão arterial adequada.

Alfa 2: fisiologia versus choque

Em condições fisiológicas, o receptor alfa 2 é ativado quando há excesso de noradrenalina na fenda sináptica. Após o término de uma atividade, a catecolamina excedente estimula esse receptor e reduz sua própria liberação, contribuindo para a recuperação do equilíbrio.

No choque, o problema é a insuficiência da resposta endógena. Nesse contexto, a pressão arterial é sustentada pela noradrenalina administrada em infusão contínua, e não pela quantidade de catecolamina produzida pelo neurônio do paciente.

Quando associar dobutamina

A associação combina o efeito vasoconstritor da noradrenalina com o aumento da contratilidade promovido pela dobutamina quando necessário.

1. Etapa: Use a noradrenalina para aumentar a resistência vascular e a pressão arterial.
2. Etapa: Use a dobutamina para aumentar a força de contração cardíaca e o débito; seu objetivo é aumentar o débito cardíaco por meio da estimulação dos receptores beta 1.
3. Etapa: Associe os fármacos quando a vasoconstrição isolada não produzir resposta suficiente ou quando houver comprometimento da força de bombeamento cardíaco.
4. Etapa: Não adicione a dobutamina obrigatoriamente em todos os casos; se a noradrenalina for suficiente para alcançar a pressão arterial adequada, ela não precisa ser utilizada.

Salbutamol como broncodilatador

O salbutamol é um agonista beta 2 utilizado como broncodilatador. Ao relaxar a musculatura lisa brônquica, ele melhora a passagem de ar e pode ser administrado por uma “bombinha” ou por outros dispositivos inalatórios. Como também pode apresentar alguma ação beta 1, alguns pacientes desenvolvem palpitações e tremores após sua utilização.

Salmeterol para manutenção prolongada

O salmeterol é um agonista beta 2 de ação prolongada, utilizado para manutenção e prevenção de crises. Na asma, salbutamol e salmeterol são fármacos importantes para a resposta terapêutica. O salmeterol é um agonista beta 2 de ação longa e mantém o relaxamento brônquico por período prolongado, por isso não é apresentado como o principal medicamento de resgate durante uma crise aguda.

Em dispositivos semelhantes a discos, a rotação libera uma cápsula ou dose de pó, que é perfurada e posteriormente aspirada.

Salbutamol no resgate agudo

O salbutamol possui ação curta e é utilizado como medicamento de resgate quando o paciente apresenta falta de ar aguda. Seu início rápido da ação explica por que o paciente asmático deve manter o dispositivo disponível. Durante uma crise angustiante, a inalação permite que o agonista beta 2 alcance rapidamente as vias respiratórias e produza broncodilatação.

Ipratrópio e tiotrópio

O ipratrópio é um bloqueador colinérgico. Como a acetilcolina participa da broncoconstrição, bloquear essa ação reduz a contração brônquica. Por isso, o ipratrópio é utilizado por inalação, principalmente durante a crise.

O tiotrópio exerce função semelhante à do ipratrópio e bloqueia a ação da acetilcolina ao longo do dia, contribuindo para a prevenção de novas crises; sua forma de administração permanece ambígua na transcrição.

Equilíbrio autonômico respiratório

O sistema simpático e o parassimpático participam conjuntamente da regulação respiratória. A adrenalina, por meio dos receptores beta 2, promove relaxamento da musculatura brônquica. Em contraste, a acetilcolina, por meio dos receptores colinérgicos parassimpáticos, promove contração.

O equilíbrio entre essas duas vias contribui para a homeostase do sistema respiratório.

Combinação broncodilatadora na asma

Na asma, o salbutamol ou outro agonista beta 2 promove broncodilatação direta. O ipratrópio atua por mecanismo diferente, bloqueando a ação da acetilcolina. A combinação pode produzir efeito sinérgico.

Apesar desse efeito combinado, o agonista beta 2 foi apresentado como o componente de maior eficácia e como fármaco fundamental da resposta terapêutica. O ipratrópio atua como medicamento coadjuvante.

Classes de antagonistas adrenérgicos

Classes, seletividade por receptores e exemplos de antagonistas adrenérgicos.

Antagonistas alfa 1 na próstata

Prazosina, terazosina e doxazosina bloqueiam predominantemente os receptores alfa 1 em relação aos alfa 2. Nos vasos, impedem a vasoconstrição e promovem redução da resistência vascular e da pressão arterial, o que explica seu uso como anti hipertensivos.

Na próstata, reduzem a contração da musculatura e facilitam a passagem urinária. Por isso, também são indicadas para condições prostáticas relacionadas à contração do músculo liso e para o tratamento da hiperplasia prostática benigna; entre elas, prazosina e doxazosina são indicadas como anti hipertensivos e nesse tratamento.

Efeitos cardíacos dos betabloqueadores

Os antagonistas beta reduzem a atividade cardíaca ao bloquear os receptores beta 1. No grupo, o metoprolol e o propranolol são exemplos de betabloqueadores que bloqueiam receptores beta 1.

Como consequência, diminuem a frequência cardíaca, a força de contração e o débito cardíaco, levando à redução da pressão arterial. Fármacos com maior preferência por beta 1 produzem efeito predominantemente cardíaco; já os que bloqueiam beta 1 e beta 2 também podem interferir na musculatura lisa respiratória.

Carvedilol na insuficiência cardíaca

Labetalol e carvedilol são utilizados no tratamento da hipertensão arterial, e o carvedilol também é um fármaco anti hipertensivo. Além disso, o carvedilol é utilizado em pacientes com insuficiência cardíaca crônica e foi apresentado como o fármaco mais utilizado, com melhores evidências e respostas nesse contexto.

Embora bloqueie a estimulação beta 1 em um coração com capacidade reduzida de bombeamento, o carvedilol busca limitar a ação excessiva das catecolaminas sobre o tecido cardíaco. A estimulação contínua por adrenalina e noradrenalina pode agravar o remodelamento cardíaco; ao reduzir esse estímulo, o bloqueio contribui para preservar a função cardíaca ao longo do tempo.

Sobrecarga e remodelamento cardíaco

Na insuficiência cardíaca crônica, o coração pode trabalhar sob sobrecarga durante muitos anos, aumentar sua massa muscular e tornar se estruturalmente desorganizado. Apesar da grande massa, o músculo não responde adequadamente e não consegue produzir força suficiente.

O sistema nervoso central pode aumentar a liberação de catecolaminas como tentativa de compensação, mas esse estímulo contínuo pode piorar o remodelamento. Os betabloqueadores reduzem parcialmente a liberação de catecolaminas no organismo e, assim, diminuem a sobrecarga adrenérgica.

Limites do tratamento cardíaco

A insuficiência cardíaca não é corrigida definitivamente pelo carvedilol. O tratamento pode estabilizar a doença e retardar sua progressão, mas não reverte completamente a deficiência do músculo cardíaco.

A hipertensão arterial não controlada foi apresentada como fator importante para o desenvolvimento futuro de insuficiência cardíaca. Quando prolongada, também pode causar acidente vascular cerebral e insuficiência renal.

Indicações dos antagonistas adrenérgicos

Os antagonistas adrenérgicos têm aplicações variadas, e a escolha do tratamento deve acompanhar o contexto clínico.

• Usos clínicos: Os antagonistas dos adrenorreceptores podem ser utilizados em situações como angina de peito, infarto do miocárdio, arritmias, insuficiência cardíaca, hipertensão, glaucoma, tireotoxicose, ansiedade, profilaxia da enxaqueca e tremores.
• Betabloqueadores: Em pessoas jovens, os betabloqueadores podem ser utilizados no tratamento da hipertensão.
• Escolha terapêutica: A escolha depende do receptor envolvido, da preferência pelo fármaco e da condição clínica apresentada.

Redução pré sináptica da noradrenalina

Os antiadrenérgicos indiretos reduzem a transmissão adrenérgica ao modificar a liberação ou a produção de noradrenalina.

1. Etapa: Reconheça que os antiadrenérgicos indiretos não bloqueiam diretamente o receptor.
2. Etapa: Ação pré sináptica — esses fármacos atuam nos neurônios noradrenérgicos pré sinápticos e reduzem a liberação de noradrenalina.
3. Etapa: Clonidina — estimula o receptor alfa 2 e reduz a liberação do neurotransmissor.
4. Etapa: Alfa metildopa — interfere na produção de noradrenalina e forma alfa metilnoradrenalina.

Alfa metildopa e falsa catecolamina

A alfa metildopa interfere na produção de noradrenalina e forma alfa metilnoradrenalina, uma catecolamina falsa descrita como noradrenalina defeituosa. Por formar uma catecolamina defeituosa, a alfa metildopa atua indiretamente, modificando a produção do neurotransmissor em vez de bloquear diretamente o receptor.

Essa substância não produz adequadamente vasoconstrição nem aumento do débito cardíaco. Assim, a produção de uma catecolamina falsa reduz indiretamente a resposta adrenérgica.

Cloreto de sódio no choque

No choque séptico, a vasodilatação intensa pode reduzir o volume de sangue efetivamente disponível nos vasos para a circulação cardíaca. Por isso, o cloreto de sódio é administrado em infusão rápida para aumentar o volume intravascular, buscando elevar a pressão arterial e melhorar a perfusão dos tecidos.

A reposição volêmica constitui a medida inicial antes da utilização de vasopressores, desde que não provoque atraso no tratamento necessário.

Dicas Para Provas