Aula 7 Parte 2 Anti Hipertensivos II

Anti Hipertensivos II: Visão Geral

Esta aula apresenta uma visão geral dos anti hipertensivos que atuam na cascata renina angiotensina, no sistema nervoso simpático e na musculatura vascular. Os BRA reduzem os efeitos da angiotensina II e são alternativas aos IECAs, especialmente quando há tosse. O aliscireno bloqueia diretamente a renina, mas não deve ser combinado com outros fármacos desse sistema. Em seguida, são discutidos simpaticolíticos de ação central, metildopa na hipertensão gestacional, bloqueadores alfa 1 e betabloqueadores, com suas indicações, limitações e riscos. A aula também aborda hidralazina, associações terapêuticas e casos clínicos envolvendo hipertensão resistente, doença renal, cirrose e tosse.

Mecanismo e características dos BRA

Os bloqueadores do receptor da angiotensina II atuam principalmente sobre os receptores AT1, bloqueando os efeitos da angiotensina II, substância central da cascata renina angiotensina. Com isso, promovem dilatação arterial e venosa, reduzem a pressão arterial e diminuem a retenção de sódio e água.

O bloqueio dos receptores AT1 reduz a secreção de aldosterona. Os representantes da classe apresentam o sufixo sartana, como irbesartana, candesartana e outros fármacos da mesma classe.

BRA versus IECA: diferenças clínicas

Comparação clínica entre BRA e IECA quanto ao mecanismo relacionado à bradicinina e à tosse.

Quando substituir IECA por BRA

Os IECAs são considerados fármacos de primeira escolha, com efeito terapêutico superior ao dos BRA, embora a diferença seja pouco significativa. Quando a resposta anti hipertensiva é inadequada ou surge tosse persistente, os BRA tornam se uma alternativa terapêutica.

Se o paciente desenvolver tosse na primeira ou na segunda semana de uso do IECA, mesmo com boa resposta anti hipertensiva, o IECA pode ser substituído por um BRA.

BRA em condições clínicas específicas

Os BRA são uma primeira escolha no tratamento da hipertensão arterial, especialmente em pacientes com diabetes, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica.

Os BRA apresentam efeitos adversos semelhantes aos dos IECAs, com exceção da tosse. A tosse é rara com os BRA, enquanto o angioedema também pode ocorrer, embora seja incomum. A possibilidade de tosse sem bloqueio direto da enzima conversora da angiotensina permanece apresentada como um fenômeno ainda não completamente esclarecido.

Aliscireno e bloqueio da cascata

O aliscireno atua no nível da renina e bloqueia a própria renina.

1. Etapa: Bloquear diretamente a renina, enzima sobre a qual o aliscireno atua.
2. Etapa: Interromper, consequentemente, toda a cadeia da cascata renina angiotensina.
3. Etapa: Reconhecer que se trata de um medicamento relativamente recente e pouco utilizado, sem vantagem marcante em relação aos demais fármacos que atuam nesse sistema.
4. Etapa: Considerar que o material não identifica precisamente sua marca comercial.

Classificação dos simpaticolíticos

• Simpaticolíticos: reduzem a atividade do sistema nervoso simpático e atuam sobre a adrenalina, a noradrenalina ou seus receptores.
• Classes: A classe inclui os inibidores de ação central, os bloqueadores dos receptores alfa 1 e os betabloqueadores.
• Ação central: Os fármacos de ação central são pouco utilizados e geralmente pertencem à segunda ou à terceira linha de tratamento da hipertensão, sendo empregados quando os medicamentos mais importantes não produzem resposta adequada.

Clonidina e redução do estímulo simpático

A clonidina é agonista dos receptores alfa 2 pré sinápticos. Sua ação reduz a liberação de noradrenalina e adrenalina e diminui o estímulo simpático periférico, reduzindo a pressão arterial. Embora atue no sistema nervoso central, seus efeitos repercutem na periferia, promovendo relaxamento da musculatura lisa vascular, vasodilatação e redução da resistência vascular, com consequente redução da pressão arterial.

Por isso, os simpaticolíticos de ação central são utilizados como medicamentos coadjuvantes, geralmente em combinação com outros anti hipertensivos.

Quando utilizar clonidina

A clonidina é utilizada na hipertensão que não responde adequadamente ao tratamento com dois ou mais fármacos. Trata se de um medicamento coadjuvante, raramente empregado isoladamente e geralmente associado a outros anti hipertensivos. Também pode ser considerada quando a hipertensão está complicada por doença renal, condição frequentemente associada à insuficiência renal.

Metildopa como falsa noradrenalina

A metildopa é um fármaco anti hipertensivo de ação central. No sistema nervoso central, ela produz uma falsa noradrenalina, semelhante à noradrenalina, mas incapaz de produzir adequadamente o efeito vasoconstritor. Com isso, reduz a atividade adrenérgica e diminui a pressão arterial. O material também a descreve como um dos poucos anti hipertensivos associados a menor risco fetal.

Metildopa na hipertensão gestacional

A metildopa permanece como fármaco de escolha para a hipertensão gestacional, que pode ser desencadeada pelo próprio período gestacional. Nesses casos, pode ser administrada em múltiplas doses diárias, inclusive de seis em seis horas, até que a pressão arterial retorne a níveis considerados normais.

Limitações terapêuticas da metildopa

Os principais efeitos adversos da metildopa são sedação e sonolência. Seu uso é limitado pela ocorrência desses efeitos e pela necessidade de várias doses diárias. Embora seja menos comum utilizar atualmente um anti hipertensivo administrado de seis em seis horas, a metildopa ainda pode ser empregada quando os fármacos mais utilizados não produzem resposta suficiente. Nessa situação, também podem ser considerados medicamentos como clonidina, hidralazina e minoxidil.

Minoxidil: usos oral e dermatológico

O minoxidil foi originalmente desenvolvido como fármaco anti hipertensivo e apresenta essa ação quando administrado por via oral. Posteriormente, passou a ser utilizado por dermatologistas para reduzir a queda de cabelo. A dose para essa finalidade não corresponde necessariamente à dose usada para obter efeito anti hipertensivo.

Prazosina, doxazosina e terazosina

A prazosina, a doxazosina e a terazosina bloqueiam os receptores adrenérgicos alfa 1, promovendo relaxamento da musculatura lisa das artérias e das veias. Esses fármacos reduzem a resistência vascular periférica e, consequentemente, a pressão arterial. Como sua ação principal ocorre nos vasos, produzem efeito mínimo sobre o débito cardíaco, o fluxo sanguíneo renal e a filtração glomerular.

Bloqueadores alfa 1 na hiperplasia prostática

Os bloqueadores alfa 1 também podem ser utilizados em homens com hiperplasia prostática benigna. A ativação dos receptores alfa 1 promove contração da próstata, enquanto o bloqueio desses receptores relaxa a musculatura prostática e facilita a micção. Assim, esses medicamentos podem apresentar benefício simultâneo sobre a hipertensão arterial e os sintomas urinários relacionados à hiperplasia prostática.

Betabloqueadores: classes e mecanismo

Os betabloqueadores podem ser não seletivos, com bloqueio dos receptores beta 1 e beta 2, ou seletivos para os receptores beta 1. No tratamento da hipertensão, reduzem o débito cardíaco e a liberação de renina; como consequência, a diminuição da renina reduz a retenção de sódio e água. A principal força anti hipertensiva dessa classe está na ação cardíaca, com redução da frequência cardíaca, da força de contração, da velocidade de contração e, consequentemente, do débito cardíaco e da pressão arterial.

Clinicamente, pacientes que tiveram infarto do miocárdio podem precisar usar beta bloqueador pelo resto da vida para evitar outro infarto. Até aproximadamente dez anos antes da aula, não se usavam beta bloqueadores para tratar insuficiência cardíaca; nessa condição, o coração pode não responder adequadamente às catecolaminas por não possuir massa muscular adequada. A interrupção de um fármaco não identificado pode provocar crise hipertensiva. O metoprolol é um beta bloqueador e pode causar disfunção erétil.

Betabloqueadores nas doenças cardíacas

Os betabloqueadores são uma opção terapêutica para pacientes hipertensos com doenças cardíacas, especialmente quando há taquiarritmias supraventriculares ou aumento da frequência cardíaca. A fibrilação atrial também está entre as condições em que podem ser utilizados, pois apresentam ação antiarrítmica.

Essa classe pode ser empregada após o infarto do miocárdio, na angina pectoris e na insuficiência cardíaca crônica. Em pacientes que sofreram infarto do miocárdio, o tratamento pode ser mantido por longo período para reduzir o risco de novo evento.

Por que usar betabloqueadores na insuficiência

O uso de betabloqueadores na insuficiência cardíaca pode parecer contraditório: esses fármacos reduzem a frequência e a força de contração de um coração que já apresenta funcionamento inadequado. Entretanto, a redução da frequência e da força cardíacas faz o cérebro aumentar a liberação de catecolaminas para estimular o débito cardíaco.

Embora aumentado e estruturalmente desorganizado, o coração responde mal a esse estímulo. A exposição contínua à adrenalina e à noradrenalina agrava a remodelação cardíaca; assim, o excesso dessas substâncias piora esse processo.

Betabloqueio e proteção cardíaca

Na insuficiência cardíaca crônica, o excesso de noradrenalina contribui para a progressão da remodelação cardíaca. Esse processo também pode atingir os vasos, que se tornam mais espessos e funcionam de maneira inadequada.

A insuficiência cardíaca não pode ser revertida, mas o tratamento pode estabilizar o quadro ou diminuir a velocidade de degradação cardíaca. Ao bloquear a ação das catecolaminas, o betabloqueador reduz o estímulo contínuo sobre a musculatura cardíaca e limita a remodelação. Por isso, atualmente, seu uso é considerado obrigatório nesses pacientes, com a finalidade de proteger a musculatura cardíaca.

Betabloqueadores nas doenças pulmonares

Os betabloqueadores seletivos para os receptores beta 1 podem ser utilizados em pacientes com doenças pulmonares, como asma, bronquite e doença pulmonar obstrutiva crônica. Essa seletividade reduz a interferência sobre os receptores beta 2, cuja ativação está relacionada ao relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas.

Quando é necessário acrescentar outro anti hipertensivo em pacientes com doença pulmonar, pode se optar por fármacos de outras classes, como diuréticos ou bloqueadores dos canais de cálcio.

Bradicardia, hipotensão e sintomas centrais

Os betabloqueadores podem causar bradicardia como efeito adverso, especialmente em pacientes idosos. Em indivíduos tratados com esses medicamentos, a frequência cardíaca pode situar se em torno de 60, 50 ou até 48 batimentos por minuto. Também podem causar hipotensão, sobretudo em doses elevadas.

A redução da frequência cardíaca pode provocar fadiga, cansaço, letargia, tontura, insônia e sonolência. Em pacientes com angina, porém, essa redução diminui o consumo de energia e oxigênio pelo miocárdio, integrando o objetivo terapêutico do betabloqueador.

Betabloqueadores e metabolismo lipídico

Os betabloqueadores não seletivos, como carvedilol e propranolol, podem desregular o metabolismo lipídico. Carvedilol e propranolol podem reduzir a HDL e aumentar os triglicerídeos; a HDL é considerada o colesterol protetor.

Hidralazina na hipertensão resistente

A hidralazina é um vasodilatador periférico direto que relaxa a musculatura vascular, principalmente das arteríolas. Por isso, é pouco utilizada como anti hipertensivo isolado e pode ser incorporada ao esquema quando outros fármacos não produzem resposta adequada.

Para compensar a taquicardia reflexa, betabloqueadores como propranolol, metoprolol ou atenolol podem ser associados. O diurético pode ser associado para reduzir a retenção de sódio. Além disso, a hidralazina não apresenta o problema de toxicidade fetal mencionado para outros medicamentos anti hipertensivos.

Hidralazina na pré eclâmpsia e eclâmpsia

A hidralazina é um fármaco de escolha para tratar a pré eclâmpsia e a eclâmpsia, condições associadas à hipertensão grave. Algumas mulheres desenvolvem hipertensão arterial descontrolada no final da gestação; nesses casos, pode ser necessária internação hospitalar e administração intravenosa de hidralazina para controlar a pressão arterial.

Quando não se consegue controlar adequadamente a hipertensão ou quando os efeitos adversos impedem a continuidade da medicação, pode ser necessária a retirada do feto, seguida do tratamento da mãe.

Hidralazina: associações e efeitos adversos

Em associação com um betabloqueador e um diurético, a hidralazina reduz o débito cardíaco, o volume plasmático e a resistência vascular. Esse esquema combina efeitos sobre o coração, o volume circulante e os vasos.

Seus efeitos adversos incluem cefaleia, taquicardia, náuseas, sudorese, arritmias e precipitação de angina. A síndrome semelhante ao lúpus pode ocorrer com doses elevadas e tende a ser revertida após a interrupção do fármaco.

Como adicionar o terceiro fármaco

Para ampliar o controle da hipertensão, associe três classes com funções complementares.

1. Etapa: Identifique a necessidade de outro fármaco em um paciente tratado com enalapril e hidroclorotiazida.
2. Etapa: Inclua um bloqueador dos canais de cálcio, como a anlodipina, à associação com o IECA e o diurético tiazídico.
3. Etapa: Administre anlodipina na dose de 5 mg uma vez ao dia, normalmente pela manhã; se a hipertensão predominar à noite, o medicamento pode ser administrado nesse período.

Hipertensão resistente e proteção renal

Uma mulher de 75 anos apresenta hipertensão resistente e não controlada apesar do uso de um diurético; por isso, propõe se combinar fármacos de ação complementar. Após vários meses, ela relata cansaço e fraqueza.

Como também tem diabetes tipo 1, a albuminúria está associada à lesão intraglomerular. Por isso, mantém se o enalapril 20 mg para garantir proteção renal e reduzir a lesão intraglomerular.

Espironolactona na cirrose com ascite

Um homem etilista desenvolveu cirrose hepática e ascite. Nesse contexto, apresenta cirrose, ascite e edema, condições que orientam o acréscimo de um fármaco ao tratamento.

A espironolactona deve ser associada ao tratamento. A hidroclorotiazida pode ser mantida na dose de 12,5 mg ao dia para auxiliar no controle da ascite e do edema, em associação ao diurético e ao bloqueador dos canais de cálcio conforme a necessidade clínica descrita.

Tosse por IECA: alternativa terapêutica

Um homem de 45 anos iniciou recentemente o tratamento da hipertensão e desenvolveu tosse seca persistente. O fármaco provavelmente responsável é o enalapril, um IECA; o enalapril pode causar tosse seca persistente.

A losartana constitui alternativa terapêutica porque bloqueia o receptor da angiotensina II, e não a enzima conversora da angiotensina. A tosse é muito menos frequente com a losartana do que com o enalapril.