Aula 8 Parte 2 Hipolipemiantes e Antianginosos

Hipolipemiantes e Fármacos Antianginosos

Esta aula apresenta os principais hipolipemiantes e fármacos antianginosos, organizando sua escolha conforme o perfil lipídico, a demanda cardíaca e a segurança do tratamento. As estatinas ocupam papel central na redução do LDL e na estabilização das placas ateroscleróticas, mas exigem atenção à função hepática, aos sintomas musculares, às interações e às contraindicações. Niacina, fibratos, resinas e ezetimiba oferecem estratégias complementares, com indicações e limitações próprias. Na angina, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos e ranolazina reduzem o desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. A escolha terapêutica depende de eficácia, tolerabilidade, monitoramento e contexto clínico.

Produção hepática de colesterol

As estatinas reduzem a produção hepática de colesterol ao bloquear a enzima que transforma o composto precursor em mevalonato. Como consequência, diminui a quantidade de colesterol produzida e aumenta a captação de LDL.

Por isso, são consideradas de primeira escolha para pacientes com risco elevado de doença cardíaca associada às lipoproteínas.

Placas ateroscleróticas e isquemia

As estatinas estabilizam as placas ateroscleróticas, constituídas por depósitos de gordura no interior das artérias coronárias, da aorta, das carótidas e de outros vasos do organismo.

Quando essas placas reduzem a luz vascular, a passagem do sangue é prejudicada e aumenta o risco de isquemia. Nas artérias coronárias, a obstrução pode levar a infarto do miocárdio.

Ruptura da placa ao infarto

A ruptura de uma placa pode transformar uma lesão vascular em um processo de obstrução, necrose e infarto.

1. Estabilização e ruptura: As placas podem se estabilizar, mas, quando ocorre ruptura, inicia se um processo inflamatório com adesão de plaquetas e fibrina, formando um coágulo.
2. Formação do trombo: O coágulo forma um trombo no local da lesão.
3. Obstrução vascular: O trombo pode obstruir o vaso e interromper o fluxo sanguíneo.
4. Necrose celular: A obstrução pode causar necrose das células situadas posteriormente ao local do tamponamento.
5. Caracterização do infarto: Esse processo caracteriza o infarto, que também pode ocorrer no cérebro, no fígado, nos rins ou em qualquer tecido submetido à interrupção do fluxo sanguíneo.

Efeitos vasculares adicionais

Além da redução do LDL, as estatinas melhoram a função do endotélio coronariano, inibem a formação do trombo plaquetário e exercem ação anti inflamatória sobre as placas de gordura. Esses efeitos ajudam a compreender por que sua atuação vascular ultrapassa a alteração das lipoproteínas.

A comparação entre diferentes estatinas revela variações na redução do LDL e dos triglicerídeos, assim como no aumento do HDL.

Potência relativa sobre o LDL

Comparação relativa entre as estatinas mencionadas; apenas a rosuvastatina tem percentual informado.

Efeitos sobre triglicerídeos e HDL

Efeitos descritos das estatinas sobre triglicerídeos e HDL.

Meia vida orienta o horário

A meia vida plasmática é o tempo necessário para a concentração de um medicamento cair à metade. A atorvastatina e a rosuvastatina apresentam meia vida prolongada, de aproximadamente 19 e 14 horas, respectivamente.

Como a maior produção hepática de colesterol ocorre durante a noite, esse período orienta o horário de administração das estatinas de ação mais curta, especialmente por volta das duas horas da manhã.

Administração das estatinas curtas

As estatinas com meia vida curta devem ser administradas à noite, coincidindo com o período de maior produção hepática de colesterol. A fluvastatina apresenta meia vida de uma a duas horas e deve ser administrada nas últimas horas do dia.

A lovastatina, a pravastatina e a simvastatina também devem ser administradas à noite.

Cobertura das estatinas longas

A rosuvastatina, a pitavastatina e a atorvastatina apresentam cobertura aproximada de 24 horas e podem ser administradas pela manhã ou durante o dia, sem prejuízo da cobertura até a dose seguinte.

Tomá las junto com os anti hipertensivos, geralmente administrados pela manhã, pode facilitar a adesão e reduzir o risco de esquecimento. Não confunda esse grupo com a simvastatina, que deve ser administrada por volta das 22 horas.

Pitavastatina e segurança hepática

A pitavastatina é descrita como a estatina mais segura em relação ao risco de lesão hepática, embora não seja a mais potente: apresenta redução do LDL de aproximadamente 43%.

Em pacientes com alguma lesão ou deficiência hepática, esse fármaco pode ser considerado uma opção de uso. Ainda assim, segurança significa redução do risco, e não ausência completa de possibilidade de lesão hepática.

Avaliação hepática antes do tratamento

As estatinas podem aumentar as enzimas hepáticas e são hepatotóxicas em algumas pessoas. Por isso, antes do início do tratamento, deve se avaliar a função hepática basal, ou seja, a função existente antes da introdução do medicamento.

O principal problema relacionado às estatinas é hepático. No conteúdo apresentado, não foi identificada uma interação relevante específica com doenças do sistema nervoso central, embora possam existir interações medicamentosas com fármacos que atuam nesse sistema.

Risco renal e cirrose

A excreção renal das estatinas é baixa, mas existe. Em pacientes com insuficiência renal grave, pode ocorrer aumento dos efeitos adversos.

A lovastatina é eliminada aproximadamente 10% pela via renal e 90% pelo fígado. Em razão do potencial de lesão hepática, o uso de estatinas é difícil em pacientes com cirrose hepática, apresentada como contraindicação nesse contexto.

Miopatia e rabdomiólise

A insuficiência hepática aumenta a concentração das estatinas e, consequentemente, o risco de miopatia. Assim, as estatinas podem causar lesão das células musculares com liberação de mioglobina. A mioglobina pode causar lesão renal.

Em pacientes que iniciaram estatinas, dores musculares sem causa aparente podem ser provocadas pela medicação. Por isso, o paciente deve ser orientado a comunicar esse sintoma, especialmente no início do tratamento.

CPK antes e após o início

O monitoramento da CPK começa antes da medicação e continua na avaliação de seguimento.

1. Etapa: Reconheça a creatina fosfoquinase, ou CPK, como um marcador laboratorial de lesão muscular.
2. Etapa: Solicite a dosagem basal antes do início da medicação.
3. Etapa: Programe o retorno do paciente após aproximadamente 30 a 40 dias para avaliação, podendo realizar o exame previamente solicitado.
4. Etapa: Interprete o resultado: na maioria dos casos não ocorre problema, mas o aumento importante da CPK pode indicar lesão muscular grave, perda da função renal e rabdomiólise.

Niacina e perfil lipídico

A niacina inibe a lipólise no tecido adiposo, reduzindo a liberação de ácidos graxos importantes para a produção hepática de lipoproteínas e colesterol. Consequentemente, a niacina reduz a disponibilidade, para o fígado, de ácidos graxos importantes. Seu efeito mais destacado é o aumento do HDL. Também reduz o VLDL e o LDL, com redução do LDL de aproximadamente 10% a 20% e dos triglicerídeos de 20% a 35%. A niacina é frequentemente associada a outros fármacos hipolipemiantes.

Indicação e ajuste gradual da dose

A indicação e o ajuste da niacina podem ser organizados em uma sequência simples.

1. Etapa: Defina a finalidade: como existem fármacos mais potentes para a redução do LDL, como as estatinas, a niacina não é considerada fármaco de escolha para essa finalidade. Sua principal indicação, no contexto apresentado, é o aumento do HDL. Nesse contexto, a niacina é um fármaco de escolha para aumentar o HDL.
2. Etapa: Inicie o tratamento com dose baixa.
3. Etapa: Faça o aumento gradual até alcançar a dose adequada.

Rubor e liberação controlada

Os principais efeitos adversos da niacina são rubor, sensação de calor, náusea e vômito. A formulação de liberação controlada libera o medicamento gradualmente na corrente sanguínea e pode reduzir esses efeitos adversos, embora seja mais cara.

Ácido úrico, gota e acompanhamento

A niacina reduz a secreção renal de ácido úrico, podendo aumentar sua concentração e desencadear gota. Por isso, o paciente deve retornar para acompanhamento, pois a automedicação ou a continuidade do uso sem supervisão pode permitir o aparecimento de tofos, depósitos de ácido úrico nas articulações, como joelhos e tornozelos.

Fibratos para triglicerídeos elevados

Os fibratos são especialmente indicados para reduzir os triglicerídeos, pois seu principal efeito é a redução dessa fração lipídica. Eles também aumentam os níveis de HDL; por isso, a escolha deve considerar o perfil lipídico predominante de cada paciente.

Efeitos biliares e gastrointestinais

Os fibratos podem causar distúrbios gastrointestinais leves e passageiros no início do tratamento. Também podem provocar cálculos biliares, em razão da excreção biliar de colesterol; por isso, esses efeitos devem ser considerados durante o acompanhamento.

Risco muscular dos fibratos

Os fibratos podem causar miosite, caracterizada por inflamação muscular, de modo semelhante às estatinas. Embora possam ser usados com estatinas, essa associação exige muita atenção, com avaliação de fraqueza e sensibilidade muscular.

O risco de miopatia e rabdomiólise é maior em pacientes com insuficiência renal, o que torna esse contexto especialmente relevante no acompanhamento.

Recirculação dos ácidos biliares

O ciclo dos ácidos biliares conecta a produção hepática, a função digestiva e a reposição do que é eliminado.

1. Etapa: Reconheça que os sais biliares têm o colesterol como base e são ricos em colesterol.
2. Etapa: Considere que o fígado produz esses ácidos a partir do colesterol.
3. Etapa: Observe que o fígado libera os ácidos biliares no sistema digestivo, onde participam da emulsificação das gorduras e ajudam na absorção.
4. Etapa: Após essa função, eles retornam ao fígado pela circulação entero hepática e são novamente encaminhados para a vesícula biliar.
5. Etapa: Note que apenas pequena quantidade é perdida nas fezes; essa perda é reposta por nova produção.

Resinas interrompem a circulação entero hepática

As resinas interrompem a circulação entero hepática e redirecionam o uso hepático do colesterol.

1. Etapa: As resinas bloqueiam a reabsorção dos ácidos biliares e impedem sua circulação entero hepática.
2. Etapa: Com a interrupção do ciclo, ocorre sua eliminação nas fezes.
3. Etapa: Diante dessa perda, o fígado precisa produzir novos ácidos biliares.
4. Etapa: Para produzi los, o fígado utiliza colesterol como matéria prima, retirando LDL da corrente sanguínea e dos estoques hepáticos.
5. Etapa: Como resultado, esse processo reduz a concentração de colesterol.

Vitaminas e interações medicamentosas

As resinas podem causar indigestão e, ao reterem os ácidos biliares, reduzem o retorno das vitaminas lipossolúveis A, D e K ao fígado. Também reduzem a absorção de vitaminas lipossolúveis e, em algumas situações, pode ser necessária reposição vitamínica injetável.

Além disso, as resinas podem reduzir a absorção de diversos fármacos, o que favorece interações medicamentosas e exige atenção especial quando há uso de vários medicamentos.

Efeitos intestinais das resinas

As resinas ligam se aos ácidos biliares no intestino delgado, formando um complexo que não retorna ao fígado e é eliminado pelas fezes. Com menos ácidos biliares disponíveis, os hepatócitos aumentam sua conversão a partir do colesterol, o que eleva a captação hepática de LDL, reduz o colesterol dentro do fígado e diminui o LDL plasmático.

Os efeitos adversos das resinas sequestradoras incluem distúrbios gastrointestinais, constipação, dor abdominal, balonamento e flatulência.

Resinas na polifarmácia

A escolha das resinas exige atenção ao seu papel terapêutico e ao horário dos demais medicamentos.

1. Etapa: Considerar as resinas como medicamentos de segunda linha, quando as demais opções, empregadas estrategicamente, não produzem o efeito desejado.
2. Etapa: Reconhecer que as resinas reduzem a absorção de vitaminas lipossolúveis e de muitos fármacos.
3. Etapa: Ajustar a administração na polifarmácia, pois os pacientes frequentemente apresentam idade avançada: os outros medicamentos devem ser administrados duas horas antes ou seis horas depois.
4. Etapa: Identificar a colestiramina, apresentada como o medicamento mais utilizado e disponibilizada em sachês.

Ezetimiba reduz absorção intestinal

A ezetimiba é um fármaco que reduz a absorção intestinal de colesterol e bloqueia essa absorção. Embora normalmente seja absorvida apenas pequena quantidade de colesterol, esse bloqueio produz redução aproximada de 17%.

A ezetimiba pode ser utilizada isoladamente ou associada a uma estatina, como simvastatina mais ezetimiba ou rosuvastatina mais ezetimiba.

Efeito predominante por grupo

Comparação dos efeitos predominantes dos principais grupos hipolipemiantes.

Tratamento guiado pelo perfil lipídico

A escolha do tratamento deve considerar se o paciente apresenta triglicerídeos elevados, LDL elevado, elevação simultânea de LDL e triglicerídeos ou HDL reduzido.

Em algumas situações, são necessárias associações para contemplar as diferentes alterações lipídicas presentes em cada paciente.

Angina como isquemia miocárdica

A angina ocorre quando há redução da luz do vaso, diminuição da passagem do sangue e consequente isquemia miocárdica. A redução do fluxo sanguíneo provoca dor de origem cardíaca.

O tratamento utiliza quatro tipos principais de fármacos: betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos orgânicos e ranolazina. Entre elas, estão os betabloqueadores, os bloqueadores dos canais de cálcio e os nitratos orgânicos.

Equilíbrio entre oferta e demanda

A maioria dos fármacos antianginosos tem como objetivo reduzir o gasto energético e o consumo de oxigênio pelo músculo cardíaco.

Essas medidas equilibram a relação entre suprimento e demanda de oxigênio, reduzem a pressão arterial e o retorno venoso e diminuem a frequência e a contratilidade cardíacas.

Canais de cálcio na angina

Os bloqueadores dos canais de cálcio são utilizados na angina porque reduzem a frequência e a força de contração cardíaca. Com isso, diminuem o consumo de oxigênio pelo coração e reduzem a demanda em relação à oferta.

Nitratos reduzem pré carga

Os nitratos orgânicos, incluindo a nitroglicerina, reduzem a demanda de oxigênio do miocárdio e aliviam os sintomas. Seu mecanismo envolve a liberação de óxido nítrico. O nitrito participa da liberação de GMP cíclico, promovendo vasodilatação.

O efeito principal ocorre sobre as grandes veias, reduzindo a pré carga e o trabalho cardíaco. Em doses maiores, os nitratos também podem atuar sobre as artérias.

Nitrato sublingual na crise

Os nitratos são eficazes na angina estável, na angina instável e em outras apresentações mencionadas. A angina estável é descrita como aquela em que a dor aparece diante de esforço, como ao subir escadas; alguns pacientes, porém, têm episódios menos frequentes, enquanto outros sentem dor até em repouso.

Na crise, um comprimido sublingual de 5 mg é absorvido rapidamente, dilata as coronárias e facilita a passagem do sangue.

Intervalo sem nitrato

Organize o uso diário para reduzir o risco de tolerância, respeitando o intervalo sem nitrato.

1. Etapa: Reconheça a tolerância como o principal problema do tratamento com nitratos.
2. Etapa: Administre o mononitrato de isossorbida em comprimidos de 20 ou 40 mg; ele não é administrado por via sublingual e pode ser tomado diariamente. O Monocordil é um comprimido de mononitrato de isossorbida de 40 mg.
3. Etapa: Evite intervalos fixos de oito, seis ou doze horas entre as administrações.
4. Etapa: Mantenha um intervalo sem nitrato de pelo menos 12 horas entre a última dose de um dia e a primeira do dia seguinte; intervalos de 14 a 16 horas são considerados ainda melhores.

Prevenção da tolerância

Quando o endotélio recebe nitrato continuamente, perde a capacidade de transformá lo em nitrito e de promover a liberação do mediador responsável pela vasodilatação. Por isso, no uso contínuo, o efeito pode ser perdido em quatro a seis meses.

Com intervalo superior a 12 horas, essa capacidade é preservada e o medicamento mantém sua ação. Com o esquema que inclui intervalo adequado, o paciente pode utilizar nitratos durante anos mantendo o efeito terapêutico.

Ranolazina para angina persistente

A ranolazina inibe a fase tardia da corrente de sódio, equilibrando a oferta e a demanda de oxigênio. Com isso, apresenta propriedades antianginosas e antiarrítmicas.

Pode ser utilizada no tratamento da angina em monoterapia ou em associação com outros medicamentos, especialmente quando ocorre falha das terapias convencionais.

Ranolazina como opção final

A ranolazina é apresentada como uma opção final devido à ocorrência de muitos efeitos adversos e numerosas interações medicamentosas relacionadas ao metabolismo hepático por enzimas. Essas características tornam mais difícil associá la a outros medicamentos.

Por isso, a ranolazina é comumente utilizada quando as terapias convencionais falham.

Dicas Para Provas