Aula 9 Parte 2 Corticosteroides

Mapa dos corticosteroides

Os corticosteroides são fármacos sintéticos que imitam o cortisol e atuam no eixo hipotálamo hipófise adrenal. Dividem se em glicocorticoides e mineralocorticoides, com diferentes proporções de efeitos metabólicos, anti inflamatórios e de retenção de sal. Sua ação reduz amplamente a inflamação e a resposta imune, mas pode aumentar o risco de infecções e causar alterações sistêmicas, como hiperglicemia, hipertensão e perda óssea. Por isso, tratamentos prolongados exigem monitoramento e, após uso contínuo, não devem ser interrompidos abruptamente. A aula também relaciona os principais fármacos às suas vias, indicações clínicas, estratégias de desmame e complicações relevantes.

Eixo hipotálamo hipófise adrenal

Os corticosteroides são fármacos sintéticos que imitam a ação do cortisol, produzido naturalmente pelas glândulas suprarrenais. O eixo hipotálamo hipófise adrenal, também chamado de eixo hipotálamo hipófise suprarrenal, participa da regulação da resposta ao estresse e pode ser estimulado por estresse físico ou emocional, ritmos circadianos, hormônios, neurotransmissores, fatores imunológicos e alterações metabólicas.

A estimulação do hipotálamo promove a liberação do hormônio liberador de corticotropina, que estimula a hipófise. A hipófise libera o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), que estimula as glândulas suprarrenais a produzirem catecolaminas e glicocorticoides, especialmente o cortisol.

Efeitos fisiológicos do cortisol

O cortisol, o principal glicocorticoide, promove supressão do sistema imune. Os glicocorticoides também promovem o catabolismo proteico, disponibilizando aminoácidos para a produção de glicose, e estimulam a gliconeogênese.

Além disso, os glicocorticoides mobilizam ácidos graxos no tecido adiposo. Durante a resposta ao estresse, as catecolaminas podem aumentar a frequência cardíaca. Os corticosteroides simulam o cortisol e reproduzem esses processos, além de outros efeitos.

Glicocorticoides versus mineralocorticoides

Comparação das atividades predominantes dos corticosteroides.

Supressão da resposta imune

Os hormônios produzidos pelas glândulas suprarrenais exercem papel importante na resposta do organismo ao estresse e na regulação do sistema imunológico. A imunossupressão reduz a atividade de várias células do sistema imunológico, como linfócitos e macrófagos. Assim, os glicocorticoides reduzem a inflamação e a resposta imune; esse efeito pode ser benéfico em determinadas situações, mas também pode tornar o organismo mais suscetível a infecções.

A ação anti inflamatória dos corticosteroides é muito potente porque bloqueia processos relacionados à vasodilatação, à liberação de mediadores e ao recrutamento de leucócitos para os tecidos.

Citocinas e doenças autoimunes

Os corticosteroides ajudam a controlar a inflamação ao diminuir a produção de citocinas inflamatórias, reduzindo reações imunes excessivas capazes de causar lesão tecidual. O cortisol também influencia os anticorpos: Níveis elevados de cortisol podem reduzir a produção de anticorpos e comprometer a capacidade do organismo de combater patógenos.

Em algumas doenças autoimunes, o cortisol pode ser utilizado para suprimir a resposta imune e aliviar os sintomas.

Ponto de ação na inflamação

Os anti inflamatórios não esteroidais atuam predominantemente sobre as ciclooxigenases, bloqueando a via da COX. Assim, os anti inflamatórios não esteroidais bloqueiam principalmente uma etapa intermediária da inflamação, as ciclooxigenases.

Os corticosteroides interferem em um ponto mais inicial e amplo da cascata inflamatória. A principal diferença entre essas classes está no nível de atuação na cascata inflamatória e no espectro de ação celular. O espectro de ação alcança praticamente todo o processo inflamatório e várias vias da resposta imune.

Cascata do ácido araquidônico

Ao bloquear a liberação do ácido araquidônico, os corticosteroides impedem a formação de derivados da ciclooxigenase (COX) e da lipooxigenase (LOX), responsável pela produção de leucotrienos. Os corticosteroides atuam sobre a fosfolipase e bloqueiam toda essa cadeia.

Os anti inflamatórios não esteroidais bloqueiam principalmente a via da COX, mantendo a via dos leucotrienos. Os corticosteroides bloqueiam toda a cascata do ácido araquidônico e também atuam sobre as ciclooxigenases.

Modulação genética da inflamação

Os corticosteroides entram no núcleo celular e alteram a transcrição do DNA. Com isso, aumentam a síntese de proteínas anti inflamatórias e desligam genes produtores de citocinas inflamatórias.

Além dos efeitos vasculares e químicos da inflamação, reduzem a quantidade e a atividade das células de defesa no local afetado. Esse efeito celular não é produzido pelos anti inflamatórios não esteroidais.

Metabolismo e redistribuição da gordura

Os corticosteroides promovem o metabolismo intermediário, favorecendo a gliconeogênese, o catabolismo proteico e a lipólise. Também reduzem a captação de glicose, aumentam a gliconeogênese, o armazenamento de glicogênio e a concentração de glicose. Ao mesmo tempo, reduzem a síntese muscular e transformam proteínas musculares em glicose.

A redistribuição da gordura corporal pode aumentar o tecido adiposo na região abdominal e na parte superior das costas. O catabolismo proteico pode produzir braços e pernas finos, enquanto a glicemia elevada aumenta o risco de diabetes.

Monitoramento dos efeitos sistêmicos

• Efeitos sistêmicos: os corticosteroides aumentam a resistência ao estresse, a glicose plasmática e a pressão arterial.
• Prescrição: deve ser realizada por médico devido aos diversos efeitos adversos.
• Indicação: são necessários em situações como doenças autoimunes com processos inflamatórios persistentes.
• Tratamento prolongado: exige monitoramento da glicemia, da pressão arterial e da saúde óssea.
• Tecido ósseo: os corticosteroides reduzem a absorção de cálcio, aumentam a atividade dos osteoclastos e reduzem a dos osteoblastos.
• Efeitos prolongados: podem aumentar a pressão arterial e elevar o risco de osteoporose.
• Osteoporose: o uso de corticosteroides aumenta seu risco.

Efeitos digestivos e ósseos

• Sistema gastrointestinal: os glicocorticoides podem aumentar a produção de pepsina e de ácido clorídrico, além de reduzir o muco protetor e o bicarbonato.
• Tecido ósseo: os glicocorticoides reduzem a absorção de cálcio, estimulam os osteoclastos, reduzem a ação dos osteoblastos e causam perda óssea importante, podendo produzir osteoporose.
• Tratamento prolongado: esses efeitos devem ser considerados especialmente durante tratamentos prolongados.

Quando iniciar o desmame

A duração do uso define se a retirada pode ser direta ou se exige redução gradual.

1. Etapa: Até 10 dias, o corticosteroide pode ser utilizado continuamente e retirado; quando clinicamente possível, o uso ideal mencionado é de 5 a 7 dias.
2. Etapa: Em situações como dificuldade respiratória, gripe intensa, rinite ou edema das pregas vocais, podem ser utilizados corticosteroides em doses elevadas durante 5 a 7 dias, como a metilprednisolona, seguida de retirada.
3. Etapa: Após período superior a 10 dias, o corticosteroide não deve ser retirado imediatamente; deve ser realizado esquema de redução gradual.
4. Etapa: Em pacientes que fazem uso prolongado, a descontinuação deve ser realizada gradualmente e sob supervisão médica.

Recuperação do eixo adrenal

A recuperação da produção de cortisol depende da redução gradual após o bloqueio do eixo.

1. Etapa: O uso prolongado bloqueia o eixo hipotálamo hipófise adrenal e reduz ou inibe a produção de cortisol pelo organismo.
2. Etapa: Como as glândulas suprarrenais não retomam rapidamente sua função, a retirada súbita pode causar deficiência de cortisol.
3. Etapa: A retirada do corticoide pode ocorrer após o bloqueio do eixo hipotálamo hipófise adrenal.
4. Etapa: Faça a redução gradual com 40 mg por 3 ou 4 dias, depois 20 mg por 3 ou 4 dias, 10 mg por mais 3 ou 4 dias e, finalmente, 5 mg por mais 3 ou 4 dias antes da suspensão.
5. Etapa: Ao reduzir progressivamente a dose, permite se a recuperação progressiva do eixo.

Exemplo de desmame prolongado

Em um caso de dermatomiosite em remissão e estabilizada, uma paciente de 55 anos, com 74 kg e 1,69 m, utilizava prednisona oral na dose de 80 mg havia 14 meses. Por isso, foi programada a retirada gradual do corticosteroide.

O esquema consistia em 60 mg por 4 dias, 40 mg por 4 dias, 24 mg por 4 dias, 17,5 mg por 7 dias, 15 mg por 7 dias, 12,5 mg por 7 dias, 10 mg por 7 dias, 7,5 mg por 15 dias e 2,5 mg por 15 dias. O período total de retirada era de aproximadamente 3 meses, permitindo tempo para que o eixo hipotálamo hipófise adrenal retomasse a produção de cortisol.

Parâmetros do acompanhamento clínico

Durante o uso prolongado de corticoides, o acompanhamento combina monitoramento clínico e prevenção de complicações.

• Monitoramento metabólico: Durante o uso prolongado de altas doses de corticoide, devem ser monitorados a glicemia de jejum, o potássio, o perfil lipídico, a densitometria óssea e a pressão arterial no início e durante o tratamento.
• Função renal: Também deve ser avaliada a creatinina sérica, considerando a função renal do paciente.
• Prevenção da osteoporose: O paciente pode receber suplementação diária de cálcio e vitamina D3, além de bisfosfonato, conforme o protocolo clínico e as diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde para osteoporose.

Atividades corticoides combinadas

Todo corticosteroide possui alguma atividade glicocorticoide e mineralocorticoide, embora em proporções diferentes. Alguns apresentam ação anti inflamatória predominante e retenção de sal mínima; outros possuem atividade mineralocorticoide mais evidente. A retenção de sal não é completamente ausente, mesmo quando é muito pequena.

Em doenças de perda intensa de sal, como a doença de Addison, pode ser utilizado um mineralocorticoide. Para o efeito anti inflamatório, o interesse principal está nos glicocorticoides.

Prednisona e hidrocortisona

Entre as indicações da prednisona estão doenças autoimunes, artrite reumatoide, alergias, asma e doença inflamatória intestinal, além de algumas condições dermatológicas. O uso de corticoides pode melhorar algumas doenças respiratórias e inflamatórias, incluindo uma condição não especificada.

A hidrocortisona é indicada na insuficiência adrenal e na doença de Addison. Apresenta atividade glicocorticoide e mineralocorticoide importante, sendo utilizada por via intravenosa, em ambiente hospitalar, e também em cremes.

Dexametasona e betametasona

Comparação entre potência, duração e principais usos clínicos.

Maturação pulmonar fetal

Em gestantes com risco de parto prematuro, pode ser iniciada dexametasona ou betametasona antes do nascimento para acelerar a maturação pulmonar fetal. Assim, dexametasona e betametasona são utilizadas para a maturação pulmonar fetal quando há risco de nascimento prematuro.

O desenvolvimento pulmonar masculino ocorre mais tardiamente, e meninos prematuros podem nascer com o sistema pulmonar incompleto. O desenvolvimento pulmonar feminino ocorre mais rapidamente, em associação à proteção hormonal feminina.

Triancinolona e metilprednisolona

A triancinolona é utilizada em tendinites e doenças dermatológicas, inclusive por infiltração para aliviar dor e inflamação. Como corticosteroide de depósito, permanece no local em que é injetada e apresenta ação local prolongada.

A metilprednisolona possui um grande número de indicações clínicas e pode ser administrada por injeção, infiltração ou comprimidos. É utilizada em crises asmáticas, reações alérgicas graves, choque anafilático, doenças autoimunes, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, dermatite, urticária, eczema grave e infiltrações articulares.

Corticoides por vias respiratórias

Nesse contexto, a fluticasona é utilizada por via inalatória e não é apresentada como injetável ou comprimido. Na asma, alcança diretamente os pulmões e produz ação anti inflamatória pulmonar; também pode ser empregada na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

A mometasona apresenta uso semelhante e pode ser administrada em spray nasal para rinite alérgica. Mometasona e fluticasona são utilizadas em sprays nasais para rinite alérgica e também foram relacionadas ao tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Uso restrito da cortisona

A cortisona pode ser usada em algumas condições inflamatórias e como reposição na insuficiência adrenal, mas é pouco utilizada.

Causas e sinais de Cushing

A síndrome de Cushing resulta da produção aumentada e prolongada de cortisol ou do uso farmacológico de corticosteroides. Entre as causas, estão tumores da glândula pituitária, inclusive tumores localizados na base do crânio. Esses tumores estimulam a hipófise, que induz as adrenais a produzirem cortisol.

As manifestações incluem estrias arroxeadas no abdome, aumento da gordura abdominal e aumento da gordura na região superior das costas. Também podem ocorrer bochechas aumentadas e formação fácil de equimoses. O uso de corticoides pode facilitar a formação de equimoses mesmo sem trauma.

O uso de corticoides pode causar manchas e estrias arroxeadas, além de manchas semelhantes a lesões e deixar os braços e as pernas finos. O quadro pode incluir braços e pernas finos, pressão arterial elevada e osteoporose.

Analgesia programada pós operatória

Em um caso pós operatório, organize a analgesia com dipirona em horário fixo e parecoxibe por período limitado.

1. Etapa: Em um caso pós operatório, uma opção analgésica é dipirona, 1 g por via oral a cada 6 horas, em horário fixo. A dipirona foi destacada por estimular pouco as lesões gástricas e apresentar efeito analgésico importante.
2. Etapa: Pode se associar parecoxibe, 40 mg por via intravenosa a cada 12 horas, por no máximo 48 horas, geralmente durante 24 horas.
3. Etapa: O parecoxibe é seletivo para COX 2 e foi relacionado à proteção da mucosa gástrica.

Proteção gástrica e resgate

Podem ser utilizados omeprazol, pantoprazol ou esomeprazol por via oral quando o paciente apresenta boa função do trato gastrointestinal e capacidade de ingestão oral, pois a absorção é adequada. O omeprazol pode ser iniciado previamente.

Como analgesia de resgate, o tramadol pode ser utilizado se a dor não for controlada pelas demais medicações, na dose de 50 mg por via intravenosa, a cada 6 horas, se necessário.

Dicas Para Provas