Aula 1 Saúde da Criança na Atenção Primária

Mapa do cuidado infantil na APS

A atenção à saúde da criança na Atenção Primária à Saúde acompanha o desenvolvimento desde o pré natal e o nascimento até a adolescência, articulando família, escola e diferentes níveis de cuidado. Esse trabalho combina prevenção, imunização, segurança, vigilância da mortalidade, rastreamento e acompanhamento longitudinal. Ao mesmo tempo, responde à mudança do perfil de adoecimento: reduzem se alguns agravos infecciosos, enquanto ganham importância obesidade, doenças crônicas, problemas de saúde mental, lesões relacionadas ao tempo de tela e violências. Para cuidar de forma efetiva, a equipe considera riscos clínicos, familiares e sociais, coordena encaminhamentos e adapta as condutas às possibilidades reais de cada família, promovendo cuidado integral e desenvolvimento adequado.

Competências da atenção pediátrica

Na saúde da família, o atendimento à saúde da criança é diferente do atendimento pediátrico especializado. Recém nascidos ou crianças de alto risco podem exigir encaminhamento ao pediatra, mas o médico de família possui competência para realizar cuidados que ultrapassam a puericultura clássica.

Esses cuidados incluem a avaliação do desenvolvimento físico, emocional e intelectual, a identificação de baixa estatura, dificuldades escolares e baixo rendimento acadêmico, além da orientação contínua à família e à escola. O acompanhamento articula saúde, família e ambiente escolar para manter o desenvolvimento adequado da criança. Assim, a atenção à criança deve promover um bom desenvolvimento.

Prevenção e segurança infantil

• Abrangência: Na atenção primária, a abordagem inclui fatores individuais e coletivos relacionados à saúde infantil.
• Prevenção: A atenção primária à saúde da criança inclui imunização, prevenção primária e prevenção quaternária.
• Segurança infantil: A orientação de segurança da criança inclui manobras de desengasgo e prevenção de acidentes com objetos perfurocortantes e queimaduras.
• Ambiente e comportamento: A prevenção de agravos depende da identificação das condições ambientais e dos comportamentos que podem expor a criança a lesões ou doenças.
• Promoção da saúde: Entre as ações de promoção da saúde estão a vacinação e a prevenção de quedas, acidentes e violências. Essas ações buscam minimizar os agravos à saúde.

Investigação dos óbitos infantis

A vigilância epidemiológica acompanha todos os óbitos infantis ocorridos no município até os cinco anos de idade. Assim, todos os óbitos infantis ocorridos no município até os cinco anos de idade são encaminhados à vigilância epidemiológica. Após receber a declaração de óbito, esse setor entra em contato com os serviços de saúde que atenderam a criança e reúne representantes de cada serviço para discutir os problemas identificados e os pontos em que houve falha na assistência.

Trata se de uma abordagem continuada voltada à redução da mortalidade. Os médicos são avaliados por indicadores de mortalidade, inclusive quando o óbito decorre de acidente ou negligência, para verificar se a equipe forneceu à família as orientações preventivas necessárias.

Tendências da mortalidade infantil

Prematuridade e fatores maternos

Em contraste com a redução dos óbitos pós neonatais, observou se aumento dos óbitos neonatais, principalmente associado à prematuridade. Assim, a prematuridade é apontada como causa do aumento dos óbitos neonatais. Entre as causas relacionadas estão doenças crônicas maternas, hipertensão gestacional, diabetes gestacional, infecção urinária e infecção do canal vaginal.

Esses fatores devem ser investigados e tratados durante a gestação para reduzir o risco de nascimento prematuro. O principal fator de risco para novo trabalho de parto prematuro é o antecedente de trabalho de parto prematuro. Também deve ser considerada a incompetência cervical, situação em que o colo uterino se abre à medida que o feto cresce. A identificação desses fatores integra os cuidados da atenção primária.

Percurso do cuidado de alto risco

A organização do cuidado infantil articula prevenção, estratificação de risco e encaminhamento entre diferentes níveis de atenção.

1. Etapa: Relacionar a redução da mortalidade infantil à melhoria das condições de vida, do grau de instrução e da assistência pré natal.
2. Etapa: Reconhecer que a prematuridade permanece como a principal causa de mortalidade infantil no Brasil.
3. Etapa: Utilizar o acesso ampliado aos serviços para facilitar o atendimento de bebês de alto risco, inclusive durante a transição entre os diferentes níveis de atenção.
4. Etapa: Manter o pré natal de baixo ou moderado risco sob responsabilidade da equipe de saúde da família.
5. Etapa: Encaminhar o pré natal de alto risco ao obstetra especializado.
6. Etapa: Após o nascimento, encaminhar o bebê classificado como de alto risco ao pediatra da unidade de pronto atendimento ou dos centros maternos.

Obesidade e consequências futuras

Contraste entre agravos em declínio, efeitos atuais da obesidade infantil e consequências ao longo da vida.

Declínio dos agravos infecciosos

Os óbitos por pneumonia diminuíram após a implementação de terapias inalatórias. Na unidade de saúde, crianças em crise de asma podem receber terapia inalatória, especialmente durante crises de asma e bronquiolite. O suporte de oxigênio também contribuiu para a redução da mortalidade por bronquiolite. Embora as internações permaneçam, o número de óbitos diminuiu consideravelmente.

De modo geral, as doenças infecciosas encontram se em declínio, enquanto as doenças crônicas estão em ascensão. Por isso, a atenção primária precisa combinar o tratamento das doenças agudas com prevenção e acompanhamento longitudinal dos fatores de risco.

Tempo de tela e saúde mental

Pré adolescentes e adolescentes apresentam quadros de ansiedade, depressão, doença articular e ideação suicida. O aumento dos problemas de saúde mental em pré adolescentes e adolescentes é relacionado principalmente ao tempo de tela. A exposição excessiva ao tempo de tela é considerada um aspecto importante desse cenário e deve ser abordada pelo médico de família.

A orientação pode incluir uma prescrição para limitar o tempo diário de uso de dispositivos eletrônicos. Além disso, a atenção primária deve acompanhar a saúde ocular, vocal e auditiva, para as quais os testes de rastreamento foram aprimorados.

Lesões pelo uso de dispositivos

O uso abusivo de computadores, videogames e celulares tem sido associado ao aparecimento de lesões por esforço repetitivo em crianças. Videogames e celulares podem estar associados à tendinite de punho em crianças. A inflamação persistente pode evoluir com fibrose, comprometendo progressivamente a função.

Uma criança afetada pode apresentar perda funcional na vida adulta e tornar se um adulto com menor capacidade funcional. Esse risco reforça a orientação sobre o tempo de tela e a identificação precoce de sintomas musculoesqueléticos nos atendimentos de rotina e de demanda espontânea.

Da consulta mensal à longitudinalidade

Siga a evolução do acompanhamento infantil como uma linha do tempo progressiva, da consulta inicial ao cuidado longitudinal.

1. Etapa: Inicie com consultas mensais realizadas por médico e enfermeiro para avaliação de altura, peso e desenvolvimento, além de orientação alimentar e terapia de reidratação.
2. Etapa: Amplie o período de cuidado: o acompanhamento infantil deixou de se concentrar apenas no período do nascimento aos dois anos, e as consultas passaram de mensais a intervalos progressivamente maiores.
3. Etapa: Incorpore programas de controle de doenças respiratórias e imunopreveníveis, que aprimoraram o acompanhamento.
4. Etapa: Estruture a puericultura como uma proposta mais organizada de acompanhamento pediátrico; o seguimento repetido permite avaliar a evolução da criança e exemplifica a longitudinalidade.
5. Etapa: Estenda o seguimento da infância à adolescência, aproximadamente até os 15, 16 ou 17 anos, para evitar que a criança deixe de comparecer aos serviços e retorne somente quando adoece.

Sobrevivência e desenvolvimento infantil

A atenção primária deve garantir não apenas a sobrevivência da criança, mas também seu desenvolvimento adequado. Para isso, o acompanhamento precisa abranger diferentes faixas etárias e permitir a busca ativa de crianças e adolescentes nas áreas de abrangência das unidades de saúde, favorecendo a integração contínua com a rede de atenção.

A vacinação constitui uma oportunidade importante de captação, pois as escolas públicas exigem comprovante de calendário vacinal atualizado para a matrícula. Esse documento é obtido na unidade de saúde após a conferência da caderneta pela enfermagem. Esse contato ajuda a identificar crianças que não estão em acompanhamento e a reintegrá las à rede de atenção.

Ampliando o modelo biomédico

O modelo biomédico, centrado apenas na queixa aguda e na doença, não é suficiente para garantir o cuidado integral da criança. A atenção primária deve avaliar também o desenvolvimento físico, intelectual, emocional e social, incluindo alterações oculares, baixa visão e baixa acuidade auditiva.

Por isso, o atendimento deve incorporar ações de prevenção, rastreamento e acompanhamento. Muitas crianças são diagnosticadas com alterações oculares, baixa visão ou baixa acuidade auditiva aos sete ou oito anos após captação precoce pela unidade de saúde; reconhecer essas alterações antes pode evitar repercussões mais amplas no desenvolvimento.

Painel de testes neonatais

Na atenção primária, os testes de triagem neonatal ajudam a reconhecer precocemente deficiências e problemas do desenvolvimento.

• Testes de triagem neonatal: Incluem o teste do pezinho, o teste da orelhinha, o teste da linguinha, o teste do olhinho e o teste do coraçãozinho.
• Objetivo: Esses exames são realizados para rastrear deficiências e problemas do desenvolvimento.
• Acompanhamento infantil: Entre as ações de acompanhamento infantil estão os testes do pezinho, da orelhinha e da linguinha.
• Teste do pezinho: É ampliado progressivamente e, em geral, inclui investigação de fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, anemias, toxoplasmose e fibrose cística, entre outras doenças.
• Doenças investigadas: Essas doenças são apresentadas como doenças genéticas; entre as destacadas estão a anemia falciforme, o hipotireoidismo congênito, a fenilcetonúria e a fibrose cística.
• Coleta: É feita por meio de uma pequena punção no pé do bebê, geralmente com 48 horas de vida, e o material é encaminhado ao instituto responsável pela avaliação.

Audição e função da língua

A triagem auditiva neonatal, conhecida como teste da orelhinha, é realizada no ambiente hospitalar por profissional habilitado. A triagem auditiva neonatal corresponde ao teste da orelhinha. A avaliação da língua também pode ser feita nesse período.

Quando o bebê apresenta frênulo lingual muito curto ou aderido, pode ter dificuldade para mamar no peito ou na mamadeira, com risco de prejuízo nutricional. Nessa situação, a frenectomia pode ser realizada para ajudar o bebê a mamar; o procedimento libera o movimento da língua e facilita a alimentação. A identificação precoce também pode evitar dificuldades alimentares, respiração oral e problemas de fala ao longo da infância.

Reflexo vermelho no recém nascido

O teste do reflexo vermelho, conhecido como teste do olhinho, é realizado em ambiente escurecido com uma fonte luminosa direcionada à pupila do bebê. O teste do reflexo vermelho corresponde ao teste do olhinho, e o examinador verifica a presença do reflexo vermelho, conforme técnica semelhante à avaliação oftalmológica básica.

O exame permite identificar alterações oculares congênitas, incluindo glaucoma congênito e outras doenças congênitas. A presença do reflexo vermelho indica a ausência de glaucoma congênito ou de outra doença congênita ocular. A avaliação deve fazer parte do acompanhamento pediátrico e dos atendimentos realizados nos serviços de saúde.

Cinco pilares do acompanhamento

Os cinco pilares organizam o acompanhamento infantil na atenção primária e orientam o trabalho cotidiano do médico de família.

• Cinco pilares: A estratégia atual de acompanhamento baseia se em cinco pilares da atenção primária e do Sistema Único de Saúde: olhar ecológico, medicina baseada em evidências, coordenação do cuidado, longitudinalidade e prática de saúde colaborativa.
• Olhar ecológico: Relaciona se ao princípio da equidade e exige compreender quem é a criança, em que contexto está inserida e quais possibilidades reais a família possui para seguir o tratamento e o acompanhamento propostos.
• Medicina baseada em evidências: Orienta o acompanhamento por evidências e pelo uso de diretrizes.
• Coordenação do cuidado: Integra as ações necessárias ao acompanhamento da criança na atenção primária.
• Longitudinalidade: Sustenta o acompanhamento contínuo da criança ao longo do tempo.
• Prática de saúde colaborativa: Envolve compartilhar informações entre os profissionais envolvidos no cuidado, tornando a atenção primária mais resolutiva.
• Testes de desenvolvimento: Podem identificar quando a criança não está se desenvolvendo adequadamente.

Equidade aplicada ao tratamento

A equidade exige adaptar a conduta às condições concretas da família. Uma criança pode não conseguir utilizar sulfato ferroso para suplementação de ferro e, por isso, receber prescrição de outra formulação, como dexferro ou Neutroferro.

Entretanto, mesmo essa alternativa pode não ser utilizada se a família não tiver recursos financeiros para adquiri la. Cabe ao médico de família reconhecer essa limitação e buscar formas de contorná la dentro das possibilidades da medicina de família. Assim, o tratamento deve considerar não apenas a indicação clínica, mas também o acesso efetivo da criança ao cuidado.

Protocolos e evidências na prática

A medicina baseada em evidências orienta a prática da medicina de família. A atenção primária possui grande quantidade de protocolos e diretrizes clínicas, incluindo os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.

As condutas são acompanhadas pelo município e pelo estado, com auditoria de prontuários, e devem estar alinhadas às evidências disponíveis. Em determinadas situações, uma conduta pode parecer incomum, mas estar indicada por um protocolo clínico específico; por isso, é necessário justificá la com base em evidências, estudos e diretrizes aplicáveis.

Encaminhar e reassumir o cuidado

A coordenação do cuidado organiza o percurso da criança e mantém sua assistência integrada.

1. Etapa: Acompanhe o percurso da criança na rede de saúde, além do atendimento direto.
2. Etapa: Quando uma criança em puericultura de alto risco precisa ser encaminhada ao pediatra, deve retornar posteriormente à unidade de origem.
3. Etapa: O médico de família permanece como coordenador do cuidado, e não o especialista.
4. Etapa: Os pacientes são encaminhados e retornam mediante contrarreferência, permitindo centralizar o cuidado em um profissional que conhece o contexto global da criança e de sua família.
5. Etapa: Essa lógica também pode existir no atendimento por convênio.

Acompanhamento ao longo da vida

A longitudinalidade começa no pré natal e no nascimento, acompanhando a criança nas diferentes fases da vida: recém nascido, criança, pré escolar, pré adolescente, adolescente e adulto. O médico e a equipe de saúde acompanham esse percurso e reconhecem os pontos de transição nos quais uma intervenção pode modificar o desenvolvimento.

Nas avaliações periódicas, a equipe verifica aquisições esperadas para a idade, como sustentar a cabeça e sentar se. Mesmo quando a intervenção não ocorre no momento do diagnóstico, o vínculo contínuo permite reavaliar a situação e decidir o momento adequado de agir.

Observação longitudinal da braquicefalia

Em um bebê com alteração do formato craniano compatível com braquicefalia, a mãe recebeu instruções para realizar o tummy time, mantendo o bebê de barriga para baixo durante períodos apropriados.

Como havia seguimento longitudinal, foi possível reavaliar a criança dois meses depois e verificar melhora do formato da cabeça. Com essa evolução, não foi necessário encaminhamento imediato para utilização de capacete craniano; a continuidade do cuidado permitiu evitar uma intervenção precipitada e manter o encaminhamento como opção caso a resposta inicial fosse insuficiente.

Mapa de riscos infantis

A avaliação infantil integra características da criança, contexto familiar e condições sociais para orientar o acompanhamento.

• Riscos infantis: A avaliação deve considerar fatores de proteção e fatores de risco individuais e sociais.
• Fatores individuais: Incluem o temperamento, as doenças hereditárias e as doenças crônicas.
• Fatores familiares e do sistema: Abrangem o afeto, a segurança doméstica, a pobreza, a situação de rua e a baixa escolaridade dos familiares.
• Riscos psicossociais: Incluem isolamento social, bullying, problemas escolares e ameaças.
• Negligência: Deixar uma criança de dois anos sozinha em casa é uma situação de risco de negligência.
• Aspectos da avaliação: Devem ser observados aspectos afetivos e comportamentais, baixo peso, obesidade, desenvolvimento intelectual, baixo rendimento escolar e doenças neurológicas.
• Acompanhamento diante de riscos: Podem ser necessários acompanhamento psicológico ou pediátrico, retornos em intervalos menores e vigilância mais próxima.

Quando intensificar o seguimento

A classificação de risco orienta a intensidade do seguimento e as ações de cuidado.

Risco social no território

A avaliação do risco social deve considerar o apoio familiar, o analfabetismo materno e a gestação na adolescência, além da estrutura familiar e das condições sociais em que a criança vive. Também entram nessa análise a história familiar de morte de uma criança aos cinco anos, a violência, a situação de rua e a prostituição. Uma história familiar de morte de uma criança pode exigir atenção para a possibilidade de violência.

É comum haver articulação entre a atenção primária e o serviço de assistência social. Os agentes comunitários de saúde ajudam a identificar informações relevantes sobre as condições de vida das famílias no território, e a equipe de saúde da família deve comunicar situações de possível negligência à assistência social. São comuns famílias uniparentais constituídas por mãe e filho em determinados contextos; essa organização pode concentrar alguns riscos na parte materna, mas não isenta o pai.

Risco clínico e habitual

Entre os fatores de risco clínico estão o baixo peso. As infecções adquiridas durante a gestação constituem fatores de risco clínico para a criança. Devem ser investigadas infecções relacionadas ao grupo conhecido como TORCH, incluindo toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes, capazes de provocar alterações fetais.

A criança de risco habitual não apresenta inicialmente fator de risco clínico ou social identificado. Risco habitual não significa ausência absoluta de risco, mas corresponde ao risco esperado da vida cotidiana, como adoecer, sofrer quedas ou envolver se em acidentes. O tabagismo passivo é um fator de risco importante na saúde da criança. A exposição da criança ao tabagismo passivo pode aumentar o risco de doenças pulmonares e de câncer, incluindo câncer de bexiga e de intestino.

Caderneta e acompanhamento programado

Use a Caderneta da Criança para reunir registros, orientações e marcos do acompanhamento infantil.

1. Etapa: Consulte o calendário vacinal na Caderneta da Criança.
2. Etapa: Registre o início da introdução alimentar e os alimentos introduzidos.
3. Etapa: Organize as consultas de puericultura aos sete dias de vida, no primeiro, segundo, terceiro e quarto meses, no sexto, no nono e no décimo quinto mês.
4. Etapa: Oriente sobre a normalidade da respiração infantil.
5. Etapa: Registre se a criança era adequada ou grande para a idade gestacional.

Puericultura como cuidado contínuo

A puericultura vem se transformando progressivamente em um atendimento ambulatorial com acompanhamento posterior, ampliando a continuidade do cuidado. A identificação de alterações do desenvolvimento ajuda a definir prioridades. A anamnese pode ser realizada em conjunto com a equipe de enfermagem.

Uma consulta por demanda espontânea, motivada por sintomas como gripe ou diarreia, pode ser aproveitada para a avaliação programática. O acompanhamento deve avaliar riscos de agravos relacionados ao nascimento, agravos infecciosos e comprometimento do desenvolvimento, além de orientar sobre diurese, higiene, higiene oral e dieta.

Orientações para o cuidado diário

Além do calendário vacinal e da avaliação do desenvolvimento, a caderneta contém orientações aos pais sobre aleitamento e armazenamento do leite, aspecto das fezes e padrões respiratórios. Também apresenta instruções sobre algumas manobras de cuidado e, por isso, deve ser utilizada durante a anamnese e o exame físico.

A consulta de puericultura geralmente requer mais tempo do que uma consulta por queixa aguda, e as unidades podem reservar um período maior para essa avaliação. O exame físico é realizado normalmente, acrescido de questões específicas relacionadas ao crescimento, ao desenvolvimento e aos cuidados cotidianos.

Registro que sustenta a continuidade

A caderneta permite registrar o risco de agravos do desenvolvimento, agravos infecciosos e comprometimento do desenvolvimento. Também orienta o número de consultas e os retornos necessários. Mesmo quando se utiliza um modelo mais simples, sua função é organizar o acompanhamento e evitar a perda de informações.

O registro sistemático favorece a continuidade da assistência e permite que diferentes profissionais compreendam o histórico da criança. A caderneta, portanto, funciona como instrumento de avaliação, comunicação e planejamento do cuidado.

Dados essenciais do alto risco

Na consulta de puericultura, registre a idade da criança, a classificação quanto à idade gestacional — pré termo, a termo ou pós termo — e a adequação do peso para a idade gestacional. Os dados do pré natal incluem hipertensão, diabetes gestacional e demais intercorrências.

A história obstétrica aborda o tipo de parto, o local, a posição do bebê, a indicação e a idade gestacional no momento da cesárea, inclusive quando o bebê estava sentado. No nascimento, descreva a respiração e a coloração da pele; reunidos, esses dados permitem compreender o risco e orientar o seguimento.

Como documentar o alto risco

Um prontuário de alto risco reúne achados e condutas, como hipoglicemia neonatal, suspeita de lesão labial perinatal, defeito congênito, testículo ectópico e nódulo. Também documenta encaminhamentos à dermatologia e à fisioterapia, além da realização de exame com detecção de citomegalovírus.

Registre todos os acompanhamentos e testes neonatais. Inclua os testes neonatais do pezinho, do coraçãozinho, da orelhinha e do olhinho, além da manobra de Ortolani para avaliação do quadril. Registre também a vacinação, os medicamentos em uso, a hidratação, a higiene, a higiene oral e a dieta de maneira organizada.

Rastreamento visual e odontológico

O rastreamento escolar facilita o acesso de crianças com miopia ou astigmatismo importantes que não reconhecem a própria dificuldade visual, por considerarem normal aquilo que sempre enxergaram. Assim, ajuda a identificar limitações que podem passar despercebidas por familiares e professores. A equipe odontológica também participa do programa e realiza avaliação bucal, incluindo dentição e cáries. Quando necessário, a criança é encaminhada ao dentista para tratamento, ampliando a identificação precoce de problemas de saúde no ambiente escolar.

Orientações em cada fase da vida

As orientações devem ser adaptadas ao período de vida da criança. Durante o pré natal, abordam se tabagismo, uso de drogas e cuidados com o recém nascido. Nos primeiros meses, avaliam se alimentação, nutrição, características das fezes, ganho de peso e crescimento linear.

Cada etapa apresenta necessidades específicas, que devem ser consultadas nos instrumentos de acompanhamento. As tabelas de orientação são extensas e reúnem diversas recomendações para cada idade. A consulta deve utilizar esse material para organizar o cuidado, sem transformar o acompanhamento em investigação excessiva de uma criança saudável.

Dicas Para Provas