Aula 2 Saúde do Adolescente

Mapa da saúde do adolescente

A adolescência é uma fase de transição marcada por mudanças, busca de autonomia e maior vulnerabilidade às influências sociais. Embora a OMS considere adolescentes as pessoas de 10 a 19 anos e o ECA utilize a faixa de 12 a 18 anos, o cuidado deve ser integral e respeitar o desenvolvimento individual. Nessa etapa, predominam mortes por causas externas, além de riscos relacionados à violência, uso de drogas, saúde mental, sexualidade e desigualdades sociais. A atenção primária deve oferecer acesso, vínculo, privacidade e articulação com a rede de proteção. Uma avaliação cuidadosa combina entrevista individual, investigação de riscos, rastreamentos, exame físico, acompanhamento do desenvolvimento e ações de prevenção, sempre preservando o sigilo, exceto diante de riscos à vida ou a terceiros.

Sigilo em temas sensíveis

A abordagem da saúde do adolescente inclui temas sensíveis, como uso de drogas, violência sexual e início da vida sexual. Esses assuntos podem interferir na relação estabelecida durante o atendimento e exigem comunicação cuidadosa, respeitando os direitos do adolescente e os limites éticos da confidencialidade.

O adolescente tem direito ao sigilo durante o atendimento. As questões relacionadas a conflitos e sigilo devem ser explicadas ao adolescente. As informações do adolescente só devem ser comunicadas quando houver risco à vida dele ou risco de ele causar danos a outras pessoas.

Limites etários da adolescência

As definições etárias variam conforme a referência adotada.

Vulnerabilidades e causas externas

A adolescência apresenta elevada vulnerabilidade a influências externas e a eventos relacionados ao contexto social. Nessa fase, observam se altas taxas de mortalidade por causas externas, e não predominantemente por doenças. Entre as faixas etárias, a adolescência apresenta uma das maiores taxas de mortalidade por causas externas.

Entre os fatores associados estão o trabalho infantil e a gravidez na adolescência. Também estão associados as infecções sexualmente transmissíveis, os maus tratos, as injúrias, a violência, o uso de drogas, a pobreza e a falta de acesso a direitos humanos básicos, incluindo alimentação adequada.

Morbidade e saúde mental

Entre as principais causas de morbidade estão o uso de drogas, a gravidez na adolescência, a violência física e a depressão. Tem sido observado aumento importante dos casos de doenças e problemas de saúde mental em crianças e adolescentes, incluindo ansiedade. A frequência desses quadros vem aumentando mesmo entre adolescentes mais jovens, o que reforça a necessidade de investigação sistemática durante as consultas.

Causas clínicas de mortalidade

Entre outras causas de mortalidade em crianças e adolescentes, são mencionados o nefroblastoma, tumores de pequenas células, tumores ovarianos e tumores do sistema nervoso central. Também podem ocorrer doenças do sistema circulatório, especialmente doenças congênitas e cardiopatias congênitas, morte súbita, doenças infecciosas e parasitárias e afecções originadas no período perinatal.

Cuidados crônicos e HIV

Alguns adolescentes permanecem sob cuidados contínuos, acamados ou domiciliados, e podem ingressar nessa fase da vida com afecções capazes de levar à morte. Está ocorrendo um aumento importante do diagnóstico de HIV em adolescentes. Em 2017, foi registrada frequência de 14 pessoas a cada 100 mil, em um contexto no qual a infecção passou a ser identificada em idades mais precoces do que anteriormente.

Rede de cuidado na atenção primária

Na atenção primária, a unidade de saúde deve constituir um recurso constante e consistente de atendimento e acesso à saúde para adolescentes. Esse cuidado oferece suporte ao adolescente, à família, à escola e aos pais, além de articular a rede pública com o Conselho Tutelar, a assistência social e outros serviços.

É comum que escolas contatem a unidade de saúde quando um aluno apresenta muitas faltas. A integração entre essas instituições é necessária para que as necessidades do adolescente sejam identificadas e acompanhadas de forma adequada.

Acesso e avaliação integral

As consultas de atenção primária permitem avaliar necessidades relacionadas ao crescimento e ao desenvolvimento, à inserção social, à sexualidade e ao desenvolvimento psicossocial. Para aproximar os adolescentes do sistema de saúde, o atendimento deve viabilizar o acesso, reduzir barreiras burocráticas e oferecer formas práticas de contato, como o telefone e o WhatsApp da unidade ou das linhas comunitárias de saúde.

Além disso, deve facilitar o acesso a diferentes serviços, criar mecanismos flexíveis de acolhimento e permitir o encaminhamento para outros pontos da rede. Agilizar o acesso às unidades e reduzir a burocracia pode aumentar o número de atendimentos de adolescentes.

Consulta anual por demanda

Na adolescência, o acompanhamento periódico tende a ser menos regular do que na primeira infância, e o atendimento geralmente ocorre por demanda. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda consultas conforme a necessidade do adolescente.

Na prática descrita, busca se que o adolescente compareça pelo menos uma vez ao ano à unidade de saúde, inclusive mediante contato ativo para lembrá lo da necessidade de nova avaliação.

Família e autonomia na consulta

A participação da família pode otimizar o atendimento, pois acompanhantes e familiares são informantes importantes sobre a saúde do adolescente. Ao mesmo tempo, o profissional deve estabelecer um canal direto de comunicação com o adolescente, reconhecendo a adolescência como fase de intensa curiosidade, interesses ampliados e maior vulnerabilidade às influências externas. Na adolescência inicial, as influências externas têm maior poder do que em fases posteriores.

Desenvolvimento normal e riscos

A adolescência pode envolver busca intensa de autoconhecimento, tendência à formação de grupos ou, ao contrário, isolamento social. Na adolescência inicial, a pressão dos grupos sociais é uma influência relevante, e o comportamento de risco pode ser maior do que em adolescentes mais velhos. Também podem ocorrer necessidade de intelectualização, maior sensação de autonomia, dificuldade de comunicação com adultos, condutas contraditórias e impulsivas e experimentação geral.

Ao longo da adolescência, até a chegada à fase adulta, o pensamento torna se progressivamente mais abstrato. Essas características podem aumentar a exposição a riscos, especialmente ao abuso de drogas, mas devem ser diferenciadas de manifestações de doença mental.

Humor e maturação psicossocial

Flutuações frequentes de humor podem ser esperadas durante a adolescência. É necessário distinguir a variação emocional própria da fase de um transtorno que exija tratamento, explicando essa diferença aos pais para evitar a medicalização automática de manifestações naturais do desenvolvimento.

Entre as características mencionadas estão a crise de religiosidade, a evolução da sexualidade e a progressiva separação dos pais. Nesse processo, a supervisão dos pais tende a diminuir durante a adolescência.

Atendimento individual por idade

A idade e a capacidade de discernimento orientam a possibilidade de atendimento individual.

• Integralidade do cuidado: O ECA assegura a integralidade do cuidado ao adolescente.
• Atendimento entre 12 e 14 anos: Segundo o Conselho Federal de Medicina, adolescentes entre 12 e 14 anos que apresentem capacidade de discernimento podem ser atendidos sozinhos; nessa faixa, a decisão fica a critério do profissional, conforme a capacidade do adolescente.
• Adolescência inicial: Na adolescência inicial, o discernimento ainda está em desenvolvimento.
• Limite preferencial: No atendimento descrito, utiliza se preferencialmente o limite de 14 anos, considerado mais adequado.
• Atendimento acima de 14 anos: Acima dos 14 anos, o atendimento individual é considerado obrigatório. Segundo a conduta apresentada, adolescentes acima de 14 anos que tenham desenvolvimento intelectual mínimo podem ser atendidos sozinhos.

Dois momentos da entrevista

Organize a consulta em dois momentos, preservando um espaço individual para o adolescente.

1. Etapa: A entrevista clínica deve ocorrer em dois momentos.
2. Etapa: Inicialmente, o adolescente e o acompanhante são recebidos conjuntamente para esclarecer o motivo da consulta e a queixa principal.
3. Etapa: Em seguida, deve se buscar uma entrevista individual com o adolescente.
4. Etapa: Explique ao familiar que aquele momento pertence ao paciente e combine que as questões do acompanhante sejam discutidas em consulta própria.

Garantindo privacidade na consulta

O familiar pode recusar se a sair da sala, dificultando a abertura do adolescente para determinados assuntos. Isso pode ocorrer porque alguns familiares não reconhecem o adolescente como pessoa distinta e com direito à privacidade. Nessa situação, a atenção deve ser direcionada ao adolescente, para que ele compreenda que a consulta é destinada a ele e estabeleça maior vínculo com o profissional.

Perguntas abertas e queixa

A consulta deve ser iniciada com perguntas abertas, permitindo que o adolescente apresente suas preocupações sem indução. Podem ser investigados acontecimentos recentes, traumas, acidentes e a relação com a família. A partir dessas respostas, o profissional deve aprofundar progressivamente a queixa principal e identificar os temas que merecem maior atenção.

Roteiro ADOLESCE na prática

No segundo momento da consulta, o roteiro ADOLESCE organiza a avaliação do adolescente por áreas essenciais.

• Estrutura: Essa técnica utiliza suas letras para representar áreas que devem ser abordadas na avaliação do adolescente.
• Áreas avaliadas: O roteiro inclui atividades, alimentação, drogas, depressão e suicídio, ocupação, casa, educação, sexualidade, contracepção, segurança e espiritualidade.
• Perguntas: Devem ser abertas e adaptadas à realidade do adolescente.
• Finalidade: Permite identificar mudanças de comportamento, sofrimento psíquico, dificuldades sociais e situações de risco.

Atividades, prazer e isolamento

Na investigação das atividades, pergunte o que o adolescente gosta de fazer e o que realiza para se divertir. A redução do interesse ou do prazer, o isolamento progressivo, a tristeza e a dificuldade de realizar atividades anteriormente prazerosas podem indicar necessidade de investigação de saúde mental. Essas respostas ajudam a direcionar o restante da consulta.

Trabalho e abandono escolar

É necessário investigar se o adolescente trabalha, especialmente em regiões periféricas, onde essa situação pode ser frequente. O trabalho pode interferir no desenvolvimento escolar e levar ao abandono da escola. Embora existam incentivos governamentais destinados à conclusão do ensino médio, ainda ocorre abandono escolar relacionado à necessidade de trabalhar.

Moradia e relações familiares

A avaliação deve investigar onde o adolescente mora, com quem reside, em que condições vive e como é a relação entre as pessoas da casa. Essas informações permitem compreender o contexto social e familiar no qual o adolescente está inserido. A identificação de conflitos, negligência ou disfunções familiares é essencial para o planejamento do cuidado.

Frequência e desempenho escolar

A avaliação da educação deve investigar frequência escolar, desempenho, dificuldades, fatores que mais atrapalham o aprendizado e aspectos de que o adolescente menos gosta na escola. Devem ser investigados a frequência escolar, o desempenho e as dificuldades do adolescente.

Quando há demonstração de interesse em abandonar os estudos, é necessária avaliação social e educacional. A escola também pode procurar a unidade de saúde diante de faltas frequentes, integrando a rede de atenção mesmo quando não existe uma demanda médica claramente definida.

Sexualidade sem indução

A sexualidade deve ser abordada por meio de perguntas abertas e sem indução, permitindo investigar se o adolescente já iniciou relações sexuais ou algum relacionamento. A investigação pode incluir se o adolescente já iniciou relações sexuais ou algum relacionamento.

Essa estratégia permite que o paciente se expresse gradualmente. A avaliação deve respeitar a identidade e as práticas sexuais, porque a importância clínica está relacionada às exposições e aos riscos, e não apenas à forma como o paciente se identifica.

Contracepção após a menarca

A partir da menarca, os médicos já podem oferecer contracepção à adolescente. A contracepção pode ser oferecida independentemente de a adolescente já ter iniciado relações sexuais, e essa abordagem corresponde à prevenção primária.

O anticoncepcional pode ajudar a reduzir irregularidades menstruais, fluxo menstrual intenso e cólicas, que também são motivos para discutir seu uso. É preferível utilizar anticoncepcional quando indicado a evoluir para uma gestação não planejada.

Investigação de segurança e armas

A avaliação de segurança deve incluir perguntas sobre acesso a armas. Quando houver indícios de exposição ou risco, pergunte sobre a presença de armas brancas, como facas, ou armas de fogo no ambiente escolar. Em situações desse tipo, os adolescentes foram submetidos a avaliação psicológica e psiquiátrica.

Espiritualidade no atendimento

Na avaliação do adolescente, a espiritualidade pode ser abordada, embora seja pouco explorada pela docente. Sua investigação depende da forma como o próprio paciente introduz o tema. Quando o adolescente menciona aspectos espirituais ou religiosos, o profissional pode explorá los de modo respeitoso, relacionando os ao contexto apresentado pelo paciente.

Rastreamento orientado pela Task Force

A U.S. Preventive Services Task Force oferece uma ferramenta de rastreamento aplicável a diferentes pacientes, não restrita aos adolescentes. Ela utiliza dados como idade, sexo, escolaridade, exposições e histórico familiar para apresentar uma lista de condições que devem ser investigadas e auxiliar na definição dos rastreamentos necessários em uma avaliação geral. A avaliação do adolescente deve incluir a autoestima.

Sintomas avaliados pelo PHQ

• PHQ: A Task Force recomenda a aplicação do PHQ para avaliar a saúde mental.
• Período investigado: O questionário avalia sintomas ocorridos nas duas semanas anteriores.
• Sintomas avaliados: Investiga baixo interesse ou prazer em realizar atividades, tristeza, desesperança e sensação de estar mais deprimido ou abatido.
• Frequência das respostas: As respostas são graduadas em categorias de frequência, como “de maneira alguma”, “alguns dias”, “mais da metade dos dias” ou “quase todos os dias”, com atribuição de pontuação.

Encaminhamento após PHQ elevado

Após a pontuação do PHQ, use o escore para definir a necessidade de avaliação especializada.

1. Etapa: Identifique escore do PHQ superior a 3.
2. Etapa: Realize avaliação psiquiátrica mais aprofundada ou considere o encaminhamento do adolescente.
3. Etapa: Encaminhe, em Cascavel, para o CAPS I, serviço de atendimento relacionado à saúde mental de crianças e adolescentes.
4. Etapa: Considere o CAPS AD, que também pode atender adolescentes que fazem uso de drogas.
5. Etapa: Escolha entre duas possibilidades de encaminhamento: o CAPS I e o CAPS AD.

Acompanhante durante exame físico

Durante o exame físico, deve se solicitar a presença de um acompanhante, especialmente quando houver exame ginecológico ou outra situação que exija maior proteção e segurança. Ele pode ser um familiar ou outra pessoa adequada, conforme o contexto.

Essa medida deve ser apresentada de forma natural, preservando ao mesmo tempo a privacidade do adolescente e a segurança de todos os envolvidos.

Medidas e sinais vitais

O exame físico inclui a aferição dos sinais vitais e das medidas antropométricas. Na adolescência, a massa muscular e a adiposidade se modificam durante o desenvolvimento, influenciando a avaliação antropométrica.

Por isso, o índice de massa corporal não deve ser interpretado da mesma maneira que no adulto. Devem ser utilizadas curvas e tabelas específicas para acompanhar peso e altura ao longo do crescimento.

Triagem visual com Snellen

A avaliação do adolescente inclui teste de visão, como o teste de Snellen. Muitos adolescentes já participam de avaliações periódicas no programa de saúde escolar, geralmente ao menos uma vez por ano. Entretanto, se houver suspeita de problema visual, a investigação deve ser repetida, especialmente quando houver cefaleia frequente ou baixo rendimento escolar, que podem estar relacionados a alterações visuais e devem ser considerados durante a consulta.

Desenvolvimento mamário atrasado

Nas meninas, avalia se principalmente o crescimento mamário. No estágio M1, há apenas broto mamário, sem desenvolvimento mamário adicional. Uma adolescente de 16 anos classificada em M1, com apenas broto mamário e sem desenvolvimento mamário adicional, pode apresentar atraso do desenvolvimento sexual, amenorreia primária, doença genética, síndrome ou outra condição que necessite investigação.

A amenorreia primária pode estar relacionada a uma doença genética ou síndrome. A avaliação deve ser realizada com o familiar presente; se a adolescente não aceitar o exame, podem ser feitas perguntas dirigidas.

Estadiamento e hipogonadismo

A avaliação do desenvolvimento mamário também é importante na investigação de hipogonadismo, definido no material como alteração relacionada ao desenvolvimento dos hormônios sexuais. O estadiamento puberal é importante para a avaliação de hipogonadismo.

A análise do crescimento mamário e dos demais marcos puberais contribui para reconhecer alterações no desenvolvimento sexual e orientar a necessidade de investigação complementar.

Hemograma na hipermenorreia

Hipermenorreia é caracterizada por sangramento menstrual excessivo. Por isso, o hemograma é especialmente indicado quando a adolescente apresenta queixa de hipermenorreia. Essas adolescentes podem apresentar cansaço, queda de cabelo e unhas quebradiças.

A investigação é particularmente relevante após a menarca, pois, nos primeiros anos, especialmente nos quatro primeiros anos, existe imaturidade do eixo hipotálamo hipófise gonadal, o que pode tornar os ciclos menstruais irregulares.

Ciclos irregulares após menarca

A imaturidade do eixo hipotálamo hipófise gonadal faz com que a regularidade dos ciclos demore a se estabelecer. Por isso, nos primeiros anos após a menarca, são mais frequentes os ciclos desorganizados, o fluxo mais intenso e outras queixas relacionadas à menstruação.

A avaliação deve separar essas manifestações esperadas do desenvolvimento dos sinais que possam indicar doença ou perda sanguínea relevante.

Perfil lipídico por risco

O perfil lipídico deve ser avaliado em adolescentes com sobrepeso ou obesidade. A história familiar positiva, especialmente em familiares de primeiro grau, também orienta a atenção na investigação.

Doenças cardíacas em mulheres com menos de 50 anos ou em homens com menos de 35 anos sugerem possível predisposição genética à síndrome metabólica e justificam uma investigação mais cuidadosa.

Rastreamento cervical após 25

O exame preventivo não é realizado rotineiramente em adolescentes. Sua finalidade é identificar o câncer do colo do útero, relacionado à infecção pelo HPV. No contexto apresentado, a transmissão do HPV depende de relação sexual desprotegida.

Como o efeito citopático associado à lesão celular pode levar aproximadamente 10 anos para se manifestar e a média brasileira de sexarca é de 15 anos, o Ministério da Saúde recomenda iniciar o rastreamento aos 25 anos.

Rastreamento de HIV e ISTs

Critérios e condutas para o rastreamento de HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis.

Vulnerabilidades do contexto social

No contexto social, discriminação, ausência de assistência à saúde, pobreza e violência aumentam a vulnerabilidade do adolescente. A institucionalização também se associa a maior exposição a riscos.

A ausência escolar é outro sinal relevante: escolas frequentemente procuram as unidades de saúde diante do excesso de faltas, favorecendo a integração entre os serviços da rede de atenção.

Riscos familiares e individuais

A vulnerabilidade pode ser compreendida em diferentes círculos de convivência. Na família, destacam se a baixa qualidade dos cuidados parentais e as disfunções familiares; entre os amigos, importam a influência do grupo e o contexto de convivência social.

Na dimensão individual, a avaliação deve considerar autoestima, atitude e situação virtual do adolescente, além de outras características que possam influenciar sua exposição a riscos e seu estado de saúde.

Bullying e isolamento progressivo

A queixa de bullying é comum durante a adolescência e pode surgir em meio a perdas repetidas, conflitos ou outras situações de vitimização. Quando o adolescente passa a ficar mais isolado, a investigação pode revelar agressões ocorridas na escola, indicando maior isolamento social associado à vitimização.

O manejo geralmente não começa com medicação: pode envolver encaminhamento para psicoterapia, conforme a avaliação clínica e social. No manejo inicial, a professora geralmente não indica medicação imediatamente.

Exposição e riscos LGBTQIA+

A população LGBTQIA+ apresenta maior suscetibilidade à violência, à marginalização, às infecções sexualmente transmissíveis e à ideação suicida. Por isso, a avaliação clínica deve considerar as práticas sexuais, e não apenas os rótulos identitários.

No rastreamento, podem ser utilizadas as categorias HSH, homens que fazem sexo com homens, e mulheres que fazem sexo com homens ou com mulheres, conforme a exposição relevante para a investigação de doenças.

Homicídio e racismo entre adolescentes negros

No Brasil, adolescentes negros apresentam risco muito maior de serem vítimas de homicídio, chegando a quase três vezes o risco observado em adolescentes brancos. Por isso, o atendimento deve considerar o contexto de violência específico de cada paciente.

Essa exposição também pode causar repercussões importantes sobre a saúde mental. Um adolescente negro e venezuelano relatava sofrimento recorrente porque pessoas morriam diariamente em sua escola ou comunidade.

Racismo e sofrimento psíquico

A exposição contínua ao racismo e à violência pode produzir problemas de saúde mental. Mesmo quando a queixa inicial parece ser uma dor ou outro sintoma físico frequente, a investigação pode revelar sofrimento relacionado à discriminação e ao medo.

A avaliação deve explorar a situação vivida pelo adolescente e articular apoio psicológico ou psicoterápico quando necessário.

Efeitos da exposição às telas

A exposição excessiva às telas constitui uma das principais questões abordadas nas consultas de crianças e adolescentes. Entre os problemas relacionados estão transtornos de conduta, transtornos do sono e ansiedade.

O acesso digital amplia a exposição a padrões que podem influenciar precocemente o comportamento e a saúde. Transtornos alimentares são problemas observados com frequência entre os adolescentes atendidos: entre as meninas, podem ocorrer anorexia, bulimia e compulsão alimentar; entre os meninos, pode ocorrer uso de anabolizantes.

Limites digitais e convivência

É necessário estabelecer limites de exposição às telas e estimular atividades que promovam interação com familiares e amigos. Na consulta, o profissional pode perguntar quando foi a última vez que o adolescente se sentou com um amigo para conversar sobre qualquer assunto. Essa reflexão pode revelar que atividades simples de convivência foram deixadas de lado; a orientação pode ajudar a aumentar a interação social e reduzir o risco de isolamento.

Prevenção integrada na consulta

A prevenção na consulta do adolescente deve incluir a prática de atividade física. Como o esporte pode estar mais presente na rotina, orientar a participação em um esporte pode favorecer a adesão, em vez de apenas recomendar caminhadas ou musculação.

A conversa preventiva também deve abordar alimentação saudável, prevenção do uso de álcool, tabaco e outras drogas, saúde sexual e infecções sexualmente transmissíveis. Para completar esse cuidado, devem ser discutidas segurança no trânsito e situações de bullying.

Preservativos e registro da orientação

A partir dos 10 anos, deve ser oferecida orientação sexual adequada ao nível de curiosidade e desenvolvimento do adolescente. Após a menarca, também deve ser discutida a contracepção.

Todo paciente sexualmente ativo deve ser orientado quanto ao uso de preservativos, e essa orientação deve ser registrada no prontuário. As unidades de saúde disponibilizam preservativos gratuitos, internos e externos, e o uso deve ser recomendado devido ao risco de infecções sexualmente transmissíveis.

Investigação do racismo no cuidado

As consultas devem investigar situações de racismo e preconceito racial como parte da avaliação do contexto social do adolescente. Essas experiências podem provocar problemas de saúde mental e repercussões sobre a saúde reprodutiva.

A investigação merece atenção especial quando há sinais de isolamento, sofrimento emocional, queda do desempenho escolar ou alterações comportamentais.

Acolhimento no planejamento reprodutivo

Adolescentes podem manifestar o desejo de engravidar e devem ser acolhidas sem julgamento. Para a adolescente que planeja engravidar, pode ser realizada uma consulta pré concepcional e oferecidas orientações.

Entre os casos descritos, havia uma adolescente de 16 anos grávida de gêmeos, outra de 16 anos grávida de um filho e com transmissão de sífilis durante a gestação, além de uma adolescente de 14 anos que compareceu acompanhada pelo Conselho Tutelar e já tinha um bebê.

Retorno e vínculo no acompanhamento

Cerca de duas semanas depois, a adolescente retornou à unidade para perguntar se amigas da escola também poderiam receber orientações semelhantes. Ela voltou mais de uma vez com a mesma queixa de sangramento após masturbação.

A profissional considerou normal o sangramento após a masturbação relatado pela adolescente. Explicou que, no contexto apresentado, o sangramento não indicava risco iminente de morte e que a situação deveria ser acompanhada com tranquilidade. O caso reforça a importância da educação sexual, da disponibilidade para esclarecer dúvidas e da construção de vínculo com adolescentes.

Dicas Para Provas