Aula 4 Violência Contra Crianças e Adolescentes

Proteção integral e reconhecimento da violência

A violência contra crianças e adolescentes é uma violação de direitos e uma responsabilidade coletiva, frequentemente ocultada por relações de poder, dependência e silêncio familiar. Ela pode ocorrer por ação ou omissão, assumir formas físicas, sexuais, psicológicas ou de negligência e produzir consequências imediatas e duradouras no desenvolvimento. O reconhecimento exige atenção à história, ao comportamento, ao contexto familiar e a sinais clínicos cuja distribuição, evolução ou gravidade não correspondam ao relato apresentado. Mesmo sem confirmação ou lesão evidente, a equipe deve realizar avaliação completa, registrar cuidadosamente os achados, comunicar a suspeita por meio de notificação compulsória e articular o encaminhamento seguro com a rede de proteção.

Direitos e responsabilidade coletiva

Proteção integral da infância e da adolescência

A violência contra crianças e adolescentes raramente chega aos serviços de saúde como uma demanda explicitamente apresentada pela família. Por isso, os sinais são identificados por profissionais da saúde, pela escola ou pela observação conjunta da rede de proteção.

Crianças e adolescentes têm direito à vida, liberdade, cultura, dignidade, respeito e convivência familiar. A Constituição Federal estabelece sua condição de prioridade absoluta para a família, a sociedade e o Estado. Assim, a violência contra uma criança é uma responsabilidade coletiva, e não apenas um problema restrito aos responsáveis.

Violência como abuso de poder

Conceito de violência e relação de poder

Violência contra crianças e adolescentes corresponde a qualquer ato ou omissão praticado por pais, responsáveis ou outras pessoas capaz de causar danos físicos, sexuais ou psicológicos. Frequentemente, existe uma relação de poder, autoridade ou proteção entre o agressor e a vítima, e o autor da violência tem um dever de cuidado ou proteção em relação à criança. O responsável utiliza essa posição para submeter a criança e praticar a violência.

Também se observa a coisificação da infância, caracterizada pela compreensão da criança não como ser humano dotado de direitos, mas como extensão ou apêndice dos pais. Essa visão favorece a desconsideração de suas necessidades e de possíveis situações de violência.

Riscos e impactos ao longo da vida

Fatores de risco e consequências gerais

Os principais fatores de risco são familiares e sociais. Desde o período neonatal, a violência pode incluir negligência, ausência de troca de fraldas, falta de alimentação ou higiene, agressões e sacudidas. Esses eventos podem produzir alterações do desenvolvimento neurológico, emocional e social, além de prejuízos no desempenho escolar.

A redução do rendimento escolar é frequente, e uma mudança no padrão de desenvolvimento pode indicar violência. A violência pode ser uma das causas de alterações no desempenho escolar; por isso, esse achado não deve ser atribuído automaticamente a diagnósticos como TDAH. Entre as consequências tardias estão baixa escolaridade, isolamento social, alcoolismo, uso de drogas e delinquência, formando uma cascata de problemas ao longo da vida.

Mortalidade e ciclo intrafamiliar

Relata se que quase 3 mil crianças morrem por ano em decorrência de mortes físicas ou por negligência, uma quantidade considerada elevada. A violência pode ser compreendida como o uso de força, poder ou privilégio para dominar, submeter ou provocar dano.

Quando praticada por um familiar, a violência, que é a forma mais comum, tende a ser crônica e repetitiva. Familiares que presenciam ou sofrem a situação podem deixar de denunciá la por medo, depressão, dependência financeira ou outras circunstâncias; assim, a ausência de proteção familiar pode contribuir para a manutenção prolongada do dano.

Infanticídio, abandono e puerpério

Infanticídio é o ato de a mãe matar o próprio filho durante ou logo após o parto, sob influência do estado puerperal. Historicamente, também foi associado ao abandono ou à eliminação de recém nascidos prematuros, malformados ou com síndromes. Atualmente, o abandono é observado com maior frequência do que o infanticídio.

Crianças com síndromes ou problemas de desenvolvimento podem ser abandonadas por um dos genitores, resultando em famílias uniparentais; esse abandono também constitui forma de violência.

O baby blues é um fenômeno fisiológico do período pós parto. A queda hormonal do período puerperal pode causar baby blues, caracterizado por tristeza e isolamento, sem configurar depressão. Já a depressão pós parto envolve sintomas mais importantes e prolongados, a partir de quatro a seis semanas.

Da descrição à síndrome da criança espancada

Os primeiros casos descritos de violência contra crianças nos Estados Unidos envolveram uma menina acolhida por uma associação protetora de animais. A partir desse caso, a violência contra crianças e adolescentes passou a ser reconhecida como crime, e foram desenvolvidas novas formas de identificação.

Posteriormente, um professor de medicina legal publicou um dos primeiros trabalhos que utilizou o termo síndrome da criança espancada. Essa síndrome ocorre em crianças muito pequenas e pode causar lesões graves, principalmente neurológicas. A partir desses estudos, foram sistematizados sinais clínicos e radiológicos de lesões provocadas por violência física e sexual.

Sacudidas e lesão intracraniana

Como o crânio e as estruturas cartilaginosas da criança ainda são pouco densos e imaturos, impactos ou sacudidas podem provocar movimentação cerebral intensa e lesões permanentes. A síndrome do bebê sacudido ocorre principalmente em crianças menores de seis meses, fase marcada por choro, irregularidade do sono e necessidade frequente de alimentação.

A violência que envolve sacudir a criança pode estar relacionada à síndrome do bebê sacudido. A síndrome do bebê sacudido envolve uma sacudida intencional e muito violenta. Uma sacudida violenta pode causar lesão intracraniana, hemorragia, alterações degenerativas e morte; o hematoma subdural é um achado dessa síndrome. Apenas aproximadamente 20% das crianças diagnosticadas sobrevivem sem sequelas.

Estresse tóxico e arquitetura cerebral

A violência crônica e repetitiva no ambiente familiar pode causar estresse tóxico durante o desenvolvimento neurológico. Embora exista plasticidade cerebral durante a infância, a exposição persistente à violência provoca mudanças químicas e alterações neuroendócrinas que podem afetar permanentemente o sistema nervoso e a arquitetura cerebral.

Mesmo sem lesões físicas evidentes, podem existir alterações neurológicas e químicas duradouras. Essas modificações comprometem a saúde a longo prazo, a capacidade de aprendizado, a leitura, a interpretação e a socialização, além de poderem contribuir para o desenvolvimento de doenças.

Suspeita já exige notificação

Qualquer suspeita de violência contra criança ou adolescente deve ser objeto de notificação compulsória, mesmo quando o profissional não tem certeza diagnóstica. A notificação não exige comprovação definitiva, e não cabe ao profissional de saúde decidir se a violência realmente ocorreu.

O papel da equipe é identificar sinais, realizar a avaliação necessária, registrar adequadamente as informações e comunicar a suspeita. Para o médico, isso inclui comunicar a suspeita de violência identificada. O médico não precisa abrir boletim de ocorrência, pois sua função não é policial; a investigação será conduzida pelos órgãos competentes, com participação da assistência social, do Conselho Tutelar e das autoridades policiais quando indicada. Assim, as situações de violência devem ser encaminhadas com notificação compulsória.

Prontuário e rede de proteção

Os sinais observados, a história apresentada, as inconsistências e os exames solicitados devem ser descritos detalhadamente no prontuário. O registro é essencial para justificar a notificação e permitir a continuidade do atendimento, além de documentar a avaliação realizada pela equipe.

O cuidado exige articulação entre saúde, assistência social, escola, enfermagem e demais integrantes da rede de atenção. A assistente social é responsável por contatar o Conselho Tutelar e as forças policiais, enquanto a responsabilidade profissional inclui comunicar a suspeita e garantir que a criança seja encaminhada ao serviço adequado. A assistência social também pode entrar em contato com o Ministério Público.

Padrões familiares de risco

• Fatores familiares de risco: Os fatores de risco incluem principalmente fatores familiares, como famílias monoparentais, mães menores de idade, baixa escolaridade materna e problemas relacionados ao pré natal.
• Interpretação dos dados: A predominância de referências maternas decorre da maior frequência de famílias monoparentais constituídas pela mãe, e não indica que a violência seja praticada por mulheres.
• Limite da interpretação: Esses dados representam padrões de prevalência, não uma avaliação individual ou uma atribuição automática de responsabilidade.

Marcas e lesões da agressão

A violência física compreende qualquer ação com objetivo de lesar, ferir ou destruir a vítima e é mais frequente em crianças menores de três anos. Nessa faixa etária, a criança tende a ser mais agitada, curiosa e menos obediente, especialmente entre dois e três anos, o que pode aumentar os conflitos comportamentais. A agressão também pode envolver o uso de um objeto com o objetivo de lesar, ferir ou destruir a vítima.

Na avaliação médica, podem ser identificados hematomas, escoriações, lacerações e contusões, além de marcas de beliscão e chinelada, mordidas e lesões por objetos. Embora quedas e acidentes sejam possíveis, a repetição de equimoses em consultas sucessivas deve despertar suspeita.

Equimoses em fases e locais

Em situações crônicas, podem existir múltiplas equimoses em diferentes regiões do corpo e em diferentes fases de evolução. Lesões arroxeadas, esverdeadas e amareladas podem coexistir, sugerindo ocorrências em momentos distintos; lesões esverdeadas podem indicar uma fase intermediária, enquanto lesões amareladas podem aparecer em fases mais tardias. Assim, a presença de equimoses em diferentes fases de evolução pode indicar violência física repetida.

As áreas mais escondidas incluem tronco, abdômen e dorso. Também podem ser encontradas lesões em nádegas, pescoço, região anterior do tórax, áreas entre os olhos e o nariz, mãos e pés. A história fornecida pelos familiares deve ser comparada ao tipo, à localização e à intensidade da lesão; quando o relato não é compatível, a suspeita de violência deve ser considerada.

Exame completo revela discrepâncias

Como os responsáveis podem ocultar as áreas lesionadas, o exame físico deve ser completo, mesmo quando a queixa inicial for uma infecção respiratória simples. É necessário levantar a camiseta e solicitar que a criança abaixe a calça, permitindo visualizar o tronco, o abdômen, as costas e os membros.

A discrepância entre a história e a lesão, ou entre a cronologia relatada e a aparência do ferimento, constitui sinal de alerta. A discrepância entre a história relatada e os achados clínicos deve levantar suspeita diagnóstica de violência. Por exemplo, uma lesão extensa e sangrante atribuída a um evento ocorrido muitas horas antes pode não ser compatível com a temporalidade descrita.

Horário incomum e irmãos

A procura por atendimento em horários incomuns, especialmente durante a madrugada, deve ser analisada com atenção. Esse dado deve ser interpretado junto ao padrão das lesões e à coerência do relato.

Também é necessário avaliar irmãos, pois frequentemente podem apresentar achados semelhantes. Quando há irmãos mais velhos ou mais novos, o exame de ambos pode revelar lesões não mencionadas pela família; por isso, os achados do núcleo familiar devem ser considerados conjuntamente.

Alopecia, crânio e queimaduras

O arrancamento de cabelos pode produzir áreas de alopecia com aspecto cicatricial, diferentes da alopecia comum, porque o couro cabeludo sofre avulsão e queimadura associada. Lesões cranianas exigem investigação por imagem.

A equimose periorbital bilateral, conhecida como “olhos de guaxinim”, pode indicar fratura de base de crânio. Socos, chutes e tapas na região zigomática ou em outras áreas da cabeça também podem causar lesões importantes. Queimaduras circulares, semelhantes a marcas de cigarro, podem ocorrer quando o cigarro é apagado contra a pele, frequentemente em braços e pernas.

Trauma cerebral e sequelas neurológicas

Marcas de beliscão ou aperto e equimoses desproporcionais à história exigem atenção; sinais de beliscão e de aperto podem ser achados de violência física. Uma lesão volumosa, com acúmulo de sangue no tecido subcutâneo, corresponde a hematoma, e não apenas a equimose.

A síndrome do bebê sacudido pode apresentar a tríade de hematoma subdural, edema cerebral e hemorragia retiniana. Podem ocorrer sonolência, irritabilidade, choro intenso ao deitar, cefaleia, vômitos e alterações do nível de consciência. Sonolência excessiva, irritabilidade, choro intenso associado à dor de cabeça e vômitos ao levantar podem ser sinais de lesão cerebral.

A hemorragia retiniana requer fundoscopia. Nesse quadro, a hemorragia é retiniana, e não conjuntival. Entre as sequelas estão atraso do desenvolvimento, convulsões, lesões medulares, alterações oculares, cegueira e fraturas metafisárias ou cranianas.

Abuso sexual e suas formas

A violência sexual inclui carícias inapropriadas e exibicionismo, além de voyeurismo, indução da criança a realizar ato sexual consigo mesma ou com outra pessoa, manipulação genital, exploração sexual, prostituição e pornografia infantil. O voyeurismo ocorre quando o adulto observa a criança ou a induz a realizar um ato íntimo ou sexual para ser observada; observar a criança enquanto ela realiza um ato sexual consigo mesma também constitui violência sexual.

O agressor não precisa ser adulto: ela também pode ocorrer entre adolescentes quando há diferença de maturidade e a vítima é mais nova. No Brasil, qualquer relação sexual com pessoa menor de 14 anos é considerada estupro, independentemente de namoro ou alegação de consentimento.

Proximidade, coerção e segredo

Entre as situações descritas como frequentes estão o incesto, vítimas femininas e agressores homens. A coerção verbal pode ser mais comum do que a força física, incluindo ameaças de matar a mãe ou o pai, machucar a vítima, afirmar que ninguém acreditará nela ou colocar a palavra do agressor contra a palavra da criança; essas ameaças constituem violência psicológica associada à violência sexual.

A maioria dos agressores sexuais possui contato próximo com a vítima, incluindo pai, padrasto, tio e avô. Essa proximidade facilita o acesso, a confiança e a manutenção do segredo.

Sedução como preparação progressiva

Entre 3 e 5 anos de idade, inicia se o período de sedução, que pode começar com comportamentos sutis que inicialmente não caracterizam violência sexual. Esses comportamentos funcionam como forma de coerção e preparação para atos progressivamente mais graves, podendo construir confiança entre agressor e vítima.

Adultos que puxam a criança pela região mamária ou pelas nádegas, insistem em contato físico ou solicitam que ela se sente em seu colo devem ser observados com atenção, pois essas condutas podem representar uma tentativa de construção de confiança.

Fatores que ampliam a gravidade

A gravidade do dano psicológico e físico depende da idade de início, da duração, do grau de ameaça ou violência, da diferença de idade, do grau de parentesco, da ausência de figuras parentais protetoras e do nível de segredo. Quanto mais nova a criança, maior pode ser o dano psicológico. Quanto maior a diferença de idade e mais próxima a relação de parentesco, maior a gravidade potencial.

Um único episódio pode causar dano permanente. Ainda assim, a violência repetida por anos, como entre oito e doze anos com frequência semanal, tende a produzir consequências mais graves. Em crianças mais novas, também há risco de consequências futuras, inclusive de reprodução de comportamentos abusivos.

Sinais comportamentais de suspeita

A suspeita pode surgir por mudanças comportamentais, desenhos, queixas físicas ou reações diante de adultos e do exame.

• Queda do rendimento escolar: Pode ser um sinal de alerta para violência sexual.
• Agressividade intensa: Pode indicar suspeita de violência sexual.
• Comportamento sexualizado: É um sinal de alerta, assim como desenhos com representações de pênis ou de relações sexuais.
• Desenhos preocupantes: Sombras enormes sobre crianças pequenas, representações de pênis ou de relações sexuais exigem atenção.
• Sinais físicos: Corrimento vaginal e resistência ao exame físico devem ser valorizados.
• Evitação e medo: Recusa de contato com adultos ou medo de permanecer com determinada pessoa são sinais que merecem investigação.
• Investigação cuidadosa: Uma criança de cinco anos que evita adultos, recusa o exame e apresenta desenhos sexualizados requer avaliação especialmente cuidadosa quando permaneceu recentemente com um adulto suspeito.

Contexto familiar e mudanças comportamentais

A violência sexual pode ocorrer em qualquer família, inclusive entre crianças que convivem por anos com vizinhos ou pessoas conhecidas. Alguns contextos associados incluem isolamento social, conflitos conjugais, uso de drogas, depressão, doença física materna e inversão de papéis familiares, quando a criança ou o adolescente assume a responsabilidade principal pela casa. Pais com histórico de violência sexual podem subestimar as queixas da criança.

No comportamento, podem surgir retraimento intenso, extroversão incompatível com a idade, fala excessiva e desorganizada, masturbação compulsiva e medo de adultos. Esses elementos ajudam a compor a suspeita, mas devem ser interpretados junto da história e do contexto familiar.

Estupro recente requer encaminhamento

Na suspeita de estupro recente, deve ser realizado exame físico completo e a criança deve ser encaminhada ao serviço de referência. Quando a suspeita é identificada na unidade de saúde, deve se acionar o SAMU e comunicar a situação ao médico regulador.

O transporte deve levar a criança ao hospital de referência, onde a investigação pode incluir exame de corpo de delito, exames complementares, pesquisa de sêmen e acompanhamento. A necessidade de hospitalização e a forma de transporte dependem da avaliação do caso; ainda assim, diante de risco ou suspeita relevante, a criança não deve deixar a unidade sem encaminhamento seguro.

Sintomas, comportamentos e exploração

Na violência sexual, podem surgir sinais clínicos como enurese, incontinência fecal, tosse, infecções sexualmente transmissíveis, corrimentos vaginais, uretrais ou anais, além de dor abdominal, ardência, disúria, constipação, distúrbios do sono e alterações alimentares. Mudanças comportamentais geralmente são progressivas e também podem incluir automutilação, aumento do risco de suicídio e abuso de drogas ou álcool.

Entre as formas indiretas de violência sexual estão exploração sexual, tráfico sexual, pornografia infantil e pedofilia on line. A exposição de crianças e adolescentes em redes sociais, com roupas muito reduzidas e grande número de salvamentos ou visualizações, pode configurar forma de violência sexual e exploração.

Achados físicos pouco específicos

Entre os achados físicos pouco específicos que podem ocorrer sem alterações explícitas estão eritema vaginal, assaduras, parasitoses por oxiúros, fissura anal, constipação, vulvovaginite, prolapso retal e corrimentos. Esses sinais não são exclusivos de violência sexual: devem ser interpretados junto à história, ao comportamento e aos demais sinais clínicos.

A lesão por cavalgamento é um traumatismo da pelve causado por impacto nessa região, geralmente quando um adulto se projeta sobre uma criança pequena. A ausência de lesão física não exclui a possibilidade de violência.

Omissão das necessidades básicas

Negligência corresponde à omissão dos responsáveis, especialmente quanto às necessidades físicas da criança, como alimentação, saúde e higiene. Negligência e abandono são formas de violência contra crianças e adolescentes.

As consequências podem incluir problemas físicos, intoxicações, tratamentos inadequados, doenças odontológicas graves, desnutrição, obesidade, aparência de descuido, déficits neurológicos e problemas psicológicos. A não adesão às recomendações médicas deve ser avaliada no contexto e, quando ocorre por parte dos responsáveis, pode caracterizar negligência. Uma falha isolada ou uma impossibilidade ocasional não constitui negligência, mas retirar a criança do serviço contra orientação, quando ela necessita de internação ou tratamento, pode interromper o cuidado necessário e caracterizar violência.

Riscos ambientais e procura tardia

A demora em procurar atendimento também pode representar negligência, como quando uma criança permanece por dias com ferimento extenso sem avaliação. A alimentação inadequada pode resultar em desnutrição ou obesidade, enquanto a exposição a drogas ocorre quando os responsáveis utilizam substâncias e mantêm a criança no mesmo ambiente.

A proteção inadequada inclui a presença de armas de fogo em casa e a ausência de medidas de segurança, como cinto ou cadeirinha no automóvel. Essas situações devem ser registradas e avaliadas conforme o risco concreto para a criança.

Humilhação e dano emocional

A violência psicológica consiste em ação ou omissão que coloca em risco a autoestima, a identidade ou o desenvolvimento da vítima. Rejeição, depreciação, incriminação e desrespeito são exemplos. Embora geralmente acompanhe as demais formas de violência, pode ocorrer isoladamente, com predomínio de humilhação e desvalorização.

Síndrome de alienação parental, exposição à violência doméstica, assédio moral e bullying também constituem formas de violência psicológica. As consequências incluem risco de depressão, suicídio, baixa autoestima e alterações persistentes no desenvolvimento emocional.

Privação compromete o desenvolvimento

A privação pode estar relacionada à negligência e à violência psicológica quando a criança deixa de receber alimentação adequada durante a fase de desenvolvimento. A ausência de alimento e a insuficiência de cuidados podem comprometer o crescimento e o desenvolvimento.

A aparência de descuido, as alterações alimentares, os transtornos psicológicos e as mudanças comportamentais devem ser avaliados como possíveis componentes de um quadro mais amplo de violência. A análise deve considerar o contexto familiar, a evolução dos sinais e a capacidade dos responsáveis de atender às necessidades básicas.

Indução de doenças para obter atenção

A síndrome de Munchausen por procuração envolve, em geral, um familiar com transtorno psiquiátrico que produz, simula ou induz doenças na criança para obter atenção, reconhecimento ou outras vantagens. A criança pode ser submetida a tratamentos desnecessários, apresentar diarreia crônica provocada, usar cadeira de rodas apesar de caminhar normalmente, receber alimentação por sonda ou ser exposta a substâncias capazes de desencadear reações alérgicas.

O padrão de alerta inclui conhecimento médico incomum, consultas repetidas e a transformação de eventos banais em motivos para atendimento. No caso de Gypsy Rose, a menina usava cadeira de rodas apesar de não apresentar paraplegia ou tetraplegia, foi alimentada por sonda nasoenteral e recebeu medicamentos administrados pela mãe com o objetivo de causar doenças.

Alergia provocada e internação prolongada

Um caso descrito envolveu uma criança com paralisia diafragmática e infecções respiratórias iniciais que posteriormente melhoraram, além de alergia à proteína do leite de vaca. A mãe teria colocado iogurte na perna da criança, desencadeando reação alérgica e prolongando a internação.

O contexto reunia acesso facilitado ao hospital, numerosos medicamentos e pomadas, conhecimento médico acima do esperado e necessidade constante de consultas. A mãe chegou a solicitar afastamento de três meses durante o inverno por receio de doença respiratória; esse conjunto de comportamentos foi considerado incompatível com uma preocupação parental habitual.

Relatos e exames clinicamente manipulados

Os relatos maternos entravam em conflito com os registros clínicos: a mãe afirmou que a filha havia sido prematura, mas os documentos indicavam 39 semanas, e um nascimento com 39 semanas de gestação não é considerado prematuro. Além disso, um peso de nascimento de 3,8 kg é incompatível com o esperado para uma criança nascida com 29 semanas de gestação.

Foram observadas glicemias de jejum superiores a 200 em uma criança de sete anos, valor que pode levantar suspeita de diabetes mellitus tipo 1. Em geral, crianças com essa doença podem apresentar glicemias muito mais elevadas, como 500 ou 600; porém, a aparência física da criança foi considerada incompatível com diabetes melito tipo 1. A mãe dava um pirulito à criança toda vez que ela voltava da natação, o que poderia interferir na avaliação da glicemia de jejum.

Esse conjunto sugeria manipulação das condições do exame. A mãe parecia disposta a induzir tratamentos, inclusive insulina, para que os filhos recebessem diagnósticos e ela assumisse a posição de cuidadora de crianças doentes.

Provas reunidas pela equipe interdisciplinar

Foram relatadas alegações de transtorno do espectro autista, com respostas aparentemente manipuladas durante avaliações padronizadas. O encaminhamento resultou na suspensão de uma terapia respiratória, pois o serviço considerou que crianças com transtorno do espectro autista deveriam ser atendidas em outro centro. Segundo o serviço mencionado na aula, crianças com transtorno do espectro autista devem fazer psicoterapia no CETEA, mas a mãe não compareceu à consulta subsequente.

Casos desse tipo são difíceis de comprovar, pois exigem reunir relatos de estudantes, enfermeiros e outros profissionais, além de exames, consultas e registros objetivos. Por isso, a investigação deve reunir história clínica detalhada, prontuários, pesquisa das histórias pessoal e familiar, contato com outros médicos e reuniões interdisciplinares.

Sinais subjetivos e objetivos integrados

A suspeita de violência deve ser construída pela integração entre história, comportamento, exame físico e evolução clínica.

• Sinais subjetivos: Incluem história confusa ou contraditória, lesão incompatível com o acidente relatado, despreocupação dos responsáveis ou preocupação excessiva e inadequada, alterações do apetite, masturbação excessiva e comportamento sexualizado.
• História contraditória: Uma história clara e contraditória é um sinal subjetivo de possível violência.
• Alterações comportamentais: Transtornos do apetite, comportamento sexualizado e masturbação excessiva são apresentados como sinais subjetivos relacionados a possíveis situações de violência.
• Sinais objetivos: Incluem desenhos sugestivos, equimoses em múltiplas fases de evolução, lesões com marcas de objetos, lesões em coxas e região genital e hematoma subdural relacionado à síndrome do bebê sacudido.
• Marcas incompatíveis: Lesões com marcas que não correspondem ao mecanismo relatado são sinais objetivos de possível violência.
• Integração clínica: Os sinais subjetivos podem ser mais importantes e devem ser integrados aos achados do exame físico e à evolução clínica.
• Presença dos sinais: Nem todos estarão presentes.
• Fluxo médico legal: No fluxo mencionado, o Instituto Médico Legal realiza uma avaliação conjunta com a unidade hospitalar de referência.

Suspeita, encaminhamento e referência

O atendimento articula proteção social, cuidado em saúde e avaliação médico legal em sequência.

1. Etapa: Integre assistência social, notificação compulsória, avaliação no serviço de saúde e encaminhamento ao hospital de referência.
2. Etapa: Nos casos agudos, especialmente físicos e sexuais, encaminhe a criança para investigação adequada.
3. Etapa: Realize no hospital os procedimentos médicos e organize a avaliação médico legal.
4. Etapa: Encaminhe o caso ao Instituto Médico Legal, que geralmente exige encaminhamento e documentação.
5. Etapa: Não exija boletim de ocorrência para notificar e encaminhar a suspeita.
6. Etapa: Considere que o fluxo pode variar entre cidades, especialmente quando há hospitais universitários ou serviços de referência com organização própria.

Integração médica e médico legal

A avaliação médico legal depende da integração com o atendimento clínico: São necessários exames de imagem e outros procedimentos médicos para identificar fraturas, lesões e hemorragias internas. O médico legista não realiza sozinho todos os exames necessários.

Em casos de violência sexual, podem ser realizadas avaliações conjuntas, coleta de material vaginal e investigação de sêmen, conforme a indicação. A documentação clínica e o encaminhamento correto conectam essas etapas. À equipe cabe identificar, tratar, registrar e encaminhar; a investigação policial e pericial pertence aos órgãos responsáveis.

Profilaxia pós exposição ao HIV

A avaliação das infecções sexualmente transmissíveis considera exposições específicas, especialmente contato com sêmen ou sangue, além do risco de gestação. Após determinadas exposições, geralmente é realizada profilaxia pós exposição.

Quando indicada, a profilaxia pós exposição ao HIV deve ser iniciada preferencialmente assim que a criança chega ao serviço. A medicação é antirretroviral ao HIV e costuma ser administrada por 30 dias, com o objetivo de impedir a replicação do HIV após possível exposição. A indicação depende do tipo e do momento da exposição.

Ficha, prontuário e vigilância

A ficha de notificação compulsória é padronizada para os diferentes tipos de violência. Ela contém campos para registrar sinais e sintomas identificados durante a avaliação, permitindo documentar objetivamente os achados.

Esses dados podem ser utilizados em pesquisas epidemiológicas, inclusive por meio do DataSUS, permitindo verificar quais sinais e sintomas foram registrados nas notificações. O preenchimento deve ser cuidadoso, objetivo e coerente com a história, o exame físico e os documentos disponíveis. A ficha não substitui o prontuário, mas integra o sistema de vigilância e proteção.

Entrevista, exame e documentação

A avaliação começa pela observação da relação entre a criança e os responsáveis, considerando também histórias incompletas ou contraditórias. Quando possível, converse individualmente com a criança e realize o exame físico completo.

Documente de forma detalhada tudo o que foi relatado, observado e suspeitado, para que outras equipes compreendam o caso e possam adotar as providências necessárias. O estadiamento de Tanner pode avaliar o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, especialmente em adolescentes.

Prevenção começa no pré natal

A prevenção da violência inicia se no acompanhamento pré natal, com orientação sobre as mudanças esperadas durante a gestação e o puerpério e identificação de gestações não planejadas.

Quando a gestante não deseja ou não consegue assumir a criança, a orientação sobre entrega voluntária para adoção pode reduzir o risco de violência. Conforme os serviços disponíveis, pode se apresentar a possibilidade de encaminhar o bebê, especialmente o recém nascido, para uma família que realmente deseja ter filhos.

Dicas Para Provas