Aula 5 Saúde da Mulher

Panorama do cuidado à saúde da mulher

Esta aula apresenta um panorama do cuidado integral à saúde da mulher, acompanhando suas necessidades desde a adolescência até o climatério e a menopausa. O percurso articula políticas públicas, direitos sexuais e reprodutivos, prevenção de doenças, saúde sexual, planejamento reprodutivo e atenção às condições crônicas. Também enfatiza a anamnese ginecológica como investigação progressiva do contexto clínico e psicossocial, seguida de exame físico, mamário e ginecológico realizados com comunicação, conforto e proteção. Ao longo da avaliação, ganham destaque o reconhecimento de fatores de risco, sinais de alerta, rastreamento de cânceres, prevenção de infecções, vacinação, saúde óssea e preparação para a gestação, sempre considerando a história, as preferências e a vulnerabilidade de cada paciente.

Cuidado Integral ao Longo da Vida

A assistência integral à saúde da mulher inclui ações específicas desde a adolescência até o climatério. O primeiro programa específico foi o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), criado em 1984.

Entre seus componentes, destacam se a assistência à adolescente e ao ciclo gravídico puerperal, ao abortamento, às doenças ginecológicas e ao climatério. Também contempla o cuidado das infecções sexualmente transmissíveis, do HIV e da AIDS, além da prevenção e do tratamento do câncer e da assistência às mulheres vítimas de violência.

Adolescência e Riscos Obstétricos

Na adolescência, há dificuldade em manter a captação e o acompanhamento das pacientes ao longo do tempo. No ciclo gravídico puerperal, o cuidado não deve se limitar ao momento do parto.

O puerpério pode ser acompanhado por doenças que podem levar ao óbito materno. Na assistência integral ao abortamento, situações de risco à saúde da mulher incluem malformações fetais graves, pré eclâmpsia e violência sexual.

Contracepção e Climatério no PAISM

A atenção integral à saúde da mulher reúne cuidados reprodutivos, prevenção de cânceres e assistência ginecológica ao longo do climatério.

• Concepção e anticoncepção: O programa contemplou concepção e anticoncepção.
• Métodos contraceptivos: Houve oferta gratuita de métodos contraceptivos pelo Sistema Único de Saúde.
• Câncer do colo do útero: Incluiu prevenção do câncer do colo do útero.
• Câncer de mama: Abrangeu detecção e rastreamento do câncer de mama.
• Doenças ginecológicas: Incluiu assistência às doenças ginecológicas estruturais, malformações e infecções.
• Climatério: Foi associado a intensa redução hormonal e sintomas importantes.

Direitos Reprodutivos nas Políticas Nacionais

Cerca de vinte anos após o primeiro programa, houve a implementação de um programa nacional utilizado até o período atual, com atenção integral à mulher em unidades de todo o país. O programa nacional incorporou os direitos sexuais e reprodutivos, o planejamento familiar e a atenção ao abortamento inseguro.

Entre seus objetivos, estão a melhoria da atenção e a redução da mortalidade materna e fetal.

Cuidado diante de Violência e HIV

As políticas de saúde da mulher abrangem a violência doméstica e sexual, com serviços de profilaxia pós exposição à violência sexual. Na prevenção do HIV, incluem se a profilaxia pós exposição (PEP) e a profilaxia pré exposição (PrEP).

Também fazem parte da assistência o acompanhamento de mulheres com doenças crônicas e o cuidado das pacientes com câncer, não apenas por meio do rastreamento, mas também pelo atendimento daquelas que já apresentam a doença.

Riscos Não Transmissíveis Prioritários

Na atenção primária, o cuidado deve reconhecer os principais agravos e fatores de risco relacionados à saúde da mulher.

• Doenças e agravos não transmissíveis: No cenário atual, as doenças e os agravos não transmissíveis constituem uma das principais questões relacionadas à saúde da mulher na atenção primária.
• Impacto: Essas doenças respondem por 55% dos óbitos totais de mulheres. Também correspondem a 58% dos anos perdidos por mortes prematuras.
• Hipertensão arterial: Um dos principais problemas relacionados à saúde da mulher na atenção primária.
• Fatores e agravos relevantes: Entre os fatores e agravos relevantes, destacam se o tabagismo, o consumo de álcool, a alimentação inadequada, a obesidade e a dislipidemia.

Hábitos para Prevenção Primária

A prevenção primária deve abordar alimentação, atividade física e cessação do tabagismo. O programa de tabagismo também foi relacionado à prevenção secundária.

O cuidado global da paciente inclui ainda orientações sobre uso de bebidas alcoólicas, sono e saúde bucal, aspectos que devem ser investigados durante o acompanhamento clínico.

Contexto Social e Rede de Apoio

A avaliação clínica deve incluir identificação, estado conjugal, procedência, profissão e ocupação. Informações relacionadas a óbitos maternos ou ocorridos durante o período de concepção são encaminhadas à vigilância epidemiológica e integram os dados socioeconômicos.

A presença de famílias monoparentais pode aumentar o risco e a vulnerabilidade social. Também é necessário avaliar a existência de rede de apoio e verificar se essa rede é responsável pela violência sofrida pela paciente.

Perguntas para Corrimento Vaginal

Na investigação do corrimento vaginal, organize as perguntas pelas características da queixa e pelos sintomas relacionados.

• Corrimento vaginal: queixa ginecológica comum que exige investigação dirigida.
• Características: devem ser avaliados o início, as características, o momento de ocorrência, o odor e a cor.
• Sintomas associados: devem ser investigados sintomas associados, alterações urinárias, dor durante a relação sexual e dor pélvica.
• Sintomas urinários: podem integrar tanto a revisão de sistemas quanto a história da doença atual.
• Padrão menstrual: deve ser investigado na avaliação da queixa.

Puberdade, Hirsutismo e Sexarca

Na adolescência e na juventude, a anamnese acompanha a sequência do desenvolvimento puberal, da história menstrual e da vida sexual.

• Primeira menstruação: a anamnese ginecológica de adolescentes e mulheres jovens deve investigar a idade e as características da primeira menstruação.
• Desenvolvimento puberal: deve incluir o aparecimento do broto mamário e dos pelos pubianos e axilares, além da evolução completa da puberdade.
• Acne e hirsutismo: a avaliação ginecológica deve investigar a presença de acne e hirsutismo.
• Hirsutismo: pode ser um sinal de doenças como a síndrome dos ovários policísticos.
• Sexarca: a anamnese ginecológica deve investigar o início das relações sexuais, denominado sexarca.
• Última menstruação: deve ser registrada a data da última menstruação.
• Ciclos: deve ser investigado o funcionamento dos ciclos.

Padrões Menstruais que Exigem Investigação

A avaliação menstrual combina a descrição do padrão habitual com a investigação de mudanças e sintomas associados.

• Regularidade: a investigação menstrual deve abordar a regularidade dos ciclos.
• Intervalo: deve ser avaliado o intervalo entre as menstruações.
• Duração: deve ser investigada a duração do período menstrual.
• Fluxo: deve ser investigada a intensidade do fluxo.
• Mudança de padrão: qualquer mudança em um padrão previamente habitual deve ser valorizada.
• Causas e anemia: alterações menstruais exigem investigação de causas uterinas e ovarianas de sangramento vaginal, anemia e dor.
• Cólicas menstruais: a presença e a frequência de cólicas menstruais devem ser investigadas; quando frequentes, podem levar à investigação de diagnósticos diferenciais, como endometriose, e de infertilidade.

Tensão e Síndrome Pré Menstrual

• Avaliação ginecológica: deve investigar a presença de tensão pré menstrual ou de síndrome pré menstrual.
• Síndrome pré menstrual: apresenta maior labilidade emocional do que a tensão pré menstrual isolada e constitui diagnóstico independente.
• Alterações hormonais: podem produzir alterações psíquicas importantes no período pré menstrual; algumas pacientes necessitam de medicação e acompanhamento psiquiátrico durante esse período.

Linguagem para História Sexual

A história sexual deve incluir a orientação sexual e o padrão de exposição da paciente. Devem ser utilizadas descrições como mulheres que fazem sexo com mulheres ou mulheres que fazem sexo com homens, evitando classificações inadequadas.

Essa informação permite compreender as possíveis exposições e as queixas sexuais. A saúde sexual integra a saúde geral e deve ser abordada de maneira sistemática.

Vaginismo e Bem Estar Sexual

A sexologia é uma área da ginecologia que aborda questões relacionadas à saúde sexual. Entre essas questões está o vaginismo, caracterizado por contração involuntária da parede vaginal.

Essas pacientes podem apresentar dor intensa durante a relação sexual, com prejuízo do relacionamento e do prazer individual. A avaliação deve investigar como está a relação sexual e quais fatores interferem na libido e no bem estar da paciente.

Libido no Contexto Global

O ciclo da libido feminina foi descrito como diferente do ciclo masculino. No homem, foi comparado a uma linha reta, com excitação, ejaculação, clímax e retorno.

Na mulher, foi apresentado como um círculo fechado, dependente de diversos fatores ao longo do dia para que a libido se mantenha estável. Consequentemente, alterações na libido devem ser consideradas no contexto global da vida da paciente.

Reconhecendo Sintomas Climatéricos

Conforme a idade da paciente, devem ser investigados os sintomas do climatério. O climatério corresponde ao período relacionado à menopausa, e a atrofia urogenital é um dos sintomas ou achados que devem ser investigados nesse período.

Os fogachos são ondas de calor que podem estar associados à sudorese noturna. Com a redução progressiva do estrogênio após a diminuição da reserva ovariana, ocorre redução da lubrificação fisiológica da parede vaginal. A atrofia vaginal pode causar dor, dificultando ou até impedindo a coleta do exame preventivo.

Atrofia Vaginal no Exame

Com a queda do estrogênio, a parede vaginal pode tornar se atrófica e perder parte de sua coloração habitual. No exame especular, pode ser observada uma parede vaginal pálida relacionada à menopausa.

A atrofia pode causar dor durante a relação sexual e, em algumas pacientes, dificuldade ou impossibilidade de introdução do espéculo para a coleta do exame preventivo.

Irregularidade Menstrual e Perdas Urinárias

Ressecamento vaginal, perda urinária e incontinência urinária são queixas frequentes e relevantes durante a menopausa. A atrofia vaginal pode estar associada a uma espécie de dilatação uretral e à perda do tônus da musculatura pélvica, favorecendo a perda involuntária de urina.

Durante o climatério, a menstruação não cessa necessariamente de forma imediata; inicialmente, torna se irregular, podendo ocorrer um mês, haver intervalo de três meses ou ocorrer duas vezes no mesmo mês.

Queixas Mamárias e Prolapso

Na investigação das queixas mamárias, devem ser investigados dor mamária, secreção mamilar, percepção de nódulo e alterações no formato das mamas. O exame físico específico deve avaliar essas alterações de maneira sistematizada.

A investigação também deve abranger sintomas urinários e a sensação de prolapso genital, descrita pela paciente como a presença de uma bola na vagina.

Massa Vaginal e Risco de Laceração

Durante o exame especular, pode ser observada a bexiga próxima à exteriorização vaginal em casos de prolapso. Essa situação foi descrita como grave, pois a manipulação pode causar sangramento e laceração da parede vesical.

Por isso, a presença de sensação de massa ou bola vaginal deve ser valorizada e investigada durante o exame ginecológico.

Rastreamento e História Obstétrica

A história de rastreamento deve registrar a realização de exame preventivo, mamografia, ultrassonografia transvaginal e colonoscopia. Na presença de sangramento pós menopausa, a ultrassonografia transvaginal deve integrar a avaliação, junto aos exames preventivos e à mamografia. Também devem ser investigados sangramento pós menopausa e história familiar de câncer colorretal, além da realização de colonoscopia.

Em pacientes pós menopáusicas, deve ser avaliado o risco de osteoporose. Na história obstétrica, registram se o número de gestações, os desfechos, a evolução e a realização do pré natal. A história obstétrica deve registrar o número de partos, como ocorreram e como foi o pré natal.

Diabetes Gestacional como Antecedente

Na história obstétrica, a paciente de 60 anos, com diabetes mellitus tipo 2, relatou diabetes gestacional durante uma gravidez anterior. Esse antecedente poderia indicar função pancreática já não ideal desde aquele período e maior possibilidade de evolução para diabetes.

Curetagens e cirurgias pélvicas devem ser registradas na história obstétrica e ginecológica.

Antecedentes Clínicos e Hábitos

A história mórbida pregressa deve incluir medicações em uso, cirurgias, alergias medicamentosas e condições clínicas previamente diagnosticadas. Esse conjunto organiza os antecedentes clínicos relevantes da paciente.

A avaliação das condições e dos hábitos de vida deve investigar tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, uso de drogas ou outras substâncias, atividade física e alimentação, contribuindo para compreender as condições gerais de vida da paciente.

Câncer Familiar e Exceção do HPV

Entre os antecedentes familiares relevantes estão os cânceres ginecológicos, como câncer de ovário, câncer da parede uterina, câncer de endométrio e câncer de mama.

O câncer do colo do útero é um câncer ginecológico de origem viral, relacionado ao HPV, e não deve ser classificado como câncer de origem genética. Portanto, a presença de câncer do colo do útero na mãe não determina necessariamente predisposição hereditária ao HPV.

Condições de Higiene no Contexto Social

O perfil psicossocial deve contemplar a situação familiar, as condições de moradia e a higiene. Esses elementos ajudam a compreender o contexto da paciente durante a consulta ginecológica.

Foi relatado o caso de uma paciente com crises recorrentes de candidíase e vaginose que não tinha acesso a absorventes. Ela utilizava um pano úmido, lavado, mas não higienizado adequadamente, e o mantinha úmido por acreditar que absorvia melhor o sangue. A investigação das condições de higiene pode fornecer informações relevantes para a elaboração de hipóteses diagnósticas.

Perguntas Abertas no Encerramento

Ao final da anamnese, devem ser utilizadas perguntas abertas para identificar informações ainda não mencionadas. Pergunte se existe algo que a paciente não contou, outra questão que gostaria de relatar, algo que ainda a incomoda ou alguma dúvida que permanece.

Essa etapa permite que a paciente apresente espontaneamente preocupações não contempladas pelas perguntas dirigidas.

Acompanhante e Conforto no Exame

Durante o exame físico, recomenda se a presença de outra pessoa, preferencialmente uma mulher, para acompanhar o profissional e a paciente. Essa medida protege tanto a paciente quanto o profissional e pode proporcionar maior conforto durante o exame, especialmente quando são avaliadas regiões íntimas.

Mesmo pacientes que mantêm relação de confiança com médicos homens podem preferir realizar a coleta do exame preventivo com uma profissional mulher.

Estado Geral e Medidas Básicas

O exame físico geral deve avaliar o estado geral, sinais de desnutrição, anemia, mucosas hipocoradas, desidratação e outras alterações clínicas. Também devem ser verificados sinais vitais, altura, peso e índice de massa corporal.

Esses elementos integram a avaliação geral da paciente, mesmo quando a consulta foi motivada por uma queixa ginecológica específica.

Tireoide e Alterações Menstruais

As mulheres são mais suscetíveis a alterações tireoidianas do que os homens, pois grande parte dessas alterações apresenta origem autoimune e é mais frequente no sexo feminino. Por esse motivo, a palpação da tireoide integra o exame físico da paciente em consultas ginecológicas de rotina ou diante de queixas ginecológicas.

Alterações menstruais podem estar relacionadas ao hipotireoidismo ou ao hipertireoidismo.

Manobras para Revelar Assimetrias

Na inspeção dinâmica, solicita se que a paciente eleve os braços e, posteriormente, coloque as mãos na cintura. A elevação dos braços permite afastar o músculo peitoral e facilita a identificação de alterações de contorno ou pequenas assimetrias.

Com as mãos na cintura, é possível avaliar melhor a região lateral e a parte superior das mamas.

Palpação Mamária e Axilar

A palpação deve incluir as glândulas mamárias e os linfonodos, especialmente os da região axilar, relacionada à drenagem mamária. A palpação bimanual da mama pode ser iniciada na região perimamilar e seguir em sentido horário até a região externa.

O uso das duas polpas digitais pode aumentar a sensibilidade para identificar diferenças na consistência do tecido.

Densidade Mamária e Ultrassom

Em mulheres com mamas densas, pode haver dificuldade para diferenciar um nódulo de uma área de maior densidade mamária. Na presença de dúvida diagnóstica em mamas densas, pode ser solicitado ultrassom, considerando a ultrassonografia mamária.

A avaliação complementar também foi mencionada para mulheres com prótese mamária.

Vermelhidão, Dor e Edema

Vermelhidão, dor local e edema são sinais que podem indicar mastite. Esses achados devem ser avaliados em conjunto com a descrição da pele, do mamilo, da aréola, do tecido mamário e das regiões axilares.

Inspeção Vulvar em Litotomia

O exame ginecológico começa com a paciente em posição de litotomia, deitada e com as pernas elevadas. Inicialmente, observa se toda a região externa, incluindo vulva, intróito vaginal e possíveis lesões, retrações ou outras alterações. A presença de uma massa ou de uma bola na vagina pode indicar prolapso genital.

Valsalva para Graduar Prolapso

A avaliação do intróito durante o esforço ajuda a graduar o prolapso e orientar sua condução.

1. Etapa: Solicite a manobra de Valsalva durante a avaliação do intróito vaginal; a paciente pode tossir ou soprar a própria mão para produzir aumento da pressão.
2. Etapa: Observe se um prolapso situado no interior do canal vaginal pode exteriorizar se durante o esforço.
3. Etapa: Use essa avaliação para caracterizar o grau do prolapso e auxiliar na decisão sobre a necessidade de cirurgia.

Sequência do Exame Especular

A sequência combina o toque vaginal e a introdução do espéculo para localizar e visualizar o colo uterino.

1. Etapa: Realize o toque vaginal antes da introdução do instrumento para localizar o colo uterino, especialmente quando ele está muito alto ou lateralizado.
2. Etapa: Faça a palpação dos anexos durante o toque vaginal.
3. Etapa: Introduza o espéculo em posição oblíqua e direcione o até o fundo da vagina.
4. Etapa: Após alcançar o fundo da vagina, abra o espéculo para a visualização do colo uterino.
5. Etapa: Essa estratégia evita manipulações repetidas e pode tornar o exame mais confortável para a paciente.

Alterações Visíveis no Especular

• Aspecto normal: O exame especular pode apresentar aspecto normal.
• Vaginose e tricomoníase: O exame especular pode revelar alterações compatíveis com vaginose ou tricomoníase.
• Câncer do colo do útero e ectopia: Podem ser observadas lesões sugestivas de câncer do colo do útero ou ectopia.
• Leucoplasia: A leucoplasia foi descrita como uma região esbranquiçada.
• Registro dos achados: Essas alterações devem ser reconhecidas e descritas durante a avaliação do colo uterino e da vagina.

Toque Bimanual e Estruturas Pélvicas

O toque bimanual serve principalmente para identificar doença inflamatória pélvica. Durante o procedimento, o colo do útero é localizado, e a região abdominal é palpada sobre o útero.

Em geral, pode ser difícil delimitar o tamanho uterino. Quando o útero é facilmente palpável ou apresenta aumento, pode haver mioma, lesão ou outra alteração estrutural.

Idade e Critérios do Preventivo

A indicação do exame preventivo considera faixa etária, histórico cirúrgico, evolução das alterações e padrão de exposição sexual.

1. Etapa: Indicar o exame preventivo do câncer do colo do útero dos 25 aos 64 anos para pacientes que não foram submetidas à histerectomia completa.
2. Etapa: Considerar que a idade de 25 anos foi relacionada à média brasileira de início da vida sexual, estimada em 15 anos.
3. Etapa: Relacionar esse marco a um intervalo aproximado de dez anos para a progressão de alterações celulares relacionadas ao HPV até uma condição oncogênica.
4. Etapa: Repetir o exame após seis meses em determinadas lesões.
5. Etapa: Orientar a coleta do exame preventivo para mulheres que fazem sexo com mulheres, pois o risco de infecção pelo HPV é semelhante ao de mulheres que fazem sexo com homens.

Intervalos Conforme o Protocolo

Quando o exame realizado aos 25 anos é normal e o exame realizado aos 26 anos também é normal, o material menciona a repetição a cada dois anos, embora o Ministério da Saúde estabeleça intervalo de três anos. Também foi relatada a realização anual em algumas pacientes, especialmente no atendimento particular. Assim, a conduta pode variar conforme o contexto do atendimento e o protocolo adotado.

Colo Uterino após Histerectomia

A presença ou ausência do colo uterino orienta a continuidade do exame preventivo.

1. Etapa: Após uma histerectomia, é necessário identificar se o colo uterino foi removido.
2. Etapa: Quando foram retirados o corpo uterino e o colo, não há necessidade de continuidade do exame preventivo.
3. Etapa: Quando o corpo uterino foi removido, mas o colo foi preservado, o rastreamento deve continuar, pois ainda existe colo uterino para avaliação.

Protocolos de Mamografia

A escolha do protocolo depende do contexto profissional.

História Familiar que Muda Conduta

• História familiar de alto risco: Uma história positiva em parente de primeiro grau, especialmente quando o câncer de mama ocorreu em idade muito precoce, modifica a avaliação.
• Exemplo de alerta: Uma mãe diagnosticada com câncer de mama aos 35 anos constitui sinal para iniciar a investigação mais cedo.
• Rastreamento habitual: Na ausência de história familiar de alto risco, pode se manter o período habitual de rastreamento.

Quando Complementar com Ultrassom

A ultrassonografia mamária é indicada para mulheres com mamas densas e, geralmente, para mulheres com prótese mamária. Também pode complementar a mamografia quando houver solicitação de complementação. Além disso, foi considerada menos dolorosa e menos desconfortável do que a mamografia.

Cálcio nas Fases da Vida

O cálcio foi apresentado como um dos componentes mais importantes para a saúde da mulher, especialmente durante o crescimento, a adolescência, a gestação e a lactação. Sua importância foi relacionada à prevenção da osteoporose e das fraturas. O estrogênio interfere na metabolização e na absorção do cálcio.

Escolha entre Métodos Contraceptivos

• Métodos citados: Os métodos citados incluem métodos hormonais, como comprimidos e implante contraceptivo, dispositivos intrauterinos e métodos cirúrgicos, como a laqueadura.
• Escolha individualizada: O método deve ser escolhido conforme as características e as preferências da paciente.
• Adaptação ao dispositivo intrauterino: Algumas pacientes podem não se adaptar ao dispositivo intrauterino por percebê lo como corpo estranho ou por apresentarem desconforto associado à movimentação vaginal.

Investigação Antes da Gestação

A consulta pré concepcional organiza a investigação e o controle de condições que podem estar presentes antes da gestação.

1. Etapa: Quando a paciente manifesta o desejo de engravidar, realizar exames complementares para identificar doenças prévias.
2. Etapa: Investigar diabetes, alterações da tireoide, doenças renais e infecções sexualmente transmissíveis.
3. Etapa: Avaliar e controlar adequadamente essas condições no período anterior à gestação.

Ácido Fólico e Tubo Neural

A suplementação de ácido fólico é iniciada no período pré concepcional e utilizada até o final do primeiro trimestre da gestação. O objetivo é auxiliar no fechamento do tubo neural.

Essa suplementação tem como objetivo prevenir a mielomeningocele, uma condição associada ao fechamento inadequado do tubo neural, em que a cavidade neural da medula não se fecha e o bebê nasce com a medula exteriorizada.

Vacinas Indicadas na Gestação

• Vacinas na gestação: Entre as vacinas mencionadas para o período gestacional estão a vacina contra o vírus sincicial respiratório, a vacina contra influenza, a vacina contra a COVID 19 e a dTpa, correspondente à vacina acelular contra difteria, tétano e coqueluche.

Esquemas de Vacinação contra HPV

Dicas Para Provas