Aula 1 Sinais Vitais e Avaliação Clínica

Panorama da avaliação clínica

Esta aula apresenta um panorama da avaliação clínica, mostrando como achados clínicos simples orientam decisões importantes. A abordagem percorre a prevenção e a triagem neonatal, destacando a suplementação com ácido fólico e a identificação precoce de doenças tratáveis. Em seguida, relaciona mudanças na frequência das doenças a fatores terapêuticos, ambientais e comportamentais. O exame dos sinais vitais é organizado pela avaliação do pulso, da pressão arterial, da respiração e da temperatura, sempre considerando técnica, contexto e possíveis exceções. A comparação entre situações fisiológicas e sinais de alerta ajuda a reconhecer padrões relevantes, formular hipóteses diagnósticas e definir quando uma investigação ou intervenção deve ser priorizada.

Suplementação materna e tubo neural

A prevenção do fechamento inadequado do tubo neural está relacionada à suplementação materna, especialmente com ácido fólico.

Essa medida é distinta da vacinação: trata se de suplementação durante a gestação, e não de administração de vacina ou de outra intervenção imunológica.

Momento correto do teste neonatal

O teste do pezinho deve ser realizado após um período de espera que permita à amostra representar adequadamente o sangue da criança, evitando influência predominante do sangue materno.

No material, foi mencionada a necessidade de aguardar aproximadamente 48 horas. Também aparecem referências a 40 e 41 horas, mas não é possível determinar com segurança se esses valores são correções ou repetições da explicação original.

Condições rastreadas no teste simplificado

O teste do pezinho simplificado organiza a investigação de quatro condições principais e orienta a identificação precoce.

• Condições investigadas: O teste do pezinho simplificado investiga quatro condições principais: fibrose cística, fenilcetonúria, galactosemia e hipotireoidismo neonatal.
• Identificação precoce: Permite instituir medidas específicas antes que ocorram consequências relacionadas à evolução não tratada.

Reposição precoce no hipotireoidismo neonatal

O hipotireoidismo neonatal pode ser detectado pelo teste do pezinho. Com essa detecção, a criança pode receber reposição de hormônio tireoidiano.

Quando identificado precocemente, deve ser tratado com reposição dos hormônios tireoidianos, permitindo desenvolvimento adequado. Sem diagnóstico e tratamento, pode associar se a alterações do desenvolvimento central e a retardo intelectual, uma condição que, após estabelecida, não se resolve completamente.

Cretinismo e queda dos diagnósticos

O cretinismo foi o termo historicamente associado ao hipotireoidismo neonatal. O cretinismo é outro nome utilizado para o hipotireoidismo neonatal. O material também fez referência à Ilha de Creta e ao nome de um veículo como associação oral para recordar essa denominação.

Antes mais observada, a doença tornou se rara no Brasil em razão da realização da triagem neonatal. Essa mudança exemplifica como a frequência dos diagnósticos pode variar ao longo do tempo.

Sífilis e falta temporária de penicilina

A sífilis foi apresentada como uma doença cuja frequência pode aumentar em determinados períodos. Esse aumento foi relacionado à pluralidade de comportamentos sexuais e à ausência temporária de penicilina, medicamento utilizado para seu tratamento.

Entre esses fatores, a redução temporária da disponibilidade de penicilina foi relacionada ao aumento dos casos de sífilis. A redução da disponibilidade terapêutica teria contribuído para o crescimento do número de casos.

Erradicação incompleta da varíola

A varíola foi caracterizada como praticamente erradicada, com o último caso situado aproximadamente nas décadas de 1970 ou 1980. O material também mencionou uma doença descrita como completamente erradicada e associada à ideia de arma biológica, mas o trecho não permite estabelecer com segurança se essa referência correspondia à própria varíola ou a outra doença; essa associação permanece imprecisa.

Aumento contemporâneo dos casos de câncer

A frequência de alguns tipos de câncer aumentou ao longo do tempo, configurando uma grande epidemia de casos relacionados à oncologia e ao câncer. Esse aumento foi relacionado a mudanças no estilo de vida, alterações ambientais, modificações nos padrões reprodutivos, maior idade materna e paterna no momento da concepção, possível acúmulo de defeitos genéticos e maior exposição a determinados ambientes.

Achados simples que orientam diagnósticos

Apesar dos avanços tecnológicos, os elementos básicos do exame clínico permanecem essenciais. Em uma situação clínica, a percepção de uma alteração no padrão respiratório, na aparência geral ou em outro sinal clínico pode orientar o diagnóstico mais relevante.

A observação cuidadosa também permite reconhecer situações que poderiam não ser imediatamente identificadas por exames complementares.

Panorama dos sinais vitais clínicos

Os quatro sinais vitais considerados são a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a pressão arterial e a temperatura. Juntos, eles formam uma base para a avaliação clínica inicial.

A saturação de oxigênio foi posteriormente incorporada à avaliação dos sinais vitais, mas exige um oxímetro e não é obtida exclusivamente pela observação ou palpação. O material também mencionou o uso inadequado ou excessivo de oxigênio, sem detalhar integralmente essa discussão.

Pulso radial sem erro de palpação

A frequência cardíaca pode ser avaliada pela palpação do pulso radial. O pulso pode ser palpado na artéria radial, enquanto o examinador observa a regularidade do ritmo e estima o número de batimentos por minuto.

O polegar não deve ser utilizado para essa finalidade, porque possui pulsação própria, capaz de confundir o examinador durante a palpação. Por isso, o erro propedêutico mais comum ao medir a frequência cardíaca é utilizar o polegar.

Faixa normal da frequência cardíaca

Em adultos, a frequência cardíaca normal situa se entre 60 e 100 batimentos por minuto. Acima de 100 batimentos por minuto não é necessariamente patológico, pois pode ocorrer durante atividade física.

Por isso, a interpretação deve considerar o contexto clínico em que a frequência foi medida.

Bradicardia fisiológica em atletas treinados

Atletas podem apresentar bradicardia de repouso como adaptação ao treinamento. Foi descrito o caso de uma campeã brasileira de natação cuja frequência cardíaca se mantinha entre 38 e 40 batimentos por minuto.

Essa alteração foi relacionada à elevada capacidade de extração de oxigênio pelos tecidos e ao condicionamento físico. Nesse contexto, a frequência reduzida não foi apresentada como necessariamente patológica.

Fármacos associados à frequência reduzida

Alguns medicamentos podem causar bradicardia, especialmente betabloqueadores e digitálicos. Por isso, a frequência cardíaca reduzida deve ser interpretada em conjunto com o uso de medicamentos, o estado clínico e as demais características do paciente.

Taquicardia compensatória após trauma hemorrágico

Em um paciente traumatizado, especialmente quando há sangramento oculto, a perda sanguínea reduz o volume circulante. Como compensação, o coração aumenta a frequência dos batimentos, tornando a taquicardia um achado geralmente esperado; isso pode ocorrer, por exemplo, em uma possível ruptura esplênica.

Quando o trauma envolve o crânio, porém, a presença de taquicardia exige uma avaliação mais cuidadosa, pois pode indicar outra alteração associada.

Ritmo irregular na fibrilação atrial

A análise do ritmo cardíaco permite suspeitar de alguns diagnósticos de arritmias, embora a confirmação dependa de outros métodos. Na fibrilação atrial, o ritmo é irregularmente irregular: alterna períodos de maior e menor velocidade, sem padrão previsível.

Assim, observar a regularidade do pulso pode fornecer uma hipótese inicial, mas não substitui a confirmação diagnóstica necessária.

Batimento precoce e pausa compensadora

A extrassístole é um batimento cardíaco precoce seguido de uma pausa compensadora. No pulso, alguns batimentos aparecem antes do momento esperado e são sucedidos por essa pausa, característica que ajuda a reconhecer o fenômeno.

Contagem prolongada no pulso arrítmico

Quando o pulso é arrítmico, a frequência cardíaca não deve ser estimada em intervalos muito curtos. É necessário contar os batimentos durante aproximadamente um minuto para obter uma medida mais confiável.

A contagem abreviada pode produzir erro significativo quando há variação importante entre os intervalos dos batimentos.

Preparação correta para medir pressão

Siga a sequência e confira os pontos técnicos que podem alterar a interpretação da medida.

1. Etapa: Mantenha o paciente confortavelmente sentado, com o braço apoiado na altura do coração, geralmente sobre uma mesa.
2. Etapa: Coloque o manguito na região adequada do braço, com a borda inferior alguns centímetros acima da prega do cotovelo.
3. Etapa: Deixe o membro relaxado, sem tensão muscular ou compressão inadequada.
4. Etapa: Durante a insuflação do manguito, o pulso radial desaparece quando a pressão do manguito supera a pressão arterial sistólica.
5. Etapa: Observe que, às vezes, a pressão diastólica pode permanecer audível até zero. Quando isso ocorre, pode se suspeitar de doença da válvula aórtica.
6. Etapa: Compare a pressão sistólica entre os membros superiores; uma diferença superior a 15 mmHg pode indicar doença da aorta ou da artéria subclávia.

Palpação antes da medida auscultatória

Durante a aferição da pressão arterial, deve se insuflar o manguito enquanto se palpa o pulso radial do paciente. À medida que a pressão aumenta, ocorre o desaparecimento do pulso radial, ponto que fornece uma estimativa inicial da pressão necessária para a insuflação subsequente. A partir dessa referência, acrescenta se uma margem de pressão antes da ausculta.

Campânula sobre a artéria braquial

O estetoscópio deve ser colocado sobre a artéria braquial, na porção medial da região da prega cubital. Na aferição da pressão arterial, deve se utilizar a campânula do estetoscópio, e não o diafragma. Ela deve apenas cobrir a área de ausculta, sem compressão excessiva.

Se a campânula do estetoscópio for pressionada contra a pele, a própria pele pode funcionar como um diafragma, modificando os sons e tornando os mais agudos, com perda dos sons mais graves.

Sons de Korotkoff e valores pressóricos

Siga a sequência de insuflação, ausculta e esvaziamento para interpretar corretamente os sons de Korotkoff.

1. Etapa: Identifique o ponto em que o pulso radial desaparece.
2. Etapa: Insufle o manguito aproximadamente 20 milímetros de mercúrio acima desse valor.
3. Etapa: Inicie o esvaziamento gradual, observando o manômetro e auscultando a artéria braquial.
4. Etapa: Na ausculta da pressão arterial, o primeiro som de Korotkoff indica a pressão sistólica, e o último som indica a pressão diastólica.
5. Etapa: Após identificar adequadamente os sons, abra a válvula um pouco mais rapidamente, mas esvazie o manguito até zero.

Registro numérico do hiato auscultatório

Quando houver hiato auscultatório, registre a pressão sistólica e diastólica e acrescente, entre parênteses, o intervalo em que os sons desapareceram. O valor entre parênteses representa o hiato auscultatório.

No exemplo, registra se pressão de 140 por 70 mmHg, apesar do hiato entre aproximadamente 110 e 90 mmHg. A pressão arterial continua determinada pelo primeiro e pelo último som auscultado.

Maior pressão como referência comparativa

Quando necessário, a pressão arterial deve ser medida nos dois braços, e o resultado de cada membro deve ser registrado. Se os valores forem iguais, registre que a medida foi equivalente nos dois membros.

Caso exista diferença, utiliza se como referência a maior medida e mantém se esse braço nas avaliações subsequentes. O registro comparativo é importante para acompanhar a evolução do paciente.

Pressão diastólica baixa e doença vascular

Quando a pressão diastólica permanece próxima de zero, deve se considerar a possibilidade de doença valvar.

Uma diferença superior a 15 mmHg na pressão sistólica entre os membros superiores pode estar relacionada a doença da aorta ou da artéria subclávia.

Queda pressórica após ortostatismo

Demonstre a hipotensão postural seguindo a ordem das medidas e comparando os resultados.

1. Etapa: A alteração descrita é denominada hipotensão postural.
2. Etapa: Meça a pressão arterial com o paciente na posição deitada.
3. Etapa: Repita a medida após o paciente se colocar em pé.
4. Etapa: Compare as medidas; uma variação superior a 20 milímetros de mercúrio foi apresentada como indicativa de hipotensão postural.
5. Etapa: Também foi mencionada a síndrome postural ortostática, embora o trecho não detalhe sua relação com o caso descrito.

Contexto clínico na classificação pressórica

A pressão arterial permite classificar o estado clínico do paciente segundo referências de hipertensão. Após medir a pressão arterial, o paciente é classificado conforme o estágio da hipertensão. A cardiologia também apresenta subgrupos e situações específicas.

A interpretação deve considerar as características clínicas individuais: em pessoas com diabetes ou doença da microvasculatura, pode ser desejado um valor pressórico mais baixo do que a referência geral.

Diferença prática entre estágios hipertensivos

Referência prática; a avaliação cardiológica pode estabelecer subgrupos e condutas diferentes.

Hipertensão infantil de controle difícil

O atendimento descrito envolveu pacientes encaminhados por hipertensão de difícil controle. Na prática clínica, os profissionais tendem a procurar diagnósticos que conhecem. Ainda assim, alguns casos não apresentavam a causa inicialmente suspeitada, enquanto outros revelavam diagnósticos relevantes.

Entre os casos, destacou se uma criança indígena, com aproximadamente 8 a 10 anos, proveniente de uma cidade próxima a Passo Fundo. O material relacionou a maior prevalência de algumas doenças nessa população à reprodução entre indivíduos do mesmo grupo.

Estreitamento torácico da aorta descendente

A hipótese diagnóstica levantada foi coarctação da aorta. Trata se de um estreitamento da aorta, situado na região da aorta torácica descendente, após o arco aórtico.

O estreitamento produz uma diferença hemodinâmica entre a região anterior à obstrução e a região posterior a ela.

Dois territórios após a coarctação

A coarctação cria dois territórios hemodinâmicos. Na região proximal à coarctação, que inclui o cérebro, o tórax e os membros superiores, o fluxo sanguíneo pode permanecer normal ou aumentado; após a área estreitada, o volume de sangue e a pressão diminuem.

Essa redução compromete a perfusão dos membros inferiores e das estruturas localizadas abaixo da obstrução. A perfusão dos membros superiores e do cérebro depende dos ramos do arco da aorta. O tronco braquiocefálico é um desses ramos e dele originam se a artéria subclávia direita e a artéria carótida comum direita.

Perfusão renal e ativação hormonal

A redução do fluxo sanguíneo renal ativa o sistema renina angiotensina aldosterona. O organismo tenta elevar a pressão arterial para melhorar o fluxo sanguíneo renal.

Como a pressão medida nos membros superiores já está elevada, esse mecanismo contribui para uma hipertensão importante na parte superior do corpo. Assim, a pressão arterial nos membros superiores pode estar elevada, enquanto a pressão nos membros inferiores permanece reduzida pela coarctação.

Pulsos periféricos no exame cardiovascular

A avaliação deve incluir a palpação dos pulsos radial, femoral, pedioso e tibial posterior, além da anamnese e do exame físico cardiovascular completos.

Em uma criança com pressão elevada, a diferença entre os pulsos dos membros superiores e inferiores aumentou a convicção diagnóstica. O caso mostra como reconhecer padrões clínicos e formular hipóteses a partir de achados básicos.

Contagem discreta da frequência respiratória

A contagem deve preservar o padrão respiratório habitual do paciente.

1. Etapa: A frequência respiratória não deve ser contada após solicitar ao paciente que respire de maneira consciente para esse fim.
2. Etapa: A avaliação deve ocorrer discretamente, enquanto se realizam outras etapas do exame físico, observando se os movimentos do tórax e do abdome.
3. Etapa: A frequência respiratória deve ser avaliada rotineiramente durante o exame físico.

Sinais de esforço respiratório aumentado

• Frequência respiratória normal: 16 a 21 movimentos por minuto.
• Sinais de esforço respiratório: é necessário observar o uso de musculatura acessória, a presença de aerofagia, o batimento das asas nasais e as retrações ou tiragens.
• Importância dos sinais: esses achados auxiliam na identificação de aumento do trabalho respiratório e de alterações relevantes do padrão ventilatório.

Fases ascendentes e descendentes da respiração

O registro respiratório organiza visualmente as fases do ciclo e os intervalos sem atividade.

1. Etapa: Identifique a linha ascendente como representação da inspiração e a linha descendente como representação da expiração; o intervalo entre os ciclos pode corresponder a um período de apneia.
2. Etapa: Divida a inspiração em protoinspiração, mesoinspiração e teleinspiração. A protoinspiração corresponde ao primeiro terço, a mesoinspiração ao terço médio e a teleinspiração ao terço final.

Frequência e profundidade da ventilação

A respiração pode se alterar pela velocidade, pela profundidade ou por ambas. O aumento da frequência respiratória é denominado taquipneia, enquanto o aumento da profundidade corresponde à hiperpneia.

A polipneia corresponde à respiração aumentada, enquanto a hiperpneia corresponde a uma respiração mais profunda. O aumento da frequência e da profundidade respiratórias pode ocorrer simultaneamente.

Bradipneia e suspiros sem gravidade isolada

A respiração mais lenta é denominada bradipneia. Já a respiração suspirosa apresenta uma inspiração ocasionalmente mais profunda.

A respiração suspirosa, isoladamente, não tem relevância clínica. Sua interpretação depende da presença de outros sinais clínicos e da alteração global do padrão respiratório.

Expiração prolongada na doença obstrutiva

Na doença pulmonar obstrutiva crônica, existe dificuldade para esvaziar os pulmões. O paciente consegue inspirar, mas as alterações estruturais da parede torácica e das vias respiratórias dificultam a expiração.

O ciclo respiratório torna se prolongado, especialmente durante a saída do ar. Por isso, o paciente pode apresentar dificuldade para soprar uma vela, pois demora mais tempo para expirar o ar. A respiração na doença pulmonar obstrutiva crônica é uma alteração respiratória relevante.

Padrão crescente decrescente com apneia

A respiração de Cheyne Stokes apresenta um padrão em que a ventilação aumenta progressivamente, depois diminui e, por fim, é seguida por um período de apneia. Esse padrão crescente decrescente ajuda a reconhecer uma alteração periódica do ritmo ventilatório.

Esse padrão pode ocorrer em pacientes graves, incluindo aqueles com sepse ou doença cerebral.

Biot e ataxia no padrão respiratório

A respiração de Biot e a respiração atáxica foram apresentadas como formas de respiração irregular. Trata se de uma respiração irregular denominada respiração de Biot ou respiração atáxica.

Esses padrões são distintos, mas suas características não foram detalhadas integralmente no material; por isso, o achado deve ser reconhecido no contexto da análise dos padrões ventilatórios anormais.

Kussmaul na acidose metabólica

A respiração de Kussmaul ocorre em situações de acidose, especialmente quando a acidose é metabólica. No diabetes mellitus, uma complicação metabólica pode estimular a hiperventilação compensatória.

Também foram mencionadas intoxicações ou efeitos de medicamentos, incluindo o ácido acetilsalicílico.

Ação antiagregante e risco hemorrágico

O ácido acetilsalicílico é um antiagregante plaquetário. Além da relação com alterações respiratórias no contexto de intoxicação, seu efeito antiagregante pode favorecer o aparecimento de hematomas atraumáticos e hemorragias.

Métodos para medir temperatura corporal

Comparação dos métodos de aferição mencionados no material.