Aula 11 Respiratório I

Do exame clínico às síndromes respiratórias

A avaliação respiratória parte do exame clínico, que integra os dados da anamnese e do exame físico para relacionar os sintomas do paciente aos achados semiológicos. A partir dessa base, os exames complementares ajudam a definir a hipótese diagnóstica, sendo fundamental saber em qual situação solicitar recursos como oximetria de pulso, gasometria arterial, radiografia de tórax, tomografia, espirometria e análises do escarro ou do líquido pleural. Na prática, articular a clínica aos exames indicados permite cumprir a etapa inicial do raciocínio: definir a síndrome antes de investigar a etiologia, agrupando os quadros conforme a localização acometida em síndromes pleuropulmonares, brônquicas, pleurais e vasculares.

Anamnese e exame físico integrados

O estudo das principais síndromes respiratórias pressupõe o conhecimento prévio dos principais sintomas respiratórios e do exame físico, tanto geral quanto específico do aparelho respiratório. Nessa etapa, o objetivo da propedêutica não é repetir esses conteúdos, mas estabelecer inter relações entre eles. A avaliação clínica respiratória integra dados da anamnese e do exame físico para identificar síndromes respiratórias, formando em conjunto o exame clínico.

Quando solicitar exames complementares

Os exames complementares ajudam a definir a hipótese diagnóstica após a anamnese e o exame físico. Nessa abordagem, o foco não está nos detalhes técnicos de cada exame — alguns apresentados apenas a título de conhecimento —, pois o ponto central é compreender em que situação cada um deve ser solicitado.

Oxigenação, nódulos, obstrução e pneumonia

O ponto mais importante na investigação é saber em qual situação solicitar cada exame.

Derrame pleural, fibrose e bronquiectasia

A definição entre transudato e exsudato orienta o tratamento adequado do derrame pleural.

Investigação do tromboembolismo pulmonar

O tromboembolismo pulmonar é causado por um coágulo (trombo) que obstrui uma artéria pulmonar, e sua suspeita pode ser investigada por exames de imagem, como a angiotomografia de tórax ou a cintilografia pulmonar. A angiotomografia arterial de tórax é usada principalmente para avaliar o tromboembolismo pulmonar, pois consegue identificar os coágulos que obstruem a artéria pulmonar.

Teste de caminhada e grupos de síndromes

A avaliação complementar inclui testes funcionais de esforço e integra o que o paciente sente aos achados do exame físico para classificar as principais síndromes respiratórias conforme o local da alteração.

• Teste da caminhada de seis minutos: a ausência de queda da oxigenação durante a caminhada (marcha) indica boa condição e boa evolução, enquanto uma maior distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos pode indicar melhora da doença.
• Síndromes brônquicas: compõem, junto às síndromes pleuropulmonares e pleurais, os três grupos das principais síndromes respiratórias, caracterizando se por alteração que envolve a traqueia e os brônquios.
• Síndromes pleuropulmonares: grupo de síndromes respiratórias em que a alteração se localiza no parênquima pulmonar.
• Síndromes pleurais: grupo de síndromes respiratórias em que a alteração acomete a pleura.

Oximetria de pulso e suas limitações

A oximetria de pulso é considerada um sinal vital e é obtida por meio do oxímetro colocado na ponta do dedo do paciente. Na avaliação da oxigenação, a oximetria de pulso normal é acima de 95%, valor que indica uma quantidade satisfatória de oxigênio ligada à hemoglobina no sangue.

Algumas situações podem prejudicar e interferir na leitura da oximetria de pulso, tendo como causas mais importantes as mãos frias e as unhas pintadas com esmalte escuro. A medição também pode sofrer interferência na presença de carboxi hemoglobina — por exemplo, após exposição a queimadas com grande inalação de monóxido de carbono, que se liga à hemoglobina e pode falsear a leitura da oximetria de pulso.

Gasometria e hipoxemia: insuficiência tipo 1

Quando a saturação está abaixo de 95%, há suspeita de hipoxemia, cuja confirmação é feita pela gasometria arterial, que avalia pH, PaO2, PaCO2, bicarbonato e saturação. Nesse exame, a hipoxemia é identificada pela PaO2: uma saturação de 92% acompanhada de PaO2 de 58 mmHg, por exemplo, indica valor baixo e, portanto, hipoxemia.

Quando a hipoxemia predomina, caracteriza se a insuficiência respiratória tipo 1, que ocorre, por exemplo, na pneumonia, no tromboembolismo pulmonar (TEP) e no edema pulmonar ou congestão pulmonar.

Da gasometria à radiografia de tórax

Na presença de fraqueza muscular, o paciente ventila lentamente e acumula gás carbônico, cabendo à gasometria arterial definir se há hipoxemia e se há hipercapnia, já que algumas doenças predominam em uma ou em outra alteração. Na investigação complementar do paciente, a radiografia de tórax é um exame básico usado na avaliação pneumológica e o mais importante da pneumologia, sendo fundamental ter noção desse exame antes do ciclo clínico por ajudar a confirmar ou afastar diversas doenças respiratórias.

Incidências PA e perfil

As incidências radiográficas de tórax descritas são posteroanterior (PA) e perfil, realizadas após solicitar ao paciente uma inspiração profunda. Na incidência PA, o paciente fica com os braços posicionados e o tórax encostado no anteparo, de forma que os raios X incidem pela face posterior e formam a imagem na face anterior, enquanto na incidência em perfil os raios incidem lateralmente.

A leitura de uma radiografia de tórax exige sempre verificar se a técnica está adequada e se a identificação do paciente está correta. Durante a interpretação, deve se também comparar o exame com exames anteriores para saber se uma alteração encontrada é nova ou já existia.

Broncograma aéreo e padrões radiológicos

Na avaliação das alterações de imagem, o achado radiológico mais importante é a opacidade com broncograma aéreo, que caracteriza a consolidação pulmonar quando o alvéolo está preenchido por secreção, como células inflamatórias, mas o brônquio permanece pérvio. Na radiografia, surge uma área branca no meio da qual é possível ver brônquios finos e escuros que formam o broncograma aéreo. A presença de broncograma aéreo em uma opacidade pulmonar é compatível com consolidação e pode indicar consolidação pulmonar: como a pneumonia é um exemplo de consolidação pulmonar que pode aparecer como uma opacidade com broncogramas aéreos, a consolidação com broncograma aéreo favorece o diagnóstico de pneumonia.

Ao lado da consolidação típica da pneumonia, a síntese dos principais padrões radiológicos abrange a hiperinsuflação pulmonar na DPOC, o pneumotórax pela presença de ar entre as pleuras e o derrame pleural pelo acúmulo de líquido entre as pleuras. Nesta etapa, a radiografia é o exame que precisa ser compreendido desde já, enquanto dos demais exames basta conhecer as indicações, reservando o aprofundamento para o ciclo clínico.

Anatomia normal e sequência de leitura

O reconhecimento de alterações exige dominar a anatomia radiológica e aplicar uma ordem fixa de avaliação. Na incidência PA, identificam se a coluna, as clavículas, as costelas, o coração, o diafragma, as escápulas e os dois pulmões, que aparecem como áreas mais escuras, enquanto no perfil observam se a coluna e o coração. A leitura sistemática da radiografia de tórax pode começar pela periferia e seguir em direção ao centro: examinam se primeiro pele, diafragma, coração e ossos — à procura de fratura de costela, além de clavícula e escápula — e, por último, avaliam se os pulmões.

Nos campos pulmonares, as linhas ramificadas visíveis nas áreas pulmonares mais escuras correspondem à vasculatura pulmonar e são um achado normal. Quando surge uma área muito branca no pulmão com finas linhas escuras no seu interior, o padrão corresponde ao broncograma aéreo, e o corte tomográfico correspondente pode mostrar uma área de pneumonia. Já uma área branca de líquido acumulada na base do pulmão, exibindo o sinal da parábola, indica derrame pleural.

Ar entre as pleuras na radiografia

O pneumotórax é a presença de ar entre as pleuras, condição que modifica a leitura dos campos pulmonares. Na radiografia, perde se a trama da vasculatura pulmonar e a área fica mais escura. No pneumotórax, pode ser possível distinguir a pleura parietal da pleura visceral, com o espaço entre elas preenchido por ar.

Colapso pulmonar por obstrução brônquica

Uma opacidade associada à redução do volume pulmonar pode corresponder à atelectasia. Esse mecanismo ocorre, por exemplo, quando o paciente aspira um corpo estranho que obstrui o brônquio — tendo como caso típico uma criança que aspira um grão de feijão — e o pulmão distal à obstrução colaba. Diante disso, surgem alterações no exame físico e a radiografia mostra o pulmão colabado; além disso, na atelectasia importante, a traqueia pode desviar se para o mesmo lado da atelectasia.

Diafragma retificado na DPOC grave

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave pode causar hiperinsuflação pulmonar visível na radiografia, alteração que está associada a DPOC muito grave. Na DPOC grave, a obstrução ao fluxo aéreo torna se fixa e persistente ao longo do tempo, de modo que o paciente não consegue exalar todo o ar, o que dificulta a expiração completa, gera aumento do volume residual pulmonar e pode dilatar a caixa torácica.

Ao exame físico, a DPOC grave com hiperinsuflação pode causar tórax em tonel, também chamado de tórax em barril. Enquanto o diafragma direito e o esquerdo normalmente têm forma de arco, na hiperinsuflação pulmonar da DPOC o diafragma pode ficar retificado, sendo essa retificação do diafragma um sinal radiográfico de hiperinsuflação pulmonar.

Diâmetro anteroposterior, cavidades e nódulos

A análise das proporções da caixa torácica complementa a investigação da hiperinsuflação: enquanto no tórax normal o diâmetro laterolateral é maior que o diâmetro anteroposterior, o tórax em tonel caracteriza se pelo aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, que está aumentado em relação ao diâmetro lateral e supera o diâmetro laterolateral. Esse aumento também aparece na radiografia em perfil, na qual normalmente não se vê uma área escura entre a face anterior do tórax e o coração; quando ela aparece, indica aumento do diâmetro anteroposterior. Desse modo, a retificação do diafragma e o aumento do diâmetro anteroposterior do tórax são sugestivos de hiperinsuflação pulmonar, compatível com DPOC grave.

A radiografia de tórax também pode mostrar cavidades, nódulos ou massas pulmonares, que podem estar associados a câncer, tuberculose ou abscesso pulmonar. Na radiografia de tórax, um abscesso pulmonar pode ser identificado como uma cavidade com nível líquido, podendo apresentar nível hidroaéreo.

Indicações da tomografia convencional de tórax

A tomografia de tórax inclui a modalidade convencional, que permite avaliar lesões no tecido pulmonar ( parênquima ), como nódulos e massas, e também pode avaliar a pleura, o câncer de pulmão e complicações de pneumonia. A tomografia pode confirmar o diagnóstico de uma cavidade pulmonar observada na radiografia.

Achados tomográficos: abscesso, vasos e brônquios

A análise da tomografia de tórax distingue estruturas vasculares normais de alterações cavitárias, brônquicas e intersticiais.

• Abscesso pulmonar: na tomografia, pode aparecer e ser mostrado como uma lesão bem delimitada com nível — ou níveis — de ar e líquido.
• Tomografia pulmonar normal: as linhas brancas visíveis no exame correspondem às artérias e veias pulmonares.
• Bronquiectasias: na tomografia, os brônquios dilatados podem aparecer como estruturas arredondadas.
• Doenças pulmonares intersticiais: a radiografia ou a tomografia podem ser usadas na avaliação dessas condições, e a tomografia computadorizada de alta resolução é usada no diagnóstico da fibrose pulmonar.

Investigação do tromboembolismo pulmonar

A cintilografia pulmonar e a ultrassonografia dos membros inferiores também podem ser usadas na investigação do tromboembolismo pulmonar. Na cintilografia pulmonar descrita, a ventilação está normal, mas há uma área com perfusão inadequada. Já na angiotomografia pulmonar descrita, há uma obstrução ao fluxo do contraste.

Cortes finos para doença intersticial

A tomografia é composta por vários cortes que abrangem o pulmão inteiro, mas na tomografia de alta resolução os cortes são muito finos, de 0,5 a 1 mm, o que permite ver detalhes do parênquima. Por essa característica, a tomografia de alta resolução é usada principalmente para avaliar doenças intersticiais pulmonares, como a fibrose pulmonar. Esse exame também pode ser usado para avaliar enfisema e bronquiectasias, que são dilatações dos brônquios.

Angiotomografia na suspeita de TEP

A angiotomografia arterial de tórax usa contraste para opacificar a artéria pulmonar. Esse é o exame indicado principalmente para avaliar o tromboembolismo pulmonar (TEP), verificando se há coágulo obstruindo a artéria pulmonar e causando sintomas como dispneia.

Vidro fosco, faveolamento e outros padrões

A tomografia de tórax pode mostrar padrões como vidro fosco, consolidação, faveolamento, bronquiectasia, enfisema e árvore em brotamento; não é necessário memorizá los, apenas reconhecer que existem e conhecer as indicações de cada tipo de exame.

• Bronquiectasia: dilatação dos brônquios que não aparece na radiografia, motivo pelo qual a tomografia é indicada para avaliá la quando há essa suspeita.
• Faveolamento: padrão tomográfico que pode decorrer da fibrose pulmonar.
• Vidro fosco e consolidação: padrões na tomografia que podem indicar infecção, como pneumonia ou infecção viral.
• Árvore em brotamento: padrão que ocorre, por exemplo, na tuberculose e também sugere infecção.

Ultrassonografia como alternativa à radiografia

Na ultrassonografia de tórax, o objetivo não é interpretar o exame, mas saber quando ele é usado. Em certas situações, esse método pode substituir a radiografia, já que todas as alterações vistas na radiografia podem ser avaliadas também pela ultrassonografia, como pneumotórax, derrame pleural e consolidação. No pronto socorro, um médico treinado e com aparelho disponível pode fechar o diagnóstico de pneumonia pela ultrassonografia, considerando o quadro clínico.

Como funciona a cintilografia V/Q

A cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão combina duas vias de administração: o paciente inala um radiofármaco e recebe outro por via intravenosa. Com esse preparo, o exame avalia as fases de ventilação e de perfusão, mostrando se o sangue chega adequadamente às diferentes regiões dos pulmões e se todas elas são ventiladas de forma adequada.

Uso da cintilografia no TEP

Essa leitura conjunta de ventilação e perfusão explica por que a cintilografia pulmonar pode ser usada na avaliação do tromboembolismo pulmonar (TEP). Embora a angiotomografia seja o principal exame para esse diagnóstico, a cintilografia é indicada principalmente como alternativa quando o paciente tem contraindicação à angiotomografia. No TEP, um coágulo na artéria pulmonar faz com que a região afetada continue ventilada, mas com perfusão reduzida.

PET CT no câncer de pulmão

O PET CT é uma tomografia realizada após a aplicação venosa de um radiofármaco, que é captado em áreas de alta proliferação celular. Por essa característica, o exame é usado principalmente na avaliação do câncer de pulmão: em nódulos pulmonares suspeitos ou, em pacientes já diagnosticados, para pesquisar outras localizações da doença.

CVF e VEF1 na espirometria

A espirometria é um exame muito usado nas doenças respiratórias, no qual o paciente sopra de forma forte e contínua através de um bocal para que o aparelho meça os volumes pulmonares.

Entre essas medidas, a capacidade vital forçada ( CVF ) corresponde a praticamente todo o volume pulmonar do paciente e é usada para avaliar o volume de ar mobilizado na expiração forçada. Já o volume expiratório forçado no primeiro segundo ( VEF1 ) é a quantidade de ar exalada no primeiro segundo da expiração forte e contínua.

Tiffeneau e prova broncodilatadora

A partir dos volumes medidos, a espirometria é indicada principalmente para avaliar asma e DPOC, condições que configuram distúrbio obstrutivo.

1. Avaliação do índice de Tiffeneau: a relação entre VEF1 e CVF ( VEF1/CVF ), que já vem calculada no exame, é chamada de índice de Tiffeneau.
2. Identificação de obstrução pulmonar: a redução da relação VEF1/CVF indica obstrução pulmonar (obstrução dos brônquios), o que favorece asma ou DPOC, ambas doenças obstrutivas.
3. Administração do broncodilatador: na prova broncodilatadora da espirometria, após o primeiro exame, administra se salbutamol ( Aerolin ), em spray, com quatro jatos, e o exame é repetido.
4. Ação brônquica do medicamento: o salbutamol promove broncodilatação e, na asma, doença inflamatória que fecha os brônquios, o medicamento tende a abri los.
5. Resposta sugestiva de asma: se após o broncodilatador o VEF1 ou a CVF aumentarem em 12% e 200 mL, o resultado sugere asma, com melhora da obstrução.
6. Confirmação de DPOC: se a obstrução persistir após o broncodilatador, com VEF1/CVF baixo, e houver suspeita clínica, fecha se o diagnóstico de DPOC.

Causas de distúrbio restritivo

A redução da CVF, medida que representa o volume pulmonar total, pode sugerir um distúrbio ventilatório restritivo, que diminui o volume do pulmão.

• Fibrose pulmonar: uma das principais causas de distúrbio restritivo, condição que diminui o volume do pulmão e pode estar associada à redução da CVF.
• Doenças neuromusculares: condições como a esclerose lateral amiotrófica (ELA), que podem reduzir o volume pulmonar quando causam fraqueza da musculatura respiratória.
• Obesidade: condição em que o volume do tecido subcutâneo comprime o pulmão e que pode estar associada à redução do volume pulmonar e da CVF.
• Deformidades da caixa torácica: condição incluída entre as principais causas de distúrbio ventilatório restritivo, que diminui o volume do pulmão.

Pectus, cifose e escoliose

As deformidades da parede torácica incluem o pectus excavatum, o pectus carinatum, o cifótico e o escoliótico, alterações que a inspeção do tórax serve principalmente para identificar. Um pectus excavatum muito grave pode reduzir o volume pulmonar e a CVF, o que pode explicar a dispneia do paciente, e o mesmo vale para cifose ou escoliose importantes.

Uma escoliose importante pode estar associada à hipoplasia pulmonar, como no exemplo de uma paciente com paralisia cerebral na infância e escoliose muito acentuada.

Hipoplasia pulmonar e escarro: Gram e cultura

Na paciente do exemplo citado, a escoliose acentuada levou à hipoplasia pulmonar esquerda aos 14 anos, pois o pulmão esquerdo não se desenvolveu, apenas o direito, o que mostra a importância de avaliar as deformidades da parede torácica.

Na investigação complementar das vias respiratórias, o exame do escarro consiste em coletar em um recipiente a secreção eliminada pela tosse. Na suspeita de infecção, a análise permite identificar o germe envolvido por meio da coloração de Gram (Gram positivo ou Gram negativo) e da cultura do escarro, que é realizada colocando a amostra em meio de cultura para observar o crescimento de bactérias e identificar qual bactéria cresce no meio, sendo usada principalmente em pacientes internados para fechar o diagnóstico.

Escarro na tuberculose e citologia oncótica

O escarro pode ser analisado por teste rápido molecular para investigar tuberculose por micobactérias, o que pode contribuir para o diagnóstico da tuberculose, doença infecciosa que se manifesta com tosse por mais de 3 semanas, sudorese noturna e febre vespertina. Tanto o teste molecular quanto a baciloscopia do escarro, que também pode ser usada para investigar tuberculose, pesquisam o Mycobacterium tuberculosis, bactéria causadora da doença que é um bacilo álcool ácido resistente (BAAR).

A citologia oncótica pode ser realizada em amostra de escarro para pesquisar células anormais que podem levantar suspeita de câncer. Em síntese, o exame do escarro serve para definir o germe nas infecções, investigar tuberculose e auxiliar no diagnóstico de câncer.

Toracocentese na investigação do derrame

O acúmulo de líquido entre as pleuras é chamado de derrame pleural, e a toracocentese é realizada para investigar o líquido do derrame pleural por meio das seguintes etapas:

1. Punção intercostal: na toracocentese, uma agulha é inserida no espaço intercostal.
2. Coleta da amostra: na toracocentese, retira se uma amostra do líquido pleural acumulado entre as pleuras.
3. Análise laboratorial: a análise do líquido pleural permite classificá lo como exsudato ou transudato.

Exsudato versus transudato: origem e causas

A distinção entre exsudato e transudato orienta a investigação entre acometimento da própria pleura e doenças sistêmicas.

Critérios de Light e causas gerais

Os critérios de Light são usados para classificar o líquido pleural como transudato ou exsudato e diferenciar os dois padrões, avaliando as concentrações de proteína e desidrogenase lática no líquido pleural. Entre as condições que podem causar derrame pleural estão insuficiência cardíaca, pneumonia, tuberculose, câncer, tromboembolismo pulmonar, cirrose hepática e doenças renais.

ADA, linfócitos e drenagem do empiema

O derrame pleural na tuberculose é um exsudato no qual o líquido pode apresentar aumento de linfócitos e da enzima adenosina deaminase (ADA). Já o empiema pleural, uma complicação da pneumonia, contém pus e requer drenagem torácica, realizada com a passagem de um dreno de tórax, que é um tubo mais calibroso.

Broncoscopia e vias de biópsia

A broncoscopia é uma endoscopia das vias aéreas que permite avaliar os brônquios e realizar procedimentos, como a biópsia de um tumor endobrônquico, a localização do ponto de sangramento em paciente com hemoptise (tosse com sangue) e a retirada de corpo estranho, como uma moeda ou um grão de feijão aspirado por uma criança.

Além da via broncoscópica, a biópsia pulmonar pode ser guiada por tomografia, com uma agulha introduzida durante o exame para colher fragmento de um nódulo, ou realizada de forma cirúrgica, existindo ainda a biópsia exclusiva da pleura.

Polissonografia na apneia do sono e hemograma

A polissonografia é o exame em que o paciente dorme a noite inteira no hospital, com monitorização de todo o sono. Ela pode ser usada para investigar a apneia obstrutiva do sono, distúrbio em que o paciente para de respirar durante a noite. Ronco, sonolência diurna excessiva e cefaleia matinal são sintomas que podem ser relatados por pacientes com apneia obstrutiva do sono.

Os exames laboratoriais também auxiliam o raciocínio clínico: diante de suspeita de infecção pulmonar, solicita se o hemograma, que permite avaliar os leucócitos.

Ecocardiograma e caminhada de seis minutos

O ecocardiograma, que corresponde à ultrassonografia do coração, complementa a avaliação cardiorrespiratória e pode ser usado para rastrear a hipertensão pulmonar. Esse exame estima a pressão pulmonar, cujo aumento pode sobrecarregar o coração.

Existem também testes de esforço semelhantes ao teste ergométrico da cardiologia, sendo o principal deles o teste de caminhada de 6 minutos, no qual o paciente caminha por 6 minutos numa pista de 30 metros. Durante o exame, avaliam se a distância percorrida e se a oxigenação cai durante a marcha; como uma maior distância alcançada indica melhor evolução da doença, a caminhada de seis minutos é usada para avaliar pacientes com doenças pulmonares.

Brônquicas, pleuropulmonares e pleurais

Diante de um paciente com doença respiratória, o primeiro passo é definir a síndrome para só depois investigar a sua causa, ou seja, a etiologia, agrupando os quadros conforme a estrutura acometida.

• Síndromes brônquicas: englobam a obstrução brônquica (como na asma), a dilatação brônquica (como nas bronquiectasias) e a infecção dos brônquios, representada pela bronquite infecciosa, que é distinta de outros tipos de bronquite.
• Síndromes pleuropulmonares: acometem basicamente o parênquima pulmonar e incluem consolidação, atelectasia, hiperaeração, congestão e escavação.
• Síndromes pleurais: acometem a pleura e compreendem pleurite, derrame pleural e pneumotórax.

Alvéolo preenchido e expansibilidade reduzida

A consolidação inaugura o estudo das síndromes pleuropulmonares e caracteriza se pelo alvéolo preenchido por secreção. Esse mecanismo ocorre na pneumonia, em que o alvéolo contém células inflamatórias e bactérias digeridas, ou seja, líquido dentro do alvéolo. Na inspeção dinâmica, avalia se a expansibilidade observando qual lado do tórax expande menos, e do lado da consolidação a expansibilidade pode estar diminuída.

Frêmito aumentado e macicez na consolidação

Na etapa de palpação, o frêmito toracovocal pode ser avaliado por palpação comparativa enquanto o paciente pronuncia "33". Como o som se propaga melhor através do líquido, na consolidação pulmonar o frêmito toracovocal fica aumentado no lado afetado, e essa é a única situação em que isso ocorre.

À percussão pulmonar, o som normal do pulmão é o som claro pulmonar. Na consolidação pulmonar, o preenchimento dos alvéolos por líquido pode produzir som maciço ou submaciço à percussão.

Ausculta: estertores, sopro tubário e broncofonia

Na ausculta da consolidação pulmonar, podem aparecer estertores finos, sopro tubário e broncofonia. Os estertores finos são percebidos como estalos finos, lembrando pequenas bolhas estourando no fim da inspiração, e podem ser causados por secreção nos alvéolos. Já o sopro tubário (ou sopro brônquico ) corresponde a um som brônquico normal que passa a ser ouvido em uma região onde se esperaria ouvir murmúrio vesicular.

A voz do paciente falando "33" também pode ser avaliada pela ausculta, na qual normalmente não é ouvida com nitidez. Quando essa percepção da voz está aumentada em um lado do tórax em relação ao outro, caracteriza se a broncofonia, que corresponde ao aumento da transmissão da voz naquele lado. No restante do exame da consolidação pulmonar, em geral não há alteração da posição da traqueia.

Murmúrio abolido e traqueia ipsilateral

Diferentemente da consolidação, na atelectasia uma obstrução brônquica — causada, por exemplo, por um corpo estranho dentro do brônquio — impede que o ar chegue à região afetada e faz o pulmão colabar. Em consequência dessa obstrução na atelectasia, a expansibilidade torácica fica reduzida e o frêmito toracovocal fica diminuído na região afetada.

À percussão na atelectasia, o tecido colabado pode produzir som maciço. À ausculta, o murmúrio vesicular pode estar abolido ou reduzido na região afetada, comparando um lado com o outro. Quando a atelectasia é importante, a traqueia pode estar desviada de forma leve para o mesmo lado da lesão ( ipsilateral ).

Redução global e hipersonoridade

Enquanto a consolidação e a atelectasia produzem alterações localizadas, a hiperaeração corresponde à DPOC muito grave, caracterizada por tórax em tonel e obstrução fixa e grave estabelecida ao longo do tempo. Ao exame físico, na hiperinsuflação associada à DPOC grave, a expansibilidade torácica pode estar globalmente reduzida, e não localmente, como na consolidação.

Na hiperinsuflação associada à DPOC grave, o frêmito toracovocal também pode estar globalmente diminuído, pois a maior dilatação da caixa torácica dificulta a propagação da vibração do "33". Na hiperinsuflação pulmonar, a percussão pode variar entre som claro pulmonar e timpânico, com hipersonoridade decorrente do acúmulo de ar residual, em vez do som claro pulmonar.

Murmúrio reduzido e expiração prolongada

Na ausculta da hiperinsuflação associada à DPOC grave, o murmúrio vesicular pode estar globalmente reduzido e é difícil de auscultar. Embora a inspiração normalmente seja mais longa que a expiração, nesses pacientes a exalação demora mais, de modo que na DPOC grave a expiração pode estar prolongada. Nessa síndrome, não há alteração da traqueia.

Líquido intra alveolar generalizado

A congestão pulmonar ocorre no paciente com insuficiência cardíaca, em que o aumento da permeabilidade vascular pulmonar faz o líquido extravasar para dentro do alvéolo. A diferença em relação à consolidação é que nesta há células inflamatórias e o processo é localizado, enquanto a congestão é generalizada.

Clinicamente, o paciente pode apresentar taquipneia, e o frêmito toracovocal pode estar normal ou aumentado, por se tratar de líquido intra alveolar. Como o líquido depende da gravidade, pode haver submacicez à percussão nas bases e também podem ocorrer estertores finos bilaterais nas bases pulmonares.

Frêmito diminuído, macicez e egofonia

Diferentemente do acúmulo intra alveolar, no derrame pleural há líquido entre as pleuras. A expansibilidade está diminuída do lado acometido, já que o derrame costuma ser unilateral, e um derrame pleural volumoso pode causar abaulamento da parede torácica.

O frêmito toracovocal está diminuído, pois o líquido forma uma barreira que impede a vibração de chegar à mão do examinador, e a percussão apresenta som maciço. À ausculta, há murmúrio vesicular abolido e pode haver egofonia, alteração que surge logo acima do derrame: ao pedir que o paciente fale "A", ouve se "E", ou o inverso.

Achados semiológicos do pneumotórax

No pneumotórax, a presença de ar entre as pleuras altera o exame físico: a expansibilidade torácica e o frêmito podem estar diminuídos, sendo que o frêmito toracovocal pode estar diminuído ou abolido, e o murmúrio vesicular pode estar abolido na região afetada. À percussão, pode haver som timpânico, achado que o distingue do derrame pleural: a percussão timpânica no pneumotórax (pelo ar) e maciça no derrame pleural (pelo líquido) ajudam a diferenciar essas condições.

Causas e sintomas da consolidação

Na consolidação pulmonar, o alvéolo está cheio de células inflamatórias e o brônquio permanece normal. Ela ocorre principalmente na pneumonia, mas também na tuberculose, no infarto pulmonar secundário à embolia pulmonar e no câncer de pulmão.

O paciente com pneumonia apresenta febre, calafrios, tosse produtiva, dor pleurítica (dor dependente da ventilação) e dispneia, além das alterações de exame físico já descritas. O dado que diferencia a consolidação das demais síndromes é o frêmito toracovocal aumentado.

Tumor, corpo estranho e rolha de secreção

Na atelectasia, o pulmão distal colapsa porque o brônquio pode ser obstruído por um câncer de pulmão, um corpo estranho ou uma rolha de secreção, ou ainda comprimido extrinsecamente por um tumor.

O paciente apresenta dispneia e tosse, e o contexto clínico orienta a investigação da causa. Em tabagista com emagrecimento e hemoptise, esses achados podem levantar suspeita de tumor pulmonar, enquanto em uma criança que engasgou a obstrução brônquica por corpo estranho é uma possibilidade. Já no paciente internado — como em quadros de pneumonia com muita secreção ou no pós operatório —, pensa se em rolha de secreção.

No exame físico da atelectasia, a expansibilidade e o frêmito toracovocal podem estar diminuídos, a percussão pode ser maciça ou submaciça e o murmúrio vesicular pode estar abolido, com a traqueia geralmente desviada para o lado da alteração.

Enfisema, DPOC e alfa 1 antitripsina

A hiperinsuflação pulmonar pode ocorrer no enfisema e na DPOC grave. Uma crise de asma muito grave também pode causar hiperinsuflação pulmonar, mas na asma essa hiperinsuflação pode ser transitória e ocorrer durante a crise.

A deficiência de alfa 1 antitripsina é uma das causas de DPOC, e a exposição ao tabagismo ou à fumaça de fogão a lenha é um fator que pode sugerir a doença. Clinicamente, a DPOC pode cursar com dispneia progressiva aos esforços e tosse com expectoração, além de apresentar exacerbações que podem aumentar a quantidade de escarro, a tosse e a dispneia (falta de ar).

Sinais de uso de musculatura acessória

Nos pacientes com hiperinsuflação e dispneia, o exame físico avalia tanto os sinais de esforço ventilatório quanto as alterações estruturais e auscultatórias do tórax.

• Uso da musculatura acessória: recrutamento de músculos que o paciente normalmente não usa, o que indica esforço respiratório associado à falta de ar.
• Manobras e retrações de esforço: lábios semicerrados, batimento das asas do nariz, tiragem intercostal e retração de fúrcula são sinais de uso da musculatura acessória da respiração.
• Músculos cervicais acessórios: a contração dos músculos esternocleidomastóideo e escalenos é sinal de uso da musculatura acessória da respiração.
• Tórax em tonel: deformidade que a DPOC grave pode causar, caracterizada pelo diâmetro anteroposterior aumentado em relação ao laterolateral.
• Expansibilidade e frêmito na DPOC grave: na DPOC grave, a expansibilidade torácica e o frêmito toracovocal podem estar globalmente diminuídos.
• Percussão e ausculta na DPOC grave: cursam com hipersonoridade à percussão, murmúrio vesicular diminuído e, possivelmente, sibilos e expiração prolongada.

Perfil enfisematoso: magro e hipoxêmico

A fisiopatologia da doença combina enfisema e bronquite, de modo que na DPOC podem predominar os perfis enfisematoso ou bronquítico crônico. No enfisema, ocorre destruição dos septos alveolares com fusão dos alvéolos; como esses septos realizam as trocas gasosas, sua perda reduz a área disponível para as trocas gasosas e pode causar hipoxemia.

No perfil enfisematoso da DPOC, são comuns baixa saturação de oxigênio e falta de ar, de modo que a dispneia pode predominar e a tosse pode ser pouco intensa. O perfil enfisematoso pode estar associado a emagrecimento acentuado, decorrente da perda de massa muscular causada pelo grande esforço respiratório. Para facilitar a respiração, pacientes com predomínio de enfisema podem assumir posição ortopneica de apoio, permanecendo sentados e abrindo a caixa torácica.

Perfil bronquítico: tosse e secreção

No perfil bronquítico crônico da DPOC, em contraste com o predomínio enfisematoso, a inflamação fecha os brônquios e produz muita secreção, o que pode causar tosse produtiva intensa, sobretudo pela manhã. O paciente tende a ser um pouco mais obeso, com sibilos e muita expectoração à ausculta, e pode ainda ter insuficiência cardíaca associada à DPOC.

Insuficiência cardíaca e asma cardíaca

Na congestão pulmonar da insuficiência cardíaca, há líquido nos alvéolos dos dois pulmões e, como o líquido depende da gravidade, ele se acumula nas bases. Na insuficiência cardíaca, o paciente pode apresentar dispneia aos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna, além de poderem ocorrer tosse noturna e edema de membros inferiores, com história de cardiopatia ou hipertensão. Ao exame geral, podem estar presentes turgência jugular e edema de membros inferiores.

Na parte respiratória, o frêmito pode estar normal ou aumentado, se houver muita secreção, acompanhado de submacicez nas bases e estertores finos bibasais. A congestão pulmonar também pode causar sibilos, achado denominado asma cardíaca, pois a congestão causa edema da mucosa brônquica e obstrução, além de poder haver derrame pleural bilateral associado.

Cavitação, vômica e anaeróbios

Diferentemente do acúmulo alveolar de líquido, a escavação ou cavitação é uma cavidade cheia de ar, bem delimitada, dentro do pulmão. A cavitação pulmonar pode ocorrer na tuberculose, no abscesso pulmonar, em câncer de pulmão cavitado e em infecções fúngicas pulmonares. Tosse produtiva com hemoptise, febre, sudorese noturna e emagrecimento sugerem tuberculose.

A vômica, eliminação pela tosse de secreção muito espessa e às vezes fétida, é característica do abscesso pulmonar. O abscesso decorre de microaspirações crônicas — sendo frequente em pacientes alcoolistas, que apresentam muitas microaspirações —, condição em que bactérias anaeróbias predominam como agentes bacterianos e são responsáveis pelo odor fétido.

Timpanismo cavitário e pectorilóquia

Na escavação pulmonar, o exame físico só se altera quando a cavidade é grande e próxima da periferia do pulmão. Nesse caso, por se tratar de uma cavidade com ar, o som é timpânico, e pode haver estertores finos ao redor da área de consolidação.

A pectorilóquia é outra forma de ausculta da voz com o "33": enquanto na broncofonia o som está apenas aumentado de um lado em relação ao outro, sem nitidez, na pectorilóquia o "33" é ouvido com nitidez na região. Ela indica uma consolidação mais intensa que a da broncofonia, com mais líquido e secreção no alvéolo.

Interstício e dispneia progressiva

As doenças pulmonares intersticiais, como a fibrose pulmonar, acometem o interstício, tecido de sustentação do pulmão localizado entre os alvéolos e os capilares pulmonares. Entre as várias causas desse grupo, um exemplo é a fibrose pulmonar idiopática.

No quadro clínico dessas doenças, o sintoma mais importante é a dispneia progressiva aos esforços, que surge inicialmente ao subir escadas ou ladeiras e evolui até ocorrer em caminhada lenta no plano, no banho ou ao lavar o cabelo. O paciente apresenta também tosse que piora com o esforço físico, como na caminhada.

Estertores em velcro e confirmação por TCAR

Ao exame físico das doenças pulmonares intersticiais, podem ser encontrados baqueteamento digital e estertores finos do tipo velcro, que representam o achado mais comum e ocorrem geralmente de forma bilateral, além de hipoxemia com saturação baixa. Ao longo da evolução clínica, também podem ocorrer exacerbações marcadas por piora aguda dos sintomas.

A investigação diagnóstica utiliza radiografia ou tomografia associada a provas de função pulmonar, como espirometria e teste de caminhada. Entre os métodos de imagem, a tomografia de alta resolução é o exame que confirma a fibrose pulmonar.

Asma: crises e desencadeantes

As síndromes brônquicas envolvem apenas os brônquios, e não o parênquima, dividindo se em obstrução e dilatação brônquica. A obstrução sugere principalmente asma, na qual a doença é exclusivamente brônquica, cursando com inflamação e obstrução dessas vias. A DPOC também causa obstrução brônquica, mas compromete brônquios e alvéolos.

Na asma, os sintomas ocorrem em crises sempre que algum fator inflama e fecha os brônquios, como frio, exercício físico e contato com alérgenos, a exemplo da poeira. Nessas crises, os sintomas principais são dispneia, sensação de aperto no peito, chiado no peito e crises de tosse.

Sibilos difusos e espirometria na asma

O exame físico durante a crise de asma pode demonstrar tiragem intercostal e outros sinais de esforço respiratório, além de expiração prolongada pela obstrução. Na ausculta durante uma crise de asma, o achado mais importante pode ser a presença de sibilos difusos, um som semelhante a um miado de gato produzido pela obstrução brônquica.

A percussão na asma geralmente é normal e só apresenta hipersonoridade em crise grave. Fora da crise, o exame físico é normal, sem sibilos ou outras alterações, e a confirmação diagnóstica é feita pela espirometria.

Bronquiectasias e perda do clearance mucociliar

A síndrome de dilatação brônquica corresponde às bronquiectasias, que têm várias causas, incluindo a fibrose cística, doença que se manifesta na infância, e sequelas de doenças respiratórias como pneumonia, coqueluche, sarampo na infância e tuberculose. Nessa condição, perde se o clearance mucociliar, pois a dilatação brônquica pode prejudicar os cílios dos brônquios — estruturas que eliminam continuamente a secreção produzida —, tornando os defeituosos e favorecendo o acúmulo de secreção nos brônquios.

O paciente relata grande quantidade de secreção todos os dias, sobretudo pela manhã, pelo acúmulo durante a noite, chegando a quantificar dois ou três copinhos de café de secreção amarelada ou esverdeada. Além disso, há maior risco de infecções de repetição.

Estertor grosso e confirmação tomográfica

No exame físico, o principal achado à ausculta é o estertor grosso, que ocorre quando há secreção nos alvéolos e nos brônquios e é comum nas bronquiectasias. Pacientes com bronquiectasias podem apresentar baqueteamento digital ( hipocratismo digital ), uma alteração das unhas.

O diagnóstico de bronquiectasias é confirmado principalmente por tomografia, enquanto na asma é usada a espirometria. Nos cortes tomográficos, as imagens arredondadas correspondem a brônquios dilatados.

Causas e sintomas do derrame pleural

As síndromes pleurais acometem a pleura, e entre elas está o derrame pleural, que corresponde à presença de líquido entre as pleuras e tem várias causas, como insuficiência cardíaca, pneumonia, tuberculose, câncer, TEP, cirrose hepática e doenças renais.

Clinicamente, o derrame pleural cursa com dor dependente da ventilação, dispneia aos esforços e tosse seca. A associação com febre e emagrecimento sugere tuberculose.

Sinal de Signorelli e egofonia

Ao exame físico do derrame pleural, observam se expansibilidade diminuída, frêmito diminuído ou abolido e macicez à percussão. No sinal de Signorelli, a percussão da coluna passa de um som claro a um som maciço, achado associado ao derrame pleural.

À ausculta, o murmúrio pode estar abolido e pode haver egofonia. Em derrames muito extensos, a traqueia pode estar desviada para o lado oposto.

Pneumotórax espontâneo e secundário

Outra síndrome pleural é o pneumotórax, que se manifesta com dor torácica súbita e dispneia súbita. O pneumotórax espontâneo ocorre tipicamente em homens jovens, que constituem fator de risco.

Já o pneumotórax secundário pode ocorrer de duas formas: na DPOC com enfisema, em que a fusão dos alvéolos forma bolhas que podem romper, ou no trauma, por exemplo em um acidente de moto com fratura de costela que perfura a pleura.

Pleurite: dor pleurítica e atrito

A pleurite é a inflamação das pleuras visceral e parietal, que normalmente deslizam uma sobre a outra, e pode decorrer de infecções virais, tuberculose, pneumonia e colagenoses, que são doenças reumatológicas como lúpus e artrite reumatoide.

Nesse quadro, o paciente relata a dor pleurítica, descrita como uma dor em pontada que piora à inspiração profunda. No exame físico da pleurite, a inspeção pode mostrar apenas redução local da expansibilidade, enquanto na ausculta há o atrito pleural, produzido pelo deslizamento de uma pleura inflamada sobre a outra, semelhante ao som de couro atritando contra couro e audível tanto na inspiração quanto na expiração.

TEP: dispneia súbita e origem na TVP

As síndromes vasculares acometem a vasculatura pulmonar e têm como principal exemplo o tromboembolismo pulmonar (TEP), em que uma embolia pulmonar acomete a artéria e interrompe abruptamente o fluxo de sangue. No tromboembolismo pulmonar, o paciente apresenta dispneia súbita, dor torácica pleurítica, palpitações e hemoptise.

O paciente com tromboembolismo pulmonar pode apresentar sintomas de trombose venosa profunda (TVP) em membro inferior, já que a TVP é a principal causa de TEP: o coágulo se desprende da perna e migra para o pulmão.

Taquicardia, taquipneia e exames para TEP

No exame físico do tromboembolismo pulmonar, os principais achados são taquipneia e taquicardia, sendo que muitas vezes o exame respiratório não mostra alterações, apesar das frequências respiratória e cardíaca muito elevadas. O diagnóstico é feito por angiotomografia de tórax, e também podem ser usadas a cintilografia pulmonar e a ultrassonografia de membros inferiores.

Dicas Para Provas