Aula 2 Parte 1 Endócrino: Tireoide e Suprarrenal

Panorama do raciocínio endócrino

A investigação endócrina parte do quadro clínico: sinais e sintomas orientam a suspeita, enquanto exames bioquímicos confirmam a alteração e a imagem ajuda a localizá la. Tireoide e suprarrenal concentram grande parte das situações clínicas, incluindo disfunções associadas à imunoterapia. Na tireoide, o raciocínio integra anatomia, atividade folicular, regulação hormonal e interpretação do TSH, distinguindo hipotireoidismo primário das formas centrais. Autoimunidade, hipertireoidismo, bócio e nódulos exigem correlação entre função e estrutura. A avaliação também deve reconhecer interferências laboratoriais, critérios de tratamento e endocrinopatias associadas quando os sintomas persistem.

Relevância clínica das endocrinopatias

A avaliação da tireoide e da suprarrenal responde pela maioria das situações clínicas relacionadas à investigação endócrina. As doenças tireoidianas são muito frequentes, especialmente entre mulheres jovens.

As doenças suprarrenais também adquiriram importância crescente em razão de tratamentos como a imunoterapia, que pode estar associada ao comprometimento da função suprarrenal e a alterações da suprarrenal. Em quadros clínicos progressivamente mais complexos, essas possibilidades devem ser consideradas.

Pan hipopituitarismo e falência múltipla

A insuficiência de múltiplos sistemas endócrinos pode ocorrer no pan hipopituitarismo.

Relações anatômicas da tireoide

• Localização: A tireoide é uma glândula localizada na região anterior do pescoço.
• Peso: A tireoide pesa aproximadamente 15 a 20 gramas.
• Constituição: É formada por dois lobos unidos por um istmo.
• Lobo piramidal: A tireoide pode apresentar um lobo piramidal adicional, remanescente embriológico relacionado ao ducto tireoglosso.
• Nervos laríngeos recorrentes: Estruturas recorrentes passam próximas à tireoide; sua lesão durante a tireoidectomia pode causar rouquidão.

Folículos como sinais funcionais

A tireoide é constituída por numerosos folículos tireoidianos, que contêm coloide em seu interior e são revestidos por células epiteliais. Essa parede celular delimita cada folículo. A arquitetura dessas células indica a atividade glandular: quando apresentam formato mais achatado, encontram se relativamente inativas; quando assumem formato mais colunar, tornam se mais alongadas e indicam maior atividade funcional.

Feedback no eixo tireoidiano

O eixo tireoidiano ajusta o estímulo glandular conforme os produtos do metabolismo periférico.

1. Etapa: O metabolismo periférico produz reações químicas que determinam a formação de diversos produtos.
2. Etapa: A função tireoidiana é regulada por uma dinâmica de feedback entre o metabolismo periférico, o sistema nervoso central e a glândula alvo.
3. Etapa: Quando produtos ou subprodutos se acumulam em quantidade inadequada, o organismo interpreta essa situação como necessidade de aumentar ou reduzir o estímulo glandular, buscando restabelecer o equilíbrio entre produção hormonal e utilização metabólica.
4. Etapa: O acúmulo aumentado de produtos metabólicos é compreendido como metabolismo inadequado. Em resposta ao acúmulo de subprodutos, o aumento do estímulo da tireoide é descrito como feedback positivo.

Falência glandular eleva o TSH

Quando a tireoide é destruída ou se torna insuficiente, as reações metabólicas periféricas tornam se mais lentas, provocando o acúmulo de subprodutos. O organismo responde aumentando o estímulo central por meio do TRH, hormônio liberador de tireotropina, e do TSH, o hormônio estimulante da tireoide.

O aumento do TSH representa a necessidade de intensificar o estímulo da glândula tireoide, mesmo quando ela está enfraquecida. Por isso, o TSH aumentado é característico da falência ou da iminente falência da tireoide quando a causa está na própria glândula.

Quando o TSH não sobe

A elevação do TSH, isoladamente, não é suficiente para afirmar que existe hipotireoidismo. No hipotireoidismo primário, causado por doença própria da tireoide, o TSH aumenta; esse quadro é chamado de hipotireoidismo primário ou glandular.

O hipotireoidismo central pode ocorrer quando o problema está no hipotálamo ou na hipófise. Uma alteração hipofisária que reduz a síntese de TSH pode produzir hipotireoidismo com TSH baixo; na endocrinopatia secundária ou central, o TSH pode estar baixo ou inadequadamente normal. No pan hipopituitarismo, pode ser necessário repor vários hormônios da hipófise.

Clínica orienta a investigação endócrina

O estado clínico do paciente é determinado por um conjunto de sinais e sintomas. Por isso, um conjunto de sinais e sintomas compatíveis deve ser investigado quanto à presença de uma endocrinopatia, que é determinada por esse conjunto de manifestações.

Os exames laboratoriais bioquímicos confirmam os achados clínicos, enquanto os exames de imagem podem localizar a topografia da alteração. O diagnóstico de uma endocrinopatia não depende exclusivamente da dosagem hormonal; nas doenças subclínicas, podem existir alterações laboratoriais sem sinais ou sintomas evidentes. Como exemplo clínico, o hipertireoidismo acelera o trânsito intestinal e pode causar diarreia.

Rastreando a origem do hipotireoidismo

A investigação começa pela apresentação clínica e avança para a interpretação do TSH e a localização provável da alteração.

1. Etapa: Reconheça um quadro clínico compatível com hipotireoidismo e integre sintomas, sinais e resultados bioquímicos.
2. Etapa: Dose o TSH, que pode estar aumentado ou reduzido. A dosagem de T3 e T4 não é obrigatoriamente necessária para estabelecer o diagnóstico clínico.
3. Etapa: Interprete o resultado: TSH aumentado sugere doença primária da tireoide. Um TSH não aumentado não exclui a hipofunção glandular, porque o problema pode ser central.
4. Etapa: Considere que a hipofunção tireoidiana pode ser secundária, por causa hipofisária, ou terciária, por causa hipotalâmica.

Queixas persistentes após reposição

A persistência das queixas após a reposição hormonal não demonstra, isoladamente, falha do tratamento ou ausência de doença tireoidiana. Quando o TSH está normalizado, a persistência das queixas sugere que pode haver outra causa além do hipotireoidismo.

O hipotireoidismo pode coexistir com apneia do sono ou deficiência adrenal. Em indivíduos submetidos à imunoterapia, podem coexistir hipotireoidismo e insuficiência adrenal; a reposição de hormônio tireoidiano e de cortisol pode produzir melhora clínica importante. Por isso, a avaliação deve considerar o conjunto de achados e possíveis endocrinopatias associadas.

Autoimunidade destrói a tireoide

A formação de autoanticorpos contra a tireoide é o principal mecanismo fisiopatológico da tireoidite de Hashimoto. Nesse processo, pode ocorrer a produção de autoanticorpos contra as células da tireoide.

Os anticorpos antiperoxidase tireoidiana, ou anti TPO, geralmente estão aumentados em pacientes com tireoidite de Hashimoto. A autoimunidade provoca destruição progressiva da glândula, redução da produção hormonal, lentificação metabólica e consequente aumento do estímulo tireoidiano.

Hipertireoidismo altera o ciclo menstrual

O hipertireoidismo pode causar alterações do ciclo menstrual.

Metabolismo acelerado suprime o TSH

No hipertireoidismo, o metabolismo fica acelerado e aumenta a produção de produtos finais do metabolismo. Como consequência, o organismo reduz o estímulo dirigido à glândula, e o TSH pode ficar abaixo de 0,5. O exame de sangue fornece uma medida indireta do estímulo dirigido à tireoide e deve ser interpretado junto à apresentação clínica.

TRAb mantém estímulo difuso

A doença de Graves é uma doença autoimune caracterizada por estímulo exagerado da tireoide. O anticorpo antirreceptor de TSH, denominado TRAb, liga se ao receptor da membrana tireoidiana e mantém estímulo contínuo dentro da glândula. Esse mecanismo produz hipercaptação difusa na cintilografia e pode causar aumento do volume glandular.

Bócio em contextos funcionais distintos

O bócio consiste no aumento da glândula tireoide e pode ocorrer tanto no hipotireoidismo quanto no hipertireoidismo. Na deficiência de iodo, a produção hormonal é dificultada, favorecendo o acúmulo de subprodutos e o aumento do estímulo sobre a glândula. No hipertireoidismo, o excesso de estímulo também pode promover crescimento glandular, de modo semelhante ao aumento de um músculo submetido a estímulo repetido.

Unhas de Plummer como manifestação

• Unhas de Plummer: As unhas de Plummer são uma manifestação associada à doença da tireoide.

Ginecomastia associada ao hipertireoidismo

Além das alterações funcionais dos nódulos tóxicos, a ginecomastia pode ocorrer em associação ao hipertireoidismo por alterações dos hormônios sexuais.

Ultrassonografia mostra estrutura e nódulos

A ultrassonografia é um exame de imagem utilizado na avaliação da tireoide. Sua principal utilidade consiste em avaliar a presença de nódulos e orientar a realização de punção aspirativa por agulha fina em nódulos suspeitos de associação com tumor. Assim, ela fornece uma avaliação estrutural, enquanto a cintilografia permite analisar a função glandular.

Em relação à função glandular, a tireoide pode formar nódulos autônomos chamados nódulos dominantes ou tóxicos. Um nódulo tóxico pode funcionar de forma autônoma e causar hipertireoidismo. Além disso, a estimulação do receptor do TSH por autoanticorpos pode causar hipercaptação difusa da tireoide.

Captação fria ou quente

TSH elevado orienta tratamento subclínico

A decisão parte do padrão laboratorial e acompanha a resposta inicial da tireoide em falência.

1. Etapa: Reconheça que o hipotireoidismo subclínico pode não apresentar sinais ou sintomas, mas demonstra alteração laboratorial, geralmente com TSH elevado.
2. Etapa: Interprete valores de TSH entre 5 e 10 como uma alteração laboratorial que pode ser identificada ao acaso.
3. Etapa: Indique tratamento quando o TSH estiver acima de 10; nesse critério, esses valores caracterizam hipotireoidismo subclínico com indicação terapêutica.
4. Etapa: Observe a resposta inicial do organismo: quando a tireoide começa a funcionar inadequadamente e falhar, o cérebro tenta inicialmente aumentar o TSH para estimular a glândula. Essa é uma das primeiras respostas do organismo e, no início da falência tireoidiana, pode compensar a menor produtividade da glândula.

Avaliação do eixo central

Nas afecções que comprometem o eixo secundário ou terciário, avalie T3, T4 e TSH, além da resposta ao estímulo. No hipotireoidismo central, causado por disfunção cerebral do eixo hipotálamo hipófise, o TSH pode não estar aumentado. A ausência de aumento do TSH pode excluir o hipotireoidismo primário, mas não exclui o hipotireoidismo secundário.

Os anticorpos antitireoidianos, incluindo antitireoglobulina e anti TPO, podem indicar destruição autoimune da glândula. O TRAb é dirigido contra o receptor do TSH e está relacionado ao estímulo contínuo observado na doença de Graves.

Medicamentos confundem a função tireoidiana

Além da biotina, outros medicamentos podem interferir na avaliação tireoidiana, incluindo amiodarona, carbamazepina, Tegretol, diuréticos e medicamentos utilizados no transtorno bipolar. A amiodarona é um medicamento antiarrítmico. Quando os resultados laboratoriais estão muito alterados sem correlação clínica, deve se considerar interferência medicamentosa ou laboratorial.

Dermatopatia persiste após correção

A dermatopatia de Graves geralmente não regride após a correção do hipertireoidismo.

Reposição hormonal em doses calculadas

O tratamento do hipotireoidismo é feito com reposição de hormônio tireoidiano. O T3 é mais potente que o T4 e apresenta maior dificuldade de ajuste; por isso, é administrado duas vezes ao dia, enquanto o T4 é administrado uma vez ao dia.

A dose sugerida de hormônio tireoidiano foi descrita como 1,6 a 1,8 micrograma por quilograma, embora frequentemente se inicie com doses menores. Um exemplo citado foi 62,5 microgramas.

Ajustes da reposição em situações especiais

Na gestação, a dose do hormônio tireoidiano deve ser aumentada imediatamente em aproximadamente 30%, devido ao aumento da demanda hormonal e à necessidade de evitar prejuízo ao desenvolvimento fetal. Essa elevação imediata corresponde a cerca de 30% da dose do hormônio tireoidiano na gravidez.

Em idosos, recomenda se iniciar com doses menores e realizar ajustes progressivos, com reavaliação após aproximadamente 60 dias.

Investigando uma resposta inadequada

Quando o TSH permanece alterado apesar da prescrição correta, siga esta sequência de verificação.

• TSH persistentemente alterado: Verifique primeiro a adesão ao tratamento, incluindo o uso correto, o intervalo antes da alimentação e o horário indicado.
• Dose: Se a alteração persistir, revise a dose prescrita.
• Biotina: Investigue o uso de biotina.
• Interferência laboratorial: Considere erro ou interferência nos exames laboratoriais.
• Proteção da luz: O medicamento tireoidiano é fotossensível e deve ser protegido da luz; retire o da embalagem somente no momento da administração.

Antitireoidianos e risco hematológico

Os principais medicamentos antitireoidianos mencionados são metimazol e propiltiouracil. O propiltiouracil exige maior trabalho de administração, pois deve ser tomado em três doses diárias.

Ambos podem causar efeitos adversos graves, especialmente agranulocitose ou neutropenia. A redução do número de neutrófilos pode provocar neutropenia febril, condição grave e associada a aumento da mortalidade.

Opções e riscos do tratamento definitivo

Em alguns casos, o tratamento definitivo do hipertireoidismo exige uma decisão sobre a remoção da glândula e o acompanhamento da reposição hormonal.

1. Etapa: Considerar a remoção da tireoide em alguns casos de hipertireoidismo prolongado.
2. Etapa: Reconhecer que a oftalmopatia de Graves pode melhorar após a correção do hipertireoidismo.
3. Etapa: Antecipar que, independentemente da causa do hipertireoidismo, a retirada da glândula produz hipotireoidismo, que posteriormente necessita de reposição hormonal.
4. Etapa: Preferir a reposição do hormônio tireoidiano, considerada mais simples do que o controle do hipertireoidismo.
5. Etapa: Usar o metimazol, geralmente a droga de preferência, com atenção à possibilidade de gravidez, pois é teratogênico no início da gestação, e orientar quanto a métodos contraceptivos.

Avaliação integrada da suprarrenal

A avaliação da suprarrenal segue princípios semelhantes aos aplicados à tireoide: começa pelo conjunto de sinais e sintomas, avança para a investigação bioquímica e inclui exames de imagem quando necessário. Doenças suprarrenais podem ocorrer com outras endocrinopatias, especialmente durante a imunoterapia, situação em que podem coexistir deficiência adrenal e hipotireoidismo.

Quando os sintomas persistem, é importante considerar a apneia do sono ou uma síndrome poliglandular com insuficiência adrenal associada. Em um paciente com hipotireoidismo e insuficiência adrenal, a reposição de cortisol e de hormônio tireoidiano pode melhorar intensamente o estado clínico.

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