Aula 4 Urologia

Mapa clínico das patologias urológicas

Esta aula percorre um mapa clínico das patologias urológicas, integrando alterações do pênis, prepúcio, testículos, escroto, rins e trato urinário. O foco está em reconhecer padrões de apresentação, relacionar mecanismos aos achados e diferenciar condições semelhantes, como epididimite e hidrocele, síndromes nefrótica e nefrítica ou cistite e pielonefrite. Ao longo do percurso, ganham destaque situações que exigem decisão rápida, como parafimose, torção testicular e cálculo obstrutivo associado à infecção, além da escolha adequada de exames e vias cirúrgicas. A interpretação clínica deve permanecer ampla: dor ou aumento escrotal podem ter origem extratesticular, enquanto alterações urinárias podem sinalizar desde disfunção renal até doença glomerular ou tumoral.

Placas, dor e curvatura peniana

A curvatura peniana acentuada deve levantar a hipótese de doença de Peyronie, uma patologia de causa incerta que cursa com a formação de placas fibrosas no pênis. Essas placas alteram a elasticidade peniana e podem provocar desvio para determinado lado durante a ereção. As placas geralmente não são dolorosas à palpação, mas as ereções podem causar dor.

A presença de pênis muito curvo, placas e dor à palpação sugere doença de Peyronie. A penetração com um pênis bastante curvo aumenta a chance de fratura peniana. Esse evento pode desencadear processo inflamatório adicional, formação de novas placas fibrosas e maior curvatura.

Cirurgia e função sexual preservada

Na doença de Peyronie, existem técnicas cirúrgicas que podem melhorar significativamente a autoestima e a função sexual do homem. A associação entre pênis muito curvo, placas penianas e ereções dolorosas constitui um conjunto de achados compatível com essa doença.

Prepúcio estreito e higiene difícil

A fimose e a parafimose são patologias que podem ocorrer em meninos. Em condições habituais, o prepúcio pode ser retraído até expor completamente a glande; na fimose, porém, o orifício prepucial permanece estreito e impede sua exposição adequada.

Apesar disso, a criança geralmente consegue urinar e poderá ter filhos normalmente. O espaço residual sob o prepúcio pode ser suficiente para essas funções, mas a dificuldade de realizar a higiene da glande favorece o acúmulo de secreções, aumentando o risco de câncer de pênis e de inflamações denominadas balanopostite.

Da retração espontânea à cirurgia

1. Etapa: Observe a evolução na infância: muitas fimoses podem resolver se espontaneamente.
2. Etapa: Considere as ereções noturnas, que promovem retrações progressivas do prepúcio, contribuindo para sua abertura natural.
3. Etapa: Se a resolução espontânea não ocorrer, podem ser utilizados cremes à base de corticosteroides.
4. Etapa: Avalie também o tratamento cirúrgico para corrigir o anel prepucial estreito.

Temperatura adequada para espermatogênese

Durante o desenvolvimento embrionário, os testículos descem da cavidade abdominal para o escroto, ocupando uma posição próxima à região correspondente aos ovários. Essa descida ocorre porque os testículos precisam de uma temperatura aproximadamente um grau abaixo da corporal para funcionar adequadamente.

Quando aquecido, o testículo pode produzir espermatozoides de forma inadequada. Por isso, o aumento da temperatura testicular constitui causa frequente de infertilidade, sendo a varicocele mais comum que a permanência do testículo fora de sua posição habitual e, nesse contexto, a causa mais comum do aumento da temperatura testicular.

Testículo ectópico e risco tumoral

A presença do testículo fora do saco escrotal aumenta a possibilidade de degeneração tumoral do testículo. Nessa localização, a incidência de câncer testicular encontra se aumentada em aproximadamente 10% a 50%. A posição pode ser definitiva ou retrátil; no testículo retrátil, o órgão pode sair do escroto e retornar posteriormente à posição habitual.

Observação do testículo retrátil

• Conduta: Os testículos retráteis podem ser acompanhados por observação; até a puberdade, muitos pacientes podem ser observados.
• Mecanismo: A hipertrofia testicular no início da puberdade pode fazer o testículo ficar maior que o anel inguinal pelo qual ele sai.
• Evolução: Com o crescimento testicular durante a puberdade, o testículo pode deixar de sair de sua posição.

Klinefelter: sinais de atrofia testicular

Entre as causas genéticas de atrofia testicular, a síndrome de Klinefelter é a doença mais comumente associada a essa alteração e está relacionada à presença de um cromossomo X adicional. O indivíduo apresenta pênis e testículos reduzidos, além de distribuição de pelos pubianos com padrão feminino, ginecomastia e características sexuais intermediárias.

A disfunção hormonal associa se à redução da testosterona e à atrofia testicular, definida por tamanho inferior a 3 cm.

Cirrose, ginecomastia e atrofia

A cirrose hepática também pode provocar atrofia testicular. O fígado participa do metabolismo de hormônios femininos e masculinos; na cirrose, ocorre aumento relativo dos hormônios femininos.

Esse desequilíbrio pode justificar a ginecomastia e o eritema palmar. O eritema palmar está relacionado à dilatação vascular nas mãos.

Hormônio exógeno reduz volume testicular

O uso indevido de hormônios masculinos também pode levar à atrofia testicular. A administração exógena de testosterona suprime o eixo hipotálamo hipófise testículo e, após sua interrupção, a produção hormonal endógena pode não retornar aos parâmetros anteriores.

Após a suspensão da testosterona, o paciente pode permanecer com testículos aumentados por anabolizantes e atróficos. Assim, embora a testosterona exógena produza aumento muscular, pode ocorrer redução do volume testicular.

Dor, calor e bacteriúria na epididimite

Reconheça o padrão inflamatório da epididimite aguda e relacione o aos exames e agentes identificados.

• Epididimite aguda: pode causar dor, aumento de volume, calor e vermelhidão em um dos testículos, levando a aumento doloroso do volume testicular.
• Causas inflamatórias: algumas cursam com dor, aumento da temperatura local e vermelhidão na região escrotal.
• Local da inflamação: a epididimite é uma inflamação da região do epidídimo.
• Ultrassonografia: pode demonstrar inflamação na região do epidídimo.
• Exame de urina: pode revelar bacteriúria intensa; a epididimite aguda é uma das causas de bacteriúria em homens.
• Escherichia coli: pode ser identificada em casos de epididimite aguda.
• Clamídia: é outra causa frequente de epididimite aguda.
• Cobertura antimicrobiana: deve considerar o germe identificado.

Hidrocele e desconforto escrotal

A hidrocele é o acúmulo de líquido na túnica vaginal. Esse acúmulo pode causar dor na região testicular, e o desconforto costuma estar mais relacionado ao tamanho da coleção; quando é muito grande, a hidrocele pode ser dolorosa e aumentar o volume escrotal.

Contraste inflamatório entre patologias

Na epididimite, a região afetada tende a apresentar vermelhidão e calor mais marcados. A hidrocele geralmente não apresenta componente inflamatório ou infeccioso, não costuma ser causada por infecção bacteriana e geralmente não apresenta grande quantidade de bactérias.

Variação espontânea da hidrocele

Algumas hidroceles oscilam de tamanho durante o dia e podem apresentar esvaziamento espontâneo. O acúmulo de líquido e o esvaziamento da hidrocele foram mencionados como fenômenos espontâneos, embora o mecanismo descrito permaneça incompleto; a hidrocele também pode ser autolimitada.

Drenagem venosa favorece varicocele esquerda

A varicocele é a dilatação das veias do cordão espermático e ocorre com frequência muito maior no testículo esquerdo. Essa predominância se relaciona à drenagem venosa: a veia gonadal esquerda desemboca em ângulo reto na veia renal, enquanto a veia gonadal direita desemboca em ângulo oblíquo na veia renal ou na veia cava. Essa diferença anatômica dificulta mais o fluxo venoso do lado esquerdo.

Clinicamente, a varicocele é outra causa de aumento do volume escrotal, geralmente indolor, e pode ser descoberta durante a investigação de infertilidade.

Varicocele, motilidade e infertilidade

A varicocele é frequentemente descoberta durante a investigação de infertilidade conjugal. Nesse contexto, o espermograma pode mostrar formas inviáveis e espermatozoides imóveis ou com motilidade reduzida.

A correção da varicocele reduz a temperatura testicular e pode melhorar parcialmente a função espermática. Entretanto, quando o testículo permanece aquecido por longo período, podem ocorrer calcificações intratesticulares e dano já estabelecido.

Dor referida na isquemia testicular

A torção testicular pode ocorrer após um movimento amplo da perna. O testículo gira e a perfusão através do cordão espermático fica comprometida, causando isquemia. Inicialmente, a dor pode ser intensa, mas tende a tornar se progressivamente insuportável.

A dor pode ser mal localizada na região abdominal inferior ou inguinal, em vez de ser percebida diretamente no testículo. Ela pode ser acompanhada de náusea, vômitos, fraqueza e sensação de desmaio.

Doppler, viabilidade e orquiectomia

Reconheça a emergência, confirme o diagnóstico pelo fluxo sanguíneo e defina a conduta conforme a viabilidade testicular.

1. Emergência: A torção testicular constitui motivo para chamar o urologista à sala de emergência.
2. Confirmar: O diagnóstico da torção testicular é avaliado por ultrassonografia com Doppler, método que avalia o fluxo sanguíneo.
3. Interpretar: Quando o fluxo está ausente e o testículo se encontra isquêmico e inviável, pode ser necessária uma orquiectomia.
4. Tratar: A orquiectomia por via escrotal pode ser utilizada na torção testicular e em outras causas não tumorais.

Via cirúrgica conforme a doença

A escolha da via depende da natureza da doença; na cirurgia oncológica, evita se a contaminação dos tecidos escrotais para reduzir o risco de recorrência local.

Higiene peniana e lesão ulcerosa

O câncer de pênis está relacionado à má higiene peniana e, geralmente, apresenta se como lesão ulcerosa. A higiene adequada constitui a principal medida mencionada para reduzir sua incidência, enquanto a transcrição relaciona a multiparidade sexual à menor frequência de câncer de pênis.

A limpeza do pênis é considerada uma estratégia mais simples que medidas destinadas à conservação de alimentos. A conservação de alimentos, especialmente carne, em gordura era associada na aula ao desenvolvimento de câncer.

Mudanças históricas nos padrões tumorais

No período histórico mencionado, o câncer de estômago era o câncer mais comum, mas a popularização da geladeira reduziu sua incidência. A redução da atividade física e o aumento da obesidade foram descritos como mudanças associadas à evolução dos padrões de câncer.

O aumento da expectativa de vida masculina foi relacionado ao câncer de próstata, enquanto o aumento do tabagismo foi relacionado ao desenvolvimento de câncer de pulmão. O aumento do peso corporal e a maternidade mais tardia foram relacionados ao câncer de mama; já o consumo de alimentos crus e conservantes foi relacionado na transcrição ao câncer de colo.

Metástases precoces e cirurgia conservadora

Os tumores penianos podem produzir metástases precocemente para os linfonodos inguinais. Quando esses linfonodos estão muito aumentados, pode ser necessário iniciar o tratamento do câncer de pênis com quimioterapia. O carcinoma de pênis pode responder bem à quimioterapia inicialmente, com redução importante dos linfonodos e do tumor peniano.

No tratamento cirúrgico do câncer de pênis, busca se reduzir ao máximo a agressividade da cirurgia. Em situações avançadas, o pênis pode apresentar grande bloco tumoral e evoluir para autoamputação parcial, restando apenas pequena porção do órgão; trata se de situação clínica dramática.

Dor escrotal de origem urinária

O saco escrotal pode apresentar manifestações causadas por doenças que não se originam nos órgãos escrotais. Cálculos renais, hérnias e outras patologias podem causar dor, desconforto ou aumento de volume nessa região, mostrando que a investigação deve considerar origens extratesticulares.

Cálculos localizados em diferentes pontos do trato urinário podem produzir dor irradiada para o saco escrotal e, nas mulheres, para os grandes lábios. Quando estão impactados no segmento médio do ureter, os cálculos podem causar dor irradiada para o saco escrotal ou para os grandes lábios.

Alça intestinal no saco escrotal

Em crianças pequenas, as hérnias são uma causa comum de aumento do volume escrotal. Na hérnia inguinoescrotal, a alça do intestino delgado pode ocupar o saco escrotal, produzindo aumento volumoso.

A correção consiste na redução da hérnia inguinoescrotal. Diante de dor ou aumento do volume escrotal, a causa nem sempre está localizada no testículo ou no próprio escroto.

Ampliando as hipóteses escrotais

• Avaliação clínica: As queixas escrotais exigem avaliação com hipóteses amplas.
• Doenças à distância: O saco escrotal pode manifestar doenças à distância, mesmo quando os sintomas parecem relacionados a órgãos próximos.
• Investigação: A investigação não deve permanecer restrita ao escroto.
• Origens possíveis: Dor, desconforto e aumento de volume escrotal podem decorrer de patologias testiculares, urinárias, herniárias ou de outras origens.

HPV versus glândulas da glande

O papilomavírus humano (HPV) pode causar lesões localizadas na região peniana. Para reconhecê las, compare sua aparência com a das glândulas presentes ao longo da coroa da glande.

Não confunda as lesões penianas causadas pelo HPV com as glândulas hipertrofiadas da coroa da glande: estas podem tornar se mais marcadas e posteriormente involuir.

Vesículas dolorosas versus úlcera limpa

O herpes genital é causado pelo herpesvírus tipo 2. Na infecção genital, a primoinfecção causa dor, enquanto as recorrências não causam dor. A lesão começa como vesículas preenchidas por líquido, evolui para crostas e depois para lesões planas que desaparecem.

A sífilis primária pode manifestar se como lesão ulcerada, limpa e brilhante, acompanhada de linfadenopatia inguinal precoce, que pode ser dolorosa.

Aguda ou crônica pelo contexto

As duas síndromes renais básicas descritas são a disfunção renal aguda e a disfunção renal crônica. Como são diagnósticos sindrômicos, é necessário investigar a causa subjacente.

A insuficiência renal aguda corresponde à perda rápida da função renal. Para auxiliar na distinção entre as condições, observe o tamanho renal: na insuficiência renal crônica, os rins geralmente são pequenos, embora existam exceções.

Perfusão, obstrução ou lesão renal

Para interpretar a insuficiência renal aguda, siga a sequência: classifique o mecanismo e relacione o ao dado clínico correspondente.

1. Etapa: Classifique a insuficiência renal aguda em três grupos: pré renal, pós renal e renal ou parenquimatosa.
2. Etapa: Identifique a forma pré renal quando a perfusão renal está reduzida. Náuseas, vômitos e diarreia podem provocar insuficiência pré renal por redução da pressão e da perfusão renal.
3. Etapa: Reconheça a forma pós renal quando a saída da urina é obstruída. A próstata aumentada pode causar insuficiência pós renal por obstrução urinária.
4. Etapa: Considere também a obstrução por tumores uterinos que invadem o ureter, os quais podem provocar insuficiência pós renal.
5. Etapa: Identifique a forma renal ou parenquimatosa quando existe dano direto ao rim.

Sódio urinário orienta a causa

A fração de excreção do sódio urinário ajuda a diferenciar a redução da perfusão renal da lesão tubular.

• Insuficiência renal aguda pré renal: Na insuficiência renal aguda pré renal, a fração de excreção de sódio urinário é menor que 1%.
• Retenção de sódio e água: Como a perfusão renal está reduzida, o organismo tenta preservar volume mediante retenção de sódio e água.
• Lesão renal: Na lesão renal, a fração de excreção do sódio é superior a 1%, pois o túbulo renal perde a capacidade de selecionar adequadamente o que deve ser reabsorvido.

Necrose tubular versus anemia crônica

O protótipo da insuficiência renal aguda parenquimatosa é a necrose tubular aguda. Ela pode ocorrer após uma causa pré renal prolongada ou por uma agressão diretamente relacionada ao túbulo renal.

A anemia é uma diferença importante entre a insuficiência pré renal e a doença renal crônica. Na doença renal crônica, a redução da produção de eritropoietina contribui para o desenvolvimento de anemia.

Escórias nitrogenadas e dimensões renais

A azotemia e as dimensões renais ajudam a organizar a interpretação clínica da insuficiência renal.

• Azotemia: Quadro clínico causado pelo excesso de escórias nitrogenadas, incluindo ureia.
• Sintomas associados: Pode associar se a náusea, vômitos, anorexia, cãibras, irritabilidade e dor nas pernas.
• Tamanho renal normal: No ultrassom, o rim normal apresenta aproximadamente 12 × 6 × 3 cm, admitindo se variações aproximadas, como 10 × 5 × 2 cm.
• Tamanho renal na insuficiência renal crônica: Na insuficiência renal crônica, os rins geralmente medem menos de 9 cm, frequentemente 8 cm ou menos, exceto nas condições mencionadas como exceções.

Síndromes Glomerulares e Proteinúria

As duas grandes síndromes glomerulares são a síndrome nefrótica e a síndrome nefrítica. Uma síndrome reúne sinais e sintomas que podem ter causas diferentes. Na síndrome nefrótica, o principal elemento é a proteinúria, superior a 1,73 g por metro quadrado de superfície corporal por dia e, na prática, acima de 3,5 g de proteína por dia.

A perda urinária de proteínas reduz a albumina e pode produzir edema, que também é comum à síndrome nefrítica.

Hematúria dismórfica na síndrome nefrítica

O principal achado da síndrome nefrítica é a hematúria, especialmente quando acompanhada de dismorfismo eritrocitário. A hematúria dismórfica ocorre quando as hemácias presentes na urina apresentam formatos diferentes entre si.

A análise da morfologia eritrocitária ajuda a avaliar a origem do sangue urinário: hemácias provenientes de um tumor vesical tendem a ter formato semelhante, enquanto aquelas que atravessam um glomérulo inflamado podem sofrer deformações.

Glomerulopatias e hematúria infantil

Entre as lesões glomerulares mencionadas estão a doença de lesões mínimas, a esclerose segmentar, a doença de membrana e a doença membranoproliferativa.

O tipo mais comum de síndrome nefrítica é a glomerulonefrite difusa aguda. É mais frequente em crianças, e a urina pode apresentar aspecto compatível com hematúria macroscópica.

Hematúria: criança versus adulto

Comparação das principais possibilidades diagnósticas e da avaliação indicada conforme a apresentação.

Localização do cálculo e irradiação

Localize a obstrução pelo padrão da dor, pelos achados do exame e pela irradiação.

1. Etapa: Identifique três pontos de possível impactação do cálculo renal no trato urinário.
2. Etapa: Avalie a região proximal, onde a dor costuma ser muito intensa, o paciente permanece inquieto e a punho percussão lombar pode ser positiva.
3. Etapa: Reconheça o nível intermediário pela possibilidade de punho percussão positiva e pela irradiação importante para a região testicular.
4. Etapa: Suspeite de obstrução distal diante de dor suprapúbica, geralmente sem punho percussão lombar e sem irradiação significativa.
5. Etapa: Considere que, em conjunto, a dor relacionada ao cálculo urinário apresenta sinal de punho percussão lombar positivo na maior parte dos casos.

Composição do cálculo orienta prevenção

Quando o paciente elimina o cálculo, recomenda se, sempre que possível, recolhê lo e analisá lo para identificar sua composição. A maioria dos cálculos renais é composta por sais de cálcio.

A identificação da composição pode orientar medidas destinadas a reduzir a formação de novos cálculos. A litíase renal ocorre predominantemente em homens entre 20 e 40 anos.

Tomografia e ultrassom na litíase

A tomografia computadorizada de abdômen é considerada o padrão ouro para a avaliação do cálculo renal e é o melhor exame para diagnosticá lo.

A ultrassonografia frequentemente permite identificar o cálculo e estabelecer o diagnóstico inicial. A escolha do exame depende da apresentação clínica e da avaliação realizada.

Anti inflamatórios na cólica renal

Na fase aguda da cólica renal, o tratamento da dor deve ser realizado com anti inflamatórios. A dor aguda causada pelo cálculo renal é tratada com anti inflamatórios.

Antiespasmódicos, como o butilbrometo de escopolamina, não funcionam adequadamente para a dor do cálculo renal porque o ureter não possui os receptores necessários para essa ação. A melhora observada com algumas formulações pode decorrer da dipirona associada, e não do antiespasmódico.

Quando o paciente não pode utilizar anti inflamatórios por alergia, imunidade ou outra contraindicação, pode ser utilizado um opioide.

Anatomia feminina e infecção urinária

A infecção urinária é mais comum em mulheres do que em homens. A infecção urinária também é mais comum em mulheres do que em crianças. Essa diferença relaciona se às características anatômicas, incluindo a uretra mais curta e a exposição da região ginecológica. A proximidade facilita a migração de bactérias até a bexiga, favorecendo infecções urinárias baixas.

Uma espécie bacteriana não especificada no trecho é o agente mais comum de infecção urinária. O antibacteriano de dose única mencionado no trecho teria posologia de 7 gramas, mas essa informação permanece incerta por possível erro de transcrição.

A causa mais comum de bacteriúria em mulheres é a cistite aguda. A pielonefrite aguda ocorre quando uma cistite ascende da bexiga até o rim. Atualmente, o sulfametoxazol trimetoprima não é mais utilizado nesse contexto. Seu tratamento deveria ser mantido por 3 a 5 dias, embora os sintomas melhorassem no segundo dia; esse antibiótico era uma opção de escolha para a cistite aguda e também era chamado de Bactrim. O tratamento de uma condição é empírico, enquanto o da outra é dirigido conforme um critério não especificado.

Quando tratar bacteriúria assintomática

A presença de bactérias na urina não implica obrigatoriamente necessidade de tratamento.

• Bacteriúria assintomática: Presença de bactérias na urina sem sintomas; geralmente não deve ser tratada.
• Bacteriúria significativa: Contagem tradicional superior a 100 mil colônias, ou 10 5 colônias.
• Tratamento indicado: Gravidez ou cirurgia urológica; em pacientes diabéticos, essa possibilidade também pode ser considerada.

Cistite: frequência sem febre

A cistite é o diagnóstico mais comum entre as infecções urinárias e causa mais polaciúria do que poliúria. O sintoma predominante é a polaciúria, caracterizada pelo aumento da frequência urinária, enquanto a poliúria corresponde ao aumento do volume total de urina.

A cistite não causa febre. O diagnóstico pode ser clínico, reservando se exames complementares para os casos que não apresentam melhora.

Fosfomicina no tratamento da cistite

Anteriormente, o sulfametoxazol trimetoprima, também denominado cotrimoxazol, era utilizado como antibiótico de escolha, com tratamento por vários dias. Alguns pacientes interrompiam o uso quando apresentavam melhora.

Atualmente, foi mencionada a utilização de um antibacteriano em dose única, identificado como fosfomicina, com posologia registrada no material como 7 g em uma única administração. Nesse contexto, a fosfomicina é mencionada como tratamento da cistite.

Febre e punho percussão na pielonefrite

A pielonefrite aguda corresponde à infecção que ascende da bexiga até o rim. Diferentemente da cistite, a pielonefrite costuma produzir dor mais intensa, enquanto a cistite apresenta desconforto menos intenso.

A pielonefrite costuma produzir dor mais intensa, febre e punho percussão lombar positiva, enquanto a cistite geralmente não causa febre e não produz esse sinal. A cistite tem diagnóstico clínico, enquanto a pielonefrite necessita de complementação com exame de urina; seu tratamento deve ser dirigido conforme a avaliação clínica e laboratorial.

Dicas Para Provas