Aula 5 Doenças Vasculares Venosas e Arteriais

Doenças vasculares: mapa clínico

Esta aula organiza o reconhecimento das principais doenças vasculares, distinguindo padrões venosos e arteriais e, sobretudo, quadros agudos de evoluções crônicas. Na insuficiência venosa, predominam peso, edema progressivo e alterações cutâneas, podendo surgir úlcera extensa, superficial e pouco dolorosa. A trombose venosa exige atenção pelo risco de embolia pulmonar. Já a insuficiência arterial pode ameaçar a vitalidade do membro: dor, palidez, ausência de pulso, parestesia e paralisia indicam isquemia, especialmente quando o início é súbito. A ausência de pulso associada à dor e perda funcional exige encaminhamento imediato. A dor ao movimento favorece origem arterial, enquanto a avaliação clínica, os pulsos e o índice tornozelo braquial ajudam a estimar a gravidade.

Agudo ou crônico: por que diferenciar

Diferenciar condições agudas e crônicas é fundamental: as situações agudas exigem intervenção rápida para obter sucesso terapêutico e evitar prejuízos ao paciente. A doença venosa tende a apresentar evolução crônica. Durante a gestação, a compressão vascular favorece a estase do sangue no sistema vascular; além disso, traumatismos nas pernas podem comprimir as veias e dificultar o retorno venoso.

A insuficiência venosa é uma doença muito comum e pode causar complicações relevantes, sobretudo quando associada à doença venosa crônica. Insuficiência é a incapacidade de realizar uma função de modo efetivo, sendo funcionalmente inapropriada. Essa condição produz morbidade significativa, reduz a produtividade no trabalho, pode gerar aposentadorias por invalidez, restringe atividades da vida diária e limita atividades de lazer. Os sintomas da doença venosa tendem a piorar com o calor e melhorar com o frio.

Impacto funcional e psicoemocional

A doença venosa pode causar dor, perda de mobilidade, perda funcional e piora da qualidade de vida. Uma lesão ulcerada causada por insuficiência venosa crônica não é contagiosa, mas pode impedir a participação em atividades como hidroginástica ou passeios em dias quentes, devido à exposição da área afetada.

As limitações impostas por uma doença não fatal podem comprometer significativamente a vida do paciente. A doença venosa também pode estar associada a condições psíquicas, principalmente depressão, especialmente na forma de depressão reacional.

Primeiros sinais e idade de início

A insuficiência venosa pode manifestar se principalmente a partir dos 30 anos. Entre as manifestações iniciais da doença venosa estão as microvarizes, as telangiectasias e as chamadas “aranhas vasculares” ou “vasinhos”.

Essas alterações também podem aparecer em pessoas mais jovens e, em alguns casos, relacionam se a fatores genéticos e familiares importantes.

Influência hormonal e gestação

As mulheres são mais propensas à doença venosa do que os homens. Essa predisposição pode estar relacionada a fatores hormonais da gestação, da menstruação e da menopausa, além do uso de anticoncepcionais e da terapia de reposição hormonal.

Durante a gestação, o útero torna se volumoso e pesado, podendo conter dois ou três litros de líquido, além do feto e de edema. Esse aumento de volume pode exercer compressão sobre os vasos e favorecer o represamento de líquido na estrutura vascular.

Risco familiar, obesidade e trauma

A presença de varizes na família aumenta a probabilidade de desenvolvimento da doença e é considerada o principal fator de risco familiar. O sobrepeso aumenta a pressão sobre as veias e dificulta o retorno venoso.

Traumatismos nas pernas também podem lesar os vasos. Acidentes com lesões de partes moles e fraturas ósseas podem evoluir com cicatrização e formação de tecido fibroso, dificultando posteriormente o retorno venoso e levando à insuficiência venosa.

Calor, frio e dilatação venosa

A exposição ao calor pode provocar dilatação das veias e aumentar a incidência de varizes. Os estudos mencionados indicam que essa incidência é menor em países mais frios.

No inverno, ocorre maior constrição do sistema vascular, enquanto o calor favorece a dilatação venosa e pode intensificar os sintomas relacionados à insuficiência venosa.

Sedentarismo e bomba muscular

O movimento das pernas é essencial para favorecer o retorno do sangue pelas veias. A contração dos músculos favorece a progressão do sangue, por isso as pernas são chamadas de “segundo coração”: a bomba muscular contribui para o retorno venoso.

Permanecer por muito tempo sentado, em pé ou parado predispõe ao sedentarismo, dificulta esse mecanismo e pode aumentar o risco de doença venosa. Assim, condições prolongadas de imobilidade comprometem um mecanismo importante da circulação venosa.

Peso, edema e padrão da dor

Na insuficiência venosa, é comum acordar sem sintomas importantes e desenvolver sensação de peso nas pernas durante a tarde ou ao final do dia, com piora progressiva. O edema, especialmente nos tornozelos, é menor no início do dia e fica mais intenso ao final do dia.

A dor venosa costuma ocorrer principalmente quando o paciente permanece parado. Esse padrão ajuda a diferenciá la da dor desencadeada pelo movimento, que favorece a hipótese de doença arterial.

Mecanismos da dor venosa e arterial

A dor arterial está relacionada à hipóxia e à diminuição da oxigenação, podendo evoluir para lesões. Por isso, a dor desencadeada pelo movimento favorece mais a hipótese de doença arterial do que de doença venosa.

Na doença venosa, podem ocorrer queimação nas pernas, ardência nos pés, sensação de formigamento e câimbras nos membros inferiores.

Turgência jugular e possíveis causas

A turgência venosa jugular unilateral pode estar relacionada à compressão por tumores ou a uma condição que a transcrição não permite identificar com segurança. Já a turgência venosa jugular bilateral pode estar relacionada a uma condição sistêmica que a transcrição não permite identificar com segurança.

Morfologia geral da úlcera venosa

A úlcera venosa é uma complicação da insuficiência venosa periférica crônica. A úlcera venosa crônica é causada por insuficiência venosa, e a insuficiência venosa não é contagiosa. As úlceras venosas podem estar associadas a um quadro avançado de varizes.

Em geral, a lesão é extensa, tem base rasa e bordas circulares, com pouca dor ou ausência de dor. Essas lesões podem sangrar e têm maior tendência à hemorragia quando comparadas às úlceras associadas à doença arterial. O edema costuma ser mais intenso ao final do dia e pode não responder adequadamente às medidas mencionadas no material.

Localização e pigmentação da pele

As úlceras venosas são mais incidentes na face interna da perna, próximas ao maléolo. Essa localização é mais comum, mas não exclusiva. A região pode apresentar hiperpigmentação, eczema e alterações crônicas da pele.

Na insuficiência venosa, a hiperpigmentação pode escurecer a pele e decorre do depósito de hemossiderina, componente da degradação da hemoglobina. O aumento da pressão hidrostática dentro dos vasos favorece a saída de líquido para o interstício, podendo causar edema, definido como líquido no interstício. No edema, o líquido passa do vaso para o interstício; com o extravasamento, hemácias também podem deixar o vaso e ser degradadas no tecido, produzindo depósito de hemossiderina, componente resultante da degradação da hemoglobina.

Leito, bordas e sangramento

A úlcera venosa pode apresentar bordas circulares e pouca profundidade. O leito pode conter tecido de granulação, tecido desvitalizado e tecido necrótico simultaneamente.

A lesão pode estar associada à dermatofibrose, à dermatite crônica e a uma terceira condição não identificada com segurança. A característica principal é a ausência ou a pouca intensidade da dor. A síntese é: lesão extensa, rasa, indolor e com possibilidade de sangramento.

Trombo, êmbolo e embolia pulmonar

A trombose venosa é uma complicação que pode estar associada ou não à insuficiência venosa. O trombo corresponde à massa formada e mantida no local de origem dentro do vaso.

Quando o trombo se desprende e se desloca pela circulação, passa a ser denominado êmbolo. A embolia ocorre quando há deslocamento de uma massa intravascular. A trombose venosa profunda apresenta risco de embolia pulmonar e pode estar relacionada a uma condição prévia em evolução; por isso, a trombose venosa é um fator de risco para evolução para embolia pulmonar.

Estase e extensão da trombose

A estase sanguínea, o aumento da pressão hidrostática e o processo inflamatório local podem contribuir para a formação de trombos. A trombose pode acometer as duas pernas, mas o comprometimento de apenas um membro já é suficiente para representar risco.

Quanto maior o volume comprometido e quanto mais próxima do centro estiver a trombose, mais evidente tende a ser o quadro e maior pode ser sua extensão.

Avaliação sequencial do empastamento

A avaliação do empastamento muscular segue uma sequência simples de relaxamento, mobilização, palpação e comparação clínica.

1. Etapa: Solicite que o paciente permaneça sentado, relaxe a perna e libere a tensão muscular.
2. Etapa: Mobilize e palpe a panturrilha para avaliar o empastamento muscular, que corresponde à redução da mobilidade da panturrilha, que se torna mais túrgida e endurecida.
3. Etapa: Compare a panturrilha com a condição normal, observando se há maior turgência e consistência aumentada na presença de trombose.
4. Etapa: Considere o empastamento muscular um achado associado à avaliação da panturrilha. A transcrição associa esse achado a uma denominação cuja nomenclatura correta permanece incerta.

Sinais clínicos e nomenclaturas incertas

Na trombose, podem ocorrer aumento da temperatura local, dor à compressão e à palpação e impotência funcional. Também podem surgir formigamento e cãibras nos membros inferiores. O sinal de Homans consiste em dor na panturrilha à dorsiflexão do pé.

A avaliação pode incluir um sinal relacionado à compressão das veias pré tibiais, mas a transcrição menciona alterações nessa região sem definir o achado com segurança. O material ainda descreve retificação da curvatura fisiológica posterior da panturrilha, com perda do contorno habitual. A transcrição atribui ao “sinal do DUC” essa retificação, mas sua nomenclatura e a estrutura descrita permanecem incertas. Também é mencionado um sinal denominado “sinal de prática”, cuja nomenclatura ou definição correta não pode ser identificada com segurança.

Edema unilateral e obstrução proximal

Quando o edema se estende desde a raiz da coxa, deve se considerar a possibilidade de obstrução mais proximal. Um membro muito edemaciado, com aumento de volume desde a região superior, sugere comprometimento em um segmento elevado do sistema venoso. Assim, a distribuição do edema auxilia na estimativa da localização provável da alteração vascular. O edema unilateral pode estar associado à trombose venosa.

Gravidade e risco de perda do membro

A doença arterial periférica é uma condição de maior risco e deve ser identificada precocemente para encaminhamento ao tratamento adequado. É necessário reconhecer os sinais de gravidade de um quadro arterial, cuja avaliação pode ser mensurada. Quanto maior o calibre do vaso acometido, maior tende a ser a intensidade da dor e mais relevante pode ser o comprometimento da circulação.

A progressão da isquemia pode limitar atividades físicas no trabalho ou nas tarefas diárias. A insuficiência arterial pode evoluir para perda do membro e comprometer gravemente a funcionalidade; o tratamento adequado reduz esse risco.

Os cinco Ps da isquemia

Reconheça os sinais clássicos da isquemia arterial e verifique a pulsação bilateralmente.

• Cinco Ps: Os cinco Ps da isquemia arterial são dor, palidez, ausência de pulso, parestesia e paralisia.
• Circulação arterial: Os cinco Ps resultam da diminuição da circulação arterial e podem incluir perda funcional do membro.
• Pulsação: A ausência ou redução da pulsação deve ser pesquisada nas artérias das extremidades, comparando os dois lados.

Medicamentos e riscos cardiovasculares

Na avaliação clínica, investigue medicamentos e fatores que aumentam o risco cardiovascular.

• Medicamentos: Na anamnese, devem ser investigados o uso de drogas vasoconstritoras, betabloqueadores e ergotamínicos, associados ao aumento do risco de insuficiência arterial.
• Idade e doenças: Idade superior a 50 anos, diabetes, hipertensão e histórico pessoal de doença cardiovascular são fatores de risco cardiovascular.
• Histórico familiar e tabagismo: Doença cardiovascular em pais ou irmãos com menos de 65 anos e tabagismo são fatores de risco cardiovascular.
• Hábitos: Consumo de álcool, dieta rica em gorduras saturadas e baixo nível de atividade física são fatores de risco cardiovascular.
• Tromboangeíte: A tromboangeíte é um fator de risco cardiovascular.

Progressão arterial aguda e crônica

O primeiro passo é distinguir a forma aguda da crônica. Na isquemia aguda, o comprometimento da vitalidade do membro ocorre em horas ou dias, enquanto a doença arterial crônica apresenta progressão gradual e pode surgir mesmo sem manifestações anteriores relevantes.

Na insuficiência arterial crônica, podem ocorrer claudicação intermitente, claudicação grave e dor intensa em repouso, sinais de isquemia crítica. Na doença arterial crônica, a evolução pode partir da claudicação intermitente e chegar à isquemia crítica do membro. A isquemia arterial pode causar dor intensa no membro afetado, inclusive em repouso. Na progressão para isquemia crítica, a dor pode passar a ocorrer em repouso; quando está associada a uma lesão arterial, indica maior risco de amputação. Portanto, na doença arterial crônica, devem ser lembradas a claudicação e a evolução para manifestações mais graves.

Início súbito do quadro embólico

O quadro embólico costuma ser súbito. O paciente frequentemente consegue indicar o momento exato em que os sintomas começaram, relatando que estava bem e, de repente, passou a apresentar dor e comprometimento funcional.

Pode existir foco emboligênico conhecido, como doença cardíaca, antecedente de infarto do miocárdio ou outra condição capaz de favorecer a formação de êmbolos. Na forma aguda, geralmente não há história de claudicação progressiva.

Claudicação e melhora pelo repouso

Na doença arterial crônica, especialmente em pacientes idosos e diabéticos, o comprometimento vascular evolui gradualmente. O paciente pode caminhar determinada distância, sentir queimação ou dor na perna, precisar parar, melhorar após o repouso e repetir esse padrão ao voltar a caminhar. Esse quadro caracteriza a claudicação intermitente.

A claudicação caracteriza se por dor ou sensação desagradável na perna ou região glútea durante o esforço, com melhora após o repouso. A dor da doença arterial piora durante a atividade e, nos quadros mais graves, pode ocorrer mesmo em repouso. A distância máxima de caminhada antes e atualmente pode ser usada para mensurar a progressão da doença arterial. Na isquemia aguda, por outro lado, o paciente não apresentava esse padrão prévio e passa subitamente a apresentar comprometimento da função do membro.

Métodos do exame arterial

O exame arterial começa com inspeção, palpação e ausculta das estruturas vasculares, sempre comparando os lados direito e esquerdo. A pesquisa de pulsos deve incluir os territórios aórtico, femoral, poplíteo e tibial. Na inspeção, podem ser observadas tortuosidades e outras alterações das artérias.

Perfusão e pulsos periféricos

Na investigação de isquemia arterial, devem ser palpadas as artérias tibial posterior, pediosa e femoral, verificando a presença ou ausência de pulso. A doença arterial obstrutiva crônica pode produzir pulsação fraca nesses territórios e baixa temperatura da pele do pé, avaliada com o dorso da mão. Quando há suspeita de doença arterial, a pressão arterial deve ser medida em ambos os membros.

Sinais de gravidade arterial

A avaliação da insuficiência arterial deve procurar ausência de pulsação, alterações de cor e temperatura, dormência e fraqueza da perna. O dedo azul é descrito como sinal de isquemia. A presença de ulceração ou gangrena indica risco iminente de perda total da extremidade.

Pesquisa da turgência jugular

A turgência venosa jugular pode ser avaliada no exame físico do paciente.

Dor, parestesia e perda funcional

A insuficiência arterial pode causar dor aguda, intensa e persistente no membro afetado, inclusive em repouso. Os sintomas da doença arterial se intensificam com o frio.

A dor pode ser precedida por distúrbios sensoriais, frequentemente localizados no espaço interdigital e na região dorsal do pé, entre o primeiro e o segundo dedos. Também podem ocorrer alterações motoras dos músculos do pé. A obstrução arterial produz hipóxia muscular e neural, justificando a associação entre dor, parestesia, fraqueza e perda funcional.

Tempo de sintomas e distância percorrida

Na investigação da doença arterial, devem ser avaliadas a duração dos sintomas e a velocidade de progressão. Na isquemia crítica decorrente de doença arterial crônica, os sintomas evoluem progressivamente, podendo limitar atividades físicas, profissionais e diárias.

A distância máxima de caminhada constitui parâmetro de acompanhamento: deve se comparar a distância que o paciente conseguia percorrer anteriormente com a distância alcançada no momento da avaliação.

Pele, pelos e unhas isquêmicos

• Alterações tróficas: A doença arterial pode provocar alterações da pele e das unhas dos pés, além de feridas e úlceras.
• Sinais: A palidez, a redução da temperatura, a diminuição da quantidade de pelos e as alterações ungueais são sinais de distúrbio trófico.
• Mecanismo: Essas modificações resultam da irrigação inadequada.
• Contexto: Costumam acompanhar quadros arteriais crônicos, especialmente em pacientes diabéticos ou com doença arterial não associada ao diabetes.

Enchimento capilar e perfusão periférica

A avaliação dos pulsos periféricos deve ser complementada pela análise da perfusão. A velocidade de enchimento capilar pode ser verificada por meio da compressão da extremidade do dedo. No membro comprometido, esse enchimento pode estar lentificado ou ausente.

Também deve ser observada a temperatura do membro e a coloração da pele, pois o empalidecimento indica redução da irrigação arterial.

Teste de palidez à elevação

Avalie a coloração plantar de forma padronizada e integrada aos demais achados do exame físico.

1. Etapa: Elevar os membros inferiores até aproximadamente 90 graus durante um minuto para avaliar a coloração da região plantar.
2. Etapa: Observar a coloração em comparação com o plano horizontal; o aparecimento de palidez durante a elevação sugere insuficiência arterial.
3. Etapa: Interpretar essa avaliação junto aos demais achados do exame físico.

Morfologia dolorosa da úlcera arterial

A úlcera arterial costuma ser bem delimitada, regular, mais profunda e extremamente dolorosa. A dor decorre da isquemia das estruturas nervosas presentes na região. Assim, a isquemia também pode comprometer estruturas nervosas e tornar a úlcera muito dolorosa.

Em contraste com a úlcera venosa, geralmente não apresenta sangramento significativo. A lesão pode estar associada a pele pálida, baixa temperatura, redução de pelos, alterações das unhas e outras manifestações de comprometimento trófico.

Úlcera venosa versus arterial

É necessário diferenciar úlcera arterial de úlcera venosa.

Doppler e mensuração da gravidade

Nas suspeitas de doença arterial obstrutiva, a pressão arterial dos membros pode ser avaliada com auxílio de um aparelho portátil. Esse aparelho pode ser um Doppler portátil. Em casos suspeitos de doença arterial obstrutiva, podem ser utilizados exames complementares.

O objetivo é mensurar a gravidade do comprometimento e avaliar a presença de isquemia, alterações de cor, temperatura, dormência e fraqueza. O índice tornozelo braquial (ITB) é utilizado como parâmetro de avaliação.

Faixas do índice tornozelo braquial

Na doença arterial crônica, o ITB deve ser inferior a 0,8. Já um ITB superior a 1,1 pode excluir o diagnóstico, conforme os valores apresentados no material.

A interpretação do exame deve ser relacionada aos achados clínicos e à evolução dos sintomas, considerando a presença dos cinco sinais de isquemia e das alterações tróficas.

Quatro dimensões da doença venosa

A doença venosa crônica é classificada segundo aspectos clínicos, etiológicos, anatômicos e fisiopatológicos. Essa estrutura organiza a gravidade e as características da doença em diferentes dimensões.

Na classificação clínica, a progressão vai de C0, quando não há sinais visíveis, até C6, quando há úlcera venosa ativa. Atualmente, essa classificação é usada para classificar pacientes com doença venosa crônica. As varizes dos membros inferiores são dilatações venosas tortuosas.

Classes clínicas de C0 a C6

A classificação clínica da doença venosa crônica organiza os achados em classes que vão de C0 a C6.

• C0: ausência de sinais visíveis ou palpáveis.
• Manifestações intermediárias: sintomas, telangiectasias, veias varicosas, edema, alterações da pele e alterações do tecido.
• Úlcera cicatrizada: presença de úlcera cicatrizada ou de úlcera venosa antiga.
• C6: presença de úlcera venosa ativa.

Etiologia, anatomia e fisiopatologia

Além do aspecto clínico, a classificação considera etiologia, anatomia e fisiopatologia.

• Etiologia: pode ser primária, secundária, pós trombótica ou congênita.
• Anatomia: indica acometimento do sistema superficial, profundo ou das veias perfurantes.
• Fisiopatologia: considera refluxo, obstrução ou ambos.
• Critério de composição: a classificação pode ser estabelecida com pelo menos um fator identificável; não é necessário apresentar todos os componentes.

Reconhecimento precoce e encaminhamento

A doença arterial apresenta maior risco e deve ser identificada precocemente para que o paciente seja encaminhado ao tratamento adequado. O reconhecimento rápido reduz o risco de evolução para perda do membro.

Na avaliação clínica, é fundamental diferenciar a úlcera arterial da úlcera venosa, distinguir a doença aguda da doença crônica e reconhecer os sinais de gravidade. A avaliação clínica permite diagnosticar trombose venosa e úlcera venosa.

Prevenção dos riscos vasculares

Na doença vascular, seja arterial ou venosa, aguda ou crônica, é necessário reconhecer que a doença pode progredir e tornar se grave. Por isso, a prevenção é uma medida para reduzir os riscos, a gravidade e as consequências da doença vascular.

Pacientes tabagistas, diabéticos, sedentários ou portadores de outros fatores de risco devem ser orientados quanto à possibilidade de evolução e às consequências do autocuidado inadequado.

Pontos Clínicos e Fatores de Risco

O Que Pode Ser Cobrado

Você precisa saber o conteúdo apresentado para a prova. A classificação apresentada será cobrada durante o curso, e a classificação da doença venosa será cobrada na prova. A avaliação pode incluir uma questão em que você deverá interpretar informações para aplicar essa classificação.

Classificação Clínica Venosa

• Extensão: A classificação clínica da doença venosa crônica vai de C0, ausência de sinais, a C6, presença de úlcera venosa ativa.
• Achados: A classificação clínica inclui telangiectasias, veias varicosas, edema e alterações de pele.
• Úlceras prévias: Também são consideradas a presença de úlcera cicatrizada ou de úlcera venosa antiga.

Componentes Adicionais da Classificação

A classificação pode incluir componentes etiológico, anatômico e fisiopatológico, sem exigir a presença dos quatro componentes.

Pistas Clínicas e Riscos

Reúna as principais pistas clínicas e fatores associados às doenças vasculares. A incidência de varizes é menor nos países mais frios, enquanto a trombose venosa pode causar formigamento e cãibras nos membros inferiores.

Na úlcera venosa, a localização descrita é mais comum, mas não exclusiva. Entre os fatores de risco para doença cardiovascular estão idade superior a 50 anos, diabetes e histórico de doença cardiovascular.

Como a Classificação Será Cobrança

A classificação apresentada é central para o estudo e será cobrada durante o curso. Os alunos precisam saber o conteúdo apresentado para a prova, que pode conter uma questão em que deverão interpretar informações para aplicar a classificação apresentada.

Além disso, a classificação da doença venosa será cobrada na prova.

Estrutura da Classificação Venosa

A classificação clínica vai de C0 a C6 e inclui componentes adicionais de etiologia, anatomia e fisiopatologia.

Pontos Clínicos Para Prova

Alguns pontos clínicos podem funcionar como armadilhas de prova ou pistas importantes. A incidência de varizes é menor nos países mais frios. A trombose venosa pode causar formigamento e cãibras nos membros inferiores.

Na úlcera venosa, a localização descrita é mais comum, mas não exclusiva. Entre os fatores de risco para doença cardiovascular estão idade superior a 50 anos, diabetes e histórico de doença cardiovascular.

Componentes Da Classificação

A classificação reúne manifestações clínicas e componentes que descrevem a origem, a localização e o mecanismo da doença.

• Manifestações clínicas: A classificação clínica inclui telangiectasias, veias varicosas, edema e alterações de pele.
• Úlceras: A classificação clínica também considera a presença de úlcera cicatrizada ou de úlcera venosa antiga.
• Etiologia: A etiologia pode ser primária, secundária, pós trombótica ou congênita.
• Anatomia: A anatomia indica acometimento superficial, profundo ou relacionado às veias perfurantes.
• Fisiopatologia: A fisiopatologia considera refluxo, obstrução ou ambos.
• Composição: Não é necessário que o paciente tenha os quatro componentes da classificação.